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医患杂谈:伤寒治水方之四:真武汤与猪苓汤
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
□ 陈明 北京中医药大学

  肾主水,肾脏功能失调,最容易引起水液内停,《伤寒论》根据不同情况用真武汤,或猪苓汤治疗。
  肾主水的生理与病理
  肾是人体泌尿系统的一个核心器官,有主水的作用,这一点中西医的认识是相同的,《黄帝内经》称肾为水之根本。肾主水是依靠肾中阳气的蒸腾气化作用,肾中的阳气是一身阳气的根本,机体的五脏六腑、四肢百骸、皮肉筋骨及气、血、津、液等都需要肾阳的温煦,才能维持各自的正常功能。肾主管水液的代谢,就是通过肾阳的温煦、蒸化,把水变成气运行到全身。
  所以,一旦肾阳不足,体内的水液就会寒而不化,积存到体内,泛滥成灾,就会导致一系列水液代谢失常的疾病。如水上凌于心,就会出现心悸、胸闷,导致心脏病的发生;水上犯于肺,就会引起咳喘,许多呼吸系统的疾病如慢性支气管炎支气管哮喘肺气肿水肿等都与此有关;如果水上攻于胃,还会出现恶心、呕吐,一些慢性肾炎水肿出现尿毒症时就有这些症状;如果水上犯于头脑清窍,则往往出现眩晕,头摇手抖,甚至站立不稳,张仲景形容为“振振欲僻地”;水泛头窍,也可能会形成脑积水;肾与膀胱相表里,如果水蓄积于膀胱,就会小便不畅、小腹胀满;如果水外泛于皮肤,轻则四肢郁胀,或肌肉、眼皮跳动,重则导致水肿。上述这些病症,用真武汤都可以发挥作用,所以真武汤使用的范围极广。
  治肾阳不足的方剂——真武汤
  肾阳不足的表现
  肾阳是一身阳气的根本,肾阳虚时机体会呈现出一派脏腑机能低下的现象,如特别感到怕冷,腰膝酸软,有些病人从腰以下冷如冰,两脚像站在冰水中,晚上凉的睡不着觉,需穿上棉袜子睡觉,小便次数多,尤其是夜尿频数,困倦乏力,精神萎靡不振,心慌气短,大便溏泻,男子性功能低下、女子性冷淡等,这在张仲景的《伤寒杂病论》中都有论述,用真武汤、四逆汤、肾着汤治疗,都有很好疗效。
  真武汤的药物组成
  真武汤处方组成为附子白术茯苓、生白芍
  本方是用来温阳散寒利水的,利水的药物有茯苓、白术,白芍也有利水的作用,在最早的药物学著作《神农本草经》里就记载芍药能够“利小便”。
  生姜是个发汗、开胃、止呕的药物,在这里张仲景是利用它的发散作用来向外表散水气。生姜治水以它的皮最好用,华佗所发明一个用五种药物的皮组成的方子叫“五皮饮”,里面就有生姜皮,是专用于治疗水肿的名方。
  而真武汤最大的特点就是用了附子,附子是温阳散寒的,能沟通行十二经,身体的任何一部分或任何一个脏腑的阳气虚了,都可以使用附子温补,尤其以温心阳、肾阳效果最优,它的强心、保肾作用堪称一流,所以经常被用于心衰、肾衰的病症。
  这五种药物组合在一起,可治疗阳气虚的水液内停,犹治疗肾阳虚水停为临床常用。
  真武汤治慢性心衰水肿
  真武汤是温阳利水的代表方剂,临床较多用于少阴阳虚所导致的水饮内停,少阴包括心、肾两个脏,因此,由于肾阳虚、心阳虚导致的水肿,像慢性肾炎水肿、慢性肾炎蛋白尿、尿毒症、心源性水肿等属于阳气不足的,真武汤都可以治。一中年男性,患心脏病慢性心衰,导致心源性水肿,晨起眼睑浮肿,午后小腿及踝关节水肿,按之凹陷不起,小便次数多,夜尿3~4次,畏寒怕冷,腰膝酸软,手脚发凉,一走路就气喘心慌,舌体胖大,脉极沉弱。此符合真武汤证特点,属于少阴心肾阳虚水气内停。用真武汤重用附子至30克,并加肉桂加皮,服70多剂,症状基本消失,心功能得到很大改善,能日行几公里而面不改色心不跳。
  肾阳虚与肝风内动
