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医学正传:内伤

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《内经》曰∶阳者,天气也,主外;阴者,地气也,主内。故阳道实,阴道虚。犯贼风虚邪者,阳受之;食饮不节,起居不时者,阴受之。是故阳受之则入六腑,阴受之则入五脏。此内外阴阳腑脏虚实之不同也。举世医者,但见恶寒发热、头目沉重之证,更不察内外虚实,便作伤寒模糊处治,辄用仲景汗下解利之法治之多死,良可叹哉!我东垣先生,悯生灵之夭枉,着内外伤辨惑论、脾胃论等书,一皆以扶植胃气为本,诚万世不刊之妙典也。其谆谆告诫之意,屡以饮食失节、劳役过伤为言,而立补中益气等汤为主治。若能确守其法而行之,无有不验。惜乎今之医者,多承因习之弊,懵然不识机变,睥睨其书而不视。间有读者,不明脉候虚实,不偏于此则偏于彼,或遇内伤挟痰与食,清气怫郁于下、浊气填塞胸中之候,骤以补中益气等药一试,则气满痞塞,遂谓补药不宜于此证也,决意改用汗下解利之法,医死而不之悔。故王安道有内伤不足中有有余之议,此发东垣之所未发者耳。学人宜潜心究察其虚实似是之非,庶不夭人之天年也。

东垣辨内外虚实之法,学人宜熟玩于胸中,临证之际,庶无鲁鱼亥豕之讹焉。抑考辨惑论曰∶夫外伤风寒有余之证,其发热恶寒,寒热并作。其热也,拂拂发热,发于皮毛之上,如羽毛之拂,明其热在表也。其口鼻气塞不通,心中烦闷不安。其恶风寒也,稍似裸体,便不能禁,虽重衣浓幕,逼近烈火,终不能御其寒,一时一日,增加愈甚,必待邪传入里乃已。语声重浊,前轻后重,高厉有力,腹中和,口知谷味,大小便如常,筋骨疼痛,不能动摇,手背热,手心不热,是皆外感有余之候也。其内伤饮食劳役不足之证,其发热恶寒,寒热间作。及热也,蒸蒸燥热,发于肌肉之间,扪之烙手,明其热在内也。其口鼻中气短,少气不足以息。其恶风寒也,居露地中,遇大漫风起却乃不恶,惟门窗隙中些少贼风则大恶之,亦必待其阴阳既和,汗出则已。语言困倦,前重后轻,气不相续,腹中不和,口不知谷味,大小便或闭或溏,或心下痞闷,或胸中如刀 之痛,手心热,手背不热,是皆内伤不足之候也。以此辨之,岂不如黑白之易见乎。愚故略述东垣之言,以为后学之矜式耳。临证又当参考其脉候,求其有余中之不足,或不足中之有余,或外感挟内伤,或内伤挟外感,视其轻重而权宜用药以施治之,庶几登东垣之堂而为当世之司命矣。

脉法

东垣曰∶右寸气口脉,大于人迎一倍,过在少阴则二倍,太阴则三倍。(www.med126.com右手三部属三阴,少阴在关主脾,太阴在寸主肺,肌肤大热,故脾肺二脏之脉皆紧盛也。)

右寸气口脉急大而数,时一代而涩。(涩者肺之本脉,代者元气不相接续,此饮食失节,劳役过甚,大虚之脉也。)

右关脾脉大而数,(谓独大于五脉也。)数中显缓,时一代也。(此不甚劳役之脉也。)右关胃脉损弱,甚则隐而不见,但内显脾脉之大数微缓,时一代。(此饮食不节、寒温失所之脉也。)右关脉沉而滑。(此宿食不消之脉也。)

方法

丹溪曰∶东垣内外伤辨甚详,世之病此者为多,但有挟痰者,有挟外邪者,有热郁于内而发者,皆当以补元气为主,看所挟而兼用药。气虚甚者,必少加附子,以行参 之气。挟痰者,补中益气加半夏,更以竹沥汁传送。

(以上丹溪方法凡一条)

