2010年元月3号
女，20岁左右，于2008年月10月开始闭经，2009年7月察出脑垂体瘤，瘤体较大且压迫视神经，于8月份开颅切除，至2010年元月仍未来月经。
月经初潮11岁，平时月经准时，五天左右，月经色红有血块，平时怕热，胆小，易汗出，喜食冷饮冰水，喜食肉类，小学前打过不少次吊针并做过全程免疫针，后感冒发热则采取强力银翘片或板蓝根等药。
目前患者身体肥胖，面色浮华，一般每月月初，该来月经期间，腹痛无血，有些许水样白带，腹痛及白带一般5天左右结束。少腹喜温喜按，无汗，平日时有肠鸣腹痛，屁少，大便前肠鸣腹痛严重，大便艰难无时间规则，便血，便色暗黑量少，前段时间喝荷叶茶感觉胃不舒服，平时呼吸短浅，口多鼻少，喘气声较大。饭量较以前减少，入睡快，梦多，小便调，手足潮热，咽干口燥，易渴喜喝温水。虽怕热但较以前则相对怕冷。舌质瘦红，边尖更甚，薄黄苔，指甲颜色青灰，手掌腊黄，左脉关尺沉虚细，右脉关沉略弦，尺沉细。
感觉脉象身体，呈封闭之象，试用小建中汤调理，
桂枝18，炙甘草12，白芍36，大枣6个，生姜18，饴糖60克。七付以观后效。

元月14号
服用上药第一付起，大便增多，一日一到两次，平日无腹痛，便前略有肠鸣痛疼（最后两付药时便前已无腹痛)，便时无血，排便无困难，量较大，色黄。每日晨起排便一次，打嗝放屁极多，饭量加大，已有饥饿感，入睡快，梦减少。昨日晨十点突然自觉体热，出汗十分钟后止，小便调，平时无上火症状，呼吸较前略沉，喘气声渐轻，舌质瘦红，但较前舌质略胖，边尖红色略减，薄白苔，指甲颜色红润，手掌红润，左脉关尺已初觉生机，右脉三部也较前有生机，尺脉虚细。
原方继服七付，待汗出肌和，表邪已解，再加黄芪

1.29 近日已到将来月经之时，患者其间一直平稳，曾有一次劳累后便血，休息后即好，近两日突觉头晕，头重脚轻，近一段时期，手足汗多，身体其余部分少汗，肚皮上有汗，后背略有汗，诊其脉，寸浮滑而关尺虚细，肾虚不纳气则上泛清空，故头晕，肾精不足，月经艰难，原方加黄芪30克，桂附地黄丸15粒，早晚淡黄酒分服。

2.6 服药后至今，未来月经，前五天开始周期性腹痛，五日后痛疼消失，痛疼较前几次重，服药后大便改至午饭后一行，或两次，便量虽大较前减少，梦较以前为多，眩晕消失，近日忽觉患者较以前胖了一些。体重增至80KG，言及手术后四个余月，饭量一直不好，近一个月开始纳食增多。口唇偏红，喘气声较以前为少，每次睡醒后鼻子堵一段时间后通，有虚火上炎之象，诊其脉，左关沉弦虚细，右关沉濡虚细，尺沉寸浮，血不足濡养之力不够，虚火上炎之象。故用当归建中汤以调脾胃，归肾丸以补肝肾。


当归24  桂枝18（去皮)，炙黄芪9 ，炙甘草12，白芍36，大枣6个（擘)，生姜18（切)，饴糖60克。汤剂，早晚分服。

熟地48　山茱萸24　山药24 茯苓24 当归18　枸杞24　杜仲24　菟丝子24　首乌24　牛膝18　紫河车24  五味子 24 ，制粉， 空腹淡盐水服用。每次八克，日两次。

3.5
此方服用一月，刚开始服用时，舌苔开始变化，一周后渐有一层薄白苔，皮肤较前为光滑，身体一切症状均为好转，现在状态，鼻子晨起后基本通气，不用嘴呼吸，身体渐有力气，面部下三角区和上三角区黑气渐退，面部浮华渐隐，说话声音已基本沉下来正常，大小便调，无血，手上无汗，脚上依然出汗，右关脉虽弦软但沉浮大至正常，左关脉依濡细，肝血不足，进两日白带增多，小腹略痛。加鸡血藤四天后手掌表面有时略麻。

