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证治准绳教程:诸呕逆门
来源:诸呕逆门 中医理论数据 字体:

第三册 诸呕逆门

呕吐膈气总论

《洁古家珍》,吐证有三,气、积、寒也。皆从三焦论之,上焦在胃口,上通于天气,主内而不出。中焦在中脘,上通天气,下通地气,主腐熟水谷。下焦在脐下,下通于地气,主出而不纳。是故上焦吐者,皆从于气。气者、天之阳也。其脉浮而洪。其症食已暴吐,渴欲饮水,大便燥结,气上冲胸而发痛。其治当降气和中。中焦吐者,皆从于积,有阴有阳,食与气相假为积而痛。其脉浮而弦。其证或先痛而后吐,或先吐而后痛。法当以小毒药去其积,槟榔木香和其气。下焦吐者,皆从于寒,地道也,其脉大而迟。其证朝食暮吐,暮食朝吐,小便清利,大便秘而不通。

治法宜毒药通其闭塞,温其寒气,大便渐通,复以中焦药和之,不令大腑秘结而自愈也。《此事难知》,问呕吐哕,胃所主,各有经乎?答曰∶胃者总司也,内有太阳、阳明、少阳三经之别,以其气血多少,而为声物有无之不同。即吐属太阳,有物无声,乃血病也。有食入即吐,食已则吐,食久则吐之别。呕属阳明,有物有声,气血俱病也。仲景云∶呕多虽有阳明证,不可下,哕属少阳,无物有声,乃气病也。www.med126.com/Article/(此以干呕为哕也。)

医家大法∶食刹则吐为之呕,生半夏汤。食入则吐为之暴吐,生姜橘皮汤。食已则吐为之呕吐,橘皮半夏汤。食久则吐为之反胃,水煮金花丸。食再则吐为之翻胃,易老紫沉丸。旦食不能暮食。则吐、食不下,脉实而滑,半夏生姜大黄汤下之。洁古论吐分三焦,其说盖本于黄帝,所谓气为上膈,食饮入而远出为下膈,食时乃反出之。其上焦食已暴吐者,今世谓之呕吐也。中下二焦食久而吐,食再而吐者,今世谓之膈气反胃也。分呕吐、膈气为二门。赵以德云∶夫阴阳气血,随处有定分,独脾胃得之,则法天地人而三才之道备。故胃有上、中、下三脘,上脘法天为阳,下脘法地为阴,中脘法气交之分。阳清而阴浊,故阳所司者气,阴所司者血。然阳中亦有阴,阴中亦有阳,于是上脘气多血少,则体干道之变化动也。下脘血多气少,则体坤道之资生静也。中脘气血相半,故运上下动静升降之气行。由是物之入胃,各从其类聚。水饮者,物之清。谷食者,物之浊。然清中有浊,浊中有清,故饮之清者,必先上输于司气之肺,而后四布为津为液。清中之浊者,则下输膀胱为便溺出焉。食之清者,亦必先yin精于司血之心肝,以养筋骨经脉,更化荣卫,流注百骸。浊中之浊者,则自下脘变糟粕,传送下大肠出焉。若邪在上脘之阳则气停,气停则水积,故饮之清浊混乱,则为痰、为饮、为涎、为唾、变而成呕。邪在下脘之阴则血滞,血滞则谷不消,故食之清浊不分,而为噎塞、为痞满、为痛为胀、变而成吐。邪在中脘之气交者,尽有二脘之病。是故呕从气病,法天之阳,动而有声,与饮俱出,犹雷震必雨注也。吐从血病,法地之阴,静而无声,与食俱出,象万物之吐出于地也。气血俱病,法阴阳之气交,则呕吐并作,饮食皆出。然在上脘,非不吐食也,设阳中之阴亦病,则食入即吐,不得纳于胃也。非若中脘之食已而后吐,下脘之食久而方出。其下脘,非不呕也,设阴中之阳亦病,则吐与呕齐作,然呕少于吐,不若上脘之呕多于吐也。

呕吐

东垣曰∶夫呕、吐、哕者,皆属于胃,胃者总司也,以其气血多少为异耳。且如呕者、阳明也,阳明多血多气,故有声有物,气血俱病也。仲景云∶呕多虽有阳明症,慎不可下。孙真人曰∶呕家多服生姜,乃呕吐之圣药也。气逆者必散之,故以生姜为主。吐者、太阳也,太阳多血少气,故有物无声,乃血病也。有食入则吐,有食已则吐,以陈皮去白主之。哕者、少阳也,少阳多气少血,故有声无物,乃气病也。以姜制半夏为主。故朱奉议治呕、吐、哕,以生姜、半夏、陈皮之类是也。

究三者之源,皆因脾气虚弱,或因寒气客胃,加之饮食所伤而致也。宜以丁香藿香、半夏、茯苓、陈皮、生姜之类主之。若但有内伤而有此疾,宜察其虚实,使内消之,痰饮者必下之,当分其经,对证用药,不可乱也。

《金匮》方,诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。又云∶呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。用半夏一升,生姜半斤,水七升,煮取一升半,分温再服。又云∶卒呕吐,心下痞,有水眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。即前方加茯苓四两也。然则生姜、半夏固通治呕吐之正剂矣,然东垣云∶辛药生姜之类治呕吐,但治上焦气壅表实之病。若胃虚谷气不行,胸中闭塞而呕者,唯宜益胃推扬谷气而已,勿作表实用辛药泻之。故服小半夏汤不愈者,服大半夏汤立愈,此仲景心法也。寒而呕吐,则喜热恶寒,四肢凄清,或先觉咽酸,脉弱小而滑,因胃虚伤寒饮食,或伤寒汗下过多,胃中虚冷所致,当以刚壮温之,宜二陈东加丁香十粒,或理中东加枳实半钱,或丁香吴茱萸汤、藿香安胃散、铁刷汤,不效则温中汤,甚则附子理中汤,或治中东加丁香,并须冷服。盖冷遇冷则相入,庶不吐出。

(罗谦甫云∶诸药不愈者,红豆丸神效。)

曾有患人用附子理中汤、四逆东加丁香,到口即吐,后去干姜,只参、附加丁、木二香,煎熟,更磨入沉香,立吐定。盖虚寒痰气凝结,丁、附既温,佐以沉、木香则通,干姜、白术则泥耳。热呕,食少则出,喜冷恶热,烦躁引饮,脉数而洪,宜二陈东加黄连、炒栀子枇杷叶、竹茹干葛、生姜,入芦根汁服。

《金匮》方,呕而发热者,小柴胡汤主之。洁古用小柴胡东加青黛,以姜汁打糊丸,名清镇丸,治呕吐脉弦头痛,盖本诸此。胃热而吐者,闻谷气即呕,药下亦呕,或伤寒未解,胸中有热,关脉洪者是也,并用芦根汁。

《金匮》方,呕吐而病在膈上,后思水,解,急与之,思水者,猪苓散主之。呕而胸满者,吴茱萸汤主之。呕而渴,煮枇杷叶汁饮之。呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。气呕吐,胸满膈胀,关格不通,不食常饱,食则常气逆而吐,此因盛怒中饮食而然,宜二陈东加枳实、木香各半钱,或吴茱萸汤,不效则丁沉透膈汤,及五膈宽中汤。食呕吐,多因七情而得,有外感邪气,并饮食不节而生,大概治以理中为先,二陈东加枳实一钱,或加南星七分,沉香、木香各四分亦好,或只服枳南汤,或导痰汤。又有中脘伏痰,遇冷即发,俗谓之冷痫,或服新法半夏汤,或挝脾汤。有痰饮,粥药到咽即吐,人皆谓其番胃,非也,此乃痰气结在咽膈之间,宜先以姜苏汤下灵砂丹,俟药可进,则以顺气之药继之。外有吐泻及痢疾,或腹冷痛,进热药太骤,以致呕逆,宜二陈东加砂仁、白豆执业药师蔻各半钱,沉香少许。呕吐诸药不效,当借镇重之药以坠其逆气,宜姜苏汤下灵砂丹百粒,俟药得止,却以养正丹、半硫丸导之。呕吐津液既去,其口必渴,不可因渴而遽以为热。若阴虚邪气逆上,窒塞呕哕,不足之病,此地道不通也。正当用生地黄当归仁、红花之类,和血、凉血、润血,兼用甘草以补其气,微加大黄、芒硝以通其闭,大便利,邪气去,则气逆呕哕自不见矣。复有胸中虚热,谷气久虚,发而为呕哕者,但得五谷之阴以和之,则呕哕自止。