戴氏曰∶凡内外兼证,或内伤重而外感轻者,为内伤挟外感证,治法宜先补益而后散邪,或以补中益气为主治,加散邪药,当以六经脉证参究,各加本经药治之。或外感重而内伤轻者,为外感挟内伤证,治法宜先散邪而后补益,或以辛凉等解散药为君,而以参、术、茯苓、芎、归等药为臣使,是其治也。

补中益气汤(东垣)

黄 (一钱) 甘草(炙,五分或七分) 人参(病甚者一钱) 白术 当归(各七分) 陈皮(五分) 升麻 柴胡(各三分)

上细切,作一服,水二盏,煎至一盏,去渣温服。

脾胃一虚,肺气先绝,故用黄 以益皮毛而闭腠理,不令自汗也。上喘气短,损其元气,用人参以补之。心火乘脾,用炙甘草之甘温,以泻火热而补胃中元气。若脾胃急痛、腹中急缩者,宜多用之。此三味,除湿热烦热之圣药也。白术苦甘温,除胃中热,利腰脐间血。升麻、柴胡苦平,味之薄者,升胃中之清气,又引黄 、甘草甘温之气味上升,能补卫气之散解而实其表,又缓带脉之缩急。用当归以和血脉,橘红以理胸中之气,又能助阳气上升以散滞气,助诸甘辛为用。或少加黄柏,以救肾水而泻阴中之伏火也。表热者,一、二服,气和微汗而愈。如咽干者,加干葛。如心刺痛,乃血涩不足,加当归。如精神短少者,加人参、五味子。如头痛,加蔓荆子。痛甚,加川芎。头痛脑痛,加 本、细辛

有痰,加半夏、生姜。如咳嗽,夏加五味子、麦门冬;秋冬,加去节麻黄;春加佛耳草款冬花。久咳,肺中伏火,去人参。如食不下,乃胸中有寒,或气涩滞,加青皮木香、陈皮;寒月,更加益智、草豆蔻;夏月,更加芩、连;秋,更加槟榔砂仁。如心下痞闷,加芍药黄连。如腹胀,加枳实、木香、砂仁、浓朴;天寒,加生姜、肉桂。如腹痛,加白芍药、甘草;有寒,加桂心;夏,加黄芩、甘草、芍药;冬,加益智、草豆蔻、半夏。如胁痛或缩急,加柴胡、甘草。如脐下痛,加熟地黄;不已,乃是寒也,加肉桂。如大便闭涩,加当归、大黄。如脚软乏力或痛,加黄柏;不已,更加防己。如气浮心乱,以朱砂安神丸镇固之则愈。

上此方加减法,是饮食劳倦,喜怒不节,如病热中,则可用之。若未传寒中,则不可用也,盖甘酸适足以益其病耳,如黄 、人参、甘草、芍药、五味子之类是也。见脾胃论。

朱砂安神丸

黄连(一钱五分) 朱砂(一钱) 酒生地黄 酒当归身 炙甘草(以上各五分)

上为极细末,汤浸蒸饼为丸,如黍米大,每服十五丸,津唾咽下,食后服。(一方无地黄、归身,用生甘草。)

调中益气汤

其脉弦洪缓而沉,按之中之下得时一涩,其证四肢倦怠,肢节烦疼,难以屈伸,身体沉重,烦心不安,忽肥忽瘦,口失滋味,腹难舒伸,大小便清利而数,或上饮下便,或大便涩滞不行,一、二日一见,夏月飧泄,米谷不化,或便后见血,或见白脓,胸满短气,膈噎不通,或痰嗽稠粘,口中沃沫,食入反出,耳鸣耳聋,目中溜火,视物昏花, 肉红丝,热壅头目,不得安稳,嗜卧无力,不思饮食,此药主之。

黄 (一钱) 人参(有嗽去之) 甘草 苍术(各五分) 柴胡(此味为上气不足,胃气与脾气下溜,乃补上气,从阴养阳也) 升麻(各二分) 橘红(二分,如腹中气不得运转,更加一分) 木香(一分或二分)

