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脉法精微:脉学心悟
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
脉学心悟
河北医科大学中医学院 李士懋  田淑霄
名师介绍:李士懋  (1936.7~)男,山东黄县人。河北医科大学中医学院教授、主任医师,中基专业博士生导师,高徒导师。长期从事中医临床及中医内科、温病学、中医基础理论教学和科研工作。研究领域为中医脏象学,主要研究方向为中医心脑理论与心脑血管病的研究。临床崇尚经方,形成以脉诊为中心的辩证论治方法。擅长中医急症及心脑血管病。
1962毕业于北京中医学院(现北京中医药大学)。毕业后长期从事临床工作,1979年调入河北中医学院任教至今,现为博士生导师,国家级高徒导师,国家新药评审委员。         1956年考入北京中医学院,成为我国中医院校第一届大学生,在校学习的六年间,受秦伯未、任应秋、刘渡舟、赵绍琴、董建华等诸多老师的教诲,打下了较扎实的中医功底。毕业后从事临床工作,积累了丰富的临床经验,锻炼了坚实的临床功底。
  1979年调入河北中医学院从事教学临床,又系统学习了中医经典及各家著作,理论有了较大提高。结合临床实践,形成了以脉学为中心的辩证治体系,以心脑血管病为临床专长。代表专著有《脉学心悟》、《温病求索》、《濒湖脉学解索》、《中医内科急病医案辑要》等。    发表学术论文计78篇,专著及合著16部。科研9项。研制并获临床批件新药5项。 获奖情况  降脂胶囊的研究获省科委科技进步三等奖        软脉胶囊的制究(新药基金资助项目)获省卫生厅科技进步一等奖        脑栓通胶囊的研究,获省卫生厅科技进步一等奖。 社会兼职  中国中医药学会内科委员会委员顾问        中国中医药学会内科委员会心系专业委员会委员
          中国中医药学会内科委员会肺系专业委员会委员
          中国中医药学会新药评价专家委员会委员
          中国新药基金评审专家

脉象千变  虚实为纲
脉象确有很多不同的变化,医家将其分为24种脉,27种脉,34种脉等,另外还有怪脉、真脏脉。而且,两手脉象可各不相同,寸关尺三部亦可各异。除单脉外,常又有很多兼脉,纷纭繁杂,的确难于掌握。如何执简驭繁、纲举目张呢?历代医家都作过许多有意义的尝试,将脉分为阴阳,以浮沉迟数为纲,或浮沉迟数虚实为纲,亦有将浮沉迟数虚实滑涩合为八纲者。景岳独具慧眼,提出以虚实为纲。曰:“千病万病不外虚实,治病之法无逾攻补。欲察虚实,无逾脉息。”又曰:“虚实之要,莫逃乎脉。”脉虚证虚,脉实证实。
  脉的虚实,当以沉候有力无力为辨。因沉候为本,沉候为根,沉候的有力无力,才真正反映脉的虚实。对此,《内经》及后世医家都有明确的论述。《素问•至真要大论》曰:“帝曰,脉从而病反者,其诊何为?歧伯曰,脉至而从,按之不鼓,诸阳皆然。帝曰,诸阳之反,其脉何为?曰,脉至而从,按之鼓甚而盛也。”对这段经文,景岳阐述得很清楚。他说;“脉至而从者,为阳证见阳脉,阴证见阴脉,是皆谓之从也。若阳证虽见阳脉,但按之不鼓,指下无力,则脉虽浮大,便非真阳之候,不可误为阳证。凡诸脉之似阳非阳者皆然也。或阴证虽见阴脉,但按之鼓甚而盛者,亦不得认为阴证。”这就明确指出,即使临床表现为—派阳证,浮取脉亦为洪数的阳脉,但只要按之不鼓,指下无力,就是阴证、虚证。即使临床表现为一派阴证,脉见沉迟细涩等阴脉,但只要按之鼓甚,便是阳证、实证。《医宗金鉴》更明确指出:“三因百病之脉,不论阴阳浮沉迟数滑涩大小,凡有力皆为实,无力皆为虚。”《脉学辑要》亦云;,“以脉来有力为阳证,脉来无力为阴证。”《医家四要》云:“浮沉迟数各有虚实。无力为虚,有力为实。”但必须指出,若脉过于强劲搏指,不得作实脉看,恰为胃气衰败,真气外泄之脉。
  脉以沉候为准,沉取有力为实,沉取无力为虚。对此观点亦有持异议者。《脉理求真》就提出:“脉见有力无力难”。共提出四点理由:其一,“脉见坚劲有力,症见腹痛喜按,呕逆战栗,其脉可作有余而用苦寒泻实之药乎。”若腹痛呕逆战栗,为脾胃阳虚。而坚劲之脉,已无和缓之象,恰为胃气衰败,正是真气外泄之虚衰脉。其二,“脉见虚软无力,症见腹满喘急痰鸣,其脉可作不足而作桂附理中之药乎。”脉虚软乃正虚,正虚恰可腹满喘急痰鸣。若以腹满喘急痰鸣为实证,则脉之虚软,当为轻取虚软,按之当有力,此脉属实。其三,“脉之所鼓在气,而气动而不守,保无气自寒生,而气因寒而始振乎。”脉因寒动而不守,正是阴盛格阳之象,浮虽洪大,必不任重按,绝非阳盛之脉。其四,“脉虚软在湿,而湿滞而不动,保无热挟湿至,而脉因痰、因湿而始软乎。”脉软正是湿盛之脉。四者皆当以有力无力为凭,不足以否定“有力为实,无力为虚”的诊断。
  沉取有力无力,此即诊脉之关键。不论脉分27种还是34种,皆当以虚实为纲,何其明快。

理通脉自明  删繁就简共商榷
  很多脉学著作都讲某脉主某病、某症。笔者认为,这种以脉定症的方法是值得商榷的。一脉可因很多因素而形成;而一种致病因素、病机,又可出现很多症状,是很难准确地预先规定某脉必见某症的。这无疑教人按图索骥。《脉学辑要》说得好:“安可以万变之症,预隶于脉乎”。但临床确有医生只凭诊脉便滔滔不绝地叙述病人的症状。不可否认,根据脉诊,的确可以描述一部分症状,随医生经验多寡而异。但作为一个普遍规律,以脉定症是不可取的。只有在望、闻、问的基础上获得对该病的初步印象,再进而诊脉,判断疾病的性质、病位及病的程度。正如《脉学辑要》所说:“已有此证,当诊其脉,以察其阴阳表里、虚实寒热,而为之处措。”若舍望、闻、问三诊,硬要凭脉说症,按图索骥,无异人瞎马。所以笔者一向坚持,不可将脉与症牵强、刻板地搭配、以脉定症,而应重脉象、脉理。理通,自可了解各个症状的病理意义及相互之间的联系,从而作出正确的诊断。
