本帖最后由 yixing妙善 于 2012/2/3 05:09 编辑 www.med126.com

    一.①调理脾胃，同中有异：脾与胃一脏一腑，一运一纳，一升一降，在生理上相辅相成，共同完成饮食的消化吸收，其精微物质由脾转输到其他脏腑及四肢百骸，以供养全身，共为”后天之本“；在病理上脾与胃常相互影响而发病，故在用药上有共同之处，如脾胃气虚、阳虚常并称，用药大致相同；但脾与胃又有不同之处，如脾主运，胃主纳，脾主升，胃主降，脾为阴土喜燥，胃为阳土喜润，故在治疗用药上有区别。大致说，治脾宜甘温、苦燥、升提，如党参、黄芪、白术、升麻、柴胡之类，偏阳虚者宜配伍辛热之品；治胃宜甘凉、濡润、通降，如沙参、麦冬、石斛、枳实、川军之类，火盛者宜配伍苦寒、甘寒之品。
　　②健运通降，补消兼顾：脾以健运为常，胃以通降为顺，二者用药虽有虚实之分，但需要兼顾，对湿阻、气滞、食积、痰饮等实证，用祛湿、理气、消食、化痰药中常配以健脾的党参、白术、甘草等以兼顾中气，使消而勿伐；尤其对脾胃虚证，虽然应以甘药补之，但不可蛮补、壅补以碍脾之健运，胃之通降。故补脾胃之方剂常于甘药中伍以理气助运之品，如陈皮、木香、枳壳之类，如补中益气汤中配升麻、柴胡以升举清阳，伍陈皮以理气助运；升阳益胃汤中配羌活、防风以鼓舞中气、燥湿助运等。在脾胃阴虚证中。宜用清补、平补，忌用滋腻壅滞、香燥耗阴之品，在甘凉濡润剂中如沙参、麦冬、石斛、玉竹、扁豆、大枣、粳米等。宜少佐以酸味和轻苦微辛之品，以和胃通降、理气助运，如乌梅、白芍、佛手、枳壳、橘皮之类为宜。此种消补兼顾用药配伍法，前者如东垣，后者如叶桂，为我们做出了范例。
　　③湿困脾胃，芳化苦燥：临床上湿困脾胃证最为多见，如纳呆食少，痞满胀塞，脘胀不畅，大便不爽，舌苔厚腻等，治疗上切忌用辛燥行气、泻下导滞之法，愈消愈满而耗伤中气，宜用芳香化湿之药如蓉香、砂仁、蔻仁、佩兰等，以苦燥之药黄连、苍术、厚朴等，少佐以理气药如陈皮、佛手、枳壳等，使气行湿化。在特殊情况下，有脾胃阳虚之象者，慎伍小量温阳药如公丁香、桂枝以温阳化湿，盖”湿胜则阳微“故也。
　　④虚实夹杂，以和为法：对脾胃本虚，寒热夹杂，湿热中阻者，症见脘痞，纳呆，口苦呕恶，泄泻者，用健脾化湿、温中清热均非所宜，宜用辛开苦降之和法，方如半夏泻心汤，寒温并用，补泻兼施，常有卓效。另外，脾胃疾患常与肝胆密切相关，有肝胃不和者，是肝胆之气横逆犯胃，以致胃失通降而病，出现胃脘胀痛，气逆上冲，呕恶不食等。
　　不论其肝胆先病，或脾胃先病，治疗均需以疏肝利胆、理气和中为法，常用柴胡、枳壳、白芍、香附、苏梗、郁金、甘草等四逆散化裁。也有肝脾不调者，由脾气虚弱，肝木乘脾，或由肝旺犯脾而致脾失健运而病，出现腹痛泄泻、腹胀肠鸣、噫气、矢气等症。治疗用药均需疏肝理脾以和之，常用柴胡、白芍、防风、白术、腹皮、陈皮、木瓜等，如痛泻要方等化裁治之。总之，凡虚实夹杂，寒热相扰，肝气犯胃，肝脾不调等病证，均宜以和法为主，随证化裁而取效。
　　.调理脾胃注意事项（1)顾护脾胃三法第一，重视调和脾胃。临床上处方用药，应处处顾及调和脾胃，以保持纳化健运，增强机体的抗病力，重病可以转轻，轻病可速愈。历代医家都非常重视调和脾胃的重要性。