上细切,作一服,水二盏,煎至一盏,去渣空心温服。宁心绝思,药必神效,盖病在四肢血脉,空心在旦是也。如时显热躁,乃下元阴火蒸发也,加生地黄二分,黄柏三分。大便虚坐不得,或了而不了,腹中逼迫,血虚血涩也,加当归身三分。如身体沉重,虽小便数多,亦加茯苓二分,苍术一钱,泽泻五分,黄柏三分。如胃气不和,加半夏五分,生姜三片。有嗽,加生地黄二分,以制半夏之毒。如痰厥头痛,非半夏不能除,此足太阴脾经邪所作也。如兼燥热,加黄柏、生地黄各二分。如无以上证,只服前药。如春夏腹痛,加白芍药三分。如恶热而渴或腹痛者,更加白芍药五分,生黄芩二分。如恶寒腹中痛,加桂心三分,去黄芩,名桂枝芍药汤。如冬月腹痛,不可用芍药,盖其性之大寒也。只加干姜二分,或加半夏五、七分,以生姜制之。如秋冬之月,胃脉四道为冲脉所逆,并胁下少阳脉二道而反上行,病名厥逆。

《内经》曰∶逆气上行,满脉去形。明七神昏绝,离去其形而死矣。其证气上冲咽不得息,而喘息有音不得卧。加吴茱萸五分或一钱,汤泡去苦用,观厥气多少而用。如夏月有此证,为大热也,盖此病随四时为寒热温凉也。宜以酒黄柏、酒黄连、酒知母各等分,为细末,熟汤为丸,如梧桐子大,每服二百丸,白汤空心送下,仍多饮热汤,服毕少时,便以美膳压之,使不得胃中停留,直至下元以泻冲脉之邪也。大抵治饮食劳倦之病,乃虚劳七损症也,当用温平、甘多辛少之药治之,是其本法也。

升阳顺气汤 治因饮食不节,劳役所伤,腹胁满闷短气,遇春则口淡无味,遇夏虽热犹有恶寒,饥则常如饱,不喜食冷物。

黄 (一钱) 半夏(六分) 甘草(炙二分) 草豆蔻(四分) 神曲(三分,炒) 升麻 柴胡(各二分) 当归身 陈皮(各三分) 黄柏(一分半) 人参(三分)

上细切,作一服,水二盏,生姜三片,煎至一盏,去渣食前温服。夫脾胃不足之证,须用升麻、柴胡苦平,味之薄者,阴中之阳,引脾胃中清气,行于阳道及诸经,生发阴阳之气,以滋春气之和也。又引黄 、人参、甘草甘温之气味上行,充实腠理,使阳气得卫外而为固也。凡治脾胃之药,多以升阳补气名之者此也。

升阳补气汤 治饮食不时,饥饱劳役,胃气不足,脾气下溜,气短无力,不能寒热,早饭后转增昏闷,频要眠睡,怠惰四肢不收,懒倦动作,五心烦热。

浓朴(姜制,三分) 升麻 羌活(各五分) 白芍药(煨五分) 独活(五分) 防己(五分) 甘草(炙,五分) 泽泻(五分) 柴胡(一钱二分) 生地黄(七分半)

上细切,作一服,生姜三片,大枣二枚,水二盏,煎至一盏,去渣食前大温服。如腹胀及腹中窄狭,加浓朴一倍。

如腹中似硬,加砂仁三分。

当归补血汤 治肌热燥热,困渴引饮,目赤面红,昼夜不息,其脉洪大而虚,重按全无。《内经》曰∶脉虚血虚。

又云∶血虚发热。证像白虎,惟脉不长实为辨耳,误服白虎汤必死,此病得之于饥困劳役。

黄 (一两) 当归(酒洗,二钱)

上细切,作一服,水二盏,煎至一盏,食前温服。

木香化滞汤

治因忧,食湿面结于中脘,腹皮抵痛,心下痞满,不思饮食,食之不散,常常痞气,或胃脘当心而痛,并皆治之。

半夏(汤泡洗,一钱五分) 草豆蔻(湿面裹煨,杵碎) 甘草(炙,各七分半) 柴胡(去芦,六分) 木香 橘红(各四分半) 枳实(麸炒黄色) 当归(各三分) 酒红花(一分)