  《脉经》以前,虽提出了很多种脉,但缺乏脉象准确、严格的描述,而且名称也不统一,随意性很大。《脉经》始对脉学作了专门的、系统的整理阐述。提出24种脉,并对脉象作了较严格的界定,对后世影响深远。后世医家在《脉经》24脉的基础上,又增加了许多种脉,分别提出了27种脉和34种脉等。仔细研究分析,有些脉象是重复的,彼此之间的特征难以区分,而且其病理意义是相同的。所以,后世有些医家作了有意义的删减,如景岳提出正脉16部,有浮、沉、迟、数、洪、微、滑、涩、弦、芤、紧、缓、结、伏、虚、实,而将《濒湖脉学》中的长、短、濡、促、代、散、牢、革、细、弱、动11部脉删去。这种删繁就简的思路是好的,但具体何脉当删、何脉当留,尚可商榷。
  就后世多遵从的《濒湖脉学》中的27部脉而言,可删濡、伏、牢、革、长、短。
  一、濡脉当改称软脉  濡本软,其特征为脉体柔软。后世将濡脉的特征描述为浮而柔细。若果以浮而柔细为濡脉,则与浮细无力之微脉难以区分,而且濡与微所代表的病理意义也是相同的,故以浮而柔细为特征的濡脉当删。濡脉当改称软脉,软脉的唯一特征是脉体柔软,没有浮而柔细的限定。
  二、伏脉可删  伏与沉,都是重按方见,只是伏比沉更深一些,这与沉脉只是程度上的差异,病理意义上没有多大区别,故伏脉可删。
  三、牢脉可删  牢脉特征是沉而弦长实大,与沉实的脉象和病理意义是一致的,故牢脉可删。
  四、长脉可删  太过之长脉,与实脉、弦大有力之脉的脉象特征、病理意义是相同的,故长脉可删。
  五、短脉可删  无力而短之脉,与微、弱的病理意义相同。有力而短的脉,与涩而有力的脉相同,故短脉可删。
  六、革脉可删  革脉的特征是浮大有力,按之空豁,与芤脉相近,而且病理意义相同,故革脉可删。
  《濒湖脉学》较《脉经》增加了长、短、牢三部脉,意义不大,可删。笔者又在《脉经》基础上,提出去掉伏、革,并将濡恢复软的名称,共22种脉。这里仅提出个人意见,供医界同仁商榷。

掌握脉理  动态辨脉  
  古人对各种脉象,作了很多规定和描述,而且列举了很多形象的比喻,使后人能对各种脉象有个清晰的概念,可谓用心良苦。我们学习脉诊,不仅要了解各脉脉象的界定标准,准确地认脉,而且要掌握脉理及其所主的病证。能正确地识脉,还要能以辨证的观点动态地辨脉。各脉不是孤立的、静止的,而是互相联系的,有着不断的动态变化。掌握了这种动态变化的规律,就可活泼地看待各种脉象,守绳墨而废绳墨,驾驭整个疾病进程及脉象的各种变化,随心所欲不逾矩,达到出神入化的境地。
  例如风温初起,脉可沉而数,可用升降散银翘散之类。随着郁热的亢盛,热郁极而伸,yin热于外,则脉由沉数变成浮数。热邪进一步亢盛,激迫气血外涌,脉由浮数变为洪数,可用白虎汤治之。热邪亢盛而伤津耗气,则脉由洪数变为芤数,可用人参白虎汤。若气被壮火严重耗伤,则脉由芤而转虚大乃至散,可用生脉散。若正气浮越而脱,则可由阳证转为阴证,脉转为沉微欲绝,可用参附汤四逆汤回阳救逆。若热邪由卫分逆传心包,脉见沉数而躁急。若热传营血,阴亦耗伤,则脉见沉细数而躁急。温病后期,邪退正衰,肝肾阴伤,脉转为细数无力。若阴竭阳越,脉又可变为浮大而虚。阳越而脱,转为阴阳双亡时,脉又可沉细微弱。
  再如气机郁滞,气血不能畅达以鼓荡血脉,随郁滞的程度不同,脉可逐渐转沉,进而出现沉、弦、迟、涩、细、短、结、伏乃至脉厥。这些虽是各不相同的脉象,但由于病机相同,可知上述诸脉是有机联系的,是一种病机动态发展的不同阶段、不同程度所出现的不同变化。这样就可以将诸脉以一理而融汇贯通,就可由守绳墨而废绳墨,辨证地、灵活地看待各种脉象,而不必机械、刻板地死于句下。
  欲达到守绳墨而废绳墨的境地,就必须了解脉理。理明自可判断各种脉象的意义,进而判断病证的性质、病位、程度。掌握脉理的关键,在于气血的相互关系及变化规律。

打开脉学迷宫的钥匙--气血
脉虽纷纭多变,但只要理解脉象形成的原理及影响脉象变化的因素,对诸脉也就能了然胸臆,不为所惑了。
  脉的形成原理,一言以蔽之,乃气与血耳。脉乃血脉,赖血以充盈,靠气以鼓荡。正如《医学入门》所云:“脉乃气血之体,气血乃脉之用也。”所有脉象的诸多变化,也都是气血变化的反映。气为阳,血为阴。气血的变化,也就是阴阳的变化。诚如《素问•脉要精微论》所云:“微妙在脉,不可不察。察之有纪,从阴阳始。”气血,是打开脉学迷宫的钥匙。倘能悟彻此理,则千变万化的各种脉象,可一理相贯,触类旁通,而不必囿于众多脉象之分,划地为牢,死于句下。恰如《脉学指南》云:“上古诊脉,如浮沉迟数等,名目不多,而病情无遁;后世胪列愈伙,指下愈乱,似精反粗,欲明反晦。蓋求迹而不明理之过也。”《诊家枢要》亦云:“得其理,则象可得而推矣。是脉也,求之阴阳对待统系之间,则启源而达流,因此而识彼,无遗策矣。”
  一、气的变化对脉象的影响
  1.气盛:气有余,则鼓荡血脉之力亢盛,气血必动数而外涌。气血外涌,则脉见浮、洪、实、大、长、缓纵而大等象。气血动数,则脉见数、疾、躁、促等象。
  2.气郁:气为邪阻,气机不畅;或情志拂逆,气机郁滞,则气不能畅达以鼓荡血脉,脉见沉、伏、牢、涩、迟、细、短、结乃至厥。气机不畅,阳气不得敷布,经脉失却阳气之温养,致收引拘急,脉见弦、紧、细、涩等象。此等脉象,貌似不足,实则乃邪气亢盛所致。其与虚脉的鉴别,在于按之中有一种布冲激荡、不肯宁静之象,与虚脉之按之无力者异。这就是以沉取有力无力分虚实。
  至于病机相同,为何脉象有沉、伏、涩、短、迟等不同的区分?这是由于气机滞塞的程度、部位不同,引起气机滞塞的原因不同,因而同一病机,产生不同的脉象。脉虽各异,而理却相通。
