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四圣心源:根尘老师讲《圣余医案》连载
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
本帖最后由 山上月 于 2011/1/26 11:27 编辑 www.med126.com/shiti/

          2010年10月22日案例
 
民国时一两=31.25克,一钱=3.125克,一分=0.3125克
    第一案
    某,胃不利,咳痰多,气紧,稍食多即不消化。
    枣皮三钱,法夏三钱,白术五钱,葶苈三钱,生黄芪一两,细辛八钱,五味二钱,故纸五钱,砂仁二钱,怀药五钱,厚附片五钱,生五钱。五付。
    气紧,紧为寒。胃不利,相当于中土不运的痞证,泻心汤证一类。中土不运,所以胃不利,土壅生湿,阳虚外寒,所以咳嗽痰多。食多土壅自然病重。这种病,多见于平素阳虚体弱,饮食不当后感触风寒。有阳虚外寒。法当运中解表。所以总体用药,运中化痰,温阳解表。这种情况,处理的关键,一是运转中土,一是宣通左路以散寒,麻附辛和平胃散合方是对证的思路。
    书中也是这个意思,但用药更周全,患者必然体质较虚,所以黄芪、细辛、附子温通左路,法夏、白术、葶苈运中涤痰,又加上了枣皮(山茱萸)、五味、砂仁、故纸,顾护肾气,防止发散太过,加怀山药养中土,防伤阴津。生姜化中土痰湿兼解表。这个患者貌似乡下老人,钱不多,体质虽弱,但不至太差,所以用怀山而不用人参
方中没有用消导通下之品,而佐以大量顾护肾气之品,说明正虚明显。萸肉固脱之功,很好的。第一位药用枣皮,说明顾护阳气脱散的意识很强。左路升散,是为了升已而降,不能升出去不管了。所以附子量最大,但是不是君药,君药是枣皮和葶苈,是让阳气回头的药。
    从这个案例,我们主要学习先师知散知藏,并重运中的治疗思路。这与黄元御先生的思想是一致的。火神源头并非一味温阳宣散。
    第二案
   某,久咳不已,痰多,胃不利,一咳小便即下。

   上桂二钱,法夏五钱,广皮三钱,苏子二钱,薄荷八分,白术一两,茯苓三钱,细辛一钱,枳壳八分,熟地五钱,黑豆八钱,五味三钱,生姜三片。五付。
    久咳不已,必气虚。痰多,胃不利,中土素虚,痰浊内盛。一咳小便即下,肾气已不固。此肾虚咳嗽兼中土不运。肾气已现脱证,治疗尤当注意固摄肾气。
    熟地五钱,黑豆八钱,五味三钱,这三味药是取效的关键。君药黑豆八钱,肾气得固,然后一气周流有动力,驾驭运中化痰药,解决久咳问题。上肉桂、细辛各少量,鼓动肾气升动,走左路,薄荷、枳壳轻轻升降宣散气郁,余药运中化痰。白术一两,固护中土且健运中焦,一举两得。此方以固摄运转为特色,些许升散药为促进一气周流,非解表散寒。
    临证用药方向,以患者虚实为用药依据。虚散则收摄,郁聚则发散。此患者若用大量附子宣散流通,也可暂时见效。但是根基无多,必不耐散,两剂附子,估计就会出现阳脱危象。久咳患者,非急症,乃久虚,须缓缓补养运转。比方主药白术、黑豆,相对性平,偏于养。久病肾虚,宜养,种子类最适宜,不宜附子类宣散。这是这个案例,我们要学习的地方。

    第三案   
    某,咳嗽痰多,周身麻木,四肢无力。
    桔梗二钱,百部三钱,白术五钱,生姜三钱,生栀子五钱,沙参八钱,独活一钱,桂枝二钱,枳壳八分,薄荷一钱,大力二钱,连翘三钱,紫苏二钱。三付。
    这是一个实证患者,这个方子化痰流通为主,没有任何治疗周身麻木,四肢无力的药。周身麻木,四肢无力,是中土痰阻,一气不得畅达周身所致。脾主四肢,所以化痰自愈。
大力是牛蒡子牛蒡叶子长得像牛耳朵,根象牛尾巴,力气都很大。先说一下栀子,栀子敢用五钱的不多。山栀子性寒气清,善清心肺间郁热,五脏郁热都可用。中阳虚的禁用,容易导致腹泻。独活比当归劲大,更偏散,当归略偏补。独活主要是散风寒用的,当然也能辅助宣达治疗四肢麻木。沙参润养而不腻,防化痰伤阴。
    用药,前面主要化痰,后面兼顾轻轻解表。此患者必然体质尚好,素体土盛多痰,一旦微感风寒,则痰聚嗽甚,气郁成火,所以才有栀子五钱之用。估计患者是个大胖子,老财主之类。开了三副,不算多,再开方估计不会用这么多栀子了。
    这个案例,我们学习,实证宜泻。还有,有钱人也不能随便用参茸。