【漏气】 身背皆热,肘臂牵痛,其气不续,膈间厌闷,食入即先呕而后下,名曰漏气。

此因上焦伤风,闭其腠理,经气失道,邪气内着,麦门冬汤主之。

【走哺】 下焦实热,大小便不通,气逆不续,呕逆不禁,名曰走哺。人参汤主之。

【吐食】 上焦气热上冲,食已暴吐,脉浮而洪,宜先降气和中,以桔梗汤调木香散二钱,隔夜空腹服之,三服后,气渐下,吐渐去,然后去木香散,加芍药二两,黄耆一两半,同煎服之,病愈则止。如大腑燥结,食不尽下,以大承气汤去芒硝微下之,少利为度,再服前药补之。如大便复结,又依前微下之。《保命集》用荆黄汤调槟榔散。

中焦吐食,由食积与寒气相格,故吐而疼,宜服紫沉丸。《金匮》大黄甘草汤,治食已即吐,又治吐水。吐食而脉弦者,由肝胜于脾而吐,乃由脾胃之虚,宜治风安胃,金花丸、青镇丸主之。《金匮》茯苓泽泻汤,治胃反吐而渴欲饮水者。

【干呕】 《金匮》方,干呕哕,若手足厥者,陈皮汤主之。卒干呕不息,取甘蔗汁温服半升,日三,或入生姜汁。捣葛根绞取汁服。

【恶心】 恶心干呕,欲吐不吐,心下映漾,人如畏船,宜大半夏汤,或小半夏茯苓汤,或理中汤、治中汤皆可用。《金匮》方,病患胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦愦然无奈者,生姜半夏汤主之。胃气虚弱,身重有痰,恶心欲吐,是邪气羁绊于脾胃之间,当先实其脾胃,茯苓半夏汤主之。旧有风证,不敢见风,眼涩眼黑,胸中有痰,恶心兀兀欲吐,但遇风觉皮肉紧,手足难举动,重如石,若在暖室,少出微汗,其证随减,再遇风,病复如是,柴胡半夏汤主之。仲景云∶病患欲吐者,不可下之,又用大黄甘草治食已即吐何也?曰欲吐者,其病在上,因而越之可也。而逆之使下,则必抑塞愦乱而益以甚,故禁之。若既已吐矣,吐而不已有升无降,则当逆而折之,引令下行,无速于大黄者也,故不禁也。兵法曰∶避其锐,击其惰,此之谓也。丹溪泥之,而曰凡病呕吐,切不可下,固矣夫。

【呕苦】 经云∶善呕,呕有苦,长太息,邪在胆,逆在胃。胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆。取三里,以下胃气逆,则刺少阳血络,以闭胆逆,却调虚实,以去其邪。又云∶口苦呕宿汁,取阳陵泉,为胃主呕而胆汁苦,故独取胆与胃也。

阳明在泉,燥yin所胜,病善呕,呕有苦。又云∶阳明之胜,呕苦,治以苦温、辛温。

是运气呕苦,皆属燥也。

【吐酸】 (吞酸附)东垣曰∶病机云,诸呕吐酸,皆属于热。辨云,此上焦受外来客邪也,胃气不受外邪故呕。《伤寒论》云∶呕家虽有阳明证,不可攻之,是未传入里,三阴不受邪也,亦可见此症在外也,仲景以生姜、半夏治之。孙真人云∶呕家多用生姜,是呕家圣药。以杂病论之。呕吐酸水者,甚则酸水浸其心,不任其苦,其次则吐出酸水,令上下牙酸涩不能相对,以大辛热剂疗之必减。吐酸,呕出酸水也。酸味者收气也,西方肺金旺也。寒水乃金之子,子能令母实,故用大咸热之剂,泻其子,以辛热为之佐,以泻肺之实。以病机之法作热攻之者误矣,盖杂病醋心,浊气不降,欲为中满,寒药岂能治之乎。丹溪曰∶或问吞酸,《素问》明以为热,东垣又以为寒,何也?曰吐酸与吞酸不同,吐酸似吐出酸水如醋,平时津液随上升之气郁而成积,成积既久,湿中生热,故从木化,遂作酸味,非热而何。其有郁积之久,不能自涌而出,伏于肺胃之间,咯不得上,咽不得下,肌表得风寒则内热愈郁而酸味刺心,肌表温暖腠理开发,或得香热汤丸,津液得行亦可暂解,非寒而何。《素问》言热者,言其本也。东垣言寒者,言其末也。但东垣不言外得风寒,而作收气立说,欲泻肺金之实。又谓寒药不可治酸,而用安胃汤、加减二陈汤,俱犯丁香,且无治热湿郁积之法,为未合经意。予尝治吞酸,用黄连、茱萸各制炒,随时令迭为佐使,苍术、茯苓为辅,汤浸蒸饼为小丸吞之,仍教以 食蔬果自养,则病易安。中脘有饮则嘈,有宿食则酸,故常嗳宿腐,气逆,咽酸水;亦有每晨吐清酸水数口,日间无事者;亦有膈间常如酸折,皆饮食伤于中脘所致。生料平胃散神曲麦芽各一钱,或八味平胃散,有热则咽醋丸。膈间停饮积久,必吐酸水,神术丸。酒癖停饮吐酸水,干姜丸。风痰眩冒,头痛恶心,吐酸水,半夏、南星、白附生为末,滴水丸桐子大,以生面为衣,阴干。每服十丸至二十丸,姜汤送下。参萸丸,可治吞酸,亦可治自利。酸心,用槟榔四两,陈皮二两,末之。空心生蜜汤下方寸匕。

【呕清水】 经云∶太阴之复,呕而密默,唾吐清液,治以甘热。是呕水属湿,一味苍术丸主之。《金匮》方,心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食,茯苓饮主之。能消痰气,令能食。又云∶渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。

《千金方》治痰饮,水吐无时节者,其原因冷冻饮料过度,遂令脾胃气羸,不能消于饮食,饮食入胃则皆变成冷水,反吐不停者,赤石脂散主之。赤石脂捣筛服方寸匕,酒饮时稍加至三匕,服尽一斤,终身不吐痰水,又不下利。

【吐涎沫】 《金匮》方,干呕吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之。半夏、干姜各等分,杵为散,取方寸匕,浆水一升半,煎至七合,顿服之。干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。

妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之;涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。

【呕脓】 仲景云∶呕家有脓,不可治呕,脓尽自愈。《仁斋直指》以地黄丸汤主之。

【呕虫】 仲景以吐蛔为胃中冷之故,则成蛔厥,宜理中东加炒川椒五粒,槟榔半钱,吞乌梅丸。胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出,亦用乌梅丸。取胃三里。有呕吐诸药不止,别无他证,乃蛔在胸膈作呕,见药则动,动则不纳药,药出而蛔不出,虽非吐蛔之比,亦宜用吐蛔药,或于治呕药中入炒川椒十粒,蛔见椒则头伏故也。

【诊】 形状如新卧起。阳紧阴数,其人食已即吐。阳浮而数,亦为吐。(或浮大,皆阳偏胜阴不能配之也,为格,主吐逆,无阴和之。)寸紧尺涩,其人胸满不能食而吐。寸口脉数,其人则吐。寸口脉细而数,数则为热,细则为寒,数为呕吐。《金匮》问数为热,当消谷引食,而反吐者,何也?曰以发其汗,令阳微,膈气虚脉乃数,数为客热,不能消谷,胃中虚冷故吐也。趺阳脉微而涩,(微则不利,涩则吐逆,谷不得入。)或浮而涩,(浮则虚,虚伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐名反胃。)寸口脉微而数,(微则血虚,血虚则胃中寒。)脉紧而涩者,难治。关上脉浮大,风在胃中,心下澹澹,食欲呕。关上脉微浮,积热在胃中,呕吐蛔虫。

关上脉紧而滑者,蛔动。脉紧而滑者,吐逆。脉小弱而涩,胃反。浮而洪为气。浮而匿为积。沉而迟为寒。趺阳脉浮,胃虚,呕而不食,恐怖者难治,宽缓生。(寒气在上,阴气在下,二气并争,但出不入。)先呕却渴,此为欲解;先渴却呕,为水停心下,属饮。脉弱而呕,小便复利,身有微热,见厥者死。呕吐大痛,色如青菜叶者死。

胃反

《金匮要略》云∶发汗令阳微,膈气虚,脉乃数,数为客热,不能消谷,胃中虚冷,其气无余,朝食暮吐,变为胃反。又云∶趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿食不化,名曰胃反。《伤寒论》太阳病,吐后汗出,不恶寒发热,关脉细数,欲食冷食,朝食暮吐。注以晨食入胃,胃虚不能克化,至暮胃气行里,与邪相搏,则食反出也。《巢氏病源》亦曰∶荣卫俱虚,血气不足,停水积饮在胃脘,即脏冷,脏冷则脾不磨,而宿食不化,其气逆而成反胃,则朝食暮吐,甚则食已即吐。王太仆注《内经》亦曰∶食不得入,是有火也;食入反出,是无火也。由是后世悉以胃虚为寒,而惟用辛香大热之剂以复其阳。虽有脉数,为邪热不杀谷者,亦用之。殊不思壮火散气,其大热之药,果能复气乎。丹溪谓膈噎反胃之病,得之七情六yin,遂有火热炎上之化,多升少降,津液不布,积而为痰为饮,被劫时暂得快,七情饮食不节,其证复作,前药再行,积成其热,血液衰耗,胃脘干愿,其愿在上,近咽之下,水饮可行,食物难入,入亦不多,名之曰噎。其愿在下,与胃为近,食虽可入,难尽入胃,良久复出,名之曰膈,亦曰反胃。大便秘少若羊矢。然必外避六yin,内节七情,饮食自养,滋血生津,以润肠胃,则金无畏火之炎,肾有生水之渐,气清血和则脾气健运,而食消磨传送行矣。此论膈噎之久病者也。然而亦有病未久,而食入即反出之不已与膈噎形状同者,何以言之?

