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经方读书社:读故事学经方 苓桂术甘汤
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
苓桂术甘汤
罗大伦
我现在发现很多人体内的水湿都重,昨天有几位朋友约我见面,我帮助他们诊断了一下,发现大多体内湿气很重,大家都很奇怪,说为什么湿气这么重呢?我说:这是我们的生活习惯决定的啊。大家都不运动了,都开车,开空调,喝冷饮,当然会导致体内水湿严重了。
那么,水湿重会出现哪些问题呢?有什么表现呢?我们怎么调理呢?
医圣张仲景为我们早就做出了回答。
下面,我们讲述一个症候,这个症候就是水湿严重导致的,我管这种情况叫:“乌云蔽日”。
我们可以想象这样一个图像:雾气越来越重,最后居然遮蔽了太阳,导致天空一片阴暗。
这个图像大家可以记住,然后对照我们身体。
我们身体中的太阳就是心脏,如果水湿严重,遮蔽了太阳,那就是水湿之气影响了心脏的运行。在中医里面,心脏为阳中之太阳,居于胸中,震慑下焦之水寒,如果心脏的阳气受伤,这个原因是多方面的,有可能是心阳被伤到,比如使用了不恰当的药物伤害了心阳,也有可能是水寒之气太盛,遮蔽了心阳,不管原因如何,总之是我们身体中的太阳,被乌云给遮住了!
那么,此时会出现什么症状呢?
很多人会有眩晕的感觉,您想啊,本来人体的上部应该都是清阳之气,所以头脑才会清醒的,此时水寒之气上升,这是阴中之浊气啊,所以这叫清浊逆乱,本来人体应该是“清气上升,浊气下降”的,现在浊气都上逆了,那头还能不晕?很多人干脆被西医给带上了“眩晕症”的帽子,我曾经遇到过很多人,就是眩晕,一站起来就不分东南西北,天旋地转,不明原因,什么核磁共振都做遍了,就是找不到原因,自己负担很重,总是觉得脑血管出了问题,其实,从中医的角度看看,原因是很简单的,就是水湿把心阳给蒙蔽了。
人家张仲景描述得好,他说这个情况是:“起则头眩”,就是一起来,头就晕,就这么简单的四个字,把这个情况给概况了。
然后,人家张仲景还概括了可能出现的问题,是“心下逆满”、“气上冲胸”。
这种逆满,有的时候是脾胃的感觉,感觉上腹部气机痞满,但是,各位要注意了,还有很多的时候是心脏附近的感觉,感觉心脏附近满闷,不舒服,比如心悸等,很多人其实就是心脏出现问题了,西医一检查,是心脏病了,可是就是不知道怎么患的,我见过很多这样的患者,怎么治疗都不好,尤其是很多老年人,老年人本来心阳就弱了,火力不足了,此时如果水湿上泛,蒙蔽心阳,则心脏就出现种种问题,可是大家都用活血化瘀、扩张血管一个办法来解决,那效果是一定不佳的。
这里面说的“气上冲胸”,是一种心中憋闷的感觉,有严重的人,是会觉得有股气,从腹中升气,直冲胸中,更多的人是觉得胸中憋闷。
此时,因为水湿太盛,气机不降,所以会出现一些肺经的问题,比如咳嗽气喘、夜不能卧等情况,一般老人出现这种情况的比例较多。
此时,从现代医学的角度来说,是心肺功能受到了严重的影响,但是我觉得西医对此研究并不够,如果能够借鉴中医的思路,是会有很多人能够重获健康的。
这么讲估计大家都没有概念,我还是用例子来说吧。
有位阿姨,自己叙述心脏不好,记得那是一个冬天,对我说已经做过很多检查了,总之是经常去医院打吊瓶,一般的活血化瘀的丹参红花等静脉点滴都打遍了,有时好转一点,有时完全无效,总之是整天被笼罩在心脏病的阴影中,觉得随时可能都有危险,自觉心中憋闷,乱跳,时时头晕,躺下以后憋闷更厉害,呼吸甚至觉得变粗,西医检查资料很多,西医也认为问题多多。
老年人其实身体各个器官老化是正常的,估计检验每个人,都有这样那样的问题,但是如果一旦给戴上个心脏病的帽子,就会开始惶惶不可终日的生活,认为自己的心脏已经完全坏了。
还有一男士,是长期肺弱,是以前患过肺结核,经西医治愈,但是现在肺一直没有强健起来,总是动辄咳嗽,痰多,痰色清稀,有时都不能平卧,这样的患者其实很多,都是肺病以后,调理不当,结果导致肺气虚弱,长期体弱。
这两位都有什么临床指征呢?
那位阿姨,我一看舌头,就是一个胖大舌,舌体很大,同时边上有齿痕,这是水湿重,气虚的表现,同时,舌头上都是唾液,透明的,满是唾液,这,就是水湿重的舌像。
那位先生的舌苔厚了一些,但是,也是舌头上满是唾液,水滑欲滴,和那位阿姨一样。
还有一些指征,是北京中医药大学伤寒大师刘渡舟先生总结的,是面上有水斑,刘渡舟老先生认为:“水为阴邪,上凌于心。心之华在面,心阳不振,荣卫凝涩,则面必见黧黑,名曰‘水色’,其甚者,或在额、颊、鼻柱、唇周等处,皮里肉外,出现类似色素沉着之黑斑,名曰‘水斑’”。
这种水斑,我后来仔细体会过,我当时在医院拍摄了很多患者的舌图,回来后就分析,后来我发现,那些水湿重的舌图,这个患者的脸上确实会有很多水斑,这让我大吃一惊,后来还差点写一篇论文,因为忙,就放下了。
而且,这种水斑,我发现随着年龄的增加而增加,老人脸上会有很多,估计这和阳气的逐渐不足有关。
总之,我认为舌像是判断这种情况的一个主要方面,如果再配合面诊,则效果更好。
那么,怎么治疗呢?
张仲景告诉我们,我们要从两个方面下手,一边把水湿给去掉,他老人家选用的药物就是茯苓,同时要振奋阳气,他老人家选用的是桂枝
水湿去掉了以后,空闲出来的阵地,谁来占领呢?当然要派我们自己的部队来镇守了,于是,白术被张仲景老人家给用上了。
同时,配合大家行动的,就是一味药,炙甘草,有镇守中焦的作用。
这个方子,一共就是四味药:茯苓、桂枝、白术、炙甘草,就是叫苓桂术甘汤,是中医里面的一个了不起的方子,古时用药,简单而又直接,阵法分明,令人惊叹。
我用的也是这个方子,基本没有加味,那位阿姨的心脏,在服用几副药以后,憋闷感消失,不再觉得呼吸费力,自己说一下松快了很多,于是开始加入一点养心的药物调理。
那位先生,也是这样方子,六副以后,自己感觉咳喘减轻,大为好转,自己感觉局面完全改变了过来,后来换了方子调理,改为滋补,慢慢也恢复了很多,前些日子联系,虽然现在身体仍然有点弱,但是和以前已经是不可同日而语了。
这就是经方的魅力,对证以后,效果来的非常的快。
刘渡舟教授评价苓桂术甘汤:“药仅四味,配伍精当,大有千军万马之声势,临床疗效惊人”。
这个苓桂术甘汤,就是张仲景的“拨云见日法”,当水湿遮蔽住心阳的时候,会导致心、肺、脾胃等系统都出现问题,张仲景用这个拨云见日的思路,就把湿气化去,使得太阳重新出现,阳光明媚,则身体自然恢复常态。
水湿泛滥,还有很多证型,除了遮蔽心阳,还有在下焦出现的问题等情况,我后面会一个个给大家讲解的。
大家明白了这些道理,如果遇到有类似的症状,可以去咨询医生,让医生帮助分析一下,然后看看是否可以用类似的方剂。