  3.气虚:气虚无力鼓荡血脉,则出现脉来无力的缓、迟、微、弱、濡、代,小、短、涩等脉象,气虚不能固于其位,气浮于外而脉浮,可见浮、虚、散、芤、微、濡、革等脉。气虚,则虚以自救,奋力鼓搏,脉可数,然按之无力。愈虚愈数,愈数愈虚。若气虚极,脉失柔和之象,亦可见强劲坚搏之脉。此乃真气外泄,大虚之脉,不可误认作实脉。
  二、血的变化对脉象的影响
  1.血盛:血为邪迫,则奔涌激荡,血流薄疾,则脉见滑、数、疾、促等象。血流奔涌于外,则见脉浮、洪、实、长等象。
  2.血瘀:由于邪阻、气滞,血行淤泣,脉道不利,则见沉、伏、牢、涩、细、小、短、促、结等。
  3.血虚:血虚不能充盈血脉,则脉细、小、濡、短、涩等。血行不继,则脉歇止而见促、结、代等。血虚不能内守,气失依恋而外越,则脉见浮、虚、微、芤、革、散、动等。血虚经脉失于濡养,则脉拘急而弦。
  为了论述清晰,故将气与血分别论述。气与血的病理变化,虽有所侧重,但往往相互影响密不可分。气血是脉象产生和变化的基础。明白了这个道理,就可以“知其要者,一言而终。”

脉诊的“分量”
  脉诊乃四诊之一,是诊断疾病和判断疾病转归、预后的重要依据,历来为医家所重视。
  一、脉诊用于疾病的诊断
  脉诊,在疾病的诊断中起着决定性的作用。若用数字来估量,大约可占50%~90%。
  或问,自古以来,四诊依其诊断价值来排列,当依次为望、闻、问、切,而笔者认为脉诊起着决定性作用,岂不有违古训?不可否认,本人确同传统观点持有异议。笔者认为,望闻问切是四诊在诊断过程中运用的顺序,而不是重要性的先后排列。医者看病,总是先望病人之神色形态,闻其气息音声,问其所苦,再诊其脉,以明确诊断。若论四诊的重要性,当以切诊为先。因为切诊对一个完整诊断的三个要素的判断,都起着重要作用。
  中医的一个完整诊断,要有三个要素:一是病性,二是病位,三是程度。这三个要素可概括为“三定”,即定性、定位、定量。例如患者喘,性质为热,病位在肺,热势较重,诊断就是“肺热壅盛”。热是性质,肺是病位,热邪壅盛是程度。具备这三个要素,才算是个完整的诊断,但还不能说是个正确诊断。因诊断正确与否,还要以临床实践来检验。主观与客观相符,取得了预期疗效,才能说这个诊断是正确或基本正确的。若越治越坏,主客观不符,虽然诊断是完整的,但未必是正确的。在明确诊断的这三个要素中,脉诊一般都起着重要的、甚至是决定性的作用。
  1.关于疾病性质的判断,主要依据脉诊来判断,这在经典医籍中有很多记载。如:《金匮》肺痿篇:“脉数虚者为肺痿,数实者为肺。”《金匮》疟篇:“疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒。”《伤寒论》27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗。”《金匮》脏腑经络篇:“病人脉浮在前,其病在表;浮者在后,其病在里。”类似的记载,在经典医籍及历代文献中比比皆是,不胜枚举。据笔者30余年临床实践,对此有深切的体会,而且对脉诊也愈来愈倚重。
  疾病的性质,无非是寒热虚实,都可以在脉象上得到反映。反过来,就可根据脉象以推断疾病的寒热虚实。就一般规律而言,证实脉实,证虚脉虚,热则脉数,寒则脉迟,这就是对疾病性质的判断。尤其对一些危重、复杂的病人;或症状很少,缺少辨证的足够依据的病人;或症状特多,令人无从着手的病人,这时更要依据脉诊来判断。
  2.关于病位的判断,也主要依据脉象,并结合经络脏腑的症状来判断。如寸部脉象有改变,又出现心经的症状,则可判断病位在心;若出现肺经的症状,则可判断病位在肺,余皆仿此类推。但有些病人,症状在上而病位在下,或症状在下而病位在上,这就更须依赖脉诊进行判断。如一人后头痛四日,别无他症,随诊的实习学生以为外感,欲予辛凉解表剂。余诊其脉尺浮,此为相火旺,yin于膀胱经,沿经上灼而后头痛,改用知柏地黄丸而愈。
  3.关于疾病轻重程度,这是个既模糊又确切的概念。说它模糊,是因为难以量化;说它确切,是指医者必须明确病情的轻重,以指导用药治疗。如肺热用石膏,究竟是用50g,还是10g,不明确病情的轻重,就无法确定适当药物及用量。病重药轻不成,病轻药重也不成。疾病的轻重程度,也可以从脉上来判断。如脉数有热,越数实有力,热就越重,数轻则热轻。
  明确了诊断中这三个要素,一个完整的诊断也就形成了。这就是脉诊在诊断中的价值。
  至于以脉定症,须加分析。有的医生只诊脉,便滔滔不绝地叙述病人的症状。随着经验的积累,诊脉可以描述一部分症状,或多或少,随经验多寡而异。但以脉定症,终究不是一个普遍规律。因为一脉可代表几种病理变化;一种病机,又可出现许多不同的症状,只凭诊脉,难以准确地描述病人症状。所以我们在讨论脉诊的意义时,只提定性、定位、定量这三定,而不提定病、定症。有些脉书往往机械地罗列某脉主某病、某症,教人按图索骥、刻舟求剑,就难免堕入形而上学。正如《脉学辑要》所云:“有此证,当诊其脉,以察其阴阳表里、虚实寒热,而为之处措。安可以万变之证,予隶于脉乎。”
  二、脉诊用于判断疾病的转归及预后
  疾病不是静止的,有着性质、病位、程度的不断变化。这些变化,决定着疾病的转归和预后。
  首先,在疾病过程中,病因是不断变化的。例如外感病中,开始因感受寒邪,寒邪蕴久化热,热邪又可伤阴化燥。由寒到热、到燥的改变,是由于病因的改变,病的性质亦随之而变,这些改变,主要依据脉象的变化来判断。脉紧为寒;待寒邪化热,脉转浮洪数;侍伤阴化燥,脉又转为细数。
  病性的改变:疾病可由阳证转为阴证,由实证转为虚证,由热证转为寒证等。这种改变,亦主要依据脉象来判断。如原为实脉,逐渐出现按之无力的表现,标志着正气已衰,病性由实转虚。