《内经》谓厥阴之复,呕吐,饮食不入,入而复出,甚则入脾,食痹而吐。王注食痹者,食已心下痛,阴阴然不可忍也,吐出乃止,此胃气逆而不下行也。又胃脉 散,当病食痹。又肺病传之肝,曰肝痹,胁痛出食。与夫《金匮要略》复有肝中寒、心中风、厥阴之为病,三者皆食入则吐,则必又从其病由之邪而治也。大抵反胃亦必如前条治吐,分气、积、寒三法可也。奈后世概用调气之剂,制一方名十膈散,治十般膈气,今人守之为良方,略古圣贤而勿论。夫治病之道,非中其邪,而病岂能愈乎。予试以昔尝求邪而得验者明之。一男子壮年,食后必吐出数口,却不尽出,膈上时作声,面色如平人,知其病不在脾胃而在膈间,问其得病之由,乃因大怒未止,辄吃面,即时有此证。料之以怒甚则血菀于上,积在膈间,有碍气之升降,津液因聚为痰为饮,与气相搏而动,故作声也。用二陈东加香附韭汁莱菔子服二日,以瓜蒂散、酸浆吐之,再一日又吐,痰中见血一盏,次日复吐,见血一钟,其病即愈。一中年人中脘作痛,食已则吐,面紫霜色,两关脉涩,知其血病也。问之乃云跌仆后中脘即痛,投以生新推陈血剂,吐出停血碗许,则痛不作而食亦不出矣。

咽喉闭塞,胸膈膨满,似属气滞,暂宜香砂宽中丸,开导结散而已。然服耗气药过多,中气不运而致者,当补气而使自运,补气运脾汤。李绛疗反胃呕吐无常,粥饮入口即吐,困倦无力垂死者,以上党人参三大两,劈破,水一大升,煮取四合,热顿服。大便燥结如羊矢,闭久不通,似属血热,止可清热润养,小着汤丸,累累加之,关扃自透。(滋血润肠汤,姜汁炙大黄,人参利膈丸玄明粉少加甘草。)然服通利药过多,致血液耗竭而愈结者,当补血润血而使自行。有因火逆冲上,食不得入,其脉洪大有力而数者,滋阴清膈散,加枇杷叶二钱,芦根一两。或痰饮阻滞而脉结涩者,二陈汤入竹沥、姜汁。痰多,食饮才下,便为痰涎裹住不得下者,以来复丹控其痰涎,自制涤痰丸半夏曲枯矾皂角火炙刮去皮弦子、玄明粉、白茯苓、枳壳各等分,霞天膏和丸。

有因脾胃阳火内衰,其脉沉微而迟者,以辛香之药温其气,却宜丁沉透膈汤、五膈宽中散、嘉禾散之类,仍以益阴之药佐之。瘀血在膈间,阻碍气道而成者居多,以代抵当丸作芥子大,取三钱,去枕仰卧,细细咽之,令其搜逐停积,至天明利下恶物,却好将息自愈。灵脂治净为细末,黄犬胆汁和丸,如龙眼大。每服一丸,好酒半盏温服,不过三服效,亦行瘀血之剂也。亦有虫者,以秦川剪红丸取之,此丸亦取瘀血。

《本事方》芫花丸,治积聚停饮痰水生虫,久则成反胃及变为胃痈。其说在《灵枢》及《巢氏病源》。有实积而无内热者,古方浓朴丸、万病紫菀丸,当如方服之,能取下虫物。治反胃,用新汲水一大碗,留半碗,将半碗水内细细浇香油,铺满水面上,然后将益元散一贴,轻轻铺满香油面上,须臾自然沉水底,此即阴阳升降之道也。用匙搅匀服,却将所留水半碗荡药碗漱口令净,吐既止,却进末子凉膈散,通其大小便,未效再进一帖益元及凉膈即效也。此方极验。

童便(降火)、竹沥(行痰)、韭汁(行血)、人乳汁牛乳汁(补虚润燥)、芦根汁(止呕)、茅根汁(凉血)、姜汁(佐竹沥行痰)、甘蔗汁(和胃)、尿(杀虫)、仍入烧酒米醋、蜜各少许和匀,隔汤顿温服。自制通肠丸,大黄(酒浸)、滑石(飞研),各二两,陈皮(去白)、浓朴(姜制),各一两半,人参、当归、贯众(去毛)、干漆(炒烟尽),各一两,木香、槟榔各七钱半,三棱(煨)、蓬术(煨)、川芎薄荷、玄明粉、雄黄桃仁泥、甘草各五钱,俱各另取细末,用竹沥、童便、韭汁、人乳、驴尿、芦根汁、茅根汁、甘蔗汁、烧酒、米醋、蜜各二杯,姜汁一杯,隔汤煮浓,和丸如芥子大。每服三钱,去枕仰卧,唾津咽下,通利止后服。服此丸及前诸汁后,得药不反,切不可便与粥饭及诸饮食,每日用人参五钱,陈皮二钱,作汤细啜,以扶胃气,觉稍安,渐渐加人参,旬日半月间,方可小试陈仓米饮及糜粥。仓廪未固,不宜便贮米谷,常见即食粥饭者,遂致不救。

又有反胃,因叫呼极力,破损气喉,气喉破漏,气壅胃管,胃受气亦致反胃,法在不治,或用牛喉管焙燥服之。张子和十膈五噎浪分支派 ,病派之分,自巢氏始,病失其本,亦自巢氏始,何则?老子曰∶少则得,多则惑。且俗谓噎食一症,在《内经》原无多语,惟曰三阳结谓之膈。三阳者,大肠、小肠、膀胱也。结谓结热也。小肠结热则血脉燥,大肠结热则后不圊,膀胱结热则津液涸,三阳俱结则前后秘涩。下既不通,必反上行,此所以噎食不下,纵下而复出也。谓胃为水谷之海,日受其新,以易其陈,一日一便,乃常度也。今病噎者,三五七日不便,乖其度也。岂非三阳俱结于下,大肠枯涸,所食之物为咽所拒,纵入太仓,还出喉咙,此阳火不下推而上行也。经曰∶少阳所至,为呕,涌溢食不下。又气厥论云∶肝移寒于心,为狂,膈中。注阳与寒相搏,故膈食而中不通,此膈热与寒为之也,非独专于寒也。六节藏象云∶人迎四盛以上为格阳。王太仆云∶阳盛之极,故膈拒而食不入。《正理论》云∶格则吐逆,故膈亦当为格,后世强分为五噎,后又别为十膈五噎,其派既多,其惑滋甚,人之溢食,初未必遽然也。初或伤酒食,或胃热欲吐,或胃风欲吐,医氏不察本原,火里烧姜,汤中煮桂,丁香未已,豆蔻继之,荜茇未已,胡椒继之。虽曰和胃,胃本不寒。虽曰补胃,胃本不虚。设如伤饮,止可逐饮。设如伤食,止可逐食。岂可言虚,便将热补。素热之人,三阳必结,三阳既结,食必上潮。医者犹云胃寒不纳,烧针着艾,三阳转结。分明一句,到了难从。不过抽薪退热,最为紧要。扬汤止沸,愈急愈增。岁月弥深,为医所误。

人言可下,退阳养阴,张眼吐舌,恐伤元气,止在冲和。闭塞不通,肠宜通畅,是以肠鸣,肠既不通,遂成噎病。或曰忧恚气结,亦可下乎。予曰忧恚盘礴,便同火郁,太仓公见此皆下,法废以来,千年不复。今代刘河间治膈气噎食用承气三乙汤,独超近代。今予不恤,姑示后人。用药之时,更详轻重。假如秘久,慎勿顿攻。

总得攻开,必虑后患。宜先润养,小着汤丸,累累加之,关扃自透。其或咽噎,上阻痰涎,轻用苦酸,微微涌出。因而治下,药势易行,设或不行,蜜盐下导,始终勾引,两药相通,结散阳消,饮食自下。莫将巴豆,耗却天真,液燥津枯,留毒不去。人言此病,曾下夺之,从下夺来,转虚转痞。此为巴豆,非大黄、牵牛之过也。