-----------很好。这个讲解是否已经出书?
----------- 本帖最后由 山上月 于 2011/1/26 11:25 编辑 www.med126.com/job/

    2010年10月29日案例
    第一案
    某,咳嗽不卧,腹胀,小便不利。
    五味二钱,干姜三钱,生白芍八钱,茯苓五钱,杏仁二钱,法半夏三钱,桂枝三钱,木通三钱,石膏三钱,桔梗一钱,生姜三片。三付。
    此水停中下焦致咳。
    腹胀,小便不利,水停下焦。木通,白芍通之。不卧,水停中焦,胃不和则卧不安。茯苓,法夏运泻。
    咳嗽,浊阴内阻,气不得降,木气冲击为咳。白芍,杏仁泻肺气。水湿阴邪,须温化,干姜五味之设。咳嗽为标,阴邪不降为本。木郁为标,阳明不降为本。故轻用桂枝生姜升散左路木气,重用石膏佐助余药加强右路通降之力。桔梗化痰辅佐流通。此方,温化水湿,斡旋通降为主。
    尤其干姜、石膏并用,斡旋升降中焦之力甚好,取效必速。此患者,如用猪苓汤,五苓散,亦会有效。但温化斡旋之力不足,效必不著。痰湿宜温化,此例可以借鉴。石膏干姜,用在中阳不运,水湿内停导致的中焦郁阻,效果很好。腹胀,多偏于气。邪气为水气。
膀胱之腑,有下口无上口,水饮必随气血流行,而后能达于膀胱,出为小便。《内经》所谓“州都之官,津液藏焉,气化则能出”者是也。

    第二案
    某,头痛身热,咳嗽,吐风泡痰,心内不好。
    柴胡一钱,白芍三钱,薄荷八分,法半夏二钱,白术五钱,枳壳二钱,甘草二钱,沙参三钱,紫苏一钱,杏仁三钱,防风二钱,黄芩二钱,生姜五片。三付。
    此外感痰阻上焦。前咳嗽,无热,为阴邪阻滞。此咳嗽,发热头痛,兼外感。
    紫苏、防风、生姜、薄荷,解表邪去外患。吐风泡痰,心内不好。此痰热郁滞上焦,胸闷烦躁之证。风泡痰,较稀的痰,寒痰凝块,热痰多稀。黄芩轻清肺内郁热。
    心内不好,乃痰热郁阻,不得流通,故取小柴胡之意;流通气分,二陈之意,温化痰浊。白术用五钱,量最大,患者必中虚气弱。沙参防化痰发热伤阴。
    此方调气运中化痰为主,辅佐解表。患者多是老年体弱患者。中虚外感症状不重时,适用。头痛体热,很少有高热的。
    年轻人外感高热,痰多易成喘,急需麻杏开表救急。白术断不能用。此案,学习用药要根据患者正气虚实,斟酌缓急轻重。白术补中燥湿,止渴生津,养胃气。
   