  病位的改变:根据脉象的相应变化,可以判断病位的改变。如《伤寒论》第4条:“脉静者为不传,脉数急者为欲传也。”标志病位将由浅入深,由表入里,病势加重。又如温病热入营分,热邪内陷营阴,脉沉细数急。当治疗后,脉由沉位而外达于中位、浮位,脉细数逐渐变为洪数,则标志营热已透转气分,病位由深转浅,由里透外。
  疾病轻重程度的改变,亦主要据脉以判断。如上例《伤寒论》4条太阳病脉由数急到静,病情减轻;数急加重,则病情加剧。
  对疾病预后的判断,也倚重于脉。历代文献有很多关于脉的吉凶顺逆、真脏脉、怪脉、有无胃气、神、限等论述,对疾病预后有重要价值。
  三、脉象变化的灵敏性
  脉象作为疾病诊断、转归、预后判断的主要依据,总的来说是比较灵敏的,往往先于自觉症状和病情改变而出现。如《金匮》虚劳篇:“夫男子平人,脉大为劳,脉极虚亦为劳。”所谓平人,就是病者尚无不适之感,但脉已出现明显变化,已成为较重笃的虚劳证。甚至古代有些医案记载,当病者尚无感觉时,脉象示真气已绝,根本已离,知其将不久于人世。笔  者在教学中给学生诊脉时,很多人都无自觉症状,但脉象正常的并不多,脉象的变化可先于症状而出现。又如,在病房会诊时,病人因高热入院,当体温降至正常时,认为病已愈,可出院。可是诊其脉仍躁数,可断定不出半日,热将复起。而且依据脉的躁数程度,大致可估量体温升高的幅度。也有的虽然体温尚高,但脉已趋静,亦可预知体温将一日左右可正常。这说明脉象的变化是比较灵敏的,.对疾病的发生发展、预后转归的判断有重要价值。当然,脉也有滞后现象,有的病人已出现明显的病变,而脉象变化不著。如《金匮》呕吐篇:“下利三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。”《金匮》痰饮篇:“支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平也。”临床也确遇到一些此类现象,如肾炎病人,脉已正常,尿蛋白未除。但总的来说,脉象的变化是灵敏可靠的。

脉象要素分解
  脉象,是由脉位、脉体、脉力、脉率、脉律、脉幅、脉形七个基本要素所组成。由于这七个要素的变动,因而演变出纷纭繁杂的诸多脉象。若每种脉象,都能从七要素入手,加以分解,并弄清影响这些要素变化的原因、机理,则有助于对各种脉象的掌握、理解和融汇贯通,不致有如坠五里云雾之感。
  一、脉位
  脉位可分浮中沉三候。
  脉何以浮?无非是气血搏击于外致脉浮。
  气血何以搏击于外?常脉之浮,可因季节影响,阳气升发而脉浮。病脉之浮,可因邪气的推荡,使气血鼓搏于外而脉浮。如热盛所迫、或邪客于表而脉浮。若正气虚弱,气血外越,亦可因虚而浮。同为浮脉,一虚一实,以按之有力无力分之。
  何以脉沉?常脉之沉,因于季节变化,阳气敛藏而脉沉。病脉之沉,一可因气血虚衰,无力鼓荡而脉沉;一可因气血为邪所缚,不能畅达鼓荡而脉沉。同为沉脉,一虚一实,以按之有力无力区别之。
  二、脉体
  脉体,有长短、阔窄之分。
  脉长而阔者,健壮之人,气血旺盛,或因夏季阳气隆盛,脉可阔长。病脉之阔而长,可因邪气鼓荡气血,使气血激扬,搏击于脉乃阔而长。正虚者,气血浮动,脉亦可阔长。二者一虚一实,当以沉取有力无力别之。
  脉体短而窄者,一因邪遏,气血不能畅达鼓击于脉,致脉体短窄。或因正气虚衰,无力鼓搏,亦可脉体短窄。二者一虚一实,当以沉取有力无力别之。
  三、脉力
  脉力分有力无力,当以沉候为准。无论浮取脉力如何,只要沉取无力即为虚,沉取有力即为实。
  沉而无力者,阳气、阴血虚衰也,无力鼓击于脉,致脉按之无力。沉而有力者,因邪扰气血不宁,搏击血脉而脉力强。若亢极不柔者,乃胃气败也。
  四、脉率
  脉率有徐疾之别。疾者,儿童为吉。病脉之疾,可因邪迫,气血奔涌而脉疾;亦可因正气虚衰,气血惶张,奋力鼓搏以自救,致脉亦疾。二者一虚一实,当以沉取有力无力分之。
  脉徐者,可因气血为邪气所缚,不得畅达而行徐;亦可因气血虚衰,无力畅达而行徐。二者一虚一实,当以沉取有力无力分之。   五、脉律
  脉律有整齐与歇止之分。气血循行,周而复始,如环无端,脉律当整。若有歇止,则或为邪阻,气血不畅而止;或为气血虚,无力相继乃见止。二者—虚—实,当以沉取有力无力分之。
  六、脉幅
  脉来去(即脉之起落)之振幅有大小之别。常脉振幅大者,气血盛。病脉之振幅大,或因邪迫,气血激扬而大;或因里虚不固,气血浮越而脉幅大。二者一虚一实,当以沉取有力无力别之。
  脉幅小者,可因邪遏或正虚,致脉来去之幅度小。二者—虚一实,当以沉以有力无力分之。
  七、脉形   气血调匀,脉当和缓。因时令之异,阴阳升降敛藏不同。脉有弦钩毛石之别,此皆常也。若因邪扰或正虚,气血循行失常,脉形可有弦、紧、滑、代之殊。弦紧皆血脉拘急之象,或因邪阻,或因正虚,经脉温煦濡养不及而拘急。滑乃气血动之盛也。或因气血旺,脉动盛而滑,如胎孕之脉;或邪扰,激荡气血,涌起波澜而脉滑;或正气虚衰,气血张惶而脉滑。二者一虚一实,当以沉取有力无力分之。
  脉代者,因寒暑更迭而脉代者,此为常。若脏气衰,他脏之气代之,脉亦更代,动而中止不能还,因而复动。
  脉之变化多端。无非是构成脉象的七要素之变动。七要素的变动,无非是气血的变动。气血之所以变动,无非邪扰和正虚两类。故气血为脉理之源,虚实为诊脉之大纲。倘能知此,则诸脉了然胸臆,不为变幻莫测之表象所惑。
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1浮  脉