箕城一酒官,病呕吐,逾年不愈,皆以胃寒治之,丁香、半夏、青、陈、姜、附,种种燥热,烧锥燎艾,莫知其数,或少愈,或复剧,且十年大便涩燥,小便赤黄,予视之曰,诸痿喘呕,皆属于上。王太仆云∶上谓上焦也。火气炎上之气,谓皆热甚而为呕。以四生丸下三十行,燥粪肠垢何啻如斗,其人昏困一二日,频以冰水呷之,渐投凉乳芝麻饮,时时咽之。数日后大啜饮食,精神气血如昔,继生三子,至五十岁。

【诊】 寸口脉微而数,微则无气,无气则荣虚,荣虚则血不足,血不足则胸中冷。趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,完谷不化,名曰胃反。脉紧而涩,其病难治。脉弦者虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反,寒在于上,医反下之,令脉反弦,故名曰虚。胃脉 而散者,当病食痹。

(至真要论云∶食痹而吐。)肾脉微缓为洞,洞者食不化,下嗌还出。沉缓而无力,或大而弱,为气虚。数而无力,或涩小,为血虚。数而有力为热。寸关沉,或伏、或大而滑数,是痰。寸关脉沉而涩,是气。反胃之脉,沉细散乱,不成条道,沉浮则有,中按则无,必死不治。更参面色,不欲黄白,亦不欲纯白,皆恶候也。年高病久,元气败坏,手足寒冷,粪如羊矢,沫大出者,皆不治。

噎谓饮食入咽而阻碍不通,梗涩难下,有下者,有不得下者,有吐者,有不吐者,故别立门。血愿者,地黄、麦门冬、当归煎膏,入韭汁、乳汁、童便、芦根汁、桃仁泥,和匀,细细呷之。大便秘涩,加桃仁泥、玄明粉,或用人参散。有实积者,可暂用浓朴丸,亦可用昆布丸。食物下咽,屈曲自膈而下,梗涩作微痛,多是瘀血,用前膏子药润补之后,以代抵当丸行之。有生姜汁煎方,用生姜汁、白蜜、牛酥各五两,人参去芦末,百合末各二两,内铜锅中,慢火煎如膏,不拘时候含一匙,如半枣大,津咽;或煎人参汤,调下一茶匙亦得,此虚而燥者宜之。手巾布裹舂杵头糠,时时拭齿,治卒噎。刮舂米杵头细糠吞之,或煎汤呷,或炼蜜丸,含咽津亦得。

杵头糠、人参末、石莲绞肉、柿霜、玄明粉等分,舐吃。枇杷叶拭去毛炙,陈皮去白各一两,生姜半两,水煎分温三服。噎病,喉中如有肉块,食不下,用昆布二两,洗去咸水,小麦二合,水三大盏煎,候小麦烂熟去滓,每服不拘时,吃一小盏,仍拣取昆布,不住含三两片咽津极效。噎病声不出,竹皮饮。东垣曰∶堵塞咽喉,阳气不得出者,曰塞。阴气不得下降者,曰噎。夫噎塞迎逆于咽喉胸膈之间,令诸经不行,则口开目瞪气欲绝,当先用辛甘气味俱阳之药,引胃气以治其本,加堵塞之药,以泻其标也。寒月阴气大助阴邪于外,于正药内加吴茱萸,大热大辛苦之味,以泻阴寒之气。暑月阳盛,则于正药中加青皮、陈皮、益智、黄柏,散寒气泄阴火之上逆、或以消痞丸合滋肾丸。滋肾丸者,黄柏、知母、微加肉桂,三味是也。或更加黄连别作丸。二药七八十丸,空心约宿食消尽服之,待少时以美食压之,不令胃中停留也。以上诸法,悉于补中益气汤加减之。

膈咽不通,并四时换气用药法《黄帝针经》云∶胃病者,腹 胀,胃脘当心而痛,上肢两胁,膈咽不通,饮食不下,取三里。夫咽者,咽物之门户也。膈者,上焦心肺之分野。不通者,升降之气上不得下交通。又云∶清气在下,则生餐泄,泄黄如糜,米谷不化者是也。浊气在上则生 胀,腹中胀满,不得大便,或大便难,先结后溏皆是也。浊气在上,当降而不降者,乃肾肝吸入之阴气不得下,而反在上也。胃气逆上,或为呕,或为吐,或为哕者,是阴火之邪上冲,而吸入之气不得,入故食不下也。此皆气冲之火,逆胃之脉反上而作者也。清气在下则生餐泄者,胃气未病之日,当上行心肺而经营也,因饮食失节,劳役形体,心火乘于土位,胃气弱而下陷入阴中,故米谷入而不得升,反降而为餐泄也。膈咽之间,交通之气,不得表里者,皆冲脉上行逆气所作也。盖胃病者,上肢两胁,膈咽不通,饮食不下,取三里者是也。《针经》云∶清浊相干,乱于胸中,是为大 , 者惑也。气不交通,最为急证,不急去之,诸变生矣。圣人治此有要法,阳气不足,阴气有余,先补其阳,后泻其阴,是先令阳气升发在阳分,而后泻阴也。春夏之月,阳气在经,当益其经脉,去其血络。秋冬阳气降伏,当先治其脏腑。若有噎有塞,塞者,五脏之所生,阴也,血也。噎者,六腑之所生,阳也,气也。二者皆由阴中伏阳而作也。今立四时用药并治法于后。冬三月,阴气在外,阳气五内,当外助阳气,不得发汗,内消阴火,勿令泄泻,此闭脏周密之大要也。盛冬乃水旺之时,水旺则金旺,子能令母实,肺者肾之母,皮毛之阳,元本虚弱,更以冬月助其令,故病者善嚏,鼻流清涕,寒甚则出浊涕,嚏不止,比常人尤大恶风寒,小便数而欠,或上饮下便,色清而多,大便不调,夜恶无寐,甚则为痰咳,为呕,为哕,为吐,为唾白沫,以至口开目瞪,气不交通欲绝者,吴茱萸丸主之。夏三月大暑,阳气在外,阴气在内,以此病而值此时,是天助正气而锉其邪气,不治而自愈矣。然亦有当愈不愈者,盖阴气极盛,正气不能伸故耳。且如膈咽不通,咽中如梗,甚者前证俱作,治法当从时,用利膈丸泻肺火,以黄耆补中汤送下。如两足痿厥,行步 怯,欹侧欲倒,臂 如折,及作痛而无力,或气短气促而喘,或不足以息,以黄耆、人参、甘草、白术、苍术、泽泻、猪苓、茯苓、橘皮等作汤,送下滋肾丸一百五十丸。六七月之间,湿热之令大行,气短不能言者,加五味子、麦门冬。如心下痞,膨闷食不下,以上件白术、苍术等汤,送下消痞丸五七十丸,更当审而用之。

【诊】 寸口脉浮大,医反下之,此为大逆,浮即无血,大即为寒,寒气相搏,即为肠鸣,医不知而反与饮水,令汗大出,水得寒气,冷必相搏,其人即噎。寸口脉紧而芤,紧则为寒,芤则为虚,虚寒相搏,脉为阴结而迟,其人则噎。

吐利

成无己云∶若止呕吐而利,经谓之吐利是也。上吐下利,躁扰烦乱,乃谓之霍乱。其与但称吐利者有异也。盖暴于旦夕者为霍乱,可数日久者为吐利。《纲目》以霍乱与伤寒吐利合为一门,今仍分为二,而以徐而日久者入此门。《脉经》云∶心乘肝必吐利。《内经》云∶厥阴所至,为呕泄。又云∶木太过曰发生,发生之纪,上征则气逆,其病吐利,是风木之为吐利者也。又云∶水太过曰流衍,流衍之纪,其动漂泄沃涌,是寒水之为吐利者也。(漂泄谓泻利,沃涌为吐沫也。)《金匮》云∶干呕而利者,黄芩加半夏、生姜汤主之。黄芩汤亦主之。海藏云∶上吐下泻不止,当渴而反不渴,脉微细而弱者,理中汤主之。丹溪云∶泄泻或呕吐,生姜汁汤调六一散服。洁古云∶有痰而泄利不止,甚则呕而欲吐,利下而不能食,由风痰羁绊脾胃之间,水煮金花丸主之。

霍乱

陈无择曰∶霍乱者,心腹卒痛,呕吐下利,憎寒壮热,头痛眩晕,先心痛则先吐,先腹痛则先利,心腹俱痛,吐利并作,甚则转筋入腹则毙。盖阴阳反戾,清浊相干,阳气暴升,阴气顿坠,阴阳痞膈,上下奔迫,宜详别三因以调之。外因,伤风则恶风有汗,伤寒则恶寒无汗,冒湿则重着,伤暑则烦热。内因,九气所致,郁聚痰涎,痞膈不通,遂致满闷,随其胜复,必作吐利。或饱食脍炙,恣餐乳酪、冰脯、寒浆、旨酒,胃既 胀,脾脏停凝,必因郁发,遂成吐利,当从不内外因也。