  张仲景告诉我们,真武汤可以治疗头晕目眩、肌肉润动、站立不稳的动风病症,动风与肝相关,称为肝风内动。《伤寒论》82条:“太阳病发汗不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身润动,振振欲僻地,真武汤主之”。
  为什么肾阳虚水停会导致肝风内动呢?主要是肝肾之间的密切关系,肝为木,肾为水,水能生木,所以肝与肾为母子关系,肾为母,肝为子。一般而言,水能涵木,肾水涵肝木,则肝血充足,肝阳就不至于上亢化风,出现脑血管疾病。但如果肾水泛滥,亦可影响到肝木的生长,水yin则木浸,同样可以导致肝风内动,轻者眼睑、肌肉跳动、头晕目眩,重者则昏倒、不省人事,也可出现脑血管中风疾患。所以,临床治疗中风脑血管病,要看有无水气内动,如果属于本型,真武汤有很好疗效。而在平时,水气内动最多见于眼睑、肌肉的跳动。
  真武汤治眼皮跳动
  我的一个学生的母亲,46岁,患右侧眼睑跳动不止,已有三年余,开始只是眼皮跳,后来发展到右侧脸颊也随着眼睑抽动,病人感到非常的难忍。曾到医院针灸过,病情没有太大减轻。没办法只好打封闭针,但药力已过,仍然眼睑牵及脸部抽动。问及月经,经期尚准,但月经来潮要10余天方干净,前三天有血色,以后所下全是水状物。伴有腰酸怕冷。看她的舌苔薄白。我辨证为肾阳不足,水气内停。水上泛到头面,就会导致眼睑、面部肌肉跳动,张仲景在讲真武汤的症状时就说到有“头眩,身润动,振振欲僻地”,这个患者正是这种表现。肾主管着二便、月经,肾脏阳虚有水,所以患者经期不排血反排水。决定用真武汤治疗,由于脸部抽动,又加上白附子僵蚕葛根等缓急解痉的药物。前后服用月余,面目抽动痊愈。
  真武汤的双向调节作用
  中药、方剂具有双向性调节作用,因为它所针对的是证的病机,也就是我们常说的“病根”。例如,真武汤具有很强的强心、升高血压的作用,可用于治疗慢性心力衰竭心功能不全、低血压等。但对肾脏高血压,真武汤又有降压的功效,具有双向调节作用,只要阳虚有水的,不论血压高低,都可使用。也就是真武汤治病所对应的是阳气虚水气内停,而不是血压的高或低。
  真武汤治“甲减”
  真武汤治“甲减”(甲状腺功能减少症)致黏液性水肿也很好,这个病是一个自身免疫性疾病,由于常表现小腿肿胀或斑块,怕冷,心率慢心慌,便溏,与阳虚水停相符,所以符合真武汤的治疗特征。黏液性水肿相当顽固,守方治疗,方能见效。
  真武汤治崩漏
  一42岁女患者,经来三月淋漓不尽,用多种止血剂均不效。妇科行诊刮术报告为“子宫内膜轻度增值”,诊断为“功能性子宫出血”。曾在别处服中药两周,仍然出血。询问阴道出血情况,所下多为水,少为血,小腹发凉,小便频数,大便不成形,晨起面目浮肿,两手郁胀。舌淡苔白脉沉。辨证为阳虚水停,宫寒不固。处真武汤加艾叶阿胶贯众炭,附子用至18克,取阳能固阴之意。服到4剂,血即止,又服2周,阳虚症状消失。
  治阴虚水停的方剂——猪苓汤
  肾阴不足的水液内停
  前面讲到肾阳虚会导致水液内停,但这只是肾主水失常最常见的一种情况,临床上还有一种情况,就是肾阴虚导致的水液停积。肾主水是靠肾气完成的,肾气是肾脏动力的一种统称,这种动力,除了需要阳气的鼓动以外,还需要阴津补养,阴和阳是可分而不可离的。就像汽车的发动机一样,没有油就没有了动力。所以,如果肾阴不足,就会使肾脏的动力减少,同样会发生肾主水功能的不足,导致水肿等一些水液代谢失常的病症,这种水肿称为阴虚性水肿,会伴有一系列阴虚有热的症状,如口渴、心烦、失眠、小便短赤、两颧潮红、舌头红,舌苔少,脉细数等。近年来,阴虚性的水病逐渐增多,有人统计过水肿病例,在二十世纪五、六十年代,阳虚性的水肿占绝大部分,但到了八、九十年代,阴虚性的水肿就已过半。出现这种状况的原因较复杂,主要是全球温室效应;饮食结构发生变化,煎炒油炸、肥甘厚腻等高热量食物增多;工作、生活节奏的加快,易使精神紧张化火。这些都可导致热性体质的增加,得病后易化火伤阴,再加上治疗水肿病对激素的滥用,都是直接导致机体阴液损失的原因。所以,阴虚性水病不容忽视。