67.伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
茯苓(四两) 桂枝(三两,去皮) 白术 甘草(各二两,炙)  
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。  
方歌:病因吐下气冲胸,起则头眩身振从,茯四桂三术草二,温中降逆效从容。
苓桂术甘汤主治
中阳不足之痰饮。胸胁支满,目眩心悸,短气而咳,舌苔白滑,脉弦滑或沉紧。  主要用于治疗多种原因引起的眩晕,慢支,哮喘,充血性心力衰竭,溃疡病,神经性呕吐,胃肠神经官能症,慢性肾炎,关节炎等疾病。
苓桂术甘汤病症分析
脾阳不足,健运失职,则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降,无处不到,停于胸胁,则见胸胁支满;阻滞中焦,清阳不升,则见头晕目眩;上凌心肺,则致心悸、短气而咳;舌苔白滑、脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征。
苓桂术甘汤制方原理
中焦阳气不足,脾阳不足,健运失职,则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降,无处不到,停于胸胁,则见胸胁支满;阻滞中焦,清阳不升,则见头晕目眩;上凌心肺,则致心悸、短气而咳;舌苔白滑、脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征。
方中立茯苓为君药,是识透了茯苓的药效特性。此药是由千年古松之灵气所结,有益脾助阳,淡渗利窍,除湿化痰,降浊生新之功。能入手太阴、足太阳、少阳等经气分,有浮升下降之力。入手太阴,补肺气,清肺热,养肺阴而化肺中浊痰;入手少阴,补心气,温心阳,育心阴,安心神,除惊悸,止心汗。又是去心下水饮的要药。故入阳明胃腑,能温暖脾胃,振奋升降机能,育养脾胃之阴液。其淡渗利湿之功,与甘温化阳之力,能把胃脘部(即心下)的痰饮水邪化为温暖水液,在脾气升清,肺气肃降,三焦气化等作用下,下输膀胱,经膀胱气化,将胞中陈旧积垢和湿热排出体外。此药入肝肾,能温补肝肾之阳气,又能助元阳化肾中阴水以滋肝木。此药与杜仲相伍是补肝肾的妙药 。方中立桂枝为臣药。因桂枝的甘温化阳之力,能升能降,能阴能阳的双向作用,及温阳化气,温通血脉,调和气血等功效,在方中起主导作用。桂枝又是太阳经去寒解表的主药,它深入太阳经,开发腠理,去除表邪,振奋阳气,使经脉温顺调和。太阳经的温通,对督脉有振奋作用,因足太阳经行于督脉之旁,督脉又为阳经之主。而五脏六腑在后背各开出的俞穴,都立于督脉两侧,故督脉经气旺盛,能温通十二背俞,十二背俞各自向其脏腑传导温和之阳气,这对茯苓、白术、甘草运化痰饮湿邪,健补脾胃都非常有力。所以茯苓、白术离开桂枝的辛甘温热之力和能升能降,能阴能阳的双向作用,则力显单薄而不足;合入桂枝,则力如蛟龙入海。桂枝和茯苓虽都具升降功能和甘温之性,但茯苓不论多用还是少用,其浮降甘温之力远不如桂枝,其淡渗利水降浊之力则远远超出桂枝。而桂枝少用能升,中用能降,重用入肾补元阳和命门之火,误用则多烦多燥。用之得当,外能解肌去寒,内能化气调和阴阳。是开腠理,调和营卫,温阳化气,温通血脉,温补脾胃的妙药。 白术为方中臣药,借其苦能燥湿,甘温能温补脾胃,又能温通中州血脉,运化痰饮水湿,此药具土德最厚,能与金、木、水、火四脏交媾。与凉润药相伍,能补润肺脏,与升散药相伍,能补肝气,同镇静安神药相伍,能安心神,养心气,与滋阴药相伍,则补益肾中精血。故是生养金、木、水、火的妙药。 甘草在方中为使药,以其甘缓之力制茯苓淡渗不过,以其清泻之力,缓桂枝的辛温之热,以升浮施降之功,缓解白术的壅滞之性。故使者,外交也。经其使达,三药温顺平和,共尽相生相益去病康体之职。所以选甘草为使是明识也。因此药是众药使主,又能协调诸药,解百药毒。四味药配伍,温阳化饮,健脾利湿。
《灵枢》谓心包络之脉动则病胸胁支满者,谓痰饮积于心包,其病则必若是也。目眩者,痰饮阻其胸中之阳,不能布精于上也。茯苓淡渗,逐饮出下窍,因利而去,故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛,从汗而解,故以为臣。白术燥湿,佐茯苓消痰以除支满。甘草补中,佐桂枝建土以制水邪也。(《医宗金鉴·删补名医方论》赵良)
七二:「伤寒」,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,「茯苓桂枝白朮甘草汤」主之。
   伤寒,如果吐了又大下,肠胃就伤到了,结果心下逆满,就是胃的地方感觉到胀满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者。为什么会这样子?这人平素就有水饮,水停在横膈膜,一种是平常喝水喝太快,慢慢累积在这里;还有一种是「思」,「思」能伤脾,造成脾的运化不好,结果水的运化不好,土生金的时候,一部份会气化上来,一部份会停在这横膈
膜上,横膈膜像海绵一样,里面都是水。被吐、被下了以后,上下的水都没有了,这水就开始要动起来,这水不在胃的里面,如果在胃的里面,胃就会把它气化掉,这水停在胃的旁边,病人一动的时候,这水就开始晃了,头就昏了,西医说这是中耳不平衡,因为头在晕眩,和贫血不一样贫血是眼前发黑,他是天旋地转,苓桂朮甘汤下去,把这水排掉,就好了。所以起则头眩,移动或站起来的时候会晕眩,就是苓桂朮甘汤证;如果是躺在床上不动会晕眩,就不是苓挂朮甘汤证,后面会提到真武汤的时候,再说明。
 白朮就是因为湿太盛了而用的,健脾整胃最好的药就是伏苓、白朮,白朮能去湿,茯苓能把水利掉,桂枝甘草在中膈,如果在脐下就加茯苓大枣,所以这是桂枝甘草汤演变出来的,先是桂枝甘草汤,再来是桂枝甘草加茯苓大枣,再来是苓桂朮甘汤,所以苓桂朮甘汤专门去中膈的水。
 伤寒,若吐若下后被吐被下后,水饮就跑出来了,平常不会的,结果心下逆满,胃里面胀满得很难过,然后气往上冲,因为这水没能气化上来,是水停在这里,当然感觉气下不去,呼吸的时候,气会往回逆,一般来说,横膈膜会下降,气才会充满,吐气的时候,横膈膜会上升,结果横膈膜都是水,它根本不下降,一吸它就满了,满了就会有气逆的现象。起则头眩,脉沉紧,沉代表病在里,紧就是塞,水就是塞的,因为水在中膈,没有在皮肤表面上,一发汗会动经,因为身体的血脉、经络、肌肉,都要靠我们的水份来滋养,一发汗就没有水份了,他就抽筋,所以身为振振摇,就是晃来晃去的,就中膈的水在晃,就用苓桂朮甘汤。临床上看到,晕眩得很厉害的时候会吐的,就可用苓桂朮甘汤里面再加半夏