   问题讨论
   请问老师,正气虚为何不用黄芪?
   黄芪不能固运中土,白术能。黄芪偏于动,白术偏于固

  第三案
    某,咳嗽,痰多,恶风,面白。
  白术五钱,广皮一钱,花粉二钱,益智仁一钱,沙参八钱,茯苓二钱,上桂二钱,制附片五钱,怀药五钱,法半夏二钱,生地三钱,干姜二钱。三付。
    此肾虚咳嗽。恶风,非外感,乃阳虚肌表不固,因为面白阳脱。肾阳虚,则中阳不运,痰湿内停,故咳嗽痰多。咳嗽,既有痰阻的因素,也有阳虚外脱,不能收摄的因素。治疗用该收摄肾气,佐以化痰。收肾气必须先运中焦,所以白术为首药且量重。
    花粉敛上焦浮阳(咳嗽必类似呛咳收不住)下潜,益智仁、生地继续收藏入肾。陈皮、法夏化痰,山药润养中焦防伤阴。姜附桂,温运中下焦,借诸药收藏之力,温散流通痰浊。此方,桂附地黄丸与二陈合方之意。收补肾气为主,然后借收藏之力温通祛邪。
    观此方用药,先师深明正气欲散先藏之机。熟识补藏肾气须先固运中土之妙。此人脉必浮数无力,尺脉独弱。此方比桂附地黄丸,高明在运中之品的加入。花粉,天花粉的简称,雪花之意,大寒之品,少用可敛降阳气,不宜多用,宜佐干姜。咳嗽则有木郁之热,故用生地,兼可清热,流通性也更好。痰多,不用枣皮(山茱萸),敛涩留邪。
    砂仁这里也可以用,益智仁味小,相对纯收,砂仁气香冲,还有外散之意。所以益智仁更好。


-----------买了一本《圣余医案诠解按》,看得不是很明白,尤其是用药部分。这下好了,有了根尘不偶老师的讲课,正好补充学习。

同时还在学根尘不偶老师讲《四圣心源》的讲课。老师很辛苦,学生们很感谢。
----------- 本帖最后由 山上月 于 2011/2/11 15:46 编辑

感谢根尘不偶老师为弘扬传统中医不遗余力!!!感谢山上月版主上传资料,辛苦了!!!
----------- 本帖最后由 山上月 于 2011/1/26 11:21 编辑 www.med126.com

  2010年11月5日案例

    第一案 张某之女,眼内流血,牙齿出血,目胀。
    百草霜三钱,鲜荷叶一张,艾叶三钱,生侧伯叶五钱,白芍三钱,茅根一两,香附三钱,菊花五钱,枳壳八分,甘草二钱,生地五钱。三付。服二付病愈,又方:前方加炙黄芪五钱,芡实五钱,秦皮三钱,生姜三片。八付。
  这个眼出血的案例,应该不是外伤,而是内科病。比较少见。高血压眼充血是很常见的,出血流血的不是很多。外伤出血多的,要先考虑止血为主。内科病少量渗血出血的,以流通为主,出血会自止。
    百草霜,农家灶下烧百草而成的草木灰。与牛粪可能是同名,但是两种不同的东西。
    出血证,不论内伤外伤,都有一个共同的主要病机,就是气血瘀滞。所以流通气血是治疗出血的主要思路。此女眼内流血,肉眼可见,血从血管外溢无疑,兼有目胀,估计是出血还在眼球内,没有真正流出眼外。肝开窍于目,出血必有局部火郁。此木郁化火集于眼部之证。
    牙齿出血,应该是牙龈出血,这是肾气虚的典型症状。肾主骨,肾气虚则牙易松动,牙龈易出血。很多孕妇在怀孕中晚期会有明显牙龈出血,就是肾气逐渐收不住的表现。也有木郁化火导致牙龈出血的,但多伴有肾虚因素,否则出血部位不会是牙龈。
    这个患者,从用药来看,应该是体质较虚的一个患者,全方以敛降流通为主来止血。茅根一两,流通目内郁火,引火下泄,郁火去则郁滞除,出血自止。这是抓住了出血必有郁火的主证,釜底抽薪之法。鲜荷叶\菊花清凉舒达,辅佐茅根流通郁热。生侧伯叶、白芍,清凉敛降,熄风止血。同时也引上部郁热下行,助一气恢复周流。香附\枳壳,疏肝行气,从气分辅助清除木气郁滞。
    出血虽为郁热,也屡寒凉伤阳,故以艾叶之微温,甘草之温固,温运行血,以避免出血留瘀之弊。百草霜,草木火化为土之物,土性醇厚温燥,善藏气血而无凉滞之性,用作止血之药,止血而不留瘀。生地之用,估计主要是考虑到牙龈出血肾气虚的因素。固肾气且能流通,避免熟地偏于固涩而不易流通之弊。
后方加炙黄芪五钱,芡实五钱,秦皮三钱,生姜三片。主要是温运敛补之药,血去正虚,虚则补之之意。秦皮苦寒流通,辅佐去余热防复发。
    此案学习,人身气血贵在流通,寒滞不通则温运流通主治,郁热结滞不通则清凉流通主治,要在流通,寒热随宜。此证,若按眼科奇书治法,为外障,当用大发散,大剂麻黄细辛干姜之属。
大发散,认为眼部郁热为中下陈寒所致,故主以温运散寒。收效甚捷,体质不虚者宜之。此女估计体质偏弱,不耐发散,故从顾护正气角度用药,以敛降流通为主。
    此方与大发散,一凉降流通,一温运流通,皆可流通一气,都可治愈眼部出血之疾。而选择治疗方案的关键,在于患者体质。所以,临证用药,真正决定用药方案的,不是医生,而是患者自身。医生要做的就是随其所宜去用药流通而已。

