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伤寒杂病:柴胡桂枝干姜汤及其运用
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
张长恩 发表于 2005年10月26日

首都医科大学中医药学院中医系伤寒教研室

原载于《北京中医》第4期
柴胡桂枝汤证在仲景书中凡两见:一是《伤寒论.辨太阳病脉证并治下》的第147条,二是《金匮要略.疟病脉证并治第四》的“附《外台秘要》方”。前者为外感伤寒病而设,后者为内伤杂病而立,而两者之间又存在着密切联系。
本方证目前在临床上仍每多见,兹探究如下。

原文解说  
《伤寒论.辨太阳病脉证并治下》第147条说:“伤寒五六日,已发汗.复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”这是说伤寒五六天,已用汗法解表,又用下法攻里,而病仍不解除,为治法不当所致,而胸胁满、往来寒热、心烦,是少阳病的主证,因知邪入少阳,枢机不利。少阳主胆和三焦,邪入少阳,胆火内郁,津液被伤,则见口渴;三焦决渎失职,水饮内结,气化失司,则见小便不利;水饮结于胸胁则胸满微结;邪热与水饮郁结在里,不能外达而上蒸则头汗出;水饮虽结未及于胃则不呕。本证病机为邪入少阳,三焦不利,津伤饮结,寒热互呈,治宜和解少阳,温阳生津,用柴胡桂枝干姜汤。《金匮要略?疟病脉证并治第四》附《外台秘要》柴胡桂姜汤:“治疟寒多微有热,或但寒不热。”本条是说疟邪伏于少阳,方用柴胡桂枝干姜汤。

2 汤方释义   

柴胡桂枝干姜汤,由柴胡、黄芩、桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎、炙甘草组成。剂量比值为8:3:3:2:4:2:2。用法:上7味,以水2000ml,煮取1000ml,去渣,再煎取500ml,分3次温服。
  本方组织结构,可分为3组。一是柴胡、黄芩,清解少阳邪热,以除少阳半表半里未尽之邪。二是桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎温阳生津,以治饮结津伤,桂枝、干姜温通化饮,瓜蒌根、牡蛎生津散结。三是炙甘草和中,调和诸药。三组药物相合,寒温并用,攻补兼施。既有和解少阳之功,又有温阳生津之效。药证相符,则少阳得和,枢机畅达,诸证悉除。方后云:“初服微烦,复服汗出”。这是药后表里阳气畅通、津液布达、正复邪退的表现。
  
3 病案举例
  
3.1 胁痛腹胀(慢性乙肝)   
患者,男,41岁。初诊于1999年4月10日。患慢性乙肝3年余,曾在某某医院治愈。半月前因迁家劳累,心情不快,口苦咽干,口渴心烦,但不多饮,四肢倦怠,两胁胀痛,右胁尤甚,不欲纳食,午后腹胀特重,大便稀,1日3行,小便反少,1天才1次,舌淡边红苔滑,脉沉弦细。据上脉证,诊为胆热肝郁,脾不健运,津虚饮结。投以柴胡桂枝干姜汤:柴胡24g,黄芩9g,桂枝9g,干姜6g,天花粉12g,牡蛎6g,炙甘草6g。上7味,以水2000ml,煮取1000ml,去渣,再煎取500ml,分3次温服。服上方7剂后,诸证大减,口已不渴不苦,欲饮食,四肢有力,胁时痛,腹稍胀,舌淡苔薄,脉弦细,以本方合当归芍药散14剂而愈。1个月后复查肝功,未见异常。