茯苓桂枝白朮甘草汤方
茯苓四两  桂枝三两去皮  白朮二两  甘草二两  
右四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。
  
苓桂朮甘汤是治疗水饮的,因为水已经太多,造成水患了,所以一定重用茯苓,再来是桂枝,再来是白朮。
   【勿误药室方函口诀】本方条曰:足或腰仍动剧者,卧时则脊骨仍战动,或一身体中经脉跳动,有耳鸣逆上之候者,都可以用此方。平常感觉肌肉跳两下,面皮在跳,这是因为水饮,这时候就可以用苓桂朮甘汤,因为脾主肌肉,也主四肢。
《经方的魅力》
苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、白术、甘草)可看作是桂枝甘草汤加茯苓、白术而成。桂枝甘草汤在《伤寒论》中主治发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者。是以心悸为主证。茯苓、白术主治小便不利兼有浮肿者,是仲景常用的利尿剂。夫短气,有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。可知此方有利水作用。因此,本方主要用于以心悸、浮肿为主诉的心脏病,尤其多见于以风心为代表的心瓣膜病。这类疾病出现轻度心衰时可用本方。此时,既要用桂枝,又要加肉桂,心悸甚者还要加龙骨牡蛎。心衰严重者加附子,或与真武汤合用。另外,一些神经衰弱,胃神经官能症,慢性肠炎也有用此方的机会。
值得一提的是桂枝甘草茯苓这个方根。它多用于体质虚弱的瘦人伴有心悸者。加上白术即是本方。加上大枣是苓桂枣甘汤,主治自觉腹主动脉异常搏动者。腹主动脉异常搏动多见于瘦人,大枣是营养安神剂,方中重用茯苓与大枣以加强镇静作用。加上五味子是苓桂味甘汤,用于肺气肿、肺心病的咳喘。此喘为虚喘,多伴有心悸、汗出,我多加麦冬人参山萸肉、龙骨、牡蛎。桂枝甘草茯苓变化之方,其所主之病总离不开心血管疾病。(黄煌著)
治疗验案
 1 治疗高血压
  患者男,60岁,退休干部,于200475初诊。自诉患高血压20余年。头昏反复发作10余年,加重1个月伴心悸,双下肢水肿。经摄X线胸片和心电图检查,提示高心病、心电图左偏。刻诊:头昏乏力,胸闷心悸,双下肢浮肿,面色淡白、舌质淡,边有齿痕,苔薄白,脉细缓。BP 180/100 mm Hg。证属心脾阳虚,水湿内停,故面色白光白,舌质淡边有齿印,水饮上逆凌心则心悸,阻塞清窍则头目眩晕,水饮外溢则水肿,治宜温助脾肾,化气利水,兼以宁心安神。投苓桂术甘汤辅以温养心脾治疗。处方:茯苓30 g,肉桂5 g,白术15 g,甘草10 g,制附片10 g枣仁10 g泽泻10 g远志10 g,每日1剂。服药3剂后,胸闷心悸消失,水肿渐退,血压下降到150/95 mm Hg,继服10剂而愈。
  2 血管神经性头痛
  患者男,45岁,农民,于2004107初诊。头痛头昏反复发作5年余,加重2个月。伴有恶心、呕吐痰涎、耳鸣、头重如裹,胃脘痞满不适,纳差、舌淡红、苔白、脉滑。脑电图提示:椎动脉两侧波幅不对称。县医院诊断血管神经性头痛。根据辨证分析,此为痰阻中焦,清阳不宣。治疗当温化痰湿。拟用苓桂术甘汤加减治疗。处方:茯苓15 g,白术15 g,桂枝5 g,炙甘草10 g细辛5 g白芷10 g,石菖蒲10 g。上方服用5剂后症状明显好转,继服15剂,头痛头昏消失。随访至今未复发。
  3 慢性哮喘性支气管炎
  患者男,60岁,农民。于2005310初诊,哮喘反复10余年遇寒发作。每年住院一次而效果不明显。刻诊:呼吸喘促,张口抬肩,鼻翼扇动,喉中痰鸣,心下痞满不适,咳吐清痰如涎,乏力、纳呆,舌淡边有齿痕,苔薄白,脉滑。此乃痰饮阻隔,肺气不宜,气机不利。当用苓桂术甘汤加减以温化痰饮治疗。处方:茯苓10 g,桂枝10 g,白术10 g,甘草5 g,川牛膝10 g苏子10 g法夏10 g,干5 g麻黄5 g,每日1剂。3剂后症状大减,继进上方3剂后愈。
  4 治疗神经性耳鸣
  患者男,58岁,农民。200542初诊,眩晕耳鸣反复2年,曾在五官科医师诊断为神经性耳鸣。中西医诊治均无效,后延吾诊治。刻诊:自觉头眩晕,耳鸣如蝉不止,晨起加重,脘腹满闷,纳呆,时伴心悸,舌质淡胖,苔白,脉弦缓,证属浊阴上犯,蒙闭清窍,窍机不利。因浊阴致病缠绵,故耳鸣久而不愈。治拟苓桂术甘汤加减以温阳化浊,升阳通窍。拟方:茯苓30 g,桂枝10 g,白术15 g,甘草5 g葛根20 g石菖蒲10 g,服药5剂痊愈。
  5 治疗急性肾炎
患者女,50岁,农民,于2007510初诊。全身反复水肿伴腰膝酸软6个月,查尿常规:蛋白尿(++),红细胞(+),透明管型(+),双下肢凹陷性水肿,目窠水肿,小便短少,肾区有叩击痛,纳差,脘腹满闷,舌质淡,苔白滑,脉沉。症属脾肾阳虚,水湿内停,饮溢肌肤而肿。治拟健脾益肾,温阳利水。投苓桂术甘汤化裁。处方:茯苓30 g,桂枝6 g,甘草5 g,白术10 g,泽泻10 g,制附片10 g猪苓10 g,服药5剂后水肿渐退,小便增多,继服5剂而愈。
6背寒冷如手大
患者范某,男,52岁,农民。背部恶寒月余,口干,但饮水少,喜热饮,晨起口微苦,痰多易咯,饮食尚可,小便可,大便溏,舌淡白、胖大,有齿痕,苔白,脉弦滑,以手触其肩胛下角偏上处,约手掌大的范围有冰凉感。否认近期感冒病史,无发热。听诊显示双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。因患者口干少饮,喜热饮,痰多易咯,便溏,舌胖大有齿痕,脉弦滑,脉症合参,辨证属脾阳不足,水气上犯之痰饮。治以健脾益气,温阳利水,方用苓桂术甘汤加味。处方:茯苓20,白术15,桂枝15,甘草10,葛根10生姜5片。10剂,水煎服,日1剂。嘱其注意御寒保暖,忌辛辣刺激性食物。
服药后,患者背部恶寒明显减轻,其他不适症状亦有好转。药已见效,故采取守方之法,连续服用1月后,患者电话告知背部已经不感到凉了,但是感觉嗓子还有痰,其他没有不舒服的。笔者嘱其在上方基础上加用桔梗10,半夏10,继续服1月后,症状完全消失。
按:本例患者属《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中夫心下有留饮,其人背寒冷如手大,是脾阳不足,水饮泛溢,停留心下所致。清代李珥臣于《金匮要略广注》中亦有论及背为阳,阳中之阳,心也。故心下留饮,则阴寒气彻于背,而阳气衰息,背寒冷如手大也,此心下指胃与胸膈之处。背部腧穴是人体脏腑经络气血输注之处,心之俞穴在背部,饮留心下,寒饮注其俞,阳气不能展布,影响督脉温煦功能,故背部寒冷如手大。病机为饮阻心下阳气,背俞穴失于温煦。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第16心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。以温运脾阳,补气行水为主,从而达祛痰饮、通经络而诸症得消的目的。处方以苓桂术甘汤加味,体现了《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第15病痰饮者,当以温药和之的治法,其中茯苓淡渗利水,化饮降浊,为治饮病之要药;桂枝辛温通阳,振奋阳气以消饮邪,两药合用可温阳化饮;白术健脾燥湿;甘草和中益气;葛根升阳,舒筋脉;生姜温阳化痰。复诊则参入桔梗、半夏加强化痰的力量,且桔梗载药上行,直达病所。诸药为伍,共奏温阳健脾,行气利水之功。日期:2011223 -来自[临床验案]栏目
7治疗眩晕医案
张某, , 60, 农民, 2002 530 日来诊。观其面色黧黑、身体瘦削。自25 岁开始, 一躺下便开始头晕, 自觉天旋地转、恶心欲吐, 入睡后及坐或站起后眩晕即停, 诸症若失。为减轻痛苦, 每每熬至夜深方眠, 余无所苦。几十年未患他疾, 遍做各种检查, 服用许多药物, 病情未有丝毫转机。询其纳眠可、二便调, 舌质稍黯, 苔白而湿润, 脉左平右弦。李老为书苓桂术甘汤原方10 , 水煎早晚服。二诊眩晕大减, 继服10, 眩晕未再发。随诊1年病未再发。
8肠鸣证案
肠鸣主要由肠功能紊乱或肠道菌群失调引起,多见于肠易激综合征以及功能性消化不良。《金匮要略》有关肠鸣,证治的论述主要有以下凡条:水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮病痰饮者,当以温药和之心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之腹满,口舌干燥,此肠间有水气.己椒苈黄丸主之等。笔者认为苓桂术甘汤与己椒苈黄丸的证治有以下区别:苓桂术甘汤证主要在胃(“心下有痰饮”),由痰饮引起,以脾虚为主,其证较轻(“微饮”),无腹部胀满,大便稀薄;己椒苈黄丸汤证主要在肠(“此肠间有水气”)。由痰饮水气与饮食积滞引起,以邪实为主,其证稍重,有腹部胀满,大便秘结。兹结合具体案例,说明如下。