上细切,作一服,水二盏,生姜五片,煎至一盏,去渣热服。

升阳益胃汤 治肺及脾胃虚,则怠惰嗜卧,四肢不收,时值秋燥令行,湿热少退,体重节痛,口燥舌干,饮食无味,大便不调,小便频数,不欲食,食不消,兼见肺病,洒淅恶寒,惨惨不乐,面色恶而不和,乃阳气不伸故也,当升阳益胃,此药主之。

黄 (一钱) 半夏 人参(去芦) 甘草(炙,各五分) 独活(三分) 防风(三分,因秋旺,故以辛温泻之)

白术(二分) 羌活(三分) 黄连(一分) 柴胡(去芦,二分) 泽泻(二分,不淋秘者,不可用) 橘红(二分半) 白芍药(三分,何故秋旺用人参白术芍药之类补肺?盖为脾胃虚则肺最受邪,故因时而补,易为力也) 茯苓(二分,小便利、口不渴者,勿用)

上细切,作一服,生姜五片,大枣二枚,水二盏,煎至一盏,去渣,早饭后温服。

服药后,如小便罢而病加增剧,是不宜利小便,当去茯苓、泽泻。如方喜食,一、二日不可饱食,恐胃再伤,以药力尚少,脾胃之气不得转运升发也。须滋味之食或美食助其药力,益升浮之气而滋其胃气,慎不可淡食,以损药力而助邪气之降沉也。可以少役形体,使胃与药得转运开发,慎毋大劳役使气复伤,若脾胃得安静尤佳。若胃气稍强,少食嘉果以助药力,经云五果为助是也。

双和散 补血益气,治虚劳少力,不热不寒,温而有补。

白芍药(一钱) 黄 (蜜炙) 熟地黄 川芎 川归(各六分) 甘草(炙) 肉桂(各四分)

上细切,作一服,生姜三片,大枣二枚,水一盏半,煎至一盏,温服。大病后血虚气乏者,以此调治。

门冬清肺饮 治脾胃虚弱,气促气喘,精神短少,或衄血吐血等证。

紫菀茸(一钱) 黄 (蜜炙) 白芍药(炒) 甘草(炙,各七分) 人参 麦门冬(去心) 当归身(各五分)

五味子(九粒)

上细切,作一服,水一盏半,煎至一盏,去渣,食后温服。

宽中进食丸 滋形气,喜饮食。

麦 面(一两,炒黄) 半夏(汤泡七次去皮脐) 猪苓(去黑皮,各七钱) 草豆蔻(湿面裹煨) 神曲(炒,各五钱) 枳实(麸炒黄色) 橘红(各三钱) 白术(五钱) 白茯苓 泽泻(各三钱) 砂仁(二钱) 干生姜(炮,五钱) 甘草(炙) 人参 青皮(各二钱) 木香(一钱)

上为细末,汤浸蒸饼为丸,如梧桐子大,每服三十丸,温米饮送下,食后服。

白术和胃丸 治病久厌厌不能食,而脏腑或闭或溏,此胃气虚弱也。常服则和中理气,去湿消痰,和脾胃,进饮食。

白术(一两五钱) 半夏(汤泡洗七次) 浓朴(姜制,各一两) 陈皮(去白,八钱) 人参(五钱) 甘草(炙,二钱) 枳实(麸炒黄色) 槟榔(各二钱五分) 木香(一钱五分) 干生姜(七分)

上为细末,汤浸蒸饼为丸,如梧桐子大,每服五十丸,温米饮送下。

枳术丸 治痞满,消食强胃。

白术(二两) 枳实(麸炒黄色,一两)

上为细末,用沸汤泡青荷叶,干者亦可,顷间去叶,用汤浸晚粳米杵粉,以原汤煮糊为丸,如梧桐子大,每服五十丸,多至七、八十丸,白汤送下。本方加橘红一两,名橘皮枳术丸,治元气虚弱,饮食不消,心下痞闷。本方加炒神曲一两,炒麦 面一两,名曲 枳术丸,治饮食太过,致心腹满闷不快。本方加木香一两,名木香枳术丸,能破滞气,消饮食,开胃进食。本方加半夏一两,名半夏枳术丸,治因冷食内伤。本方加酒炒黄连、酒蒸大黄、炒神曲、净橘红各二两,黄芩四两,名三黄枳术丸,治伤肉食湿面、辛辣味浓之物,填塞闷乱不快。