或问霍乱病,亦复有他论者乎,曰尝考之《内经》,有太阴所至,为中满霍乱吐下。

有土郁之发,民病呕吐霍乱注下。(上湿土霍乱,即仲景五苓散、理中丸之类。)有岁土不及,风乃大行,民病霍乱餐泄。(上土虚风胜霍乱,即罗谦甫桂苓白术散之类。)有热至则身热霍乱吐下。(上热霍乱,即《活人书》香薷散之类。)《灵枢》有足太阴之别,名曰公孙,去本节后一寸,别走阳明;其别者,入络肠胃。厥气上逆则霍乱,实则肠中切痛,虚则蛊胀,取之所别。有清气在阴,浊气在阳,营气顺脉,卫气逆行,清浊相干,乱于肠胃,则为霍乱。取之足太阴、阳明,不下,取之三里。巢氏因此一条,乃云霍乱者,由阴阳清浊二气相干,乱于肠胃间,因遇饮食而变,发则心腹绞痛。挟风而实者,身发热,头痛体疼。虚者但心腹痛而已。亦有因饮酒食肉腥脍,生冷过度,居处不节,或露卧湿地,或当风取凉,风冷之气归于三焦,传于脾胃,水谷不化,皆成霍乱。自巢氏之说行,后世守之以为法,无复知《内经》诸条者矣。至刘河间乃云吐下霍乱,三焦为水谷传化之道路,热气甚则传化失常,而吐泻霍乱,火性躁动故也。世俗止谓是停食者误也。转筋者,亦是脾胃土衰,肝木自甚,热气燥烁于筋,则筋挛而痛,亦非寒也。

张戴人则以风湿 三气合而为邪。盖脾湿土为风木所克,郁则热乃发,发则心火炎上故呕吐,呕吐者 也。脾湿下注故注泄,注泄者湿也。风急甚故筋转,转筋者风也。可谓善推病情者乎。王海藏亦谓风湿热外至,生冷物内加,内外合病者,此条殆似之矣。凡治病当从《内经》随宜施治,安可执一端而已哉。然则此病当以何为要,曰脾胃之湿为本,诸邪感动者为病之由。然其间脾胃有虚有实,邪有阴阳相干之孰甚,皆宜消息处治。至若《明理论》谓伤寒吐利者,由邪气所伤。霍乱吐利者,由饮食所伤。其有兼伤寒之邪,内外不和者,加之头痛发热而吐利者,是霍乱伤寒也。原仲景之意,岂必在饮食始为是病,彼于寒邪传入中焦,胃气因之不和,阴阳痞膈者,安得不有以致之乎。不然,何以用理中、四逆等汤治之。此疾多生夏秋之交,纵寒月有之,亦多由伏暑而然,病之将作,必先腹中 痛,吐泻之后,甚则转筋,此兼风也。手足厥冷,气少唇青,此兼寒也。身热烦渴,气粗口燥,此兼暑也。

四肢重着,骨节烦疼,此兼湿也。伤风、伤寒,当于伤寒吐利门中求之。若风暑合病,宜石膏理中汤。暑湿相搏,宜二香散。夏月中暑霍乱,上吐下利,心腹撮痛,大渴烦躁,四肢逆冷,汗自出,两脚转筋,宜香薷饮,井底沉极冷,顿服之。桂苓白术汤亦妙。罗谦甫治蒙古人,因食酒肉、饮潼乳,得吐泻霍乱症,脉沉数按之无力,所伤之物已出矣。即以新汲水半碗调桂苓白术散,徐徐服之,稍得安静,又于墙阴掘地约二尺许,入新汲水搅之澄清,名曰地浆,用清一杯再调服之,渐渐气和,吐泻遂止。翼日微烦渴,却以钱氏白术散,时时服之良愈。或问用地浆者何也?曰坤为地,地属阴土,平曰静顺,感至阴之气,又于墙阴贮新汲水,取重阴之气也。

阴中之阴能泄阳中之阳,霍乱症由暑热内伤而得之,故痹论云∶阴气者,静则神脏,躁则消亡。又加暑热,七神迷乱,非至阴之气何由息乎。又治提学侍其公七十九岁,中暑霍乱吐泻,昏冒不知人,脉七八至洪大无力,头热如火,足寒如冰,半身不遂,牙关紧急,此年高气弱,不任暑气,阳不维阴则泻,阴不维阳则吐,阴阳不相维则既吐且泻矣。前人见寒多以理中汤,热多以五苓散,作定法冶之。今暑气极盛,阳明得时之际,况因动而得之,中暑明矣。非甘辛大寒之剂不能泄其暑热,坠浮焰之火而安神明也。遂以甘露散甘辛大寒泻热补气加茯苓以分阴阳,冰水调灌之,渐省人事,诸症悉去后,慎言语,节饮食三日,以参术调中汤以意增减服之,理其正气,逾旬方平复。戴氏云∶人于夏月多食瓜果及饮冷乘风,以致食留不化,因食成痞,隔绝上下,遂成霍乱。六和汤倍藿香煎熟,调苏合香丸。湿霍乱,除湿汤、诃子散。七情郁结,五脏六腑互相刑克,阴阳不和,吐利交作,七气汤。霍乱转筋,吐泻不止,头目昏眩,须臾不救者,吴茱萸汤。霍乱吐利转筋,四肢逆冷,须臾不救,急以茱萸食盐汤。霍乱多寒,肉冷脉绝,宜通脉四逆汤。有宜吐者,虽已自吐利,还用吐以提其气,用二陈汤探吐,或樟木煎汤亦可吐,或白矾汤亦可吐。《三因》吐法,用极咸盐汤三升,热饮一升,刺口令吐,宿食便尽,不吐更服,吐讫仍饮,三吐乃止,此法胜他法远矣。俗人鄙而不用,坐观其毙,哀哉。吐后随证调理,亦有可下者。《保命集》云∶夫伤寒霍乱者,其本在于阳明胃经也。胃者水谷之海,主禀四时,皆以胃气为本,与脾脏为表里,皆主中焦之气,腐熟水谷。脾胃相通,湿热相合,中焦气滞,或因寒饮,或因饮水,或伤水毒,或感湿气,冷热不调,水火相干,阴阳相搏,上下相离,荣卫不能相维,故转筋挛痛,经络乱行,暴热吐泻。

中焦、胃气所主也。有从标而得之者,有从本而得之者,有从标本而得之者。六经之变,治各不同,察其色脉,知犯何经,随经标本各施其冶,此治霍乱之法也。如头痛发热,邪自风寒而来,中焦为热相半之分,邪稍高者居阳分,则为热,热多饮水者,五苓散以散之。如邪稍下者居阴分,则为寒,寒多不饮水者,理中丸以温之。
如吐利后,有表者解之,汗出厥者温之。如既吐且利,小便利,大汗出,内外热者,亦温之。如吐下后汗出,厥逆不解,脉欲绝者,四逆等汤治之。伤寒吐泻转筋,身热脉长,阳明本病也。宜和中平胃散、建中汤,或四君子汤。脉浮自汗者,四君子加桂五钱主之。脉浮无汗者,四君子加麻黄五钱主之。伤寒吐泻转筋、胁下痛,脉弦者,木克土也,故痛甚。平胃散加木瓜五钱,亦可治宜建中加柴胡、木瓜汤。伤寒吐泻后,大小便不通,胃中实痛者,四君子加大黄一两主之。伤寒吐泻转筋,腹中痛,体重,脉沉而细者,宜四君子加芍药高良姜汤。伤寒吐泻,四肢拘急,脉沉而迟,此少阴霍乱也。宜四君子加姜附浓朴汤。厥阴霍乱,必四肢逆冷,脉微缓,宜建中加附子当归汤。戴复庵云∶霍乱之病,挥霍变乱,起于仓卒,与中恶相似,但有吐利为异耳。其证胸痞腹 ,气不升降,甚则手足厥逆,冷汗自出,或吐而不泻,或泻而不吐,或吐泻兼作,或吐泻不透,宜苏合香丸以通其痞塞,继进藿香正气散加木香半钱,仍以苏合香丸调吞来复丹。若果泻已甚,则不可用来复丹,泻而不吐,胸膈痞满,先以阴阳汤,或浓盐汤顿服,以导其吐。已吐未吐,并藿香正气散,间进苏合香丸。吐而不泻,心腹 痛,频欲登圊,苦于不通,藿香正气散加枳壳一钱,多下来复丹。欲捷则用生枳壳。若更不能作效,逼迫已甚,其势不容不用神保丸,但神保虽能通利,亦入大肠而后有功。若隔于上而不能下,转服转秘,须用来复丹研末汤调,吞下养正丹百粒,庶可引前药到下。吐泻兼作,心腹缠扰未安者,藿香正气散加官桂、木香各半钱,不愈则投四顺汤。吐利不止,元气耗散,病势危笃,或水粒不入,或口渴喜冷,或恶寒战掉,手足逆冷,或发热烦躁欲去衣被,此盖内虚阴盛,却不可以其喜冷欲去衣被为热,宜理中汤,甚则附子理中汤,不效则四逆汤,并宜放十分冷服。霍乱已透,而余吐余泻未止,腹有余痛,宜一味报秋豆叶煎服,干者尤佳。霍乱并诸吐泻后,胸膈高起,痞塞欲绝,理中东加枳实半钱,茯苓半钱,名枳实理中汤。吐泻已愈,而力怯精神未复者,十补散。