3.2 右胁疼痛(肋膜炎)
患者,男,32岁。初诊于1997年7月5日。1周前,因劳动汗出,洗冷水澡着凉而感冒发热怕冷,头痛,右胁痛甚,于某医院诊断为“肋膜炎”,服抗生素、输液等,头痛虽止,胁痛不除,不敢深呼吸,往来寒热,口苦咽干,口渴不多饮,纳呆不呕,头汗出而身无汗,大便略干,2日1行,舌淡边红苔白滑,脉弦紧。辨为少阳枢机不利,津伤饮结证。选用柴胡桂枝干姜汤:柴胡24g,黄芩9g,桂枝9g,干姜6g,花粉12g,牡蛎5g,炙甘草6g。以水2000ml,煮取1000ml,去渣,再煮取500ml,每日分3次温服。服3剂后,寒热除,口已不苦不渴,咽亦不干,头汗止,胁痛亦轻,舌淡苔薄,脉沉弦,继上方4剂而愈。

3.3 心慌心悸(冠心病)

患者,男,73岁。初诊于1988年4月1日。4年前患冠心病,曾住院治疗3个多月。近日来因情绪波动、劳累,心慌心悸又作,曾服消心痛、复方丹参片、生脉饮等药不效。诊见神情抑郁,肢体倦怠,身重乏力,胸胁满微结,口苦咽干,口渴心烦,但不欲饮,小便不利,大便溏软,1日2次。舌淡边红苔白,脉沉弦细滑。辨为胆热肝郁,脾寒不运,津伤饮结。投以柴胡桂枝干姜汤:柴胡24g,黄芩9g,桂枝9g,干姜6g,天花粉12g,牡蛎6g,炙甘草6g。上药以水2000ml,煮取1000ml,去渣,再煎取500ml,每日分3次温服。9剂而痊愈。

3.4 小便不利(泌尿系感染)

患者,女,34岁,初诊于1998年3月13日。2年前患尿急、尿频、尿疼,在某某医院诊为泌尿系感染,用抗生素、输液等治疗已愈,半年后每因劳累而作,同样治疗又愈。上周洗澡受凉,头痛,发热恶寒,小便急而频数,自服速效伤风胶囊、奥复星等不愈。现症:尿急,尿频,往来寒热,胸胁满闷,心烦起急,少腹胀痛,月经尚常,大便溏软,日行2次,纳食不甘,身倦乏力,舌淡边红苔白滑,脉沉细弦滑。诊为少阳失和,津伤饮停。治以柴胡桂枝干姜汤:柴胡24g,黄芩9g,桂枝9g,干姜6g,天花粉12g,牡蛎6g,炙甘草6g。上药以水2000ml,煮取1000ml,去渣,再煎取500ml,日3次温服。服3剂后,尿急、尿频大为好转,寒热亦消,他症亦轻,继服3剂而痊。

3.5 眩晕(美尼尔氏综合征)

  患者,女,29岁,初诊于1998年3月5日。自述患美尼尔氏综合征已2年半,近因家事繁扰,郁怒而诱发。诊见:眩晕阵作,发时耳堵耳鸣,恶心欲吐,闭目休息片刻方止;口苦咽干,口渴心烦,烘热汗出,胸闷以长出气为快,不欲饮食,食不甘味,腹胀便溏,日行3次,月经2月1行,舌质淡暗,苔腻,脉沉细弦滑,辨证为胆热肝郁,脾虚不运,津伤饮留,选用柴胡桂枝干姜汤治之:柴胡24g,黄芩9g,桂枝9g,干姜6g,天花粉12g,牡蛎6g,炙甘草6g。上7味,以水2000ml,煮取1000ml,去渣,再煮取500ml,每日分3次温服。7剂而痊愈。  

4 现代运用

  根据国内医家报道,结合个人临证实践,只在抓住本方证病机,就可运用于现代医学诸多病证:如运用于1)消化系统疾病:如胃、十二指肠溃疡、慢性胃炎胃下垂、急慢性胆囊炎胆石症、胆道感染、急慢性肝炎肝硬化、亚急性腹膜炎等。2)呼吸系统疾病:如肺炎肺结核、肺门淋巴炎、胸膜炎等。3)泌尿系统疾病:如泌尿系感染、急慢性肾炎、肾病综合征、尿毒症等。4)神经系统疾病:如神经衰弱、癔病、神经质、癫痫、心悸、不寐、脏躁等。5)妇科疾病:如附件炎、子宫功能性出血、乳腺增生等。6)其它疾病:如急慢性中耳炎、结膜炎、湿疹、头部肿、美尼尔氏综合征、阳痿糖尿病、放疗后味觉缺乏症等。均可取得良好疗效。

