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医师交流:调理脾胃如何辩证用药?
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
本帖最后由 yixing妙善 于 2012/2/3 05:09 编辑 www.med126.com/yishi/

    一.①调理脾胃,同中有异:脾与胃一脏一腑,一运一纳,一升一降,在生理上相辅相成,共同完成饮食的消化吸收,其精微物质由脾转输到其他脏腑及四肢百骸,以供养全身,共为”后天之本“;在病理上脾与胃常相互影响而发病,故在用药上有共同之处,如脾胃气虚、阳虚常并称,用药大致相同;但脾与胃又有不同之处,如脾主运,胃主纳,脾主升,胃主降,脾为阴土喜燥,胃为阳土喜润,故在治疗用药上有区别。大致说,治脾宜甘温、苦燥、升提,如党参黄芪白术升麻柴胡之类,偏阳虚者宜配伍辛热之品;治胃宜甘凉、濡润、通降,如沙参麦冬石斛枳实川军之类,火盛者宜配伍苦寒、甘寒之品。
  ②健运通降,补消兼顾:脾以健运为常,胃以通降为顺,二者用药虽有虚实之分,但需要兼顾,对湿阻、气滞、食积、痰饮等实证,用祛湿、理气、消食、化痰药中常配以健脾的党参、白术、甘草等以兼顾中气,使消而勿伐;尤其对脾胃虚证,虽然应以甘药补之,但不可蛮补、壅补以碍脾之健运,胃之通降。故补脾胃之方剂常于甘药中伍以理气助运之品,如陈皮木香枳壳之类,如补中益气汤中配升麻、柴胡以升举清阳,伍陈皮以理气助运;升阳益胃汤中配羌活防风以鼓舞中气、燥湿助运等。在脾胃阴虚证中。宜用清补、平补,忌用滋腻壅滞、香燥耗阴之品,在甘凉濡润剂中如沙参、麦冬、石斛、玉竹扁豆大枣粳米等。宜少佐以酸味和轻苦微辛之品,以和胃通降、理气助运,如乌梅白芍佛手、枳壳、橘皮之类为宜。此种消补兼顾用药配伍法,前者如东垣,后者如叶桂,为我们做出了范例。
  ③湿困脾胃,芳化苦燥:临床上湿困脾胃证最为多见,如纳呆食少,痞满胀塞,脘胀不畅,大便不爽,舌苔厚腻等,治疗上切忌用辛燥行气、泻下导滞之法,愈消愈满而耗伤中气,宜用芳香化湿之药如蓉香、砂仁、蔻仁、佩兰等,以苦燥之药黄连苍术厚朴等,少佐以理气药如陈皮、佛手、枳壳等,使气行湿化。在特殊情况下,有脾胃阳虚之象者,慎伍小量温阳药如公丁香桂枝以温阳化湿,盖”湿胜则阳微“故也。
  ④虚实夹杂,以和为法:对脾胃本虚,寒热夹杂,湿热中阻者,症见脘痞,纳呆,口苦呕恶,泄泻者,用健脾化湿、温中清热均非所宜,宜用辛开苦降之和法,方如半夏泻心汤,寒温并用,补泻兼施,常有卓效。另外,脾胃疾患常与肝胆密切相关,有肝胃不和者,是肝胆之气横逆犯胃,以致胃失通降而病,出现胃脘胀痛,气逆上冲,呕恶不食等。
  不论其肝胆先病,或脾胃先病,治疗均需以疏肝利胆、理气和中为法,常用柴胡、枳壳、白芍、香附苏梗郁金、甘草等四逆散化裁。也有肝脾不调者,由脾气虚弱,肝木乘脾,或由肝旺犯脾而致脾失健运而病,出现腹痛泄泻、腹胀肠鸣、噫气、矢气等症。治疗用药均需疏肝理脾以和之,常用柴胡、白芍、防风、白术、腹皮、陈皮、木瓜等,如痛泻要方等化裁治之。总之,凡虚实夹杂,寒热相扰,肝气犯胃,肝脾不调等病证,均宜以和法为主,随证化裁而取效。