草豆蔻丸 治伤饮食卒心痛,甚效。或秋冬伤寒冷之物,胃脘当心而痛,上支两胁痛,膈噎不通,食饮不下。

草豆蔻(面裹煨) 枳实(麸炒黄色) 白术(各一两) 麦 (面炒黄色) 半夏(汤泡洗) 黄芩(去朽,酒炒) 神曲(炒黄色,各五钱) 干生姜(炮) 橘红 青皮(炒,各二钱) 炒盐(五分)

上为细末,汤浸蒸饼为丸,如绿豆大,每服五十丸,白汤送下。如冬月,不可用黄芩。岁火不及,又伤冷物,加以温剂,是其治也。然亦有热物伤者,从权以寒药治之,随时之宜,不可不知也。

枳实导滞丸 治伤湿热之物,不得施化而作痞满,闷乱不安。

大黄(一两) 枳实(去穣,麸炒) 神曲(炒,各五钱) 茯苓(去皮) 黄芩(去朽) 黄连 白术(各三钱)

泽泻(二钱)

或加木香、槟榔各二钱,名木香导滞丸。

上为细末,汤浸蒸饼为丸,如梧桐子大,每服七八十丸,温水送下,食远,量强弱加减丸数,以利为度。

白术丸 治伤豆粉、湿面、油腻之物。

白术(六两) 枳实(炒) 半夏(泡洗,七次) 神曲(炒,各五钱) 橘红(七钱) 黄芩(炒,五钱) 白矾(枯,三分)

上为细末,汤浸蒸饼为丸,如绿豆大,每服六、七十丸,白汤送下,量所伤加减丸数。原素食多用椒、姜,故用黄芩以泻之。

木香见 丸 治伤生冷硬物,心腹满闷疼痛。

神曲(炒) 京三棱(煨,各一两) 草豆蔻(面裹煨) 香附子(各五钱) 升麻 柴胡(各三钱) 木香(一钱) 巴豆霜(五分) 石三棱(五钱,去皮煨)

上为细末,汤浸蒸饼为丸,如梧桐子大,每服三十丸,白汤送下,量所伤多少服之。

三棱消枳丸 治伤生冷硬物,不能消化,心腹满闷。

京三棱(醋煮) 广术(醋煮) 神曲(炒,各七钱) 净青皮 巴豆(和皮米炒焦黑,去米及皮) 茴香 陈皮(去白,各五钱) 丁香 益智(去壳,各三钱)

上为细末,醋调面糊为丸,如梧桐子大,每服十丸,加至二十丸,生姜汤送下,食前,量虚实加减。如更衣,止后服。

备急大黄丸 治心腹诸卒暴痛。

大黄 巴豆(去皮膜及油) 干姜(各等分)

上为细末,炼蜜和捣为丸,如小豆大,每服二丸,以利为度。

保和丸(丹溪) 治一切饮食所伤,胸腹饱闷不安,或腹中有食积癖块,多服日渐消散,脾胃虚者勿服。

山楂肉(五两,去核) 神曲(炒,三两) 半夏(汤泡洗,三两) 茯苓 陈皮(去白,各一两) 连翘(一两)

莱菔子(炒一两) 麦 面(炒,一两)

上为细末,别用生神曲五两,入生姜汁一小盏,水调打糊为丸,如梧桐子大,每服三、五十丸,白汤或清米饮送下。

一方加麦 面,有白术二两,名大安丸,健脾胃,消食积,最效。一云∶脾虚者服之,虚虚之祸,疾如反掌。或以四君子等作汤使送下。盖山楂一物,大能克化食物。若胃中无食、脾虚不运、不思食者服之,则克伐脾胃之气,故云然也。

加味二陈汤(丹溪) 导痰补脾,消食行气。

橘红 茯苓(各七分) 半夏(汤泡洗,一钱) 甘草(炙,三分) 川芎 苍术 白术(各八分) 山楂肉(一www.med126.com/shiti/钱五分) 砂仁(五分) 神曲(炒,七分) 香附子(一钱) 麦 面(炒,五分)