【转筋】 陈氏云∶转筋者,以阳明养宗筋,属胃与大肠。今暴吐下津液顿亡,外感四气,内伤七情,饮食甜腻,攻闭诸脉,枯削于筋,宗筋失养,必致挛缩。甚则舌卷囊缩者,难治也。

刘宗浓云∶冷热不调,阴阳相搏,故转筋挛痛,甚者遍体转筋,此实阴阳之气反届A风寒乘之,筋失血气所荣,而为挛缩急痛也。又河间论转筋皆属火。丹溪谓属血热。

二公之论转筋,非因于霍乱者也。其不因霍乱而转筋者,诚如二公之言。亦有血虚筋失所养,则转而急痛不能舒也。若夫霍乱而转筋,则陈氏、刘氏备矣。亦有荣血中素有火热,卒然霍乱而风寒外束,荣中之热内郁,而其势猖狂,则筋亦为之转动也。

大抵霍乱见此症,甚者多不可救,宜急治之,木瓜煮汁饮之。香薷煮汁饮之。烧栀子二十枚,研末熟水调下。(热者宜之。)理中汤去术,加生附子一枚。或理中东加冻胶锉炒一钱,或以造曲蓼汁暖热浸,或用浓盐汤浸,仍令其絷缚腿胫,若筋入腹及通身转筋者,不可治。(寒者宜之。)《直指》木瓜汤。皂角末一小豆许,入鼻中取嚏。蓼花一把,去两头,以水二升半,煮一升半,顿服之。灸承山二十七壮,神效。

【烦渴】 陈氏云∶阴阳反戾,清浊相干,水与谷并,小便闭涩,既走津液,肾必枯燥,引饮自救,烦渴必矣。止渴汤主之。霍乱烦渴,以增损缩脾饮主之,能解伏热,消暑毒,止吐利。霍乱之后,服热药太多,烦躁作渴,尤宜服之。霍乱吐泻后,烦渴饮水,宜茯苓泽泻汤。霍乱已愈,烦热多渴,小便不利,宜小麦门冬汤。霍乱后,恶心懒食,口干多渴,宜白术散。霍乱后,利不止,冷汗出,腹胁胀,宜乌梅散。霍乱后,下利无度,腹中 痛,宜黄连丸。霍乱后,下利见血,宜止血汤,赤石脂汤。洁古老人云∶霍乱转筋,吐泻不止,病在中焦,阴阳交而不和,发为疼痛。此病最急,不可与分毫粥饮,谷气入胃则必死矣。《保命集》云∶凡霍乱慎勿与粟米粥汤,入胃即死。如吐泻已多,欲住之后,宜以稀粥渐渐补养,以迟为妙。

【诊】 霍乱,遍身转筋,肚痛,四肢厥冷欲绝者,其脉洪大易治。脉微囊缩舌卷不治。霍乱之后,阳气已脱,或遗尿而不知,或气少而不语,或膏汗如珠,或大躁欲入水,或四肢不收,皆不可治也。

【干霍乱】 忽然心腹胀满搅痛,欲吐不吐,欲泻不泻,燥乱愦愦无奈,俗名搅肠沙者是也。

此由脾土郁极而不得发,以致火热内扰,阴阳不交,或表气发为自汗,或里气不通而作腹痛。然膈上为近阳也,膈下为近阴也。若欲阴阳之气行,必先自近从上开之,阳气得通,则先下之阳也。若欲阴阳之气行,必死于其火也。曰方论皆谓脾胃有宿食,与冷气相搏,子何言为火耶?曰神志昏冒,烦躁闷乱,非诸躁狂越之为属火者乎。不急治即死,非暴病暴死之属火者乎。但处治不可过于攻,攻之过则脾愈虚,亦不可过于热,热之过则内火愈炽,不可过于寒,寒之过则火必与捍格,须反佐以治。然后郁可升,食可出,而火可散矣。古方有用盐熬,调以童便,非独用其降阴之不通,阴既不通,其血亦不行,兼用行血药也。此诚良法,足可为处方者比类矣。

丹溪云∶吐提其气,最是良法,吐中兼有发散之义。有用解散者,不用凉药,但二陈东加川芎、苍术、防风白芷。戴复庵法∶先以浓盐汤顿服,次调苏合香丸,吞下来复丹,仍进藿香正气散加木香、枳壳各半钱。浓朴汤、活命散、冬葵子汤。刺委中穴,并十指头出血亦好。

【妊娠霍乱】 若先吐或腹痛吐利,是因于热也。若头痛体疼发热,是挟风邪也。

若风折皮肤,则气不宣通,而风热上冲为头痛。若风入肠胃,则泄利呕吐,甚则手足逆冷,此阳气暴竭,谓之四逆。妊娠患多致损胎也。薛氏曰∶若因内伤饮食,外感风寒,用藿香正气散。若因饮食停滞,用平胃散。果脾胃顿伤,阳气虚寒,手足厥冷,须用温补之剂,治当详审,毋使动胎也。人参散、人参白术散、缩脾饮、木瓜煎、竹茹汤、四君子汤、理中丸、香薷饮。

【产后霍乱】 陈氏云∶因脏腑虚损,饮食不消,触冒风冷所致。若热而饮水者,五苓散。寒而不饮水者,理中丸。虚冷者加附子,来复丹尤妙。予谓宜参之于《保命集》治法。

关格

关者不得小便,格者吐逆,上下俱病者也。格则吐逆。九窍、五脏、阴极自地而升,是行阳道,乃东方之气,金石之变,上壅是也。极则阳道不行,反闭于上,故令人吐逆,是地之气不能上行也。逆而下降,反行阴道,故气填塞而不入,则气口之脉大四倍于人迎,此清气反行浊道也,故曰格。关则不便。下窍、六腑、阳极自天而降,是行阴道,乃西方之气,膏粱之物,下泄是也。极则阴道不行,反闭于下,故不得小便,是天之气不得下通也。逆而上行,反行阳道,故血脉凝滞而不通,则人迎之脉大四倍于气口,此浊气反行清道也,故曰关。或问关格之病因何如?曰《内经》以脏腑阴阳之病,诊见于外者,则在人迎气口,谓人迎一盛病在少阳,二盛病在太阳,三盛病在阳明,四盛以上为格阳。寸口一盛病在厥阴,二盛病在少阴,三盛病在太阴,四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛,四倍以上为关格。关格之脉赢,不能极于天地之精气则死矣。注谓格者阳盛之极,故格拒而食不得入也。关者阴盛之极,故关闭而溲不通也。《灵枢》亦尝三言之,其二者,皆如《内经》之论人迎气口之盛分经脉也。但更谓盛者是足经,盛而躁者是手经。至人迎四盛,且大且数,名曰溢阳,溢阳为外格。手太阴脉口四盛,且大且数,名曰溢阴,溢阴为内关。内关不通,死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上,命曰关格,关格者与之短期。而人迎与脉口俱盛三倍以上,命曰阴阳俱溢,如是不开,则血脉闭塞,气无所行,流yin于中,五脏内伤矣。凡刺之道,从所分人迎一盛、三盛、五盛泻其阳,补其所合之阴,二泻一补;寸口亦然,分泻其阴,补其所合之阳,二补一泻,皆以上气和乃止。其一言邪在腑则阳脉不和,阳脉不和则气留之,气留之则阳气盛矣。阳气太盛则阴不利,阴脉不利则血留之,血留之则阴气盛矣。阴气太盛则阳气不能荣也,故曰关。阳气太盛则阴气不能荣也,故曰格。阴阳俱盛不得相荣也,故曰关格。关格者,不得尽期而死也。由此而观,前之论人迎寸口者,为人迎主外,气口主内,故分三阴三阳,气之多寡,定一盛二盛三盛而言也。若此之不言人迎寸口者,殆亦有谓焉。何则?此因论脉度及之,而以手足十二经周行上下者,是大经隧,然一阴一阳经相为脏腑之表里者,即有支横之路,通其内外,脏腑阴阳之气与之相荣,故在两手寸关尺六部以为诊法。浮则为腑,沉则为脏者,于阴阳之盛,岂尽从其部而见耶,故不复言人迎气口耳,及张仲景之言关格者,则可见矣。如谓寸口脉浮而大,浮为虚,大为实,在尺为关,在寸为格,关则不得小便,格则吐逆。又谓心脉洪大而长,是心之本脉也。上微头小者,则汗出,下微本大者,则为关格不通,不得尿。头无汗者可治,有汗者死。又云∶趺阳脉伏而涩,伏则吐逆,水谷不化,涩则食不得入,名曰关格。盖胃者水谷之海,营之居也。营者营卫之根源,营之机不动,则卫气不布,卫气不布则脉伏,伏则谷不化而吐逆,荣气不行则脉涩,涩则食不入,如是皆为外格,未见内关之病,亦通言为关格矣。注乃又以涩脉为脾病,且脾者阴脏也。脾病则阴盛,阴盛当为内关,岂以外格其饮食不入耶。盖关格之名义,格者拒捍其外,入者不得内。关者闭塞其内,出者不得泄。岂不明且尽乎。后世妄以小便不通为格,大便不通为关,泛指在下阴阳二窍者为言,及乎阴阳之大法者,不复穷已,抑非独此也。复有以阴阳格绝之证,通为关格之病者,是非错乱,有可叹焉。