5 体会
  
5.1 反复辨证,探求病机

  柴胡桂枝干姜汤证,列于《辨太阳病脉证并治下》,因其有“胸胁满微结”症,所以,既要与结胸证做出鉴别,又要与柴胡桂枝汤证进行辨证。近代著名中医教育学家冉雪峰先生对此有一段精辟的论述,他说:“按此条承上支结而言微结,结胸正当心下,无所谓支。其证剧,其药重,无所谓微。曰支曰微,是辨结胸后,推类尽致,以穷其理而尽其义。两条均冠伤寒,一,六七日,一,五六日,正当进退出入时期。但上条未经汗下,此条既发汗,而又复下,下早成结胸,上文已详,外证未解,不可攻里,上文已详,今先汗之,而后下之,治不为逆。何为胸胁满,成微结。此必汗过,或汗不彻,下迟或下太早,原因复杂,一言以蔽之,未能恰如分际。既成微结,将何济后,汗耶,下耶,攻耶,和耶,温耶,清耶,何去何从,何所适应,然此要以病机证象为准则,未可臆度。本条无恶寒厥逆垌卧等证,未至亡阳。无液涸循衣摸床等证,未至亡阴。又无腹痛胃家实等证,亦未传阳明。所谓胸胁满,仍是太少两阳循行区域,阴气不充,故小便不利,阳气不布,故头汗出。吃紧尤在往来寒热四字,汗则寒热当除,下则寒热当罢。正邪并争,一往一来,而渴而烦,想见郁闭遏抑、欲出不出景象。此际小柴胡外枢,大柴胡内枢,均在可商之列。但外则少阳而兼太阳,内则阳微而兼阴微,既为太阳少阳的里层,又为阳伤阴伤的并合。故一面和少阳,一面和太阳,一面救阳气,一面救阴气。前上篇末,作甘草干姜汤,以复其阳;作芍药甘草汤,以复其阴。此条柴桂干姜,以复其阳;芩蒌牡蛎,以复其阴,合两法为一法,萃两方为一方。方注初服微烦,复服汗出即愈,与蒸蒸而振,却发热汗出而愈,不宁解表,而且解里。不发之发,不表之表,下之表和,汗之里和,法外寓法,方外有方,学者当细细体认。”冉先生所论极是。

5.2 方随证定,证由方显

清.柯韵伯说:“此汤全是柴胡加减法,心烦不呕而渴,故去参、夏加瓜蒌根;胸胁满而微结,故去枣加牡蛎;小便虽不利而心下不悸,故不去黄芩,不加茯苓;虽温而表未解,故不用参而加桂;以干姜易生姜,散胸胁之满结也。”考《伤寒论?辨太阳病脉证并治中》第96条的小柴胡汤方,由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣7药组成。功能和解少阳、畅利枢机。主治往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕的少阳病之枢机不利证;而《金匮要略?疟病脉证并治第四》附《外台秘要》的柴胡去半夏加瓜蒌根汤,功能和解少阳,清热生津,主治疟病津伤口渴证。因此,柴胡桂枝干姜汤,可以视为柴胡去半夏加瓜蒌根汤再减人参、大枣,以干姜易生姜,再加桂枝、牡蛎。功能和解少阳、生津化饮,主治胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦之少阳病兼有津亏饮结证。本方还可看作是小柴胡汤去参夏姜枣,与桂枝甘草汤、甘草干姜汤、瓜蒌牡蛎散的合方,同样具有和解少阳、生津化饮之功。总之,对本方的组织结构、功能效用,分析得愈透彻,理解得愈深刻,则临证用方论治就愈正确。