    第二案 某,小便有血,不作痛,二十多日,胃上食不得。
    生沙参三两,桂圆肉五钱,制附片五钱,白芍三钱,五味五钱,怀药五钱,白术五钱,橘核三钱,沙蒺五钱,生姜五钱,茯苓二钱,生甘草三钱。三付。
    此案小便出血,郁火在下。与上案眼出血正好相反。头面居上,上部郁热出血多实证,说明一气周流中,下元虽虚但左路尚能运行至头面上焦,不致虚极下脱。下焦出血,则有虚有实,此证小便有血而不作痛,典型虚寒之证。为下焦阳虚,不能上行,郁滞在下,郁而化火,火泄血出。因为郁火亦甚弱,故血出而不觉痛。痛必火郁甚而气不通之证,多见于实证。
    此方首药沙参三两,清凉滋润,即可去下焦虚火以止血,又可滋养正气以助虚,一举两得,点睛之药。余药皆温固下元固本之药为主。桂圆肉、制附片、五味、沙蒺藜,皆为温固肾气之品,是为治本之策。白术固守中焦,以为诸药之后盾。白芍辅助清风木止血。生姜,茯苓,生甘草,此三味主要缓运中焦,当为胃上食不得而设。
    橘核流通下焦气机,橘核流通下焦气机,较之茅根缓和很多,虚证更宜,前辈用药之慎,很值得我们仔细体味。橘核圆形,流通而微有守固之意,可以集中力量于一处,加强局部流通。常用于局部郁结治疗。如睾丸疝气、卵巢囊肿、乳腺增生等,效果很好。此处主要是因虚用之,甚好!
    联系上案,病有急于治标者,为正气尚可,有急于治本者,为根基已不固。用药各取所宜,总以固根本,求流通为宗旨。

    为何不用陈皮、厚朴之类理气药,很少见用橘核理气的?
    橘核不象陈皮、厚朴带有辛味,固入下焦不扰上。

    第三案 某,下血,后头顶痛甚。
    玄参五钱,寸冬二钱,沙参二两,怀药五钱,黄芪五钱,枣皮三钱,玉竹参五钱,白术二钱,金樱子三钱,黄柏三钱(盐水炒),蜂蜜一两(冲),三付。
    下血,多指便血。女性子宫下血为崩漏,此案估计为男性。下血而后头顶痛甚,头顶督脉,诸阳之会,阳气郁极而痛。此证若为虚证,不可能痛甚。虚证也可以引起痛,但痛多是一过性的,不会持续痛甚。此案观其描述,当为持续痛甚,应为实证。出血,严格来讲,没有实证,出血必气血大虚,都是虚证。
    只是相对而言,没出现脱证,有明显肿痛的,看做实证;脱证明显,肿痛不明显的,看做虚证,都是相对而言。此案下血,下血大多出血较多,阴精必然大亏。阴亏则阳热相对过盛,容易出现虚火上炎之证。
此案,是先有阳郁化热,后导致出血;还是先有下血阴亏,后导致阳郁于上,我倾向于前者。临床很少见到大出血后还有阳气郁滞盛,而导致头痛甚而不已的。
    此案阳气郁滞于内不得发越,下泄则为出血,上越则为头痛。火郁发之,治法宜散。血已下泄,郁火已有出路,不必再向外峻泄郁火,引其下行,顺便滋养阴血即可。肺与大肠相表里,从症状看,肺气郁的可能还是很大的。症状描述过简,不敢断得太武断。
    从用药看,沙参二两为主,余药皆清润敛降为主,几乎无温运固守之药,郁热之源当在上焦。
    此方白术固中斡旋,便于郁热右降。黄柏清下焦郁热,治标止血。余药皆滋润潜降,引郁火下行,是为治本。从出血来讲,下病治上之策。此案出血必较多,且出血喷流而出可能性较大,是正气不虚而气机流通性尚可,故主以润降为主。若出血凝涩不畅,必不致头痛太甚,用药亦必考虑参以流通之品。个人见解,不一定正确,请大家讨论。