1.苓桂术甘汤证沈男,41岁,200592就诊。主诉:肠鸣1周,大便日行1次,便质质稀软,腰痛肝硬化脾切除术后。舌嫩红,边有齿痕,苔薄黄腻,脉细。肝硬化脾切除术后。脾阳不足;治宜温阳化饮;处方:茯苓20g,桂枝log,白术15g,甘草6g黄芪30g,杜仲15g川断12g狗脊12g补骨脂12g7剂。方中黄芪益气健脾以助苓桂术甘汤化饮,余药补肾强腰。二诊时肠鸣止,腰酸明显改善。
2.已椒苈黄丸证王女,36岁,2006128就诊。主诉:肠鸣、腹胀3周余,大便里急后重,矢气频,胃脘亦痞胀,体瘦,舌偏红,苔薄,脉细弦。慢性萎缩性胃炎7~8年。气滞食阻,肠间水气;治宜消食理气,化饮导滞;处方:防己 log椒目6g葶苈9g,制大黄6g枳壳12g,青陈皮12g佛手6g木蝴蝶6g木香6g莪术12g神曲12g麦芽12g莱菔9g7剂。方中己椒苈黄丸逐饮导滞;枳壳、青陈皮、佛手、木蝴蝶、木香、莪术理气;神曲、麦芽、菜菔子消食。二诊:腹胀、肠鸣、大便里急后重明显减少至几无,唯胃脘仍有些许不适,以香砂六君子汤保和丸巩固疗效。
3.苓桂术甘汤合已椒苈黄丸证杨女,50岁,2007112就诊。主诉:肠鸣,大便不成形而量少,胃脘痞堵,头晕,舌淡红,苔薄润,脉细弦。饮停胃肠;治宜利尿化饮;处方:防己log,椒目6g,葶苈子6g,桂枝12g,茯苓15g,白术12g,泽泻15g车前15g炮姜12g7剂。方中泽泻、车前子助渗湿利尿,炮姜助温阳化饮。三诊:肠鸣止,大便稍成形,胃脘痞堵减而未尽。
后人根据《金匮要略》有关论述,认为肠鸣乃肠间痰饮水气所致,固然无错。但笔者根据己椒苈黄丸中葶苈子与大黄的药物性能认为凡胃肠气滞、饮食积滞也可引起肠鸣,非独痰饮水气。大黄的功能众所周知,勿庸赘述。葶苈子有泻肺平喘作用,肺与大肠相表里,提示葶苈子既能降肺气,亦能顺大肠逆气,肠鸣可以理解为肠中气滞不顺。古书有载:腹内气胀满喘息不得卧,葶苈子一升炒紫色,酒浸七日。研烂,每服三匙,温酒调服无时,大效。己椒苈黄丸能够治疗腹满.其中应有葶苈子的功劳。从案例2似可窥见葶苈子及其它理气药在肠鸣中.的作用。以下案例可以直接证明笔者凡胃肠气滞、饮食积滞也可引起肠鸣,非独痰饮水气的观点。
4.木香槟榔丸夏女,73岁,200743就诊。主诉:近来肠鸣、矢气,脘腹痞胀,泛酸、烧心,舌暗红、齿痕,苔薄黄,脉细弦。胃经检查示有慢性浅表性胃炎。处方:党参12g,白术12g,茯苓12g,青陈皮各log,木香lOg,槟榔lOg,莪术log路路通lOg乌药lOg,枳壳log连翘30g川连6g吴茱萸2g,煅瓦楞40g,甘草3g7剂。二诊:肠鸣止,脘腹痞胀减半,轻微泛酸及烧心。日期:2010114 - 来自[辩证施治]栏目
上世纪初,章太炎曾说过:“近世多信西医术,以汉医为巫,如其徵效,则汉医反胜。”这种现象,至今仍是,许多病西医不能治来找中医,中医治好病,却说中医不科学。究其原因,乃一些人没有弄清中医科学的内涵,往往一叶障目。近治愈眩晕一例感触颇深:10月17日,82岁老妪患起则头眩,到某大医院急诊,查CT、B超、心电图等未见异常,而静脉输入丹参等药,同时给服多种中成药、西药,花去二千多元,得到的结果是起则扑地,头破血流,无奈找中医诊治,我仅根据患者的症状特点,判定为苓桂术甘汤方证,给服一剂效,三剂愈。此事引人深思,深感是有关《伤寒论》的科学内涵值得探讨。
--摘自冯世伦医案
 体会
  苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药物组成,是温阳化饮、健脾渗湿主要方剂,方中茯苓为君,健脾渗湿,祛痰化饮;桂枝为臣,既可温阳化饮,又能化气利水,且可平冲降逆。桂枝与茯苓相伍,温阳利水,阳气振奋则阴水得散,对于水饮滞留而偏寒者,实有温化渗利之妙用。湿源于脾,脾虚生湿,故佐白术健脾燥湿,助脾运化,俾脾阳健旺,则水湿自除,更佐甘草为使和中。四药合用,共奏温化痰饮健脾利湿之功。方中四药配伍严谨,温而不热,利而不峻,药少力专,正邪兼顾。在临床中,只要具有痰饮征象,病虽异而病因病机相似,皆可用苓桂术甘汤为基本方温阳化饮,健脾利湿,再随症加减,而取得良好效果。
苓桂术甘汤加味治疗慢性心力衰竭30例临床观察(讨论)
    本病应归属于中医学心悸水肿喘症等范畴,认为本证皆由心脏自病或它脏相因为病,病位在心,涉及它脏,其基本病机为本虚标实,本虚为中焦阳虚、心阳不振,标实则以痰饮为主。痰饮之生成,与人体五脏六腑皆有关,其中尤以脾最为相关,痰饮为阴邪,其生成停聚与阳气的盛衰密切相关。心阳虚从脾论治是仲景学术思想的重要组成部分。心体阴而用阳,故心阳之强弱,根于心血之盈亏,亦取决于脾之盛衰。若脾胃虚弱,气血乏源,宗气失充,心失所养,其温煦功能减弱,则可致心阳虚衰,同时还会产生诸多病理变化。故欲实心阳,当先调脾胃,可从根本上起到益心之功。脾阳不足,健运失常,不能正常运化输布水液,就会导致水湿内停,凝聚为饮,饮邪上泛则心衰加重。《素问·至真要大论》云:太阴在泉,湿yin所胜,民病饮积。故治以温阳化饮,健脾利湿。《金匮要略》中夫痰饮者,当以温药和之之法,方以苓桂术甘汤加味。《医宗金鉴·删补名医方论》赵良日:《灵枢》谓心包络之脉动则病胸胁支满者,谓痰饮积于心包,其病则必若是也。目眩者,痰饮阻其胸中之阳,不能布精于上也。茯苓淡渗,逐饮出下窍,因利而去,故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛,从汗而解,故以为臣。白术燥湿,佐茯苓消痰以除支满。甘草补中,佐桂枝建土以制水邪也。实验证明,茯苓有较强的利尿作用。白术益气健脾,通利水道,有明显而持久的利尿作用,并能促进电解质,特别是钠的排出,桂枝温通经脉,通阳化气,具有较强的强心作用。现代药理表明,苓桂术甘汤减轻CHF体重,改善一般状况,减慢心率,可减轻充血水肿,降低心肌耗氧量,加强心肌收缩力,提高心脏功能。心钠素(ANP)是心房肌细胞产生和分泌的一种激素,它具有明显的扩张血管、利钠、利尿和降低血压、调节水电解质平衡的作用。研究表明,苓桂术甘汤能降低ANP水平,可能与该方利尿、减轻心脏容量负荷,减少ANP分泌有关,从内分泌角度上显示了苓桂术甘汤是治疗CHF较理想的中药。本研究发现,在西医治疗基础上,加服苓桂术甘汤,可明显增加左室射血分数,增强心功能,改善患者临床症状,提高患者生存质量。日期:2010114 - 来自[药物与临床]栏目
苓桂术甘汤治疗高血压病临床探讨
    高血压病是临床常见且多发的严重危害中老年健康的疾病之一,其辨病多属中医眩晕范畴,辨证属肝肾阴虚、肝阳偏亢者为多,然而临床上脾肾阳虚、水气上逆所致者亦非鲜见,鉴于此,笔者选用温阳化水之苓桂术甘汤加减治疗,每获良效,现略论如下,以与同道探讨。
  1 选方依据
  (1)苓桂术甘汤出自东汉伟大医学家张仲景之《伤寒论》,论中所述:心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧为其主要见症,原治伤寒误吐误下,胸虚邪陷,中阳不振,水饮上逆证,其病机关键在于中焦阳虚,脾胃失运,气不化水,聚湿为饮上犯清窍。(2)此类高血压病患者,临床每见形体偏胖,素多痰湿,抗病力差,易于感冒,稍有饮食不慎即损伤脾胃,聚湿为饮上犯清窍而发为眩晕。正合苓桂术甘汤之病机。(3)苓桂术甘汤乃属涤饮与扶阳并施,调卫与和营共治之方,其中茯苓甘淡利水,补脾厚土,养心安神,行肺之治节以发挥消阴利水、养心定悸、补脾以固堤坊而防水上泛之功;桂枝通阳以消阴,下气以降冲,补心阳而制水寒与茯苓配合相得益彰,上补心阳之虚,下而通阳以行津液,渗利水邪而伐阴气;白术补脾协助茯苓以运化水湿;炙甘草助桂枝上扶心阳,中保脾胃之气,以缓水势泛滥,合桂枝并有调和营卫之功,四药配伍精当,用之于脾虚痰湿之老年高血压病患者恰到好处。
  2 典型验案