　　对汉代张仲景氏的《伤寒论》，后人评语说不过”保胃气、存津液“六字而已，论中处处可以见到调和脾胃的方药和用法。如论中第一方，桂枝汤之用甘草、姜、枣，及药后啜热稀粥，在某种意义上说都有调和脾胃以助解肌散邪之力。清代的叶天士常以二陈汤加减，用于治疗内伤外感方药中，用量极轻，并非完全为了化湿祛痰，意在调理脾胃，我们今天处方用药亦应重视调和脾胃的重大意义。
　　第二，注意防止呆滞脾胃，这是用滋补药必须注意的。
　　如用参、芪、术、草等补气方药时，须伍以小量的理气药，如归脾汤中配木香，异功散中伍陈皮均为了不使滞胃而设，用养阴药更须注意及此，如麦门冬汤中伍半夏，六味地黄汤中的地黄拌砂仁九蒸九晒，均含有预防呆滞脾胃之意。一些慢性病人，在饮食调配上亦应注意少食肥甘厚味。以免影响消化吸收。
　　第三，防止损伤脾胃。这在《伤寒论》各篇章中多次提出告诫，如”凡可下者，中病即止，不必尽剂“、”凡用吐汤，中病即止，不必尽剂“，以及大、小承气汤后的”若一服利，则止后服“、”得快止后服“均含有防止脾胃受伤之意。在运用峻猛或有毒之品的方剂中，均配伍有护胃养胃之药，如十枣汤中用大枣、糜粥；调胃承气汤、桃核承气汤中之用甘草，白虎汤中之用甘草、粳米等等皆是其例。方书中治疗遗精的封髓丹，方中重用黄柏而配伍砂仁、甘草亦属防止脾胃损伤之例。
　　（2)用药禁忌的三个问题第一，苦寒败胃问题：临床上调理脾胃有时应用苦寒药治疗某些脾胃病，是有效的方药之一。”苦寒败胃“是指应用苦寒药（如黄连、胆草、大黄、茵陈、苦参等)不当，损伤胃气，从而出现纳呆食少、泛恶欲吐等症状。苦寒药能否败胃是有条件的。一是适应症问题，如胃火蕴结所致之脘痞呕逆、脾蕴湿热之泻痢后重等，需用苦寒药清胃降逆以开痞止呕，燥湿清热以助脾运治热痢泄泻，如左金丸、连苏饮、香连丸，都属有效的方药。反之，脾胃阳虚、寒湿困中之痞满呕逆，泄泻下痢，再投苦寒方药，势必损伤阳气而败胃，此为辨证之误，非苦寒药之过。再有胃阴不足之胃痛，或湿热病恢复阶段过用苦寒药，损伤胃阴，胃气不振，出现纳呆食少，泛恶痞满，嘈杂似痛，舌红少津等证候，需用沙参、麦冬、石斛等甘凉养胃之品以复其阴，如投苦寒药伤滓败胃，亦属辨证之误。二是剂量过大，服用时间过长，辨证无误亦能导致败胃。适当地有针对性地应用一些小剂量的苦寒药有健胃作用，如应用大剂量苦寒药而又缺乏适当的配伍，以纠其偏，即使药证相符，亦可出现败胃现象，此在临床上并不鲜见。如素有胃病的患者（特别是胃虚寒者)在治疗其他疾病的过程中，服了过量的苦寒药后引起胃病复发甚至败胃等。
　　第二，甘药滞中问题：甘能使人中满，这是甘能生湿，有碍运化的缘故。这里所说的甘味药，是指甜味较浓的甘草、大枣、饴糖、蜂蜜等，故有”呕家忌甘“之说。临床上确有因过服甘味药，或多吃甜食而引起脘闷恶心欲吐，或已有呕吐反而加剧的事例。但是名方旋覆代赭汤中有甘草、大枣，治疗胃反的大半夏汤重用蜂蜜，《千金方》卷十六载有：
　　”呕吐不能服汤药者，用一味甘草煎汤服，如吐再服。然后服汤剂不吐“。于此可见呕吐病人并不完全忌用甘味药，有的甚至重用它。一忌一宜，似乎矛盾，须知两者各有所指。
