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妇幼课堂:小儿泄泻病因病机、诊断、治疗
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  泄泻是小儿时期最常见的脾胃疾病,以大便次数增多,粪质稀薄,或如水样为特征。一年四季均可发病,但以夏秋季节,暑湿当令之时居多。发病年龄多在2岁以下,且年龄越小,发病率越高。禀赋不足,脾胃虚弱,病后失调者更易罹患。轻症一般预后良好,重症可因病势急骤,伤阴耗液,而迅速出现“伤阴”、“伤阳”或“阴阳两伤”变证,甚或因气脱液竭而死亡。素体虚弱,病程迁延不愈者,可耗伤正气,损及气血,影响小儿营养及生长发育,形成疳证、慢惊风等病症。故泄泻一证,发病率高,对儿童健康危害大,已列为我国儿科重点防治的四病之一。本病属现代医学的婴幼儿腹泻,包括消化不良及小儿肠炎等。
本病古代医籍论述较详,早在《素问》中已有“湿盛则濡泄,”“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”等记载。宋《小儿药证直诀》认识到“吐利久不瘥者”、“脾虚生风而成慢惊,吐泻久病……亦能成疳”的病理转归。明《景岳全书·泄泻》强调“泄泻之本,无不由于脾胃。若饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降,而泻利作矣。”清《医宗必读·泄泻》将泄泻的治法概括为“淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩”等九法,使泄泻的治则治法更为详尽。
  【病因病机】
  引起小儿泄泻的原因甚多,归纳起来,不外感受外邪、内伤饮食、脾胃虚弱三类。
  一、感受外邪
  六yin之邪均可侵袭人体而引起泄泻,其中尤以风寒、湿、暑热之邪致泄最为多见。外感风寒者,多见于冬春季节,由汗出当风,洗浴不慎,夜卧受寒或贪凉饮冷,风寒之邪客于胃肠引起。寒为阴邪,易遏脾阳,脾运失健,水谷不分,合污而下,则成寒泻、飧泻。故《灵枢·百病始生》有“多寒则肠鸣飧泻”之说。夏秋暑湿当令,脾喜燥恶湿,如调护不周,冒受暑湿,或涉水淋雨,则易为暑湿之邪所伤。热袭中焦,湿渍大肠,则协热下利,水泻不止,甚或暴注下迫。故《素问阴阳应象大论》云:“湿盛则濡泄。”《素问至真要大论》曰:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”
  二、内伤饮食
  小儿“脾常不足”,运化力弱。若哺乳过量,添加辅食过多过快,或暴饮暴食,过食肥甘油腻、难化之物,或恣食生冷瓜果,或误食不洁之物,均可损伤脾胃,谷反为滞,水反为湿而致伤食泄泻。此即《素问·痹论》云:“饮食自倍,肠胃乃伤。”
  三、脾胃虚弱
  禀赋不足,脾胃素虚;或后天失调,喂养不当,营养不足;或过用苦寒攻伐之品;或久病久泻,迁延不愈,均可使脾胃虚弱,腐熟运化失职,升降失调,清浊不分,并走于下而成脾虚泻。若腹泻日久,迁延不愈,可致脾虚及肾,肾阳亏虚,命门火衰,火不暖土,脾虚益甚,互为因果,脾肾阳虚,则致便下澄澈清冷,完谷不化的虚寒泄泻。故《医宗必读·泄泻》有“泻皆本于脾虚”,《临证指南医案·卷六·泄泻》“久泻无有不伤肾”之说。
  综上所述,泄泻的主要病变部位在脾胃。其基本病理改变为脾胃运化功能失常,水湿并走大肠。盖胃主受纳,脾主运化,脾以升为健,胃以降为和,脾健胃和则纳化正常,升清降浊,精微输布以滋养全身。若感外邪,或内伤饮食,或脾胃虚弱,致脾胃受损,纳化失常,水谷不化,精微不布,水反为湿,谷反为滞,清浊不分,合污而下,并走大肠则成泄泻。