夫隔绝之证,具于《内经》者,有曰隔则闭绝,上下不通者,暴忧之病也。注云∶忧愁则气闭塞不行,血脉断绝,故大小便不得通。有曰病久则传化之行上下不并,良医勿为。又有三阳结谓之隔。注云∶小肠膀胱热结也,小肠热结则血脉燥,膀胱热结则津液涸,故隔塞而不便。又谓三阳积则九窍皆塞。又谓阳蓄积病死而阳气当隔,隔者当泻,不亟正治,粗乃败之。原此数条,其与关格果何如耶。丹溪书云∶必用吐,提其气之横格,不必在出痰也。又云∶有痰二陈汤吐之,吐中便有降。

中气不运者,补气药中升降,此盖窃其治小便之法填于条下,蹈世俗之弊而不悟,悲夫。又考之王氏《脉经》,从八十一难谓∶有太过,有不及,有阴阳相乘,有覆有溢,有关有格。然关之前者,阳之动也,脉当见九分而浮,过者、法曰太过,减者、法曰不及。遂上鱼为溢,为外关内格,此阴乘之脉也。关以后者,阴之动也,脉当见一寸而沉,过者、法曰太过,减者、法曰不及。遂入尺为覆,为内关外格,此阳乘之脉也。故覆溢是其真脏之脉,人不病自死。大抵亦人迎气口之互见者也。云岐子云∶阴阳易位,病名关格。胸膈上阳气常在,则热为主病。身半以下,阴气常在,则寒为主病。寒反在胸中,舌上白胎,而水浆不下,故曰格,格则吐逆。热在丹田,小便不通,故曰关,关则不得小便。胸中有寒,以热药治之。丹田有热,以寒药治之。若胸中寒热兼有,以主客之法治之,治主当缓,治客当急。柏子仁汤、人参散、既济丸、槟榔益气汤、木通二陈汤、导气清利汤、加味麻仁丸、皂角散。孙尚药治奉职赵令仪女,忽吐逆,大小便不通,烦乱,四肢渐冷,无脉,凡一日半,与大承气汤一剂,至夜半,渐得大便通,脉渐和,翼日乃安。

呃逆

呃逆,即《内经》所谓哕也。或曰成无己、许学士固以秽为呃逆,然东垣、海藏又以哕为干呕,陈无择又以哕名咳逆,诸论不同,今子独取成、许二家之说,何也?曰哕义具在《内经》,顾诸家不察耳。按《灵枢》杂病篇末云∶哕以草刺鼻,嚏,嚏而已;无息而疾迎引之立已;大惊之亦可已。详此经文三法,正乃治呃逆之法。

按呃逆用纸捻刺鼻便嚏,嚏则呃逆立止;或闭口鼻气使之无息,亦立已;或作冤盗贼大惊骇之,亦已。此予所以取成、许二家之论哕为呃逆,为得经旨也。若以哕为干呕,设使干呕之人,或使之嚏,或使之无息,或使之大惊,其干呕能立已乎,哕非干呕也明矣。若以哕名咳逆,按《内经》生气通天论曰∶秋伤于湿,上逆而咳。阴阳应象论曰∶秋伤于湿,冬生咳嗽。以此论之,则咳逆为咳嗽无疑,以春夏冬三时比例自见。孙真人《千金》曰∶咳逆者嗽也,本自明白,后人不知何以将咳逆误作呃逆,失之远矣。赵以德曰∶成无己云哕者俗谓之咳逆,呃呃然有声,然引咳逆是哕非也。《内经》以哕与咳逆为两证,哕是胃病,咳逆是肺病,谓胃气逆为哕。注云∶胃为水谷之海,肾与为关,关闭不利,则气逆而上,胃以包容水谷,性喜受寒寒谷相搏,故为哕也。又谓阳明之复,咳哕。太阳之复,呕出清水及为哕噫。少阴之复,哕噫。《灵枢》亦谓谷入于胃,胃气上注于肺,今有故寒气与新谷气俱还入于胃,新故相乱,真邪相攻,气并相逆,复出于胃故为哕,补手太阴泻足少阴。张仲景言哕者,皆在阳明证中,谓湿家下之太早则哕,而阳明病不能食,攻其热必哕,皆因下后胃气虚而哕者也。至有风热内壅,气不能通,有潮热,时时哕者,与小柴胡汤和解之。哕而腹满,视前后知何部不利,利之者,此皆可治之证。至若病极谵语,甚者至哕,又不尿腹满加哕者,皆不治。丹溪先生亦尝谓呃逆、气逆也,气自脐下直冲,上出于口,而作声之名也。《内经》谓诸逆冲上,皆属于火。东垣谓是阴火上冲,而吸之气不得入,胃脉反逆,由阴中伏阳而作也,从四时用药法治。古方悉以胃弱言之,而不及火,且以丁香、柿蒂、竹茹、陈皮等剂治之,未审孰为降火,孰为补虚。人之阴气,依胃为养,胃土伤损则木气侮之,此土败木贼也。阴为火所乘,不得内守,木挟相火乘之,故直冲清道而上,言胃弱者、阴弱也,虚之甚也。

病患见此,似为危证。然亦有实者,不可不知。嗟乎!圣人之言胃气逆为哕者,非由一因而逆,缘王太仆用《灵枢》之意,竟作肾寒逆上之病注之,由是后代方论,或用热剂治寒,或用辛温散气。安知脾与胃,一阴一阳也,二者不和亦逆。肾肝在下,相凌亦逆,且肾之逆,未可便谓之寒也。左肾主水,性本润下,乌能自逆,必右肾相火炎上,挟其冲逆,须观所挟多寡,分正治反治以疗之。肝木之风,从少阳相火冲克者,亦必治火,皆当如先生所言者以治。若别有其故而哕者,又必如仲景法,随其攸利而治之。刘宗浓曰∶呃逆一证,有虚有实,有火有痰,有水气,不可专作寒论。盖伤寒发汗吐下之后,与泻利日久,及大病后、妇人产后有此者,皆脾胃气血大虚之故也。若平人食入太速而气噎,或饮水喜笑错喉而气抢,或因痰水停隔心中,或因暴怒气逆痰厥,或伤寒热病失下而有此者,则皆属实也。夫水性润下,火性炎上,今其气自下冲上,非火而何。大抵治法,虚则补之,虚中须分寒热,如因汗吐下后,误服寒凉过多,当以温补之。如脾胃阴虚,火逆上冲,当以平补之。

挟热者,凉而补之。若夫实者,如伤寒失下,地道不通,因而呃逆,当以寒下之。
如痰饮停蓄,或暴怒气逆痰厥,此等必形气俱实,别无恶候,皆随其邪之所在,涌之泄之,清之利之也。胃伤阴虚,木挟相火直冲清道而上者,宜参术汤下大补阴丸

吐利后胃虚寒者,理中东加附子、丁香、柿蒂。吐利后胃虚热者,橘皮竹茹汤。《三因方》云∶凡吐利后多作哕,此由胃中虚、膈上热故哕,或至八九声相连于气不回,至于惊人者,若伤寒久病得此甚恶,《内》所谓坏病者是也。丹溪治赵立道年近五十,质弱多怒,暑月因饥后大怒,得滞下病,口渴,自以冷水调生蜜饮之,痢渐缓,五七日后,诊脉稍大不数,遂令止蜜水,渴时且以参术汤调益元散与之,痢亦渐收。