----------- 本帖最后由 山上月 于 2011/2/25 09:39 编辑 www.med126.com/yishi/

                      2010年11月15日案例
    第一案 周某之祖母,年六十七岁,心馁心跳,胃不利,气不顺,咳风泡痰,神少,小便多,腰痛
    泽泻三钱,银花五钱,山栀仁三钱,白术五钱,玄参五钱,薄荷一钱,花粉一钱,法半夏三钱,连翘三钱,沙参八钱,杏仁三钱,姜黄一钱。三付。
    此正虚邪实救急之方。心馁心跳,神少,正虚心神不能安宁。气不顺,咳风泡痰,痰气郁滞上焦,心馁、心跳而气欲上脱。小便多,腰痛,下焦肾虚而气欲下脱。胃不利,中土运转亦差。此证,痰气郁结上焦为甚,故主证为心跳,咳嗽咳痰气不顺。急当宣统上焦,以复一气周流,避免上闭下脱危证。
    泽泻非为利尿,而是引上焦痰湿而下,救急之用。上焦通,木气不再郁积下焦,小便自少。山栀子,善清上焦心肺郁热,银花化解上焦浊气,薄荷宣达木气郁积。连翘,清上焦郁热兼破心气郁结。法夏、姜黄,皆为化痰而设,杏仁、天花粉敛降肺气下行。白术固运中焦,玄参顾护下元,沙参平润,佐助滋阴而不致敛邪。
此案,上焦痰气郁结欲闭,下元又虚,则急当救标,先通上焦。大队宣通焦药中,不忘白术固守中焦,玄参固守下元,以固根本。临床斟酌用药,全凭患者正气虚实,病情标本缓急而定。虚甚则急补,郁甚则急通。此案若已现明显脱证,则须急救根本,标证可以不顾。四逆汤之类化裁。通过一案,主要学习标本缓急的灵活处理。
   前方服毕,心已不馁,咳亦稍好,又求方:白术五钱,尖贝二钱,银花三钱,芥花一钱,细辛五分,干姜三钱,牡蛎三钱,怀药,荷叶五钱,紫菀三钱,五味八分,金沸草二钱,玄胡二钱。五付,服三付,痊愈。
   前方救急为主,此方化痰兼善后扶正。白术固运中土为首。栀子服后郁热去,少阳必已不胀,故去栀子之寒,加细辛、干姜温运,以防凉药伤中阳。贝母平和化痰,银花、荆芥花清宣郁结,紫菀、金沸草流通肺气,皆为进一步清宣上焦痰气郁结之遗留。上焦热去,故用牡蛎之微凉代花粉之大寒,俱为敛降肺气。祛邪药力减轻,扶正以养护固运中土为主。药随病势,随机应变,乃随形就势之妙。
    顺便谈几句清热药的使用。凡病,必多郁结不通,气郁化火者多见。苦寒清热药,去火甚快,伤阳亦速,当斟酌把握用量和时机。栀子药气清透,虽苦寒而不敛滞,清热后,即使伤阳,但不太影响阳气流通,温阳恢复亦快,可作为清热药的主要备选用药。其次黄芩亦可,枯芩更柔和,也没有明显敛滞之性。黄柏黄连,苦寒敛滞之性较重,尽量少用。清热药的选择,要考虑到对后期阳气恢复的影响。影响越小越好。而且不能长久使用,要见好就收,随后用温运之药扶助正气,恢复流通。
    第二案 杨某之祖母,咳嗽,痰中有点血,卧下更咳,坐好点,心馁,两少阳胀。
    葶苈三钱,白术五钱,栀子三钱,银花五钱,花粉一钱,法半夏五钱,薄荷八分,茯苓五钱,菊花三钱,炙紫菀三钱,沙参八钱,竹茹三钱。五付。服一付好一半,三付全好。
    两少阳胀,痰气郁结实证。实则泻之。葶苈泻上焦痰浊,药性迅利。紫菀缓通肺气,栀子、银花、薄荷、菊花,清宣上焦郁热。茯苓、半夏、竹茹、沙参,化痰止咳。花粉凉降肺气。痰中有点血,是内有郁热之证,栀子清热可止血。卧下更咳,坐好点,是上焦痰气内盛。此案两少阳胀,非上案之无神,故径用葶苈导泻痰浊。上案用泽泻利湿以消痰,药力缓和,正虚更重之故。白术固运中焦,始终不忘顾护中土,此一身之气周流的枢纽。栀子气清而大寒,若无白术顾护中土,老人大多难以承受。此案学习实则泻之。用药峻猛与否,据正气而定。