  因小儿体属稚阴稚阳,患病后易于出现阴阳、寒热、虚实的变化,加之泄泻易于损伤气液,故如病情较重,或失于治疗,极易发生伤阴、伤阳的变证。其中暴泻、热泻者,病势急骤,大量水液外泄,易于伤阴耗液;寒泻、久泻迁延不愈者,易于伤阳耗气。阴阳互根,重症常气随液脱,而致阴阳两伤,甚或阴竭阳脱而死亡。如久泻不止,脾土虚损,土虚木贼,肝亢无制,则可出现慢惊风证;此外,也有因泄泻迁延不愈,脾胃虚损,气血化源不足,影响小儿生长发育而转变为疳证。

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-----------【诊断要点】                                           
     一、有乳食不节、饮食不洁或感受时邪的病史。
     二、大便次数增多,每日3~5次,多达10次以上,呈淡黄色,如蛋花汤样,或色褐而臭,可有少量粘液,或伴有恶心呕吐,腹痛发热,口渴等症。
     三、重者腹泻及呕吐较严重,可见小便短少,体温升高,烦躁神萎,皮肤干瘪,囟门内陷,目珠下陷,啼哭无泪,口唇樱红,呼吸深长,腹胀等脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱的表现。
     四、大便镜检可有脂肪细胞,少量红、白细胞。
  五、大便病原体检查可有致病性大肠杆菌生长,或分离出病毒等。
  【鉴别诊断】
  本病应与细菌性痢疾,生理性腹泻等相鉴别。
  一、细菌性痢疾
  大便稀薄,夹有粘液脓血,次频量少,伴发热,腹痛,里急后重,大便镜检有大量脓细胞及巨噬细胞,大便培养痢疾杆菌阳性可确诊。
  二、生理性腹泻
  多见于6个月以下母乳喂养的婴儿,外观虚胖,常伴有湿疹,生后不久即腹泻,大便日4~7次左右。除大便次数增加外,食欲好,无呕吐,生长发育不受影响。添加辅食后大便逐渐转为正常。
  【辨证论治】
  小儿泄泻,有轻重之分,虚实寒热之别,临证时尤当详辨。
  泄泻轻者,病势缓,大便次数不多,无呕吐,纳食可,精神尚好,无伤阴伤阳的变证;重者泻下急暴,大便日10余次甚至数10次,多伴发热,呕吐,不欲进食,烦躁或精神萎靡,面色苍白或灰滞甚至出现目囟凹陷,口渴,尿少,皮肤干燥,四肢厥冷,冷汗脉微等伤阴伤阳的变证。
  泄泻属实者,起病急,病程短,有外感或伤食病史,泻下势急,量多次频,腹胀而满,疼痛拒按;属虚者,起病缓,病程长,大便稀薄不化,色淡少味,腹痛绵绵,喜温喜按,病情易迁延反复,时轻时重;如泄泻迁延,或急或缓,味臭秽,腹满而拒按,舌质淡,苔厚腻者多属虚中夹实。
  烦躁口渴者属湿热内蕴;凡大便稀溏,色淡不臭,迁延反复,伴面黄神倦者属脾虚泻;凡体弱患儿,粪清,多啼,眠中惊叫者属脾虚惊泻;凡久泻不愈,大便清冷,完谷不化,形寒肢冷神萎者属脾肾阳虚泻。
  治疗小儿泄泻,应以调理脾胃,助以化湿为基本法则。临床可根据虚实之不同,而分别施以不同的治法。凡暴泻属实者以祛邪为主,常用疏风散寒、消食导滞、清热化湿等法;久泻属虚者以扶正为主,常治以健脾益气,温补脾肾等;若久病迁延,虚实夹杂者,则须扶正祛邪,消补兼施。重症有伤阴伤阳变证者,当治以养阴益气,温阳救逆等。