  患者,女,65岁,2005510初诊,自诉头晕2年余,加之起则头眩欲倒半月,发现高血压病2年余,未行正规治疗,血压控制不佳,诊见患者形体偏胖,身着厚衣,诉头晕甚,起立则头眩欲倒,但无恶心、呕吐、耳鸣等症,活动后有心慌,无明显胸闷,怕冷,肢体沉重,行走乏力,查体:血压180/100mmHg,心肺可,双下肢轻度凹陷性浮肿,舌质淡暗,苔白微腻,舌体胖大边有齿痕,脉沉细弦。心电图提示轻度ST段及T波改变,经颅多普勒提示椎-基底动脉血流增快,尿微量白蛋白测定为40.87mg/L,明显升高,入院诊断,中医为眩晕,西医诊断(1)高血压病3级;(2)椎基底动脉供血不足;(3)心肌缺血,为迅速控制病情,采用中西结合治疗,以圣通平片(硝苯地平缓释片)10mg2/d,控制血压,并以复方丹参注射液30ml加入生理盐水100ml静滴,日1次,以扩血管改善心脑循环。中医综观其舌脉症,病机当为脾肾阳虚,水气上泛,故治当温补脾肾,活血利水化饮为主,拟用苓桂术甘汤加味:茯苓30g,桂枝15g,白术15g,甘草6g,制附片10g,益母草15g泽兰10g,怀牛膝20g珍珠20g,葛根30g,丹参20g,生姜3片,水煎服,日1剂,连服5剂后,头晕明显减轻,怕冷感不明显,起则头眩欲倒感基本消失,查血压140/90mmHg,双下肢浮肿已不明显,效不更方,上方桂枝减为10g,制附片减为5g,连服10剂,诸证完全消失,身着普通夏衣已不怕冷,查血压130/80mmHg,双下肢无浮肿,舌淡苔薄白,脉略弦,要求出院。 嘱其自服香砂六君子丸以资巩固。2005615患者来院量血压为130/70mmHg,精神佳,未诉任何不适,病已告愈,嘱其常服香砂六君子丸,定期随访。
  3 临床体会
关于眩晕的病因病机,历代医家论述颇多,其中《丹溪心法》偏于痰,提出无痰则不作眩,《景岳全书》则强调无虚不能作眩,可见痰虚是眩晕发病的病理基础,临床实践证明,虚与痰并存而致眩晕者多见,其中虚主要是中阳虚,中阳虚则中焦运化失司,而痰湿内生,故痰湿中阻是眩晕发病之重要因素之一。
  脾阳不足则土不制水,可致肾水上泛,终致肾阳虚,故临床上脾肾阳虚多并见,故而阳虚水气上逆是此类高血压病的病机关键,这与现代医学高血压病久造 成肾损害是一致的,实验室检查可有尿微量白蛋白升高。
  据脾肾阳虚所致高血压病的病机,临床见症多见头眩心悸,恶寒,肢冷,或有肠鸣,腹泻,或见下肢浮肿,舌多淡胖边有齿痕,苔白腻,脉沉细等,这也是本证的辨证要点。
  临证时宜灵活加减,苓桂术甘汤乃温脾阳化痰饮水湿之代表方,脾肾阳虚并见时应酌加温肾阳利水之品如附子、肉桂、生姜等或合用真武汤而达温补脾肾阳气之目的,因痰湿中阻必碍血行而致血瘀,故宜加用活血兼有利水之泽兰、益母草、丹参、牛膝、葛根等药。
  本方亦是温降高血压的具体体现,是针对阳虚水泛病机而设的,至于是否须加用平肝重镇之品,笔者以为应视个体差异而定,因重镇类药多为寒凉之品,有重寒败胃之弊,对血压特别高,素体较强者可酌加灵磁石、石决明珍珠母等,但药味不宜过多,对素体较差,阳虚甚者则不宜用。
  高血压病乃临床重病之一,如不能及时控制血压升高,则极易造成脑血管意外甚则迅速死亡,根据中医急则治其标,缓则治其本之原则,笔者主张采用中西医结合治疗,尤其是对达到高血压病3级的患者,宜配合服用降压之西药,以迅速控制血压,而后用中药治其根本,以改善症状,远期控制血压。关于本方药物的用量,笔者体会到茯苓用量宜大,常可用到2030g,既健脾又利水降压,这与现代医学利尿剂降压的机理应该是一致的,对阳虚畏寒明显者,桂枝等温药用量亦可偏大。
关于本病证控制血压后应善后调理,针对本病中阳不足,痰湿内生病机,笔者以为用香砂六君子丸健脾化湿而助中焦运化,以杜生痰之源是较适宜的,宜服用36个月,尚须临床进一步验证。 曲全
试论苓桂剂的加减证治   刘渡舟编著
苓桂剂,指《伤寒论》中以茯苓、桂技为主药的方剂,其中包括苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、五苓散等方剂在内。为使本讲内容更为完备,也将《金匮要略》中的苓桂剂和自制之方补充了进去。苓桂剂主要是用来治疗水气上冲证的,此病为常见病和多发病,历代医家都比较重视,在临床治疗上也有所发展。水气上冲证,散见于《伤寒论》与《金匮要略方论》,张仲景提出了以苓桂为主药的一类方剂的相应治法。但文中的苓桂诸方证,分列于不同的疾病篇章,缺乏系统归纳和有机联系,使人难以掌握全面。为此,综合各条有关方证,结合个个临床体会,将苓桂剂在临床中的加减运用加以论述,以治疗包括太阳病腑证在内的各种有关水气的疾患。
一、水气的概念 古人对水气的概念,认识也颇不一致,有人认为水气是水之寒气,如成无己注水气上冲时说:“水寒相搏,肺寒气逆”;也有认为水气即水饮,如钱天来注:“水气,水饮之属也”。我认为上述两种不同的见解,似乎各自说了一半,周为水与寒、水与饮,往往协同发病,水指其形,寒指其气,饮则指其邪,二者相因,故不能加以分割。
水气的概念,应是既有水饮,又有寒气,这样去理解,则比较恰当。
二、水气上冲的证机   水气上冲的证机是和心、脾、肾的阳气虚袭有关,而心阳应衰,又为发病的关键。
   心属火,为阳中之阳脏,上居于胸,能行阳令而制阴于下。若心阳不足,坐镇无权,不能降伏下阴,则使寒水上泛,而发为水气上冲。同时,脾气之虚,不能治水于下,水无所制,也易上冲而为患。另外,肾主水而有主宰水气的作用,如肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则亦可导致水气上冲。由此可见,水气上冲,实与心、脾、肾三脏阳气之虚有关,其中尤以心阳虚不能降伏下阴而为前提。
 水气上冲的起点有二:一是由“心下”气往上冲,一是由“脐下”气往上冲。由心下气往上冲的,多因心脾气虚,由脐下气往上冲的,多因心肾气虚之所致。至于对此证的辨认,典型的则可出现明显的气由下往上冲动的感觉,不典型的,虽不见明显的气冲之感,但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证也十分明确,故也不难辨认为水气上冲证。
 心下的水气上冲证:由于水寒之气先犯心下的胃脘部位,则胃中胀满,若再上冲于胸,因胸为心之城郭,阳气之所会,今被水寒所抑,则白觉憋闷;胸又为心肺所居之地,水寒之气犯胸,则心肺必蒙其害,若肺气受阻,则咳嗽、短气;若心阳被凌,则心悸不安,若水气再上冲于咽喉,则气结成痹,尤如“梅核气”状,自觉一物梗喉咙间,吐之不出,咽之不下;如水气再往上冲,必冒蔽清阳之气,证见头目眩晕,动则为甚。头面部的眼、耳、鼻、舌,皆属清窍,藉赖清阳之气的温养,则耳聪目明,鼻闻香臭,口知滋味。今浊阴之气冒蔽清阳,清阳之气不能温养清窍,则往往出现耳聋、目障、鼻塞、口失滋味等证。因此,水气上冲每有眼、耳、鼻、喉等证出现,务须注意。
 脐下的水气上冲证:由子心肾阳虚,以致水寒之气得逞,遂发为水气上冲之证。此证因水与气搏,其先驱症状必见脐下悸动,而小便不利。如不及时治疗,则气从脐下上冲咽喉,来势突然,其行甚速,凡气所过之处,或胀、或悸、或窒塞,皆历历有征,古人叫傲“奔豚气”。犹以冲至咽喉,每每使人憋闷、窒息、出冷汗,而有如面临死亡的一种恐怖感出现,然少项则气衰下行,其证也随之面减。
除上述两种水气上冲的特点以外,还可从色诊、脉诊,进行诊断,这也是十分必要的。
  (一)色诊   水为阴邪,上凌于心,心之华在面。今阴邪搏阳,营卫凝涩,心血不荣,故其人面带虚浮,其色黧黑,或出现水斑(额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑,类似色素沉着)。昔陈修园在保定望丁攀龙“面上皮里黧黑,环口更甚,卧蚕微肿,鼻上带青,·····直告之曰:君有水饮之病,根挟肝气,而肆行无忌”。质之于丁,其证情果如陈氏所言。此证又因心阳先虚,舌质必见淡嫩,水从下而上,苔则水滑而主津液不化。
(二)脉诊   仲景认为,水气上冲脉当沉紧,质诸临床,紧当弦体会为是。盖弦与紧,古人有时互相借用。沉脉主水,弦脉主饮,两脉皆为阴,故可反映水寒之邪为病。
 以上所述水气上冲之证,如见一证两证,而色脉相应时,便可辨为水气上冲,大可不必诸证备。  
三、水气上冲的证治  
 凡水气上冲,从心以下而发的,治当温阳降冲,化饮利水,方用茯苓桂枝白术甘草汤。本方由茯苓、桂技、白术、炙甘草四药组成。方中以茯苓、桂枝为主药,白术、甘草为配伍药。茯苓在方中有四个方面的作用.一是甘淡利水以消阴;二是宁心安神而定悸;三是行肺之制节之令而通利三焦;四是补脾固堤以防水泛,故为方中主药,列于首位。桂枝在本方则有三方面的作用:一是通阳以消阴,二是下气以降冲,三是补心以制水,亦为方中主要药物,列于第二位。此方如有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液,如有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴。祈以苓桂相须相成,而缺一不可。至于白术则协茯苓补脾以利水,甘草助桂枝扶心阳以降冲。诸药配伍精当,疗效确实,故为苓桂诸剂之冠。下边的加减诸证皆从此方证衍绎而来。
   (一)苓桂术甘汤治验