  .调理脾胃注意事项(1)顾护脾胃三法第一,重视调和脾胃。临床上处方用药,应处处顾及调和脾胃,以保持纳化健运,增强机体的抗病力,重病可以转轻,轻病可速愈。历代医家都非常重视调和脾胃的重要性。
  对汉代张仲景氏的《伤寒论》,后人评语说不过”保胃气、存津液“六字而已,论中处处可以见到调和脾胃的方药和用法。如论中第一方,桂枝汤之用甘草、、枣,及药后啜热稀粥,在某种意义上说都有调和脾胃以助解肌散邪之力。清代的叶天士常以二陈汤加减,用于治疗内伤外感方药中,用量极轻,并非完全为了化湿祛痰,意在调理脾胃,我们今天处方用药亦应重视调和脾胃的重大意义。
  第二,注意防止呆滞脾胃,这是用滋补药必须注意的。
  如用参、芪、术、草等补气方药时,须伍以小量的理气药,如归脾汤中配木香,异功散中伍陈皮均为了不使滞胃而设,用养阴药更须注意及此,如麦门冬汤中伍半夏,六味地黄汤中的地黄拌砂仁九蒸九晒,均含有预防呆滞脾胃之意。一些慢性病人,在饮食调配上亦应注意少食肥甘厚味。以免影响消化吸收。
  第三,防止损伤脾胃。这在《伤寒论》各篇章中多次提出告诫,如”凡可下者,中病即止,不必尽剂“、”凡用吐汤,中病即止,不必尽剂“,以及大、小承气汤后的”若一服利,则止后服“、”得快止后服“均含有防止脾胃受伤之意。在运用峻猛或有毒之品的方剂中,均配伍有护胃养胃之药,如十枣汤中用大枣、糜粥;调胃承气汤核承气汤中之用甘草,白虎汤中之用甘草、粳米等等皆是其例。方书中治疗遗精的封髓丹,方中重用黄柏而配伍砂仁、甘草亦属防止脾胃损伤之例。
  (2)用药禁忌的三个问题第一,苦寒败胃问题:临床上调理脾胃有时应用苦寒药治疗某些脾胃病,是有效的方药之一。”苦寒败胃“是指应用苦寒药(如黄连、胆草大黄茵陈苦参等)不当,损伤胃气,从而出现纳呆食少、泛恶欲吐等症状。苦寒药能否败胃是有条件的。一是适应症问题,如胃火蕴结所致之脘痞呕逆、脾蕴湿热之泻痢后重等,需用苦寒药清胃降逆以开痞止呕,燥湿清热以助脾运治热痢泄泻,如左金丸、连苏饮、香连丸,都属有效的方药。反之,脾胃阳虚、寒湿困中之痞满呕逆,泄泻下痢,再投苦寒方药,势必损伤阳气而败胃,此为辨证之误,非苦寒药之过。再有胃阴不足之胃痛,或湿热病恢复阶段过用苦寒药,损伤胃阴,胃气不振,出现纳呆食少,泛恶痞满,嘈杂似痛,舌红少津等证候,需用沙参、麦冬、石斛等甘凉养胃之品以复其阴,如投苦寒药伤滓败胃,亦属辨证之误。二是剂量过大,服用时间过长,辨证无误亦能导致败胃。适当地有针对性地应用一些小剂量的苦寒药有健胃作用,如应用大剂量苦寒药而又缺乏适当的配伍,以纠其偏,即使药证相符,亦可出现败胃现象,此在临床上并不鲜见。如素有胃病的患者(特别是胃虚寒者)在治疗其他疾病的过程中,服了过量的苦寒药后引起胃病复发甚至败胃等。
  第二,甘药滞中问题:甘能使人中满,这是甘能生湿,有碍运化的缘故。这里所说的甘味药,是指甜味较浓的甘草、大枣、饴糖蜂蜜等,故有”呕家忌甘“之说。临床上确有因过服甘味药,或多吃甜食而引起脘闷恶心欲吐,或已有呕吐反而加剧的事例。但是名方旋覆代赭汤中有甘草、大枣,治疗胃反的大半夏汤重用蜂蜜,《千金方》卷十六载有:
  ”呕吐不能服汤药者,用一味甘草煎汤服,如吐再服。然后服汤剂不吐“。于此可见呕吐病人并不完全忌用甘味药,有的甚至重用它。一忌一宜,似乎矛盾,须知两者各有所指。
  凡因湿浊、饮邪阻滞中焦引起的呕吐痞满证,当忌用甘味药;反之,胃气虚弱的呕吐痞满证,在应用降逆和胃药同时配伍扶助胃气的甘味药如人参、甘草等,是培本之法,必须用之,即《内经》”塞因塞用“之旨。如旋覆代赭汤、大半夏汤之用人参及甘草、大枣、蜂蜜等均为扶助胃气而设。另如治疗湿阻中州的平胃散及治疗痰饮的苓桂术甘汤中均用甘草,是因上述方剂以燥湿、通阳助运药物为主,其中甘草是为调和苍术、厚朴、桂枝等药的温燥而设,一般用量不宜过大;量小则无助湿之弊。
  第三,辛散耗气问题:归经脾胃的辛味药多性温,具有健胃醒脾、行气散结、消痞止痛之效,如橘皮、木香、枳壳、砂仁、厚朴、乌药等,这些辛温行气药是调理脾胃的常用药,用之得当是疏通气机、治疗气滞诸证的有效药,用之不当则有”辛散耗气“之弊。气滞需要行气开郁的药物,以疏通气机。然而造成气滞的原因很多,需要辨证求因,根据不同情况选择和应用理气药。以脾胃病气滞出现的脘腹痞胀为例,或由肝郁,或由湿阻,或由食滞,或由血瘀等。原因不同,选药和配伍方法则不同,不能一概单纯应用理气药。
  特别是脾胃虚弱,运化功能不健,气滞不畅而出现的虚证脘腹痞满,如果单纯应用行气宽中药,往往会愈通愈胀,这是由于辛散太过,反耗中气伤其脾运功能。应当以益气健脾为主,适当选择和配伍行气药,使脾气健而气滞消。香砂六君子汤是一张代表方。再如参苓自术散之用砂仁,归脾汤之用木香,补中益气汤之用橘皮,均是补脾剂中的行气药的例子,但为佐药用量宜少。可见”辛散耗气“虽是行气药不利的一面,但不是说忌用于气虚证,问题在于辨证求因、配伍恰当、用量多少而已。
  综上所见,调理脾胃的用药规律是从药物的性味归经、脾胃的生理病理、辨证用药几个方面进行分析归纳而得出的结论。在注意事项方面,一是强调临床上诊治病人处处要顾护脾胃的重要性,二是用药宜忌要注意以下三点,即应该从正反两方面去掌握药性功用,既要看到对人体有利的方面。
  也要看到对人体不利的方面,此其一;其二,药物的副作用是在一定条件下产生的,与疾病的性质、药的用量及服用时间长短等有着密切的关系;其三,”苦寒败胃“、”甘药滞中“、”辛散耗气“是各有所指的,明于此则有益于临床选择应用。但只要通过辨证合理使用,配伍恰当,用量合适是可以减轻副作用。并扩大应用范围的。
  以上从脾胃学说与临证实践等有关方面进行了讨论,这仅仅是笔者在学习和临床应用中的一点肤浅的体会。脾胃学说还有很多问题需要进行探讨,特别是要跟上时代步伐的发展而发展,例如总结辨证辨病与辨治的规律;脾胃的功能和实质的实践研究等,有许多新课题需要进一步探索和研究。
  
  二、浅谈叶桂养胃阴的学术思想和应用自东垣创”阴火“之说,辨证强调”内伤“治法,重视温补理论之后,‘明清医家对脾胃学说又有新的补充和发展,有代表性的当属清代叶桂的养胃阴的学术经验,补充和完善了脾胃学说的内容,他的学术经验概括起来约有两个方面:
  .养胃阴的学术思想叶桂,字天士,是明清以来著名的温病学家。叶氏据《内经》”胃为水谷之海,五脏六腑之大源“、”有胃气则生,无胃气则死“之理,博采众家之长,结合临证实践,提出了”养胃阴“的学术观点,补充了东垣偏于温补升阳以治脾胃的缺陷。他指出:”脾喜刚燥,胃喜柔润“、”胃为阳明之土,非阴柔不可为功“、”胃易燥“,并据此提出养胃阴的理论。
  实际所说的脾属阴土而喜刚燥,胃属阳土而喜柔润,此乃言其常,脾与胃一脏一腑表里相合,皆系有阴阳,故叶氏所倡导的”养胃阴“实质亦含养脾阴之义,只是术语上习惯之称,观叶氏医案和运用方药亦说明这一点。临床上导致胃脾)阴虚的病因是多方面的,素体阴分不足,或年老液亏,或感受燥热之邪劫夺脾胃之阴,此其一;木火体质易生内热,烦躁多怒,五志过极,以致阳升火炽,此其二;饮食偏嗜辛热,或嗜酒劫阴、燥热助火,此其三。以上3个方面的致病因素,虽不尽全面,亦不越其范围。
  综观叶氏医案辨证用药规律,胃(脾)阴虚的主症有:
  不饥不食或纳少,音低气馁,口干舌红,大便秘结等。由于病因病机不同而有偏气虚、偏虚热、偏肝旺等兼症。在辨证方面,强调舌象之观察,胃阴虚者多见”舌干红无苔“甚或裂,气阴两伤者则见”舌淡红而光“。叶氏根据”胃喜润,以通为用,得降则和“的特点,强调胃阴虚证,忌用温燥、苦寒、滋腻之品,宜用性味和平、益胃而不呆滞、清热而不损胃气、清淡轻灵之药,形成了独到的用药特色。如常用养胃阴药有玉竹、麦门冬、鲜石斛、北沙参、生扁豆、粳米、甘草等。并喜用食疗之品,如山药南枣、粳米、扁豆、莲子大麦薏米、鲜、蜂蜜、甘蔗、梨等开胃醒神、甘平益阴、清淡之食物。
  .养胃阴的辨治大法(1)甘缓补胃法适用于胃阴虚而兼脾虚不足的病证。
  常见于久病虚损、失血伤阴诸证之后,主症有:纳呆食少。
  便溏不调,形神倦怠,音低气馁,口干不多饮,脉虚大或细弱,舌淡红无苔。治宜甘平微凉之品,扶中气而益胃生津,补气而不温燥,养阴而不凉滞。益胃健脾之甘缓药,常用黄芪皮、北沙参、白扁豆、玉竹、生山药、莲子肉、芡实、大枣、粳米、糯稻根须、茯苓炙甘草、饴糖等。气虚便溏者,常佐以白术、人参与参须;血虚寐少心悸者,常佐以枣仁茯神桂圆等。
  (2)甘凉润胃法适用于燥热证,或木火升腾,灼伤肺胃之阴病证,症见口燥咽干,烦渴饮冷,肌肤灼热,纳呆食少,便秘燥结,舌红绛少津,脉数或大,或咽痒干咳,或痰中带血。治宜甘寒凉润以救阴清热,常用沙参、花粉生地、麦门冬、鲜石斛、玉竹、生白芍、生扁豆、生甘草、梨汁、甘蔗浆等,外感肺卫咳嗽有痰佐桑皮杏仁贝母;营分有热加鲜生地竹叶心、玄参银花;肝经热盛佐丹皮地骨皮;大便燥结佐火麻仁白蜜等。
  (3)清养益胃法适用于湿温、暑温后期,胃阴胃气不复的病证,症见纳呆食少,口渴口淡或口苦,大便不畅,形气亏虚,倦怠无力,舌淡红而光,脉细或涩,治宜甘平、芳香、微辛药物,味薄清养胃阴,芳香悦胃醒脾,常用药如石斛、沙参、麦门冬、香鼓、半夏、橘皮、白扁豆或扁豆衣薏苡仁、大麦芽、鲜荷叶、生谷芽等,常伍小量乌梅以生津开胃,余热不清者加知母、花粉。
  (4)酸甘养阴法适用于肝阴不足,肝火太过,火热上扰,损伤胃阴的病证,常见胁痛隐隐不已,恶心干呕,或呕吐涎沫,头目眩晕,甚则昏迷欲厥,噫气不除,脘闷纳呆,大便不爽,心中烦热,口渴不多饮,或喜食酸甘,舌干唇红,或舌绛光剥,脉弦或数,治宜酸甘生津,敛阴制肝以和脾胃,常用药如乌梅、木瓜、生白芍、北沙参、五味子、麦门冬、生扁豆、鲜生地、生麦芽、阿胶、鲜石斛等。肝风内动者,另加生牡蛎、黑稽豆衣以清肝熄风;肾阴亏损者,酌选水制熟地枸杞子、山萸肉、淡菜等。