  应用上法,须时时注意顾护脾胃,保护阴液。凡苦寒清热、消导化滞之品,易伤脾胃,宜中病即止,不可过量、久用;辛燥淡渗之品,多有伤阴之弊,用之亦勿过量;滋阴温补之品,虽为补剂,过量使用,亦能碍脾,故也不可滥用。此外,尚须注意收敛固涩药物,宜在积去湿化后方可使用,切不可用之过早而留邪于内。至于变证,一有征兆即须救治,必要时可配合液体疗法以提高疗效。另外敷脐、外治、推拿等疗法简便易行,均有较好疗效。
-----------常证
  一、风寒泻
  证候  大便清稀夹泡沫,色淡,臭气不甚,肠鸣腹痛,腹部喜温喜按,常伴发热,恶寒,鼻塞流涕,轻咳咽痒,唇舌色淡,舌苔薄白,脉浮紧。
  辨证  本证一般有冒受风寒或饮食生冷史,由风寒袭表,客于胃肠所致。以大便清稀多泡沫,肠鸣腹痛伴风寒表证为主要辨证要点。
  治法  疏风散寒,理气化湿。
  方药  藿香正气散。藿香、苏叶白芷桔梗白术厚朴半夏曲、大腹皮茯苓陈皮甘草、生大枣
  加减  发热,恶寒表证重者,加防风荆芥辛温解表散寒;手足不温,腹痛,里寒重者,加干姜木香温中散寒,行气止痛;纳差,大便臭秽,夹食滞者,加山楂神曲砂仁消食化滞助运;小便短少者,加车前子、猪苓利水渗湿;大便多泡沫者,加羌活、防风炭以祛风胜湿;舌苔厚腻者,用苍术易白术以运脾燥湿;便稀尿少,脘闷纳呆,呕吐肢倦,表证不显,寒湿证重者,可用胃苓汤治之。
  二、伤食泻
  证候  粪便酸臭如败卵,夹食物残渣、奶瓣,脘腹胀满疼痛拒按,痛则欲泻,泻后痛减,纳呆恶食,嗳气酸腐或呕吐乳食,夜卧不宁,手足心热,舌苔厚腻,脉滑实有力。
  辨证  本证有饮食不洁,内伤乳食病史。以泻下酸臭,脘腹胀满疼痛,泻后痛减,嗳吐酸腐等脾胃受损,宿食停滞,升降失和的伤食表现为主要证候特点。
  治法  消食导滞,行气化湿。
  方药  保和丸。山楂、神曲、陈皮、茯苓、半夏、莱菔子、连翘
  加减  脘腹胀满者,加厚朴、木香、枳壳理气行滞;呕吐重者,加生姜竹茹和胃降逆止呕;积滞化热,烦躁口渴者,加黄芩清化积热;腹胀泻下不爽,舌苔厚腻体实者,加枳实槟榔或熟大黄行气通滞,积去即止;脾虚体弱者,加白术健脾扶正,消中寓补。
  三、湿热泻
  证候  泻下急迫,水样或蛋花汤样,夹有粘液,色黄褐,味臭秽,腹痛阵作,肛门灼红,伴发热,烦躁,口渴,呕吐,纳差,尿短赤,身倦,舌质红,苔黄厚,脉滑数。
  辨证  本证多见于夏秋季节,有饮食不洁或冒受暑湿病史。以病势急骤,泻下次频量多,色黄褐,味臭秽,伴全身湿热内盛之象为主要辨证要点。
  治法  清热解毒,化湿和中。
  方药  葛根芩连汤加味。葛根、黄芩、黄连马齿苋、车前子、滑石、甘草。
  加减  热重者,加银花、连翘清热解毒;湿重于热,胸脘痞满,身重困倦者,加苍术、厚朴、藿香芳香醒脾化湿;呕吐者,加半夏、竹茹和胃止呕;腹痛者,加白芍、木香理气缓急止痛;小便短少者,加泽泻、猪苓分利止泻。
  四、脾虚泻
  证候  大便稀薄,色淡不臭,夹有不消化的乳食,多于食后作泻,面色萎黄,神倦乏力消瘦纳呆,舌质淡,苔薄白,脉弱无力,病程迁延,时轻时重。
  辨证  本证多见于久泻不愈,或素体脾虚体弱患儿,以脾虚中阳不运,乳食不化,大便稀溏不臭,伴全身脾虚气弱之象,病程迁延反复为特点。
  治法  健脾益气,渗湿止泻。
  方药  参苓白术散人参、白术、茯苓、甘草、苡仁、桔梗、山药扁豆莲子肉、砂仁、大枣。
  加减  乳食不化,多食则脘痞者,加山楂、神曲、谷芽消食化滞助运;脘腹胀满者,加厚朴、香附理气除胀;大便清冷,腹痛绵绵,里寒重者,加炮姜温中散寒;苔厚腻湿重者,加藿香、佩兰芳香化湿;脾虚夹惊,粪如青苔,惊惕多啼者,加钩藤蝉蜕、白芍平肝补脾,镇惊安神,或益脾镇惊散治之;久泻不止者,加诃子石榴皮收涩止泻。