  浮脉有两层含义:一是指部位概念,凡轻取而能诊得的诸脉,不论大小迟数,只要脉位在浮位,皆称为脉浮,如虚脉、微脉、洪脉、革脉等;另一种是指具有严格界定的独立脉象。为了对二者加以区分,前者可称为“脉浮”,后者乃称为“浮脉”。
  一、浮脉必须具备下列几个条件
  1.脉位:位居肌表,轻手而得。所谓轻手而得,是指轻取即可诊得脉之主体,脉之全貌。若轻手虽可触得脉的搏动,但沉按之脉较轻取时或大或细,或强或弱,或弦紧拘急,或动数不宁等等,皆非浮脉。因轻取时所诊得的脉象,并非脉之全体、全貌,反映不了疾病的本质,所以不得称为浮脉。
  2.脉体:浮脉虽轻手可得,但其脉体当不大不小,不长不短。大则属洪、芤、实、革、虚、散之类;细则属微、细、濡之类。
  3.脉力:浮脉当轻手而得,举之有余,按之不足,如捻葱叶,如水漂木。所谓按之不足,是指当中取或沉取时,脉力与浮位相较,略显不足而已。若按之较轻取还有力,则为实脉、牢脉之类。若按之较轻取时明显无力,则属虚脉、芤脉之类,皆非浮脉。
  4.脉幅:脉起落之幅度不大、不小。过大为洪、实之类;过小为细、涩之类。
  二、浮脉形成的原因
  浮脉,是气血游行于外所致。气血何以游行于外,可见于以下三种情况:
  1.平脉:肺之平脉浮而短涩。四季中,秋脉当浮。秋属金,与肺相应。秋季,阳气由隆盛而初敛,人亦应之。脉虽浮,已由夏季浮大转见短涩敛降之象,故脉浮而短涩,此为平脉,当知无恙。
  2.邪袭脉浮:此种浮脉,当属实证,多见于外感新病。外感六yin,邪袭肌表,正气拒邪而不得深入,正邪相争于肌表,气血搏击于外而脉浮,如太阳病之脉浮。
  3.热盛脉浮:六气化火,五志化火,或气血痰食蕴久化热,热盛外yin,搏激气血外达肌表,脉亦可浮。此种脉浮,均属实证。
  4.正虚脉浮:这类脉浮,皆属久病、虚证。久病正虚,脉本不当浮,若反见浮者,可有两种情况。一是经适当治疗、将养,正气逐渐恢复而脉浮,此是向愈之兆。如《伤寒论》290条:“少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。”327条:“厥阴中风,脉微浮为欲愈。不浮为未愈。”另一种情况是正气虚衰,真气浮越于外而脉浮。所谓正虚而浮,当包括阴阳气血的虚衰。阴虚不能敛阳;阳浮于外而脉浮;血虚不能内守,气失依恋,气越于外而脉浮;阳虚者,阴寒内盛,格阳于外而脉浮;气虚者,不能固于其位,游荡于外而脉浮。正如《四诊抉微》所云:“内虚之证,无不兼浮”。久病脉浮,可有渐浮、暴浮两种形式。渐浮者,或正气渐复而浮;或正气渐耗,真气逐渐浮越于外而脉浮。暴浮者,可见于正气暴脱,真气骤然脱越于外,阴阳离决而脉暴浮,多属回光返照的征象。如《伤寒论》315条“服汤脉暴出者死”。
  由上述可知,浮脉主邪在表,或里热外yin,亦主里虚。B04
2沉  脉
  沉脉和浮脉一样,也有两层意思:一是部位概念。凡重按至筋骨乃得之脉,不论大小迟数、有力无力,皆曰沉;一是指沉脉,是具有严格特征的一种脉。为了区分二者,前者可称“脉沉”,后者可称“沉脉”。
  正常沉脉,举之不足,按之有余,如绵裹砂,内刚外柔。除位居沉位,重按至筋骨乃得这个特征之外,还须具有“软滑匀”的特征。软与匀,是指脉沉之中有舒缓之象,往来和匀,乃有胃气的表现。沉滑者,沉为阴,滑为阳,有阳潜水中之象,此为冬与肾之平脉。
  沉脉是非常重要的一部脉,因脉以沉为本,以沉为根。脉以虚实为纲,而虚实的区分,又在于沉候之有力无力。故尔,沉脉极为重要。
  脉何以沉?因气血不能外达以鼓荡、充盈血脉,故尔脉沉。
  气血何以不得外达?无非两类原因;一类是正气虚衰,气血无力外达,致脉沉;一类是邪气阻遏,气血外达之路窒塞不畅,亦可致脉沉。
  一、正虚脉沉
  正虚脉沉,可见于阳虚、气虚、血虚、阴虚。阳主动,可推动激发全身之机能。阳虚无力推动激发气血循行,脉乃沉。气为橐龠,鼓荡血脉。气虚则无力鼓荡,故脉沉。血虚者,无力充盈血脉,致脉沉。且血虚往往兼有气虚,气血皆不足,脉失充盈鼓荡,故尔沉。阴虚者,血脉失于充盈,脉亦可沉。正虚而脉沉者,当沉而无力。
  当临床见到沉而无力的脉象时,病的性质属虚无疑。但究竟判断为阳虚,还是气虚、血虚,还是阴虚,这就要结合沉脉的兼脉及望闻问三诊来综合分析判断。阳虚者,脉沉迟无力,伴畏寒肢冷、舌淡苔滑的寒象。气虚者,脉沉无力,伴有气短、无力等虚象。血虚者,脉沉细无力,伴面色无华、心悸、舌淡嫩等症。阴虚者,脉沉细而数,伴虚热、舌红少苔等症。
  上一课我们讲浮脉时,说正虚可致脉浮,在此又曰正虚脉沉,岂不矛盾?非也。正虚脉可沉可浮,取决于正虚的程度与方式。阳虚者,虽虚但不甚重时,脉可沉而无力;若阳虚者,导致阴阳格拒时,阳气外脱,脉可由沉而无力转为虚大、洪数、浮散等。若阳虚进一步加重,连浮越之力亦丧失时,则脉可由浮大转为沉而微细欲绝,或脉绝。气虚不甚重时,脉不任重按,或按之无力。若气虚而贼火内炽,则气血因贼火之迫激而外浮,可见洪大虚数之脉。气极虚时,脉可浮散,亦可转为沉而微细欲绝。因血为气之母,故血虚时,往往伴有不同程度的气虚。气血不足,无力鼓荡血脉,而脉沉细无力。若血虚不能内守,气失依恋,则气浮于外而脉虚大。尤其当血暴脱时,气乃外越,出现虚大芤革等脉象。阴虚者,若阳气尚未浮越时,脉象多呈沉细数。若阴虚较重,阴不敛阳而阳越,则脉浮大洪数,或阴竭于下而阳越于上,呈阳旺阴弱之脉。所以,同为正虚,脉可沉亦可浮,乃取决于正虚程度及方式。
  二、邪阻而脉沉
  内外之邪阻遏气血外达而导致脉沉,包括六yin、七情及气血痰食等。
  1.六yin外袭,可致脉沉。俗皆云浮脉主表,表证脉浮,六yin外袭,脉皆当浮。然临证既久,悉心体察,发现表证初起,脉竟多不浮,反以沉者为多见。固然,正虚外感之人,脉可不浮;然素体健壮者,外感初起脉亦多不浮。究其原委,盖因邪气闭郁使然。