汤剂不变，粉剂加重血肉有情之品
熟地36　山茱萸24　山药24 白芍24 当归18　枸杞24　杜仲24　菟丝子24　首乌24　牛膝18　鸡血藤24 紫河车24  五味子12 龟板胶24 蛤蚧18 砂仁18 空腹淡盐水服用。
3。20日，服丸药三天后，少腹忽然痛疼，持续三天，每天有鼻涕状透明白带，疑似排卵期，嘱其继服上药，以观后效。

4。9日，患者身体状态一直稳定，精力体力较前为佳，唯不来月经，到该来月经时期，小腹已不痛，水状白带依然，继服上药。
5月3日，患者近两次诊病，身体一切状态均好，精力体力较前为佳，唯不来月经，原先体重80KG，目前77KG。腰围减3CM，排卵期浓涕状白带和月经期水样白带均存在，腹已不痛，唯近两次脉象，关尺颇沉细，左较右手为甚，虽为春日，脉无生发之象，不得其理，观其近日舌苔略有黄厚，勉用小柴胡汤试调之，粉剂继服。

柴胡24 黄芩10 半夏10 人参10 炙甘草10生姜10，大枣八枚，水煎服，日一剂。三剂后再诊。

5月8日，患者自觉服药后，晚10：30点开始至入睡后，自觉浑身暖洋洋的，如浴日光，头面不热，体温不高，无汗出，晨起后则不觉热，左关似略有生长，晨起便量较前为多，其余不变，再试服七剂。
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我想问一下，这个病人，下一步该怎么走，请给我一点思路，一直不明白为什么左手关尺已生发的情况下又沉细下去了，而患者身体状态一直见好却不来月经，我的用药经验很少，治病过程中，应对变化，颇觉困难，服小柴胡后身体发热是什么原因？
－－－通血为主、调节脾胃为辅......
－－－发热可能是柴胡量大的 缘故
－－－柴胡量大会发热么，我不太懂，小柴胡汤是走少阳经的药，而患者的发热时间，刚好是少阳经的运行时间，至于为什么是这种现象，我是不清楚的，另外，就算柴胡发热，为什么身上热而头面不热呢，而少阳经的循行路线也是经过头部的。我之所以用小柴胡汤，只是治病遇到困境，又值春天，肝脉不生，想调理一下少阳枢纽，勉强用之，现在季节已立夏，用小柴胡是否还合适，下一步该怎么走真是头痛。

当时见这个病人的时候，觉得是虚劳腹痛，故用小建中，贻糖之甘缓急止痛，效果不错，其间误治过一次，就是用了黄芪建中汤和金匮肾气丸，补气补阳之后，患者立即出现多梦少便的现象，面象上也虚浮了一些，立即收手，改用补血补阴的当归建中汤和归肾丸，才稳定下来，之所以开始一直没急着活血，就是觉得患者经枯血少，养血当为主，化瘀当为辅，免得活血之辛药伤正，另一方面，我觉得患者瘀血之象不太明显，阻滞现象反倒明显，仿佛身体堆了不少垃圾似的，都是些脾胃运化无权，气机升降失常的痰饮废物，目前这个情况，是不是补得差不多了，该以通法为主，补法为辅了呢。
－－－另外想请教一下有经验的大夫，这种脑垂体瘤造成的闭经（已手术)，正常情况下要治多久才可以月经啊？我没有这方面的经验。
－－－据楼主所述，其近日舌苔略有黄厚，服柴胡汤后，晚间发热，晨起自安，还“左关似略有生长”，这类情况在伤寒论中提过，好象是在太阳病下篇当中，具体是中、还是下就记不清了。有两种情况会造成这类现象，一就是热入血窒，二就是有瘀血化热，而热入血室实际上也是瘀血问题，胡希恕先生就说过可用大小柴胡汤加桂枝茯苓丸或桃仁承气汤、抵挡汤之类来治热入血室这种病，所以归根到底的问题就是瘀血化热。发热与柴胡用量应该是无关的，我就曾经亲自服用过小柴胡汤，柴胡用量一次用到40克，未见不良反应，退热作用明显，无发热的情况下也不会导致体温升高。