　　凡因湿浊、饮邪阻滞中焦引起的呕吐痞满证，当忌用甘味药；反之，胃气虚弱的呕吐痞满证，在应用降逆和胃药同时配伍扶助胃气的甘味药如人参、甘草等，是培本之法，必须用之，即《内经》”塞因塞用“之旨。如旋覆代赭汤、大半夏汤之用人参及甘草、大枣、蜂蜜等均为扶助胃气而设。另如治疗湿阻中州的平胃散及治疗痰饮的苓桂术甘汤中均用甘草，是因上述方剂以燥湿、通阳助运药物为主，其中甘草是为调和苍术、厚朴、桂枝等药的温燥而设，一般用量不宜过大；量小则无助湿之弊。
　　第三，辛散耗气问题：归经脾胃的辛味药多性温，具有健胃醒脾、行气散结、消痞止痛之效，如橘皮、木香、枳壳、砂仁、厚朴、乌药等，这些辛温行气药是调理脾胃的常用药，用之得当是疏通气机、治疗气滞诸证的有效药，用之不当则有”辛散耗气“之弊。气滞需要行气开郁的药物，以疏通气机。然而造成气滞的原因很多，需要辨证求因，根据不同情况选择和应用理气药。以脾胃病气滞出现的脘腹痞胀为例，或由肝郁，或由湿阻，或由食滞，或由血瘀等。原因不同，选药和配伍方法则不同，不能一概单纯应用理气药。
　　特别是脾胃虚弱，运化功能不健，气滞不畅而出现的虚证脘腹痞满，如果单纯应用行气宽中药，往往会愈通愈胀，这是由于辛散太过，反耗中气伤其脾运功能。应当以益气健脾为主，适当选择和配伍行气药，使脾气健而气滞消。香砂六君子汤是一张代表方。再如参苓自术散之用砂仁，归脾汤之用木香，补中益气汤之用橘皮，均是补脾剂中的行气药的例子，但为佐药用量宜少。可见”辛散耗气“虽是行气药不利的一面，但不是说忌用于气虚证，问题在于辨证求因、配伍恰当、用量多少而已。
　　综上所见，调理脾胃的用药规律是从药物的性味归经、脾胃的生理病理、辨证用药几个方面进行分析归纳而得出的结论。在注意事项方面，一是强调临床上诊治病人处处要顾护脾胃的重要性，二是用药宜忌要注意以下三点，即应该从正反两方面去掌握药性功用，既要看到对人体有利的方面。
　　也要看到对人体不利的方面，此其一；其二，药物的副作用是在一定条件下产生的，与疾病的性质、药的用量及服用时间长短等有着密切的关系；其三，”苦寒败胃“、”甘药滞中“、”辛散耗气“是各有所指的，明于此则有益于临床选择应用。但只要通过辨证合理使用，配伍恰当，用量合适是可以减轻副作用。并扩大应用范围的。
　　以上从脾胃学说与临证实践等有关方面进行了讨论，这仅仅是笔者在学习和临床应用中的一点肤浅的体会。脾胃学说还有很多问题需要进行探讨，特别是要跟上时代步伐的发展而发展，例如总结辨证辨病与辨治的规律；脾胃的功能和实质的实践研究等，有许多新课题需要进一步探索和研究。
　　
　　二、浅谈叶桂养胃阴的学术思想和应用自东垣创”阴火“之说，辨证强调”内伤“治法，重视温补理论之后，‘明清医家对脾胃学说又有新的补充和发展，有代表性的当属清代叶桂的养胃阴的学术经验，补充和完善了脾胃学说的内容，他的学术经验概括起来约有两个方面：
　　.养胃阴的学术思想叶桂，字天士，是明清以来著名的温病学家。叶氏据《内经》”胃为水谷之海，五脏六腑之大源“、”有胃气则生，无胃气则死“之理，博采众家之长，结合临证实践，提出了”养胃阴“的学术观点，补充了东垣偏于温补升阳以治脾胃的缺陷。他指出：”脾喜刚燥，胃喜柔润“、”胃为阳明之土，非阴柔不可为功“、”胃易燥“，并据此提出养胃阴的理论。