  阴邪袭于肌表者,以阴邪其性凝泣收引,腠理闭郁,经脉不畅,气血不能外达,故脉不仅不浮,反而见沉。如《四诊抉微》云:“表寒重者,阳气不能外达,脉必先见沉紧。”又云:“岂有寒闭腠理,营卫两郁,脉有不见沉者乎。”
  新感温病初起,邪袭肺卫,脉本当浮。以温邪为阳邪,阳主动,又外袭卫分,脉本当浮。但征之临床,发现温病初起,脉亦多不浮,反而以沉为多见。何以温病初起脉亦多沉?因温邪上受,首先犯肺,肺气月贲 郁,气机不畅。温邪蕴阻于肺而为热,卫阳不宣而恶寒,气血不得外达而脉沉。故虽为温病初起,脉沉乃理释然也。由此可知,沉脉主表。
  当然,并非表证不见脉浮。当外邪化热,热郁而伸时,鼓荡气血外达,脉方见浮。若热势进一步亢盛,则气血为热所迫而外涌,脉不仅浮,且呈洪数之象。此时已由太阳传入阳明,或由卫分传入气分。
  浮脉主表,似乎成为互古不易之定论。所以脉浮与否,成为判断表证有无的主要依据。但通过上述论证,当知表证初起脉并不浮。那么表证当如何判断呢?判断表证有无的主要标志当是“恶风寒”,有一分恶寒有一分表。当然,热郁、阳虚皆可恶寒,但与表证之恶风寒有别。表证之恶风寒,尚须具备以下特点:第一,发病初起即有恶风寒;第二,恶寒与发热并见;第三,表证不解,则恶风寒不除;第四,发热恶风寒的同时,伴有头身痛、鼻塞咳嗽等证。有符合上述特征的恶风寒,就有表证存在;无此特征的恶风寒,就无表证。所以,表证存在与否,不以脉浮沉为据。
  2.情志拂逆,可致脉沉。情志拂逆,扰乱气机,气血不能畅达,故尔脉沉。沉脉之中,可兼实、弦、细、涩、迟、结等。这些不同脉象的出现,病机相同,都是由于气郁,气血不能畅达所致。由于郁滞程度不同,正气盛衰有别,因而出现沉中兼弦细涩迟等。
  3.痰饮、湿浊、瘀血、食滞、水蓄、积聚、腑实、火郁等诸多有形之邪,皆可阻滞气机、气血不畅、脉道不利而脉沉。由于阻滞的邪气不同,阻闭程度相殊,沉脉可兼滑、弦、细、软、涩、实、结、躁,甚至脉伏、脉厥。因皆属邪实,故皆沉而有力。

迟  脉
  迟脉皆以至数论,曰一息三至。若仅以至数分,有些问题就难以解释。迟脉分部,脉书皆有寸迟、关迟、尺迟之分。若独寸迟,则当一息三至;关尺不迟,当一息五至,寸与关尺的脉率当不一致。再如,《金匮要略》胸痹篇育“寸口脉沉而迟,关上小紧数。”寸迟当为一息三至,关数当一息六至。寸关尺本一脉相贯,一气而动,三部脉率应是相等的,不可能出现各部至数不一的情况。若坚持以至数分迟数,那么只能得出这样的结论:自古迟脉分部而论是错误的,仲景的寸迟关数是荒谬的。
  我们认为,迟数脉的确定,应以脉象为据,而不重在至数。脉的每次搏动,来去皆迟慢,不论至数为三至、四至乃至五至,皆曰迟。
  据之临床,事实上一脉三部,至数定然一致,而脉象可各不相同。以脉象论迟,则某部独迟就不难解释了。所以,迟脉的特征,应重在脉象,而不重在至数。
  或问,迟脉来去迟慢,涩脉来去艰难,二者如何区分?二者的共同点是来去皆迟慢艰难;异点是涩脉搏起时的振幅小,而迟脉搏起之振幅不小。   脉迟,缘于气血运行迟滞,致使脉之来去皆迟慢。导致气血运行迟滞的原因,不外正气虚衰,气血不振;或邪气阻遏,气血不得畅达。
  1.正气虚衰  气血不振
  正气虚衰,包括阴阳气血的虚衰,皆可令气血不振,运行不畅而脉迟。
  ①阳虚脉迟:阳虚不能温煦、推荡气血运行;阴寒内盛,又使气血凝泣不行,故脉来去迟慢。凡肾阳虚脾阳虚心阳虚肝阳虚者,皆可令脉迟。此迟,当沉而无力。
  ②气虚脉迟:气虚,无力鼓动血脉,率血而行,致脉来去迟慢。此迟,必迟而无力
  ③血虚脉迟:血虚,不能充盈血脉,脉道枯而涩滞不利,故脉来去皆迟慢。如《伤寒论》50条:“假令尺中迟者,不可发汗,何以知然,以荣气不足,血少故也。”
  阳虚、气虚、血虚,皆可致脉迟而无力。其鉴别之点在于:阳虚者,伴畏寒肢冷、舌体淡胖等症;气虚者,伴气短无力症,而寒象不著;血虚者,伴面色无华、心悸、舌淡、脉迟无力而兼细。
  ④阴虚脉迟:阴虚之脉,多为细数或虚数,迟虽少见,但不是绝对没有。如热邪灼伤津液,血稠浊而行迟,亦可导致脉迟。阴虚脉迟者,舌质红绛少苔,伴阴虚阳亢之热象。
  2.邪气阻遏  气血不畅
  六yin外客,七情内伤,气血痰食等,皆可阻滞血脉令脉迟。
  ①寒邪所客:寒为阴邪,其性收引凝泣,气血不得畅达而脉迟。如《金匮要略》痉证中有载:“太阳病,其证备,身体强,几几然,然脉反沉迟。”既为太阳证,脉本当浮,何以反见沉迟?乃风寒之邪客于血脉,气血不得畅达而脉迟。
  ②热邪壅遏:热壅于内,一方面可阻遏气机,使气血不得畅达而脉迟,另一方面,热邪耗伤阴液,血液稠浊而行迟,故尔脉迟。热闭愈重则脉愈迟。如《伤寒论》208条:“阳明病脉迟……大承气汤主之。”大承气汤乃攻下热结之峻方,竟然脉迟,可知此迟非寒,乃热闭使然。此种脉迟,必按之有力,且有一种躁扰不宁之象。进而察其舌,舌质必老红、苔必老黄,伴胸腹灼热等内热亢盛之象。
  ③气机郁滞:七情所伤,气机郁滞,气血不能畅达,致令脉迟。
  ④痰饮、淤血、食积阻滞气机,气血不得畅达,亦可致脉迟。
  应该注意:正虚而脉迟者,沉而无力;邪阻而迟者,沉取有力。

数  脉
  一息六至为数。此以至数论数脉。余以为数脉重在脉象,而不重在至数。脉来去皆快,即为数脉。至于脉的至数,可一息六至,亦可一息五至、七至。《内经》云数脉之象“脉流薄疾”。薄者,迫也;疾者,迅也。脉来去疾速急迫,就是数脉。显然《内经》是以脉之形象而不是以脉之至数论数脉。《脉经》亦云:“数脉去来促急。”也是以“象”论数脉,而不是以至数论数脉。既使脉来一息六至,但来去均无疾迫之感,仍不以数脉论。所以,数脉尤重在脉象。否则,历来脉书都以寸关尺分部论数如何解释?“寸口脉沉而迟,关上小紧数”者,又如何解释?