根据楼主所述，这个患者有瘀血那是肯定的，但化热不很严重，建议楼主可以考虑用四逆散合桂枝茯苓丸加减试试。四逆散是治疗肝气郁结的，而桂枝茯苓丸有化瘀血的作用，黄元御先生在妇科中用来治闭结的方子就是用桂枝茯苓丸加入炙甘草和丹参。这两个方子作用都比较平和，对血瘀肝郁的腹痛有标本同治的作用，我曾经用这个合方去桃仁加丹参、首乌治疗过经后腰、腹、膝疼痛的病例，效果不错，楼主可以据证自行加减。这里仅提供一些自己的看法，希望能对楼主有所帮助。
另外，还希望楼主能不断地把治疗此病的新进展继续发上来让大家分享更多的治疗经验。
继续努力！
－－－啊，说明一下：我把桂枝茯苓丸去桃仁，只是因为用了桃仁、杏仁之类的药后（打碎入煎)，煎出来的药有很多一团团的沉淀物，我个人不太喜欢而已，并没有别的原因，其实不去桃仁，效果同样是很好的。
－－－下病上治，建议楼方考虑一下肺、胃的问题。
－－－真不好意思，这几天特别忙，根本没时间更新病例，5月14日我看了一下病人，现在情况是这样的。
初服小柴胡发热（如浴日光)两晚后，就不再发热，患者自觉大便较以前好，精神体力均不错，5月13日中午两点后，忽觉脐周痛疼，全身发冷，晚饭时喝了一碗热粥，用棉垫捂住肚子，至晚上八九点，自觉大腿面至膝发烫，用手摸皮温也高于平时，发热过后，手脚及周身回暖。舌质瘦舌尖红，苔薄黄，左寸濡软，关尺濡弱，但较前生发，右关尺还是沉细。
患者临走时，忽自述一现象，令我吃了一惊，她说在十二岁左右的时候，小便基本无尿色，平时好饮冰水，一般人喝大量水后，一小时内则排尿，她则要两小时后才排尿，而且尿色极淡，自从服用归肾丸后，尿色才变成黄绿色，不期肾脏虚疲至此，非朝夕之力而成肿瘤。

这个女孩子，应该算从小到大，学业生活都顺利，也非常乐观的人，即使得了病心态也非常好，也是方便治疗的地方吧，我从几个方面来考虑。

瘀血，是肯定的，久虚必瘀，化瘀必然，只是怎样顾及不伤正。
血虚，应该是。
气滞，我觉得准确得说不如是气机不畅行，比如13号那次脐周痛疼，就是气机不畅导致的，所以也要调畅气机，这里我想了一下，不想用四逆散，因为四逆散所治，四肢凉而略温，脉弦，而此患者，偏偏五心潮热，冬天都不喜穿袜子，后经调理后手脚才温而不热。肝脉也不弦，所以我觉得四逆散过于辛燥。
痰饮？这点我持怀疑态度，这个孩子的父母并不是胖人，而她小时候也不胖，到了小学后忽然发胖的，一直胖到现在，而且身体瘀积闭塞，有痰有饮很常见，但是该患者舌质瘦红，舌尖犹甚，而且五心烦热，因此不好判断。
肾阳虚？总觉得该有，比如小便清长，垂体长瘤也是生长之势受扼吧。但又无怕冷等情况。

想了一天，开了一个方子，用汤药理气活血，同时配合补益脾肾的归肾丸吧。

桂枝12 芍药12 丹皮12 桃仁12  茯苓12  炙甘草8  丹参12  首乌12 醋鳖甲12  砂仁4  5剂

熟地36　山茱萸24　山药24 白芍24 当归18　枸杞24  茯苓24　杜仲24　菟丝子24　首乌24　牛膝18　鸡血藤24 紫河车24  五味子12  蛤蚧18   制粉，每次服10克。
－－－5月24日，吃上药三四天后，患者自觉少腹时时抽痛，喜温喜按，双乳胀痛，口唇颜色原偏鲜红，现较前为暗且略紫，舌质偏瘦偏紫红，舌尖红，苔黄偏厚，舌两侧有两条青黑色条纹，（这回舌象变化很大，是以前没有的)，舌下脉络略迂曲。大便服药前三天量较大，后三天正常，小便调，精神不错，喜饮温水，脚下汗多。右关短细如小豆，左关沉涩，寸濡软略滑而尺沉细。

好奇怪，明明用了活血化瘀的药，怎么肝瘀现象突然明显了，特别是舌两侧至舌尖有两条青黑色条纹，那是什么原因。