  五、脾肾阳虚
  证候  久泻不止,粪质清稀,完谷不化,病程缠绵不愈,甚或脱肛,面色★白,精神萎靡,肢冷畏寒,纳呆,消瘦,睡卧露睛,舌质淡,胖嫩,边有齿痕,苔薄白,脉沉细弱。
  辨证  本证多由脾虚泻迁延不愈发展而来,由脾阳虚累及肾阳,终至脾肾两虚所致。以大便澄澈清冷,完谷不化,泻下缠绵不愈,神萎肢冷,脉微细弱等为特点。
  治法  健脾温肾,固涩止泻。
  方药  附子理中汤合四神丸。人参、白术、炮姜、甘草、附子、补骨脂五味子、肉豆蔻吴茱萸
  加减  久泻不止者,加诃子、罂粟壳、赤石脂敛肠固涩止泻;兼食滞者,加焦山楂、炒麦芽、陈皮消食助运;脱肛者,加黄芪升麻升提中气。
变证
  一、气阴两伤
  证候  泻下无度,质稀如水或色黄褐混浊,呕吐频频,目眶及前囟凹陷,皮肤干燥,啼哭无泪,小便短少,甚则无尿,唇红而干,口渴引饮,精神萎靡或烦躁不安,四肢乏力,舌红少津,苔少或无苔,脉细数。
  辨证  本证多见于湿热泻患儿,由泻下无度,水液耗损,气随液脱所致,亦可因久泻不愈,气阴耗损引起。以阴液亏损,肌肤失养,累及气分为辨证要点。本证病势已重,若不及时救治可致阴竭阳脱而危及生命。
  治法  养阴益气,敛津护液。
  方药  人参乌梅汤加减。人参、乌梅、莲子、山药、甘草、石斛、白芍。
  加减  大便黄褐臭秽者,加黄连、黄芩清肠泻热;口渴引饮者,加天花粉、玉竹芦根养阴生津止渴;泻下不止者,加罂粟壳肉豆蔻、赤石脂固涩止泻。根据病情轻重可配合ORS液频服,重证可给予静脉补液以及时纠正水电解质紊乱。
  二、阴竭阳脱
  证候  泻下不止,便稀如水,精神萎靡,表情淡漠,面色苍白或青灰,四肢厥冷,气息微弱,杳不思食,皮肤干燥,啼哭无泪,少尿甚至无尿,舌淡,苔薄白少津,脉沉微。
  辨证  本证由暴泻或久泻不止,救治不及时所致。以伤津耗液,阴损及阳,气随液脱,阳气衰微之象为临床特点。病势危重,须争分夺秒的加以救治。
  治法  育阴回阳,救逆固脱。
  方药  生脉散合参附龙牡救逆汤。人参、麦冬、附子、龙骨牡蛎芍药、甘草。
  加减  洞泻不止,四肢厥冷者,加干姜、白术、肉豆蔻以温中健脾,固涩止泻。本证为变证危候,可急用参麦注射液静脉滴注,并配合液体疗法,纠正脱水及电解质紊乱。
  若久泻不止,脾肾阳虚,虚风内生按慢惊风论治;久病久泻,脾胃虚损,气血津液耗伤,肌肤失养所致的生长发育障碍,按疳证论治。
-----------急症如脱水及电解质紊乱者也可用西医液体疗法、补水、补铁、补钙、补钾。

  【其它疗法】
  一、中药成药
  1.藿香正气水  用于风寒泻。
  2.小儿香橘丸  用于伤食泻。
  3.苍苓止泻口服液  用于湿热泻。
  4.启脾丸  用于脾虚小儿伤食泻。
  5.附子理中丸  用于脾肾阳虚泻。
  二、单方验方
     1.铁苋菜15g,凤尾草15g,地锦草30g。水煎服,每日1 剂,分3次服。用于湿热泻。
     2.山楂炭10g,内金4g,苍术炭10g,砂仁2g。共研细末。1岁内每次1~1.5g,2岁以上每次2~3g,每日3次,开水调服。用于伤食泻。
     3.白术15g,山药20g,石榴皮10g。水煎服。每日1剂,分3次服。用于脾虚久泻。
     4.绿茶叶3g,白糖20g,食盐0.5~1g。加水适量,煎成200ml。每日1剂,分次服。用于泄泻气阴两伤。
     5.黄芩4g,白芍2g,乌梅2g。水煎服。用于湿热泻。
     三、外治疗法    1.干姜20g,艾叶20g,茴香20g,川椒1.5g。共研细末,鲜生姜30g捣烂拌上药装纱袋内敷脐,以热水袋温之。用于风寒泻或脾虚泻。