七八日后觉倦甚发呃,知其因下久而阴虚也。令守前药,然利尚未止,又以炼蜜与之,众皆尤药之未当,欲用姜附,曰补药无速效,附子非补阴者,服之必死。众曰冷水饮多,得无寒乎。曰炎暑如此,饮凉非寒,勿多疑,待以日数,药力到当自止,又四日而呃止,滞下亦安。又治陈择仁年近七十,素浓味,有久嗽病,新秋患滞下,食大减,至五七日后呃作,脉皆大豁,众以为难。丹溪曰∶形瘦者尚可为,以参术汤下大补丸,七日而安。娄全善治其兄九月得滞下,每夜五十余行,呕逆食不下,五六日后加呃逆,与丁香一粒噙之立止,但少时又至,遂用黄连泻心东加竹茹饮之,呃虽少止,滞下未安。若此者十余日,遂空心用御米壳些少涩其滑,日间用参、术、陈皮之类补其虚。自服御米壳之后,呃声渐轻,滞下亦收而安。(以上吐利后补虚例。)仲景云∶哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。大肠结燥,脉沉数者,调胃承气汤。大便不通,哕数谵语,小承气汤。丹溪治超越陈氏二十余岁,因饱后奔走数里患哕,但食物则连哕百余声,半日不止,饮酒与汤则不作,至晚发热,脉涩数,以血入气中治之,用桃仁承气东加红花煎服,下污血数次,即减,再用木香和中丸加丁香服之,十日而愈。(右下例,有实积者宜之。)又治一女子,年逾笄,性躁味浓,炎月因大怒而呃作,作则举身跳动,脉不可诊,神昏不知人,问之乃知暴病。视其形气俱实,遂以人参芦二两煎汤,饮一碗,大吐顽痰数碗,大汗昏睡一日而安。人参入手太阴,补阴中之阳者也。芦则反是,大泻太阴之阳。女子暴怒气上,肝主怒,肺主气,经曰怒则气逆,因怒逆肝木,乘火侮肺,故呃大作而神昏。参芦善吐,痰尽则气降而火衰,金气复位,胃气得和而解。(上宣例,痰郁者宜乏。)《三因》云∶哕而心下坚痞眩悸者,膈间有痰水所为,虚不禁吐者,宜二陈汤、导痰东加姜汁、竹沥。亦有污血而哕者,丹溪治超越陈氏用桃仁承气汤是也。虚不禁下者,于蓄血门求轻剂用之。仲景云∶哕逆者,陈皮竹茹汤主之。又云∶干呕哕,若手足厥者,陈皮汤主之。

《本事方》用枳壳五钱,木香二钱半,细末,每服一钱,白汤调下。孙兆方用陈皮二两去白,水煎通口服,或加枳壳一两,此皆破气之剂,气逆者宜之。唯陈皮竹茹汤,气逆而虚者宜之。水寒相搏者,小青龙汤。寒甚加附子尖炒。洁古柿钱散《宝鉴》丁香柿蒂散,羌活附子汤,皆热剂,唯寒呃宜之。戴复庵以热呃,唯伤寒有之。其他病发呃者,皆属寒,用半夏一两,生姜一两半,水一碗。煎半碗热服。或用丁香十粒,柿蒂十个切碎,白水一盏半煎。或理中东加枳壳、茯苓各半钱,半夏一钱,不效更加丁香十粒。亦有无病偶然致呃,此缘气逆而生,重者或经一二日,宜小半夏茯苓东加枳实半夏汤,或煎汤泡萝卜子研取汁,调木香调气散,乘热服,逆气用之最佳。

若胃中寒甚,呃逆不已,或复加以呕吐,轻剂不能取效,宜丁香煮散,及以附子粳米汤,增炒川椒、丁香,每服各二三十粒。治呃逆,于脐下关元灸七壮,立愈,累验。又方,男左女右,乳下黑尽处一韭叶许,灸三壮,甚者二七壮。

【诊】 心脉小甚为哕。肺脉散者不治。哕声频密相连者为实,可治。若半时哕一声者为虚,难治,多死在旦夕。

【产后呃逆】 此恶候也。急灸期门三壮,神效。屈乳头向下尽处是穴,乳小者,乳下一指为率。男左女右,与乳正直下一指陷中动脉处是穴,炷如小豆大,穴真病立止。丁香散、羌活散,桂心五钱,姜汁三合,水煎服。参附汤。(上皆热剂。)干柿一个切碎,以水一盏,煎六分热呷。(内有热,不禁热剂者可用。)

噫气

《内经》所谓噫,即今所谓嗳气也。宣明五气论,以心为噫。痹论,以心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干善噫。至真大要论,以太阳司天,少阴之复,皆为哕噫。四时刺逆从论,刺中心一日死,其动为噫。阴阳别论,二阳一阴发病,主惊骇背痛,善噫善欠,名曰风厥。脉解,太阴所谓上走心为噫者,阴盛而上走于阳明,阳明络属心,故曰上走心为噫也。此乃噫从心出者也。厥阴在泉,腹胀善噫,得后与气,则快然如衰。玉版论,太阴终者,善噫。《灵枢》云∶足太阴是动病,腹胀善噫。又云∶寒气客于胃,厥逆从下上散,复出于胃,故为噫。仲景谓上焦受中焦气未和不能消,是故能噫。(卫出上焦。)又云∶上焦不归者,噫而酢酸。(不归,不至也。上焦之气不至其部,则物不能传化,故噫而吞酸。)由是观之,噫者是火土之气郁而不得发,故噫而出。王注解心为噫之义,象火炎上,烟随焰出。如痰闭膈间,中气不得伸而嗳者,亦土气内郁也。仲景云∶痞而噫,旋复代赭汤主之。《本事方》心下蓄积,痞闷或作痛,多噫败卵气,枳壳散主之。丹溪云∶胃中有实火,膈上有稠痰,故成嗳气。用二陈东加香附、栀子仁、黄连、苏子前胡、青黛、栝蒌,或丸或汤服之。

【诊】 寸口脉弱而缓,弱者阳气不足,缓者胃气有余,噫而吞酸,食卒不下,气填于膈上。寸脉紧,寒之实也。寒在上焦,胸中必满而噫。趺阳脉微而涩,微无胃气,涩即伤脾,寒在膈而反下之,寒积不消,胃微脾伤,谷气不行,食已自噫。

寒在胸膈,上虚下实,谷气不通,为闭塞之病。趺阳脉微涩,及寸脉紧而噫者,皆属寒。太阴终者,腹胀闭,噫气呕逆。

诸逆冲上

逆气,五脏皆有。一曰心、小肠。经云∶诸逆冲上,皆属于火。又云∶少腹控睾,引腰脊,上冲心,邪在小肠,取之肓原以散之,刺太阳以予之,取厥阴以下之,取巨虚、下廉以去之,按其所过之经以调之是也。二曰胃。经云∶胃为气逆是也。

胃逆有呕有吐有哕,故刺呕吐取中脘、三里也。刺哕取乳下黑根尽处,及脐下三寸,皆大验也。治各见本门。三曰肺、大肠。经云∶肺苦气上逆,急食苦以泄之。又云∶腹中常鸣,气上冲胸,喘不能久立,邪在大肠,刺肓之原,巨虚、下廉是也。其肺逆曰咳喘,取天突、人迎泄之也。治亦各有门。四曰肝。经云∶肝气逆则耳聋不聪,肿,取血是也。五曰肾。即奔豚气逆、脚气冲心之类是也。治亦各有门。六曰肾。

经云∶督脉别络生病,从少腹上冲心而痛,不得前后,为冲疝是也。

运气厥逆有三∶一曰风火。经云∶少阳司天,火气下临,风行于地,厥逆,膈不通是也。二曰寒。经云∶水郁之发,善厥逆是也。三曰湿。经云∶太阴司天,湿气下临,厥逆是也。

经云∶逆气象阳。凡气逆必见象阳证,面赤脉洪,当以法降其逆乃愈。若以气象阳盛而用寒药攻之,则不救矣。气上冲心咽不得息,治法见伤寒厥阴病条。东垣云∶如秋冬之月,胃脉四道,为冲脉所逆,并胁下少阳脉二道而反上行,病名曰厥逆。经曰∶逆气上行,满脉去形,七神昏绝,离去其形而死矣。其症气上冲咽不得息,喘息有声不得卧,于调中益气加吴茱萸半钱或一钱,观厥气多少用之。如夏月有此症,为大热也。盖此症随四时为寒热温凉,宜以酒黄连、酒黄柏、酒知母各等分,为细末,熟汤为丸,如桐子大。每服二百丸,空心白汤下,仍多饮汤,服毕少时,便以美饮食压之,使不得胃中停留,直至下焦,以泻冲脉之邪也。戴复庵云∶虚炎之证,阴阳不升降,下虚上盛,气促喘息,宜苏子降气汤去前胡,下黑锡丹或养正丹,气急甚而不能眠卧者,沉附汤或正元散,或四柱散去木香用沉香,并以盐煎,下黑锡丹,或灵砂丹、三炒丹,不效则以前药下朱砂丹。(此多用香燥刚热之剂,若阴虚内热者,误用立殆,医者审之。)

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