  综观叶氏养胃阴的学术思想和用药特点,散见于叶氏医案《临证指南》中,他的养胃阴法,独辟蹊径,补东垣温补升阳之偏。华岫云注说:”盖东垣之法,不过详于治脾,而略于治胃耳。……今观叶氏之书,始知脾胃当分析而论。“”观其论云:纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和,又云:太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也“。此乃叶氏养脾胃学术思想形成的理论基础。林佩琴赞扬叶氏养胃阴的方药效验如神,”举凡脾阳不亏,胃有燥火,出现舌红、咽干、口燥、肌热、不饥不纳、烦躁不寐、大便不爽等证,最宜采用养胃阴之法。“这种评论是恰如其分的,但叶氏的养胃阴法实含有滋脾阴的意义,不能不知。叶氏创制的甘缓补胃、甘凉润胃、清养益胃、酸甘养阴等法极其丰富,今仅举其要而言之,亦可见其一斑。叶氏的养胃阴法,填补了东垣调理脾胃的空白,养胃阴与升脾阳二法互相补充,充实了脾胃学说的内容。 转帖学习。


-----------後天之氣源水穀,水穀不化,氣不久矣
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-----------四逆散的临床应用四逆散在《伤寒论》中用治少阴病传经热邪、阳郁不伸的四逆证。实际在临床中使用四逆第四卷571散的这种机会比较少。但由于该方理法严谨,用药精练,应用范围较广,所以后世治疗肝脾(胃)疾病的许多有效药方,多从此方发展而来。因而,正确理解四逆散的组方原则和临床效用,对治疗一些肝脾疾病有其重要意义。
   四逆散中之柴胡疏肝郁,枳实理肝气,芍药养肝阴,甘草缓肝实脾,方药针对肝的疏泄功能失调和肝体阴而用阳,以及肝病传脾的生理病理特点而设。柴胡之升运益于脾之虚,枳实之降和适于胃之实,芍、草酸甘化阴,柔肝扶脾,以防“土虚不能升木”,调理中焦脾胃,四药实在缺一不可。实际在临床中见肝之病往往传脾,脾病也常常碍肝,出现肝脾同病的证候。四逆散既能调肝培土,又能和胃益木,药味不多而功专力合,堪称肝脾病证的方药典范。
   四逆散用治有“肝气郁结”表现的胆囊炎、胆石症、急慢性肝炎、肋膜炎以及肋间神经痛等许多疾病,均可获得良好效果,这是人所共知,习以为用的。但也有用四逆散疗效很高而却被临床忽视的一些病证。如有的患者,上有头痛、眩晕、耳鸣、眼花,中则胸闷、胁痛、嗳气不除,下有少腹重坠、二便不调,内则心烦、口苦、食少、腹满、多梦纷纭,外则体倦神疲、时热时冷、周身尽痛,总之,从患者主观感觉上,全身内外上下无处不病,且常年治疗不见有效。对这种错综复杂的病证,如不仔细分析,也容易辨为脏腑皆亏、虚实兼有,是补是泻难以着手的疑难大证。其实,象这种病证,证候表现虽多,但不论从经络部位或症状表现上,都具有肝的阴阳失调,气血失和、肝气郁结,所谓“神经官能症”的特征。正确的治疗应以治肝为主,“盖肝气一舒,诸痛自愈”,用四逆散治之,确实能起到“治一经而诸经无不自愈也”的应验。