  儿童稚阳之体,脉数为平。病脉之数,有阳热亢盛及正虚两类原因所形成。

滑  脉
  滑脉之象,往来流利,如贯珠转动,往来前却。《脉经》曰:“往来前却,流利展转,替替然与数相似。”滑与数,皆往来流利。但滑脉的主要特征是往来前却。前是前进,却是后退。进而复却,如珠之滚动。数脉的主要特征是往来急迫,而滚动之感不著。
  平人见滑脉,乃气血旺盛。肾之平脉沉而软滑。以肾藏精,五脏六腑之精皆聚于肾而藏之。精血同源,肾之精血充盛脉乃滑。又肾脉沉,乃封藏之象;滑为阳,乃火潜水中,故肾脉沉而软滑为平。孕妇聚血以养胎,故血盛而滑。
  1.邪阻  滑为邪盛有余之脉。邪气阻遏,气血欲行而与邪搏击,则激扬气血脉滑。犹如河中有石,水流经时,则与石搏击,激起波澜。故《金匮》水气病篇曰:“滑则为实。”
  可以导致滑脉的邪气很广,热盛、水蓄、血结,气壅、痰饮,食积等皆可致滑。如《伤寒论》350条云:“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”《伤寒论》256条:“脉滑而数者,有宿食也”。此言宿食致滑。《金匮》水气病篇:“沉滑相搏,血结胞门。”此言血结致滑。《金匮》脏腑经络篇:“滑则为气。”此言气壅而滑。《伤寒论》138条;“结胸,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”此言痰热致滑。以上皆为邪实而致脉滑。
  或问既为邪阻,脉何不沉、迟、细、涩、结而反滑?盖邪阻重者,气机阻滞亦重,气血通行艰难,故脉见沉迟细涩结之类,甚至脉闭伏而厥。若虽有邪阻,但邪阻不甚,气血与邪搏击而波澜涌起,则脉可滑。此滑必按之有力。
  2.正虚脉滑  正虚者,脉本不当滑。因气血已亏,鼓荡乏力。脉何由滑也。所以张路玉说:“滑脉无无力之象,无虚寒之理。”但是当正气虚衰较重,不能内固而外泄时;或正虚贼火内炽时,脉亦可滑。如《脉学辑要》云:“然虚家有反见滑脉者,乃元气外泄之候。”《脉理求真》亦曰:“或以气虚不能统摄阴火,脉见滑利者有之.”此滑当按之无力。
  临床因正虚而脉滑者,常见脾虚生痰者,亦滑而无力,或缓滑不任重按。
  若脉滑实坚搏弹指,乏和缓之象,乃胃气败。如真心脉“坚而搏,如循薏苡子,累累然。”此为真脏脉,乃大虚之象不得误认为实脉。

涩  脉
  (一)脉象
  关于涩脉的脉象,较难把握。历代都加了很多限定词,列举了很多比喻。本想把涩脉说得更明确,反倒滋生出许多冗词蔓语,使涩脉模糊难识。
  涩脉的本意是往来涩滞,正如王冰在《素问•脉要精微论》注解中所说:“涩者,往来不利而蹇涩也。”王叔和改为:“涩脉细而迟,往来难且散,或一止复来。”提出了涩脉的五个条件,即细、迟、止、散、往来难,后世多宗此说。如《脉诀汇辨》曰:“迟细而短,三象俱足。”也就是说。涩脉必须具备迟、细、短三个条件,缺一不可。李濒湖曰:“参伍不调名曰涩。”在细迟短三条件上,又加上了至数不齐的“参伍不调”。又曰:“散止依稀应指间,如雨沾砂容易散。”在细迟短止的四个条件上,又加上了散与虚软无力。综合起来,涩脉的条件是细、迟、短、止、散、虚、往来难七个要素。可是《素问•调经论》载:“其脉盛大以涩”,由句意可知,此涩绝非指尺肤之涩,而是言脉象之涩。涩脉与盛大脉并见,既然盛大,就不会细短,涩脉的条件起码三缺二。可见,短细并非涩脉的必备条件。《灵枢•胀论》曰:“其脉大坚以涩者,胀也。”《难经》58难曰;“伤寒之脉,阴阳俱盛而紧涩。”涩当细迟短且无力,而盛紧坚大皆长大有力之脉,何能与涩并见?《伤寒论》363条云:“寸脉反浮数,尺中自涩者。”涩兼迟,当一息三至,何能与数并见不悖?《伤寒论》274条:“阳微阴涩而长者”。涩脉当短,何以与长并存,涩脉的细迟短散虚与上述的数长盛大坚紧是不可能并见的。可见,涩脉未必细散虚。
  后世医家又提出:“参伍不调名曰涩。”参伍不调,医家多解为三五不调,中有歇止。肺之平脉多浮短而涩,若果有歇止,且三五不调,脉律如此紊乱,肯定不是正常脉,焉能称为平脉?再者,涩脉亦有寸涩、关涩、尺涩之分部,脉本一气相贯,岂能寸脉三五不调,而关尺脉律整齐?所以,涩脉不当有歇止。
  “参伍”一词见于《内经》有二,《素问•三部五候论》云:“形气相得者生,参伍不调者死。”《素问•八正神明论》云:“以日之寒温,月之虚盛,四时气之浮沉。参伍相合而调之。”“参伍”,《说文解字》段注:“凡言参伍者,皆谓错综以求之。”王冰注:“参谓参校,伍谓类伍。参校类伍而有不调,谓不率其常则病也。”
  据《内经》两处用“参伍”一词的意思,是参校类比以推求的意思。“参伍不调”是指经过参校类比、分析推求,以知人之形与气、人与时令不相调和,此为病。把“参伍”当作“三五”的大写,直译成“三五”已谬;而且《内经》两句原文,并没有三五不调的含义,再衍生出歇止的意思,其谬再矣。参伍不调,《内经》中从未指涩脉而言。至于何人首先发明的“参伍不调名曰涩”,尚无确据,后人随之敷衍出涩脉“三五不调,中有歇止”的错误,人云亦云,谬误流传至今。