陈×× ,女,52 岁。大便秘结,五、六日一行,坚如羊屎,伴有口干渴,但又不能饮。自觉有气上冲,头晕、心悸、胸满。每到夜间随上冲之势加甚,而头目昏眩则更甚。周身轻度浮肿,小便短少不利,面部虚浮,目下色青,舌胖质淡,舌苔水滑。
 辨证:此证为心脾阳虚,水气上乘阳位,水气不化,津液不行,则大便秘结而小便不利。水气上冲,阴来搏阳,故心悸、胸满、眩晕。水邪流溢,则身面浮肿。
  治法:温通阳气,伐水降冲。
  处方:茯苓30克   桂枝10克   白术10克  炙甘草6克  

服两剂头晕、心悸与气冲之感均减,这是水饮得以温化的反映。二诊乃于上方更加肉桂3克,助阳以消阴,泽泻12克,利水以行津。服两剂,口干止,大便自下,精神转佳,冲气又有进一步的减轻。三诊转方用苓桂术甘与真武汤合方:桂枝10克茯苓24克  猪苓10克  生姜10克  附子10克  白芍10克。
 服至三剂,诸证皆除,面色亦转红润,从此获愈。

(二) 苓桂杏甘汤治验
苓桂杏甘汤,即于上方减白术加杏仁而成。此方治水气上冲,迫使肺气不利,不能通调水道,而见小便困难,面目浮肿以及咳喘等证。1980年我带78届研究生在门诊实习,治一老年妇女,咳嗽而微喘,面目浮肿,小便较短。曾服药不下百余剂而面肿迄未消退。切其脉弦,舌略胖,苔水滑。

辨证:水气乘肺,则咳而微喘,肺气不能通调水道,则小便不利而面肿。
治法:通阳下气,利肺消肿。
处方:茯苓12克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克