　　实际所说的脾属阴土而喜刚燥，胃属阳土而喜柔润，此乃言其常，脾与胃一脏一腑表里相合，皆系有阴阳，故叶氏所倡导的”养胃阴“实质亦含养脾阴之义，只是术语上习惯之称，观叶氏医案和运用方药亦说明这一点。临床上导致胃脾)阴虚的病因是多方面的，素体阴分不足，或年老液亏，或感受燥热之邪劫夺脾胃之阴，此其一；木火体质易生内热，烦躁多怒，五志过极，以致阳升火炽，此其二；饮食偏嗜辛热，或嗜酒劫阴、燥热助火，此其三。以上3个方面的致病因素，虽不尽全面，亦不越其范围。
　　综观叶氏医案辨证用药规律，胃（脾)阴虚的主症有：
　　不饥不食或纳少，音低气馁，口干舌红，大便秘结等。由于病因病机不同而有偏气虚、偏虚热、偏肝旺等兼症。在辨证方面，强调舌象之观察，胃阴虚者多见”舌干红无苔“甚或龟裂，气阴两伤者则见”舌淡红而光“。叶氏根据”胃喜润，以通为用，得降则和“的特点，强调胃阴虚证，忌用温燥、苦寒、滋腻之品，宜用性味和平、益胃而不呆滞、清热而不损胃气、清淡轻灵之药，形成了独到的用药特色。如常用养胃阴药有玉竹、麦门冬、鲜石斛、北沙参、生扁豆、粳米、甘草等。并喜用食疗之品，如山药、南枣、粳米、扁豆、莲子、大麦、薏米、鲜藕、蜂蜜、甘蔗、梨等开胃醒神、甘平益阴、清淡之食物。
　　.养胃阴的辨治大法（1)甘缓补胃法适用于胃阴虚而兼脾虚不足的病证。
　　常见于久病虚损、失血伤阴诸证之后，主症有：纳呆食少。
　　便溏不调，形神倦怠，音低气馁，口干不多饮，脉虚大或细弱，舌淡红无苔。治宜甘平微凉之品，扶中气而益胃生津，补气而不温燥，养阴而不凉滞。益胃健脾之甘缓药，常用黄芪皮、北沙参、白扁豆、玉竹、生山药、莲子肉、芡实、大枣、粳米、糯稻根须、茯苓、炙甘草、饴糖等。气虚便溏者，常佐以白术、人参与参须；血虚寐少心悸者，常佐以枣仁、茯神、桂圆等。
　　（2)甘凉润胃法适用于燥热证，或木火升腾，灼伤肺胃之阴病证，症见口燥咽干，烦渴饮冷，肌肤灼热，纳呆食少，便秘燥结，舌红绛少津，脉数或大，或咽痒干咳，或痰中带血。治宜甘寒凉润以救阴清热，常用沙参、花粉、生地、麦门冬、鲜石斛、玉竹、生白芍、生扁豆、生甘草、梨汁、甘蔗浆等，外感肺卫咳嗽有痰佐桑皮、杏仁、贝母；营分有热加鲜生地、竹叶心、玄参、银花；肝经热盛佐丹皮、地骨皮；大便燥结佐火麻仁、白蜜等。
　　（3)清养益胃法适用于湿温、暑温后期，胃阴胃气不复的病证，症见纳呆食少，口渴口淡或口苦，大便不畅，形气亏虚，倦怠无力，舌淡红而光，脉细或涩，治宜甘平、芳香、微辛药物，味薄清养胃阴，芳香悦胃醒脾，常用药如石斛、沙参、麦门冬、香鼓、半夏、橘皮、白扁豆或扁豆衣、薏苡仁、大麦芽、鲜荷叶、生谷芽等，常伍小量乌梅以生津开胃，余热不清者加知母、花粉。
　　（4)酸甘养阴法适用于肝阴不足，肝火太过，火热上扰，损伤胃阴的病证，常见胁痛隐隐不已，恶心干呕，或呕吐涎沫，头目眩晕，甚则昏迷欲厥，噫气不除，脘闷纳呆，大便不爽，心中烦热，口渴不多饮，或喜食酸甘，舌干唇红，或舌绛光剥，脉弦或数，治宜酸甘生津，敛阴制肝以和脾胃，常用药如乌梅、木瓜、生白芍、北沙参、五味子、麦门冬、生扁豆、鲜生地、生麦芽、阿胶、鲜石斛等。肝风内动者，另加生牡蛎、黑稽豆衣以清肝熄风；肾阴亏损者，酌选水制熟地、枸杞子、山萸肉、淡菜等。