  综上所述,涩脉当无迟、细、短、散、虚、止这些条件,仅剩下“往来蹇涩”这惟一的特征了。“往来蹇涩”,若指脉的来去皆艰难,这与迟脉的往来迟慢是一个意思,迟涩二脉就无分别,而是一种脉象。所以,“往来蹇涩”不是指脉的来去艰难迟慢,而是指脉搏起之振幅小。这是由于气血滞涩,或气血虚衰,不能畅达以鼓荡充盈血脉而形成的脉象。笔者临床即以脉来搏起之振幅小,作为判断涩脉的惟一特征。无论脉体大细长短,脉力有力无力,脉律齐与不齐,脉率或数或迟,只要脉来搏起之振幅小,就是涩脉。此亦即往来蹇涩之意。
  (二)脉理与主病
  涩脉振幅小,因于气血鼓搏不利所致。气血鼓搏不利的原因,无非是气血虚而鼓搏无力;或气血为邪所阻,不能畅达以鼓搏于脉,致脉幅小而为涩。
  1.气血虚而涩
  血虚可致脉涩,故涩脉主精亏血少。对此,诸医家均无异议。精血同源,血少无以充盈血脉,故脉来蹇涩。因于血少,故见心痛怔忡、经闭、艰嗣等。
  对于涩主气虚,众医家皆非之。因《内经》云:“涩者阳气有余也。”历代医家多宗此说,认为涩为多气。如《脉经》云:“脉涩者少血多气。”《千金方》:“脉涩者,少血多气。”《诊家枢要》:“涩为气多血少之候。”《脉确》:“涩脉血少气有余。”果若血少气有余,则鼓荡有力,脉当见浮、芤、革、虚等,而不会出现涩脉,这似乎与《内经》原文相悖。实则《内经》所指的阳气有余,是指气滞而言。如《外科精义》曰:“脉涩则气涩也。”《脉学辑要》曰:“又有七情郁结,及疝瘕癖气,滞碍隧道而脉涩者。”《脉学阐微》亦云:“涩脉多见于情志不遂,血运郁涩所致。”至于涩主气虚,仅有少数医家论及。如《景岳全书》云:“涩为阴脉,为气血俱虚之候。”《脉理求真》曰:“涩为气血俱虚之候。”由此可见,气血虚,无功鼓搏于脉,致脉之搏幅小而形成涩脉。因虚而涩者,当按之无力。
  2.邪阻气机不畅而脉涩
  邪阻气机不畅,气血不能畅达以鼓搏血脉,致脉幅小而形成涩脉。起到阻滞作用的邪气,主要为外邪所客、气滞、血瘀、寒盛、热邪、食积等。如《伤寒论》48条:“何以知汗出不彻?以脉涩故知也”。此涩,即表邪郁遏使营卫不畅,阳气拂郁不得发越而致涩。《脉理求真》曰:“然亦须分寒涩、枯涩、热涩之殊耳。”指出涩脉可因寒客、阳虚、阴血枯涸、热邪壅塞所致。《脉学辑要》云:“食痰胶固中外,……七情郁结,及疝瘕癖气,滞碍隧道”,皆可致涩。
  正虚之涩,脉涩而无力,邪阻之涩,脉涩而有力。恰如《脉学辑要》所说:“脉涩者,宜甄别脉力之有无,以定其虚实耳。”

虚   脉
  (一)  脉象
  《脉经》云:“虚脉,迟大而软,按之不足,隐指豁豁然空。”这里提出了虚脉的组成有四个要素,即浮、迟、大、空。后世医家多宗此说。
  古代对虚脉的描述,只有一个要素,即按之无力,并不含有浮、迟、大的意思;《素问•示从容论》:“今夫脉浮大虚者,是脾气之外绝。”《素问•刺疟篇》:“疟证脉大虚。”《素问•五脏生成篇》:“黄脉之至也,大而虚。”《内经》是把浮、大、缓作为虚脉的兼脉,则知虚脉本身并不具备浮、大、缓的特征。再者,《金匮•虚劳篇》:“夫男子平人,脉大为劳,脉极虚亦为劳。”将虚与大对举并论,则知虚未必大。《金匮•血痹篇》:“脉极虚芤迟。”迟乃虚之兼脉,知迟非虚脉固有之特征。所以虚脉的主要特征就是按之无力,至于浮否、迟否、大否,都不是虚脉本身固有的要素。
  (二)相类脉
  虚脉的主要特征就是按之无力。与此相似的脉象尚有浮、芤、革、散、微、弱、濡,须加以鉴别。
  1.虚与浮:浮脉轻手而得,举之有余,按之不足。其不足,仅与浮取相比较而言,并非按之无力。而虚脉是按之无力。
  2.虚与芤:芤脉浮大中空有两边。其中空,按之有陡然空豁之感;虚脉虽按之无力,尚未致空豁。
  3.虚与革:革脉形如按鼓皮,浮取时浮大有力,有如鼓皮绷紧之感,但按之豁然,有出无入。虚脉浮取力不足,不似革脉之浮大有力;按之力益减,尚未至革脉之空豁。
  4.虚与散:散脉浮大极无力,散漫无拘,脉之边际模糊,如杨花散落之飘忽轻虚,踪迹不定。虚脉虽浮无力,然脉之边际尚清,且无力之程度无散脉之甚。
  5.虚与微:微脉浮细无力,其细与无力程度,皆甚于虚脉。
  6.虚与弱:弱脉沉弱无力,不见于浮位,其细与无力程度,亦皆甚于虚脉。
  7.虚与濡:多数脉书皆以浮而柔细称作濡。笔者认为,濡脉就是软脉,非必兼浮细。其软,亦是脉力不足,但不似虚脉无力之甚。若濡果为浮而柔细,则与微脉只是细与无力的程度略有差异,临床上二者难以区分,迳可视为一种脉象。

(三)脉理与主病
  虚脉是非常重要的一部脉,因脉以虚实为纲,脉虚则正虚。
  虚脉主正气虚。凡阴阳气血亏虚,皆可形成虚脉。阳气虚,血脉搏击无力,则脉虚。阴血虚者,不能内守而阳气浮;阴血不能充盈血脉而脉不任重按,致成虚脉。临床凡见到虚脉,肯定是正气虚衰无疑,至于究竟为阳虚、气虚,抑或阴虚、血虚,则要结合兼脉以及神、色、舌、症等综合判断。

以上文章转自葛藤先生在中医药论坛发的帖子。
-----------这本书太好了!!我跟李老师学习受益匪浅。不过前面有个细节不太对,李老师是北中的博导,不是河北的。
-----------这本书太好了!!可惜还没完!
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 青金煎(《圣济总录》卷一七一。)
 十来年的鼻窦炎患者求助。
 白矾散(《圣惠》卷八十二)
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