对冠心病心绞痛的治疗,大多喜用瓜蒌薤白之类或活血化瘀的方法,但对部分病人疗效并不理想,尤其对发病年龄较早,病程较短、身体状况较好,所谓“初病在气”的冠心病患者,疼痛部位在胸胁(尤其是左胁),疼痛性质攻痛或胀满、憋闷,每因精神刺激而诱发或加剧,疼痛时间常发生于早晨起床或夜深3~5点钟的寅时,用四逆散加味柴胡疏肝散或四逆散的变方枳壳煮散,治疗效果都相当可靠。若由气郁发展到血瘀,一般病程较长、胸胁疼痛较剧、舌暗脉涩或沉弦结代,用四逆散合桃红四物汤,加桔梗协同枳壳开胸宣痹,牛膝增助桃、红行血化瘀,构成活血化瘀、行气止痛的血府逐瘀汤,对血瘀气滞的冠心病患者有一定疗效,尤其对某些变异性心绞痛患者疗效更为理想。用四逆散合手拈散也可起到同样的治疗效果。治疗高血压病,一般习用滋阴潜阳、镇肝熄风的方法,其实,高血压病及至发展到这种程度,一般需要经过肝气郁结→气郁化火→火劫肝肾之阴这种病变过程,然后才能转入肝肾阴亏,肝阳相对亢盛(或肝阳无制,肝风内动)的虚证,只有在这种情况下才能使用滋阴潜阳或镇肝熄风的方法。实践证明,大部分年龄较轻,发病初期的高血压病患者,很少见到肝肾阴亏的脉症,而因长期精神刺激,情志不舒,多忧善虑致病因素,多有头痛头晕、胸闷不畅、苔舌正常、脉象沉弦等“肝气郁结”的典型证候,用疏肝理气、活血柔肝的治法,以四逆散为主的柴胡抑肝散、理气平肝散,皆可起到消除症状、降低血压的良好作用。若气郁化火,出现明显的头痛头胀、口苦耳鸣、舌红、小便黄、脉弦数等“肝火上炎”的症状,以四逆散减去理气的枳实,换上凉肝泻火的丹皮、栀子,则成为清肝散、清肝达郁汤、丹栀逍遥散等四逆散的变方,均能起到滋阴潜阳、镇肝熄风所起不到的降压作用。
   脾胃病有两种情况需用四逆散:一是肝经气郁火旺,影响阳明胃的降和;再是脾气中虚导致厥阴温气之亏败。属于前一种情况者,可见脘腹胀痛、胁肋不舒、呕吐恶心、吞酸吐酸、嘈杂嗳气、口苦咽干、大便秘结、舌红、脉弦数等四逆散的适应证。若急慢性胃炎者见有上症,治疗宜用戊己丸合四逆散以泻肝和胃;若属胃溃疡,则用四逆散加煅瓦楞、白芷;若泄痢后重,腹痛第四卷572身热,用四逆散合黄芩汤。脓多加少量肉桂,血多加当归9~12克,配方中芍药30克,对赤白痢有很好的疗效。属于第二种情况者,则常见消瘦乏力、心悸头晕、烦满腹痛、大便失调、食入作胀、心下坚大如盘、按之外坚内虚等。如有胃下垂、胃扩张,宜用四逆散合枳术汤,与方中之枳实芍药散具有功专力合,扶脾消胀的良好作用;若食少便溏、便后脱肛,证明脾阳不但不能升运,反而进一步下陷,这时需要在四逆散、枳术汤的基础上再加补气升阳的参芪汤。
   对方剂的临床应用,历代名医各有千秋:有的以方论证,亦有的以证求方;有的执一方而应多法,亦有的更一法换一方。不论怎样变换,要万变不离其宗,抓住疾病的本质,认清病变规律,掌握方剂的核心作用,以达到切实有效的治疗目的。如果不识病机,随证加减,加来减去,法不是法、方不成方,看起来也在辨证论治,实际上是在目的头痛治头、脚痛医脚,这样不会收到好的治疗效果,应当引以为戒。

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