患者见方仅四味,又皆普通药物,甚疑其效。然服五剂,则小便畅利,面肿消退,咳喘皆平而愈。
  (三)五苓散治验
 五苓散,即苓桂术甘汤减甘草、加猪苓、泽泻而成。此方能治“渴欲饮水,水入则吐”的水逆证(为水气上冲之一),以及“脐下有悸、吐涎沫而癫痫”的癫痫证。

王×× ,男,18 岁。自觉有一股气从小腹上冲,至胃则呕,至心胸则烦闷不堪,上至头则晕厥、不省人事。少顷,气下行则苏醒,小便少而频数。其脉沉,舌淡嫩,苔白润滑。
   辨证:心脾阳虚,气不化津,发为水气上冲之证。水气上冒清阳,故有癫痫发作。脉沉主水,舌淡为心阳虚,小便不利为水气不化。故知此证为水气所致。
   治法:利水下气、通阳消阴。
   处方:茯苓30克  泽泻12克  猪苓、白术、桂枝各10克  肉桂3克
   服三剂,病发次数见减,小便通利,继服六剂,病除。

(四)苓桂味甘汤治验
 苓桂味甘汤,即于上方减白术、加五味子而成。此方一是治疗肾气素虚之人,因误服小青龙汤发动肾气,引发肾气不摄,气从少腹上冲于胸,甚或为上厥巅疾,头目眩、面赤如醉、心悸、脉结、少气而喘等证。二是治老人下虚,不主摄纳,饮从下泛,气阻升降而为喘咳之变。昔叶香岩用本方,或另加姜枣,治疗此证,效果非常理想。因为他从甘温化饮、酸温纳气为治,故深得仲景治病之法。《临证指南》载有此案,可以作为借鉴,故不多录。

(五)苓桂姜甘汤治验
苓桂姜甘汤,原名为茯苓甘草汤。为了便于记忆,故易今名而收于苓桂剂群之内。
此方即苓桂术甘汤减白术、加生姜而成。其治疗水饮潴留于胃,迫使气与饮搏,而证见心下悸动不安。若胃中水饮上逆,则可出现“水吐”,若胃中水饮下流于肠,则可出现 “水泻”,若胃中水饮阻遏清阳不达四肢,则见手足厥冷,名叫“水厥”。
 农民陈××,男,26 岁。因夏天抗旱,担水浇地,过劳之余,汗出甚多,口中干渴殊甚,乃俯首水桶而暴饮。当时甚快,未儿发现心下悸动殊甚,以致影响睡眠。屡次就医,服药无算,然病不得除。经友人介绍,请余诊治。令其仰卧床上,以手扪其心下,则跳动应手,如是用手振颤其上腹部,则水在胃中漉漉作响,声闻于外。余曰:此振水音也,为胃中有水之征。问其小便尚利,‘脉弦而苔水滑。

处方:茯苓12克 桂枝10克   生姜汁一大杯  炙甘草6克
嘱用煎好药汤兑姜汁服。服后便觉热辣气味直抵于胃,而胃中响动更甚。不多时觉腹痛欲泻,登厕泻出水液甚多,因而病减。照方又服一剂,而悸不发矣。
   (六)苓桂枣甘汤治验
苓桂枣甘汤证,是心阳上虚,寒水下动,待发未发,先见“脐下悸”、“欲作奔豚”。也就是水气之邪从脐下上冲的一种。于苓桂术甘汤方减白术、加大枣,并增添茯苓的剂量,用甘澜水煮药,服之则愈。此方治“奔豚”已发亦同样有效。奔豚证:为气从少腹上冲咽喉,憋闷欲死,使人精神紧张。而气冲所经之处,或胀、或悸。成窒,皆历历有征。少顷,气往下行,其证则减。
   郭××,男,56 岁。患奔豚气证,发作时气从少腹往上冲逆,至心胸则悸烦不安、胸满憋气、呼吸不利、头身出汗。每日发作两三次。切其脉沉弦无力,视其舌质淡而苔水,问其小便则称甚少,而又有排尿不尽之感。

辨证:水气下蓄,乘心脾阳虚而发为奔豚。考仲景治奔豚有两方,而小便不利者,则用本方为宜。
   处方:茯苓30克  桂枝12克  大枣12枚 炙甘草6克

嘱患者以大盆贮水,以杓扬水,水面有珠子五六千颗相逐,用以煮药。
患者服两剂,小便通畅而“奔豚”不作。转方又用桂枝10克、炙甘草6克,以扶心阳,其病得愈。
   以上列举十一个苓桂剂加减治案,在于使人随证加减,触类旁通,以见圆机活法之妙。然余有所思焉,以今之各种心胜病,就余所诊,其中有相当一部分是属于水气上冲证者。而目前之治冠心病者,又仅守活血化瘀之一法,美则美矣,而法未尽也。如能从水气上冲证中而补其所缺,则思过半矣。

   ▲(七)苓桂杏苡汤治验
苓桂杏苡汤即苓桂术甘汤减白术、甘草加杏仁、苡米而成。本方治水邪上逆,兼挟湿浊,水湿相因而为病。多见咳嗽多痰,头重如裹,胸满似塞,小便不利,周身痠楚,不欲饮食等证。
   曾治一李姓患者,年已八旬开外,然身体犹健,生活尚能自理。入冬以来,即时觉胸满、气短、咳嗽吐白痰,周身痠懒,不欲行动。不喜肥甘,喜欲素食。切其脉弦缓无力,视其舌质淡而苔白腻。
   辨证:心胸阳虚,阴霾用事,是以胸满而气短,水湿皆盛,化而为痰,阻于肺则咳而吐痰,滞于胃湿浊不利,故不欲食肥甘而欲素食。
   治法:通阳化饮,渗利水湿。
   方药:  茯苓12克  桂枝10克  杏仁6克  焦苡米12克

此方服六剂,则诸证皆减。转方用五味异功散巩固疗效,以善其后。
   ▲(八)苓桂芥甘汤治验
水为阴邪,性本就下。若发为上冲,亦有因于肝气激扬使然。清人张令韶、陈修园等人注释苓桂术甘汤证有“脾虚而肝乘之,故逆满”的说法,是有一定道理,可供参考。据此,余在临床治疗水气上冲,而又有肝气作嗳、头晕目胀,又以夜晚为甚、脉沉弦等症时,则于苓桂术甘汤减白术、又加白芥子3克,使其疏肝下气,开阴凝之邪,每收功效。
 曾治一曹姓妇女、年43 岁。胸胁发满、入夜为甚,头目眩晕、心悸气短、时时作嗳、而易发怒。问其月事,则经来过期,而且小腹作胀。脉沉弦、舌苔水滑,面色黧青。

辨证:水气上冲,兼挟肝气,是以气血不和而嗳气腹胀、月经后期也。
治法:温阳化饮、疏肝理气。
处方:茯苓12克 桂枝10克 白芥子3克  香附6克  炙甘草6克
此方续服六剂,诸症皆减,尤以嗳气不作,而胸胁敞快。转方以小剂桂枝茯苓丸为汤,另加郁金、香附等解郁之药而获全绩。
   ▲(九)苓桂茜红汤治验
苓桂茜红汤,即苓桂术甘汤减去白术、甘草,加红花,茜草而成。此方为余手制。常用于某些冠心病患者。他们既有水气上冲的症候,复有心前区疼痛控背及手指发麻等气血瘀阻的证候。此方用苓桂通阳化饮,红花、茜草活血脉而行瘀滞。根据临床观察,服后疗效颇显。例如,曾治太原曹××,自称患有冠心病。最近头晕、胸满且疼、控及后背。切其脉弦,视其舌边有瘀血斑,而苔则水滑欲滴。余辨为水气上冲,挟有血脉瘀滞,而思出此方,姑且试之。病人连服五剂,竟觉症状大减,喜出望外。从此,余又在临床用过几次,也同样的有效。并且,如遇患者血压偏高的,可加用牛膝10克,有很好的降压作用。
   ▲(十) 苓桂龙牡汤治验
 苓桂龙牡汤,即苓桂术甘汤减白术,加龙骨、牡蛎而成。此方治疗水气上冲,兼见心中惊悸、睡卧不安、头晕耳噪、夜不成寐等症。
 陆××,男,42 岁,因息冠心病住院。经治两月余,病情未解。其证为心前区疼痛、憋气、心悸、恐怖欲死。每当心痛发作,自觉有气上冲于喉,则气窒殊甚、周身出冷汗。脉弦而结,舌淡、苔白。
   辨证,此系心阳盛衰,坐镇无权,水气上冲,阴来搏阳,而使胸阳痹塞,则心胸作痛,水气凌心,则心悸而动,心律失调,则脉弦而结,阴霾密布,胸阳不振,故胸中憋气而喉中窒塞,水邪发动,肾阳失于约束(肾志为恐),则其人恐怖欲死。
治法:通阳下气、利水宁心。
处方:茯苓18克  桂枝10克  炙甘草6克  龙骨、牡蛎各12克