上件,除神曲、麦 面细研炒另包,余细切,作一服,加生姜三片,大枣一枚,水二盏,煎至一盏,调神曲、麦入内服。

(祖传方)

溯源散伤食物,致恶寒发热久不愈,或伤寒后食诸物,致食复潮热不已,必询问其先食何物所伤,或 粽,或肉食,则以原食之物烧存性,一两重,细研为末,别用生韭菜连根约一握,杵汁调服,过一、二时,以东垣枳实导滞丸百余粒催之,其所伤之宿食即下,热退而愈。

参苓白术散

治脾胃虚弱,饮食不进,或呕吐泻利。其大病后补助脾胃,此药极妙。

人参 白术 白茯苓 干山药扁豆(去壳,姜汁浸,炒,一两五钱) 甘草(炙) 桔梗(去芦) 薏苡莲肉(以上各一两)

家传治噤口痢,用石莲肉,又加石菖蒲一两。有气,加木香五钱。

上为细末,每服二钱,枣汤调下,噤口痢用粳米汤,休息痢用砂糖汤调下。别方有缩砂一两。

(医案)

杜门傅氏妇,予族侄女也,年三十岁,因劳倦伤食,致腹痛 胀面黄,十数日后求予治。诊得右手气口脉洪盛而滑,右关脉浮诊虚大而滑,重按则沉实,左寸关亦弦滑而无力,两尺皆虚而伏。予曰∶此中气不足,脾气弱而不磨,当补泻兼施而治。初与补中益气汤二服,次日与枳实导滞丸八十丸,大便去二次,次日又与补中益气汤。如此补一日,泻一日,二十日服补药十数帖,导滞丸千数丸,腹胀渐退而安。

东阳卢廉夫,善推明丹溪之医学人也,自病亦误治。年四十五,时正月间,因往永康,路途跋涉,劳倦发热,身体略痛而头不痛,自以为外感而用九味羌活汤,三帖汗出热不退,前后又服小柴胡汤五、六帖,热愈甚,经八日召予诊视。

至卧榻前,见煎成汤饮一盏在案,问之,乃大承气汤,将欲饮。诊其脉,右三部浮洪略弦而无力,左三部略小,而亦浮软不足。予曰∶汝儿自杀矣,此内伤虚证,服此药大下必死。伊芳曰∶我平生元气颇实,素无虚损证,明是外感无疑也。

予曰∶将欲作阳明内实治而下之欤?脉既不沉实,而又无目疼鼻干、潮热谵语等证。将欲作太阳表实治而汗之欤?脉虽浮洪而且虚,又无头痛脊强等证。今经八日,不应仍在其表,汝欲作何经而处治之乎?伊芳则唯唯不语。以补中益气汤加附子三分,作大剂与之,是夜连进二服,天明往诊,脉略平和。伊芳言尚未服,仍谓前药无效,欲易外感退热之药。予曰∶再饮前药二服,不效当罪我。又如前二服,脉证俱减半。伊芳始曰∶我儿误矣。去附子,再煎二服与之,得热退气和而愈。

予则告曰。其热虽退,体犹困倦,伊芳如前自合二十余帖,服后方得强健复元而安。

上湖吕氏子,年三十余,九月间因劳倦发热。医作外感治,用小柴胡、黄连解毒、白虎等汤,反加痰气上壅,狂言不识人,目赤上视,身热如火,众医技穷。八日后召予诊视,六脉数疾七、八至,又三部豁大无力,左略弦而芤。予曰∶此病先因中气不足,又内伤寒凉之物,致内虚发热,因与苦寒药太多,为阴盛格阳之证,幸元气稍充,未死耳。以补中益气汤,加制附子二钱,干姜一钱,又加大枣、生姜煎服。众医笑曰∶此促其死也。黄昏时服一剂,痰气遂平而熟寐。

伊芳父报曰∶自病不寐,今安卧,鼾声如平时。至半夜方醒,始识人,而诸病皆减。又如前再与一剂,至天明时,得微汗气和而愈。

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