　　综观叶氏养胃阴的学术思想和用药特点，散见于叶氏医案《临证指南》中，他的养胃阴法，独辟蹊径，补东垣温补升阳之偏。华岫云注说：”盖东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃耳。……今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。“”观其论云：纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和，又云：太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也“。此乃叶氏养脾胃学术思想形成的理论基础。林佩琴赞扬叶氏养胃阴的方药效验如神，”举凡脾阳不亏，胃有燥火，出现舌红、咽干、口燥、肌热、不饥不纳、烦躁不寐、大便不爽等证，最宜采用养胃阴之法。“这种评论是恰如其分的，但叶氏的养胃阴法实含有滋脾阴的意义，不能不知。叶氏创制的甘缓补胃、甘凉润胃、清养益胃、酸甘养阴等法极其丰富，今仅举其要而言之，亦可见其一斑。叶氏的养胃阴法，填补了东垣调理脾胃的空白，养胃阴与升脾阳二法互相补充，充实了脾胃学说的内容。 转帖学习。


－－－－－－－－－－－後天之氣源水穀,水穀不化,氣不久矣
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－－－－－－－－－－－四逆散的临床应用四逆散在《伤寒论》中用治少阴病传经热邪、阳郁不伸的四逆证。实际在临床中使用四逆第四卷５７１散的这种机会比较少。但由于该方理法严谨，用药精练，应用范围较广，所以后世治疗肝脾（胃)疾病的许多有效药方，多从此方发展而来。因而，正确理解四逆散的组方原则和临床效用，对治疗一些肝脾疾病有其重要意义。
　　 四逆散中之柴胡疏肝郁，枳实理肝气，芍药养肝阴，甘草缓肝实脾，方药针对肝的疏泄功能失调和肝体阴而用阳，以及肝病传脾的生理病理特点而设。柴胡之升运益于脾之虚，枳实之降和适于胃之实，芍、草酸甘化阴，柔肝扶脾，以防“土虚不能升木”，调理中焦脾胃，四药实在缺一不可。实际在临床中见肝之病往往传脾，脾病也常常碍肝，出现肝脾同病的证候。四逆散既能调肝培土，又能和胃益木，药味不多而功专力合，堪称肝脾病证的方药典范。
　　 四逆散用治有“肝气郁结”表现的胆囊炎、胆石症、急慢性肝炎、肋膜炎以及肋间神经痛等许多疾病，均可获得良好效果，这是人所共知，习以为用的。但也有用四逆散疗效很高而却被临床忽视的一些病证。如有的患者，上有头痛、眩晕、耳鸣、眼花，中则胸闷、胁痛、嗳气不除，下有少腹重坠、二便不调，内则心烦、口苦、食少、腹满、多梦纷纭，外则体倦神疲、时热时冷、周身尽痛，总之，从患者主观感觉上，全身内外上下无处不病，且常年治疗不见有效。对这种错综复杂的病证，如不仔细分析，也容易辨为脏腑皆亏、虚实兼有，是补是泻难以着手的疑难大证。其实，象这种病证，证候表现虽多，但不论从经络部位或症状表现上，都具有肝的阴阳失调，气血失和、肝气郁结，所谓“神经官能症”的特征。