  猪苓汤是张仲景专为阴虚性水病而设。猪苓汤主要用于泌尿系统感染的疾病,如肾盂肾炎膀胱炎、输尿管炎、尿道炎,中医称之为热淋、尿血,多见于女性。也经常用于泌尿系的结石、乳糜尿等病。
  一35岁女性病人,患慢性肾盂肾炎,经常反复发作。一日劳动时突发腰痛,随后出现小便混浊发红,小便时尿道发热、疼痛。化验小便有较多红、白细胞。舌红苔黄。辨为阴虚挟有湿热,用猪苓汤加通草白茅根、车前子,两周痊愈。经常反复发作的疾病,多是正气不足,机体抗邪能力较差的缘故,本案用猪苓汤一方面清利湿热,另一方面滋阴扶正,两相兼顾,较为对证。
  猪苓汤的药物组成
  猪苓汤有五味药物组成:猪苓、茯苓、泽泻滑石、阿胶。
  猪苓、茯苓、泽泻都具有利水作用,这与前面说的五苓散是同样的。
  这个方子的特色用药就是滑石和阿胶,滑石有很强的通淋止痛的作用,是一味治疗泌尿系感染的良药,同时它的通窍利水作用也很强。后世用滑石与甘草相配,组成个方子叫“六一散”,即滑石6份、甘草1份,有很强的利尿效果,通过利尿,夏日可以解暑,也可以治疗暑日腹泻,甚至产妇奶水不足,用六一散也可以使奶水增多,这都取决与它的通窍利水作用。
  阿胶为皮熬制,因特用山东东阿井水制作而得名,能够大补真阴,治疗虚劳疾病、妇女月经过多、崩漏等多种疾病。阿胶有明显的升高血色素、红细胞、血小板的作用。所以猪苓、茯苓、泽泻、滑石配上阿胶,就具有滋阴利水的功效,用于肾炎尿毒症、肾性贫血最好。
  猪苓汤治泌尿系诸多疾病
  猪苓汤除多用于泌尿系统感染的疾病外,还常用于泌尿系统的其他疾病,如肾小球肾炎、尿毒症、蛋白尿、血尿、尿路结石等。透析的病人用了猪苓汤,可以帮助血中毒素的排出,并且因为有阿胶,可以升高血色素,改善肾性贫血的状况,如果再加入鸡血藤、丹参,效果就会更好,因此,猪苓汤是利水而不伤阴,最适合于这种病情。
  肾炎水肿:可以加上一些补肾的药,如和六味地黄丸同用,治疗阴虚型水肿很不错。
  单纯蛋白尿:这种病有时找不到原因,站立时间长了,或一疲劳,尿中就有蛋白,蛋白是精微物质,长期外漏,就会造成阴精的不足,可用猪苓汤补阴利水,排出水浊,留下真阴,可以合上参苓白术散使用,以加强其固摄精微的作用。
  血尿:可用猪苓汤加牛膝、车前子、白茅根仙鹤草节、冬瓜仁等。
  尿路结石:用本方加金钱草海金砂冬葵子、内金琥珀等治疗,效果肯定。
  此外,猪苓汤也是治脚气的良方,可配合冰硼散外敷。
  猪苓汤与真武汤、五苓散的区别使用
  猪苓汤与五苓散只差两味药物,都用猪苓、茯苓、泽泻利水,所不同者,五苓散用白术、桂枝,而猪苓汤用滑石、阿胶。所以,五苓散的特点是渗湿利水,恢复气化;猪苓汤的特点是滋阴利水,利水而不伤阴;真武汤用了附子,所以最大的作用特点是温阳利水,用于肾阳虚水停。
  所以,中医治病必须辨证论治,根据每个方剂的病机不同二区别使用,比如说肾炎水肿,有的病人需用五苓散,有的病人需用真武汤,有的病人则需用猪苓汤,那就看这个水肿患者所表现的具体情况了,若水肿见阳虚者,用真武汤;水肿见阴虚者,则用猪苓汤;上述两种情况都是水邪偏重在肾,若水邪偏重在膀胱,明显有小便不利、口渴、小腹胀满者,则用五苓散。

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