     2.吴茱萸研细末。每次3g,水调成饼状,敷于神阙穴,外用麝香虎骨膏贴牢,隔天换药1次。用于脾虚或脾肾阳虚泻。如同时用艾条灸敷药之神阙穴则效果更佳。
     3.木鳖子2个,白胡椒2粒,丁香4粒。将木鳖子煨熟去外壳,与白胡椒、丁香共研细末,加凡士林捣成膏状,敷脐,胶布固定。用于虚寒泻。
  四、食疗方药
     乌梅7~10只,红糖20g,炒面粉30g。将面粉炒至焦黄待用;另取乌梅,加水适量浓煎取汁100ml,去核,冲入红糖及面粉,调成糊状,再煮数沸,即可食用。分2次服完,每日1剂,连服3~5剂,用于脾虚久泻。
     五、针灸疗法
     1.体针
     取穴  风寒泻:中脘、天枢、上巨虚;湿热泻:内庭、中脘、天枢、水分;伤食泻:四缝、中脘、胃枢、足三里;脾虚泻:脾俞、足三里、气海、阴陵泉;脾肾虚泻:脾俞、肾俞、关元、足三里。
     加减  发热加合谷、曲池;呕吐加内关;腹胀加气海、下脘。
     方法  每次取3~5穴,风寒泻用平补平泻法;湿热泻、伤食泻用泻法;虚证用补法加灸,中等刺激,不留针。
     2.耳穴
  大肠、胃、脾、神门、交感,脾肾阳虚泻加肾。每次选3~4穴,用王不留行子贴压,左右交替,每日按压3~4次,2~3日换1次。
  六、推拿疗法
     1.风寒泻  补脾经、运内八卦、揉外劳宫各200~300次,摩腹(补)5分钟,补大肠100~200次。
     2.湿热泻  清补脾经、清大肠、退六腑各200~300次,(顺)摩腹5分钟,推下七节骨100~200次。发热加推脊100次,腹痛加揉一窝风100次,拿肚角3~5次,尿少加清小肠100次。
     3.伤食泻  清胃经、清大肠、运内八卦各200~300次,清板门100~200次,(顺)摩腹5分钟,腹胀加分腹阴阳100次。
     4.脾虚泻  补脾经、补大肠各20~400次,推上七节骨100~200次,捏脊3~5遍。手足不温加揉外劳宫100~200次,纳呆加运内八卦200~300次,揉板门100次。脾虚夹惊泻加清心平肝100次,捣小天心50次。
     5.脾肾阳虚泻  补脾经、补肾经、补大肠各200~300次,推上七节骨、揉百会各100~200次,揉尾50次。完谷不化加运内八卦200~300次,手足不温加揉外劳宫200~300次,推三关100~300次。
     【预防调护】
     一、预防
     1.提倡母乳喂养,正确添加辅食,合理喂养。
     2.养成良好的饮食卫生习惯,做到饮食有节,起居有时,不暴饮暴食,不偏食,不食生冷不洁难化之物。
     3.注意气候变化,及时增减衣物,避免腹部受凉、饮食当风、冒受暑热、久卧湿地等。    二、护理
     1.适当调整饮食,减少脂肪及难消化食物,减轻胃肠负担。轻症不禁食,给予营养丰富易消化的食物,由母乳,米汤开始逐渐增加量与浓度,给患儿口服足够的液体,以预防脱水。吐泻严重及伤食者可暂禁食4~6小时,注意补充糖、盐溶液,随病情好转,逐渐增加至正常饮食。
     2.注意臀部卫生,勤换尿布,大便后及时温水清洗,揩干,扑上滑石粉,以防止红臀。已发生者可外涂紫草油、金黄膏等。
     3.对感染性腹泻患儿要注意粪便清理,消毒隔离,避免交叉感染。密切观察病情变化,及时对症用药,防止重症及变证的发生。
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