服三剂,心神得安,气逆得平,但脉仍结,并伴有明显的畏寒肢冷的现象。转方用真武汤加桂枝、甘草而逐渐恢复,因而出院。
苓桂枣甘汤临证治验
  苓桂枣甘汤,见于《伤寒论》第65条:发汗后,其人脐下有悸者,欲作奔豚,苓桂枣甘汤主之。以及《金匮要略·奔豚病》第5条:发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,苓桂枣甘汤主之。笔者应用本方取得了较好的疗效,现举例探讨如下。
  病案1:尹某,男,41岁,初诊日期:2009920。高血压病5年余,经服降压药效果不显,且时有气上冲之症,经人介绍用中医一试。当时测BP 150/110mmHg。刻下症见:口微干,晨起头昏沉,胸口凉,自觉有气上冲胸口,上冲时气短、胸憋,十几秒钟后消失,日23次。胃脘部时有胀满不适,偶呃逆,大便调,食纳可。舌红苔白厚腻,脉沉滑。
  患者苔白厚腻、脉沉,为水饮内停;晨起头昏沉、胸口凉、自觉有气上冲胸口、上冲时气短、胸憋,为水饮上冲之证,正合苓桂术甘汤的病机,《伤寒论》第67条:伤寒,若吐若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,苓桂术甘汤主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条:心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。患者胃脘部时有胀满不适、偶呃逆,正是心下(胃脘部)有水饮内停、胃气上逆所致。针对患者气短、胸憋之证,加一味杏仁,有茯苓杏仁甘草汤之意,因茯苓杏仁甘草汤亦治疗水饮所致的胸痹,胸中气塞,短气。另外,患者口微干、舌红、脉滑为阳明里热之证,加用一味生石膏清解阳明之热。处方:苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤加生石膏:茯苓30g,桂枝10g,白术10g,炙甘草6g,杏仁10g,生石膏30g。七服,水煎服,日一服。当时认为,患者方证药吻合,应该会有明显疗效。
  结果:患者服完七服后,诉胃脘部胀满不适及呃逆消失,口干、晨起头昏沉等症较前减轻,但患者气上冲胸、气短、胸憋等症未见明显好转。当时考虑患者虽然有一些症状改善,但其气上冲胸、气短、胸憋等主症没有好转,肯定是方证对应不准确,需要重新辨证。后来追问患者症状,患者诉除了气上冲胸、气短、胸憋等症外,小腹部亦有胀满之不适感。这时笔者考虑到,患者小腹不适病位实为脐下,苓桂枣甘汤较之苓桂术甘汤更适合该患者的病机,《伤寒论》第65条:发汗后,其人脐下有悸者,欲作奔豚,苓桂枣甘汤主之。处方:苓桂枣甘汤加杏仁:茯苓40g,桂枝15g,大枣15枚,炙甘草6g,杏仁10g。七服,水煎服,日一服。结果:患者又服完七服后,腹胀及矢气消失,气上冲胸、气短、胸憋等症也明显好转。后以苓桂枣甘汤为主调理一月,气上冲胸等症完全消失,血压亦恢复正常。
  病案2:王某,男,29岁。初诊日期:200986。患者口微干,大便偏稀,日一行,胃脘及小腹部怕凉,且小腹部胀满,重按有轻压痛,食纳可,小便调,舌红苔白微腻,脉沉细。当时考虑患者口微干、舌红为上热证,大便偏稀、胃脘部及小腹部怕凉、苔白微腻、脉沉细为下寒证,上热下寒,属于半表半里寒热错杂之证,即六经的厥阴病。厥阴病属于半表半里,因为邪无出路,故不能采用汗吐下法,治以和解之法,又见腹部胀满,故方用柴胡桂枝干姜汤清上温下又治腹满。
  结果:患者服完七服后,诉口干消失,胃脘部及小腹部怕凉变化不大,且患者自觉小腹部有股凉气向胃脘部冒,有轻压痛,大便仍偏稀。笔者这次特别注意到了患者小腹部有股凉气向胃脘部冒,这不就是《伤寒论》第65发汗后,其人脐下有悸者,欲作奔豚,苓桂枣甘汤主之中之脐下悸吗?虽然患者没有气从少腹起、上冲咽喉、发作欲死之奔豚病,但患者之自觉小腹部有股凉气向胃脘部冒,亦是气上冲的表现,与苓桂枣甘汤的病机是一致的,故选用苓桂枣甘汤。处方:茯苓50g,桂枝18g,大枣20枚,炙甘草6g。七服,水煎服,日一服。结果:患者又服完七服后,胃脘部及小腹部怕凉以及小腹部有股凉气向胃脘部冒、腹部轻压痛等症消失,大便调,病告痊愈。
  讨论:苓桂枣甘汤的条文简约,且与苓桂术甘汤相差不大,以致很多人对苓桂术甘汤关注较多,而对本方则有所忽略,其实二方在临床上有很大的其别,具体如下:
  在病位方面,苓桂枣甘汤证亦是水饮内停,但其水饮部位偏于下焦,多在肚脐以下的小腹部,故条文曰脐下有悸;而苓桂术甘汤证的病位在中焦,故有心下有痰饮,胸胁支满,目眩以及心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧等症。
  在药物组成方面,苓桂枣甘汤与苓桂术甘汤相比,虽只以大枣与白术之差,但于主治则大异其趣。苓桂枣甘汤中茯苓量用半斤,《本经》言茯苓:主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。茯苓大量用,不仅能主胸胁逆气、惊邪恐悸,亦能散饮逐水、利小便,特别是重用则偏走于下,急泻下焦之水饮湿气。《神农本草经》曰大枣:主心腹邪气,安中,养脾气,通九窍,助十二经,补少气、少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。苓桂枣甘汤中重用大枣15枚,既能主心腹邪气、安中养脾,又能治大惊悸,且大枣则还可腹挛急,故本方有明显的下腹部按之则痛
  总之,苓桂枣甘汤主之水饮内停偏于下焦,如小腹部怕凉、胀满、大便稀溏,或腹部有压痛,同时伴有气从小腹或脐下上冲等症,有本方应用的机会。
日期:2010110 - 来自[临床讨论]栏目

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好资料,学习了。刘渡舟老对于苓桂剂研究很深。

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真好,喜欢

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好东西,楼主会把经方发全么?

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真好

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好文,感恩.

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好东西,学习了,谢谢。

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自觉心中憋闷,乱跳,时时头晕,躺下以后憋闷更厉害,呼吸甚至觉得变粗,我今天也遇到一个这样的病例,一个18岁的女孩,家庭成员中母亲有哮喘病史。。。

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好文章,感谢楼主,收藏了,慢慢细读。

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疗效甚好
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