5.3 实践验证,推广应用

  在临床实践中,依据上述柴胡桂枝干姜汤证的理论为指导,曾治验上述诸多病证。可以发现,临证时只要谨守本方证病机,正确地使用本方,结合具体情况,在原方的基础上,或加、或减、或化裁、或合方,灵活运用,用之得当,每收良效。
-----------柴胡桂枝干姜汤的临床体会

柴胡桂枝干姜汤是张仲景《伤寒杂病论》的一张名方,如果使用得当,临床可以治疗许多疾病。尤其是对于消化系统的慢性疾病,往往收效甚捷。今不揣浅陋,举病例数则,对运用本方的一些体会做些小结,望能抛砖引玉。


  病例一,胆结石案:

  吴祥埕,男,43岁。有胆石症。2003年并发胰腺炎曾住院治疗,但遗左上腹部牵及背部疼痛时作时止,多方就诊,省立医院的专科医生建议手术治疗,患者拒绝。长期服用胆石通、消炎利胆片并注意清淡饮食和适当的体育锻炼,体重减轻十余斤,病情尚稳定。2004年3月2日就诊,诉口苦,腹胀,背部肩胛骨疼痛,尤以夜间为甚,大便较溏,时有肠鸣,纳可,小便利,舌质淡红苔薄白,脉弦。初诊予大柴胡汤大黄服用后上腹部疼痛症状稍缓,但余症无缓解。二诊细加诊察:患者肤白而细腻,平常易汗出,如稍加运动即满头大汗,腹软,无明显压痛,口中苦且感粘腻,心下部有振水音。恍悟患者目前的主要表现是脾阳不足之象,前方但予清利而无温阳故效果不显,结合患者胆石症病史和口苦及口中粘腻等症状,患者当前的主要表现为柴胡体质的寒热错杂证,且以虚寒之象为主,转方柴胡桂枝干姜汤:柴胡10克,黄芩6克,桂枝10克,干姜10克,生牡蛎10克,天花粉10克,炙甘草6克。2剂。服后患者诉症状明显减轻,但大便仍一日二行,溏薄状。此后均以柴胡桂枝干姜汤加味治疗逐步减少柴胡和黄芩的剂量,增大桂枝和干姜的剂量,并加用肉桂或同煎或冲服和黄芪、炒白术。患者诉自服药后,大便减为日一行,已成形。精力明显改善,相较服药前人更不易觉疲劳,汗出为少,病情渐趋好转。

  病例二,顽固性腹胀案:

  林盼,女,32岁。以上腹部腹胀6年,加剧5天为主诉就诊。患者诉上腹部胀,有微痛,食后5至10分钟更甚,持继1至2小时后可自行缓解,腹中觉饥,不影响进食,腹中时有矢气,虽有矢气腹胀不缓解。纳食喜温畏凉。口苦口中有粘腻感。大便2至3日一行,时间不长,不用力,小便黄。冬天四肢冰冷。经前不乳胀,月经血块多,色黑红,无痛经。白带多色黄质粘味臭不痒。夜寐多梦,入睡可,易醒,起则头眩,心悸,目眩,头重,心下部有振水音,脚汗多,舌质淡嫩胖苔薄白而干。脉弱。投以柴胡桂枝干姜汤:柴胡12克,桂枝10克,干姜6克,肉桂6克,黄芩6克,天花粉10克,牡蛎10克,炙甘草6克,生白术30克,茯苓30克,泽泻30克。三剂。服药后症状明显缓解,腹不胀,白带亦明显减少。过了半个月,患者上症又作,再次就诊,投以上方2剂,药后诸症均解。

  病例三,口渴案:

  林细明,女,47岁。以口中干渴近一月为主诉就诊。患者诉平时田间劳动后回家口渴到家就直接饮冷水,一月前亦如此后出现口中干渴欲饮冷水,饮后不解渴,饮多小便亦多,色白,夜间因口干频频起床饮水。咽干不适,胃中有灼热感,口中苦口中有粘腻感,心下部振水音,头重头眩心悸,纳食近日明显减少,大便尚正常,近日因纳少故大便次数少。平时月经正常,无白带。舌质淡红舌苔黄厚腻表面湿润,脉濡。初诊投以五芩散加石膏、天花粉治之,石膏用至100克,二剂。患者服后诉口干口苦口中粘腻感稍有好转,但大便次数多,时呈水样。时欲呕。二诊,细为诊察,腹诊所见:腹软,无明显压痛,心下部有明显振水音。近几日怕冷。舌脉同前。改以柴胡桂枝干姜汤合平胃散五苓散:柴胡12克,肉桂10克,干姜6克,黄芩8克,天花粉10克,牡蛎15克,炙甘草6克,茯苓30克,泽泻15克,炒白术30克,苍术10克,厚朴10克,陈皮10克,半夏15克,一剂。服一剂后诸症全解。

  我在临床运用柴胡桂枝干姜汤时,常以下列为应用指征:

  1、本方属于治疗柴胡体质的寒热错杂剂。这里的“热”是指肝胆郁热,“寒”是指脾脏的虚寒。所以临床既可见口苦、口干、口中粘腻或口臭等热象,又可见肠鸣或便秘或便溏或腹胀等太阴脾虚的寒象。便溏,见于大便次数增多,食冷物时更甚。便秘需与阳明病的便秘相区别,虽大便多日末排,但腹中无所苦,舌苔末见黄厚或燥干之象。腹胀需与用厚朴的半夏厚朴汤厚朴生姜半夏甘草人参汤相区别,虽胀却觉饥而不影响进食,胀而有矢气,腹胀并不因矢气而明显缓解。
  2、腹诊所见:腹软,心下部有振水音,脐旁或脐下或脐上有悸动。
  3、与半夏泻心汤同属于寒热错杂剂。半夏泻心汤以呕,痞为主证,柴胡桂枝干姜汤主证中一般没有呕证。
  4、方中有瓜蒌牡蛎散,其方证的界定是“渴不差者”。所以有的患者渴感明显,饮不解渴,甚则喜冷饮,渴饮无度。临床上有时易与石膏证相湿淆。鉴别在于本方之渴,唇舌多不干,口中不呼热气。
-----------柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征心法

贾春华
以柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征,得意于笔者导师刘渡舟教授的启示,先师以神来之笔论证了柴胡桂枝干姜汤的审证关键在于“下利”。近10年来笔者致力于柴胡桂枝干姜汤治疗肠激惹综合征的临床观察,或单以本方取效,或以本方与它方相合而收功者甚众,故撰此文,以期光大本方。

  一、柴胡桂枝干姜汤“治利”探幽
  柴胡桂枝干姜汤于仲景著作中凡二见:其一,见于宋本《伤寒论》第147条,文曰“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”;其二见于《金匮要略·疟病脉证并治》所附《外台秘要方》,名为柴胡桂姜汤,以“治疟寒多微有热,或但寒不热。”两处所论,本方俱无治疗下利的载录,注家中亦少有言及本方能治“下利”者,更有甚者对本方是否仲景所撰发出质疑,如清代医家舒弛远、日人山田正珍等。然而令人尚感欣慰的是,一些医家已认识到本方证的病机有“水饮停蓄”的存在,日本汉医古方派开山吉益东洞先生于《类聚方》中率先认识到本方所治“当有胸胁有动证”,《方机》本方条下亦注“胸腹有动者”,《家塾方与方极》亦将“腹中有动”列为本方主治症之一。“腹中有动”是日本汉医的常用术语,与中医学的“动悸”颇为相似,多提示有“水毒”为患。如果说认识到“水饮停蓄”尚不足以成为柴胡桂枝干姜汤治疗“下利”的直接依据,至尾台榕堂先生《类聚方广义》出,始将本方治疗“下利”大白于天下,该书于柴胡桂枝干姜汤条下已赫然标出本方治“大便溏薄”。至伤寒大师刘渡舟教授,已将“下利”作为柴胡桂枝干姜汤的“主症”了。