正确的治疗应以治肝为主，“盖肝气一舒，诸痛自愈”，用四逆散治之，确实能起到“治一经而诸经无不自愈也”的应验。对冠心病心绞痛的治疗，大多喜用瓜蒌薤白之类或活血化瘀的方法，但对部分病人疗效并不理想，尤其对发病年龄较早，病程较短、身体状况较好，所谓“初病在气”的冠心病患者，疼痛部位在胸胁（尤其是左胁)，疼痛性质攻痛或胀满、憋闷，每因精神刺激而诱发或加剧，疼痛时间常发生于早晨起床或夜深３～５点钟的寅时，用四逆散加味的柴胡疏肝散或四逆散的变方枳壳煮散，治疗效果都相当可靠。若由气郁发展到血瘀，一般病程较长、胸胁疼痛较剧、舌暗脉涩或沉弦结代，用四逆散合桃红四物汤，加桔梗协同枳壳开胸宣痹，牛膝增助桃、红行血化瘀，构成活血化瘀、行气止痛的血府逐瘀汤，对血瘀气滞的冠心病患者有一定疗效，尤其对某些变异性心绞痛患者疗效更为理想。用四逆散合手拈散也可起到同样的治疗效果。治疗高血压病，一般习用滋阴潜阳、镇肝熄风的方法，其实，高血压病及至发展到这种程度，一般需要经过肝气郁结→气郁化火→火劫肝肾之阴这种病变过程，然后才能转入肝肾阴亏，肝阳相对亢盛（或肝阳无制，肝风内动)的虚证，只有在这种情况下才能使用滋阴潜阳或镇肝熄风的方法。实践证明，大部分年龄较轻，发病初期的高血压病患者，很少见到肝肾阴亏的脉症，而因长期精神刺激，情志不舒，多忧善虑致病因素，多有头痛头晕、胸闷不畅、苔舌正常、脉象沉弦等“肝气郁结”的典型证候，用疏肝理气、活血柔肝的治法，以四逆散为主的柴胡抑肝散、理气平肝散，皆可起到消除症状、降低血压的良好作用。若气郁化火，出现明显的头痛头胀、口苦耳鸣、舌红、小便黄、脉弦数等“肝火上炎”的症状，以四逆散减去理气的枳实，换上凉肝泻火的丹皮、栀子，则成为清肝散、清肝达郁汤、丹栀逍遥散等四逆散的变方，均能起到滋阴潜阳、镇肝熄风所起不到的降压作用。
　　 脾胃病有两种情况需用四逆散：一是肝经气郁火旺，影响阳明胃的降和；再是脾气中虚导致厥阴温气之亏败。属于前一种情况者，可见脘腹胀痛、胁肋不舒、呕吐恶心、吞酸吐酸、嘈杂嗳气、口苦咽干、大便秘结、舌红、脉弦数等四逆散的适应证。若急慢性胃炎者见有上症，治疗宜用戊己丸合四逆散以泻肝和胃；若属胃溃疡，则用四逆散加煅瓦楞、白芷；若泄痢后重，腹痛第四卷５７２身热，用四逆散合黄芩汤。脓多加少量肉桂，血多加当归９～１２克，配方中芍药３０克，对赤白痢有很好的疗效。属于第二种情况者，则常见消瘦乏力、心悸头晕、烦满腹痛、大便失调、食入作胀、心下坚大如盘、按之外坚内虚等。如有胃下垂、胃扩张，宜用四逆散合枳术汤，与方中之枳实芍药散具有功专力合，扶脾消胀的良好作用；若食少便溏、便后脱肛，证明脾阳不但不能升运，反而进一步下陷，这时需要在四逆散、枳术汤的基础上再加补气升阳的参芪汤。
　　 对方剂的临床应用，历代名医各有千秋：有的以方论证，亦有的以证求方；有的执一方而应多法，亦有的更一法换一方。不论怎样变换，要万变不离其宗，抓住疾病的本质，认清病变规律，掌握方剂的核心作用，以达到切实有效的治疗目的。如果不识病机，随证加减，加来减去，法不是法、方不成方，看起来也在辨证论治，实际上是在盲目的头痛治头、脚痛医脚，这样不会收到好的治疗效果，应当引以为戒。

－－－－－－－－－－－好文，学习了，谢谢老师。阿弥陀佛。