  二、柴胡桂枝干姜汤“治利”方义发微
  柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎、甘草组成。该方证的病因病机为何,诸家认识颇不一致,纷争的焦点在“津液耗伤”和“水饮内停”之间展开。如汪苓友于《伤寒论辨证广注·辨少阳病脉证并治法》称“小便不利者,此因汗下之后而津液少也,惟津液少而非停饮,是故渴而不呕”,从津液耗伤而立论;唐容川于《伤寒论浅注补正·太阳篇》调“水饮内动,逆于胸胁,故胸胁满微结,小便不利。水结则津不升,故渴,此为五苓散证见一意也”,从“水饮内蓄”发微。津液耗伤者,仲景鲜用桂枝、干姜,而水饮内停者,常以之温化,此其一;其二,言津液少者,必谓方中有栝楼根,以其能润燥生津,殊不知栝楼根与牡蛎相伍,意在利水,牡蛎泽泻散乃其明证。因笔者旨在弘扬柴胡桂枝干姜汤治“利”之旨,以为新用,故仅从此方面予以阐述。本证之“下利”乃缘于水饮内蓄,渗于肠间所致,故温化水饮,散其结滞是治疗总则。方中柴胡和解升清,黄芩清利肝胆,干姜温中散寒,桂枝温阳化气,栝楼根生津止渴,煅牡蛎散结以固涩,炙甘草温培中土。是方寒温并用,肝脾双调,恰合肠激惹综合征肝郁脾虚,寒热错杂之病机。

  三、柴胡桂枝干姜汤与它方相合要旨
  柴胡桂枝干姜汤治疗肠激惹综合征,病程短暂,病势轻浅者,径与本方往往多效。而病程长久,病机复杂者,则须与其它方剂相合而取效。据笔者临床经验,合方之时必先抓主症,“下利”为必备症状,并明辨下利特点。主症不明显者,宜综合所见诸症分析,以断病机所在。柴胡桂枝干姜汤与它方相合要点见下表:
  以上扼要记述了柴胡桂枝干姜汤与八首方剂的相合要点,亦举其大要而矣。合方之时,务求病机相合,主症兼症相适。对相合方剂,乃至柴胡桂枝干姜汤皆宜灵活加减,或取方中主药以用之,即所谓“师其法而不泥其方”。至于合方首数,取两方相合者有之,取三、四方相合者,亦非不可,惟以切中病机为要。

  四、典型病例
  李某,男,38岁,职员。腹泻1年有余,每因饮酒或食用生冷后加重,发作时大便稀薄,日三四行或五六行,纤维肠镜、电子肠镜检查,无器质性病变。某医学院附属医院诊断为:肠激惹综合征。服用黄连素、氟哌酸、补脾益肠丸有所缓解,但效果不著,食用生冷食物或饮酒后仍然发作。1998年10月求诊于余。自谓:泻利时作,腹胀腹痛,口苦咽干,两胁胀满。视其舌红苔腻,脉弦细数。辨为肝胆湿热,脾虚肠寒。治以柴胡桂枝干姜汤加味:柴胡、黄芩、清半夏、栝楼根、延胡索、干姜各10克,煅牡蛎30克,桂枝、黄连、甘草各6克。7剂,水煎服。7日后,病人复诊,自述大便日一二次,且已成形,其它诸症亦皆减轻。继予上方加减出入1月余而愈。随访未复发。
-----------多谢楼主,但 1、2楼文以前有人贴过,建议转贴文章前先搜索一下,以免重复。
http://37tcm。net/forum/viewthread.php?tid=13142
-----------重复也是好事,当益我等初学者.
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