----------- 本帖最后由 山上月 于 2011/1/26 11:10 编辑 www.med126.com

                                                 2010年11月26日案例
    第一案
    廖浦仁,前病吐血,今三四月声失,日夜咳,吐白泡痰,上夜重,下夜轻,头晕,口干,唇稍白。
    官桂钱半,生地一钱,制附片五钱,首乌五钱,生白术八钱,干姜钱半,白芍三钱,酒炒  ,桂圆肉五钱,炙黄芪三钱,薄荷一钱,生栀子一钱,三付。
    此大虚危证,处理宜慎。前病吐血,精血已亏,今复声失,乃肾中精气虚损不能上荣。根基已薄。日夜咳,吐白泡痰,火不生土,中阳虚,水湿泛滥于上。上盛下虚之侯。上夜重,下夜轻,上夜阳气渐弱,下夜一阳来复,阳气渐起。阳气弱则痰湿重,故咳有轻重之变。
    头晕,口干,唇稍白,正虚精亏佐证。阴精亏为主。此证实阴阳俱虚,阴精亏损为主。肾精虚损,火不生土,中焦不运,痰湿泛滥于上。急当固肾运中以止咳。主以桂圆肉、首乌润补肾精,少量生地辅助敛藏。
当此阴亏阳弱之时,滋补太过则有损阳之虞,故以附子、干姜温运阳气,干姜燥烈易损阴精,故温运以附子为主,干姜为辅。官桂、黄芪,补益疏达木气。少量薄荷、栀子,轻宣上焦郁热。白芍熄风达木,加强止咳之力。
此案,学习正虚精亏的处理原则。滋补为首务而不能滋腻,温通为必须而不能伤阴,固运中土以为诸药取效之基础。此三者,缺一不可。
    第一案,没有用甘草,整个处方,药力通行之性更快一些,更容易见效。加甘草,药力会更缓和,固守的效果会更好,白术的量也可以适当减少。

    第二案
    黄思均之叔母,久病,面青白,口子午干苦、足冷,右胁有包。今春误药吐血,现胃口不开,作咳,有痰,四肢无力,不能起坐。
    麦冬三钱,制附片八钱,生姜二钱,白术八钱,薄荷二钱,生党参五钱,生黄芪八钱,生黄芩二钱,佛手片五钱,香附二钱酒炒,生地五钱,木通二钱。

    第二案,久病正虚木郁之证。久病,面青白,久病正虚,土虚不能含藏,金木之色外露。为正虚木气郁结之象。口子午干苦,右胁有包。口内中午半夜干苦,此木郁生火,气结阴阳不能顺承之证。胃口不开,作咳,有痰,四肢无力,不能起坐,足冷。正虚中土不运之证。此证,运中疏木为治。因有误药吐血,故滋养阴精亦须兼顾。
    久病土虚,白术党参固补中土。阳虚中土不运,附子、生姜推动运转。麦冬、生地滋养阴精,防温阳之药伤阴。久病气结,薄荷宣达气郁,佛手、香附缓缓疏散气结,黄芩轻清口苦郁热,木通加强流通,黄芪补气加强流通之力。
    全方温运流通为主,偏于扶正。症状有胃口不开,有痰,若稍佐消导化痰之品,效果当更好。我若用药,考虑加焦槟榔麦芽。这个案例,疏肝达郁的药物也是很关键的。凡病多郁,临床治疗时,适当加用疏肝药,会明显改善一气流通,加快疗效。中土虚弱时,生麦芽和薄荷,是一对很好的药性缓和的疏肝养胃之药。
    第三案
    雷大经,前失血,今咳嗽,食减,时发寒热,口干,腰胀,神少气弱,面青黄,心烧,舌起红子。
    黄柏一钱酒炒,知母三钱,生黄芪五钱,生大黄一钱,麦冬五钱,腹皮三钱,桂枝三钱,生甘草五钱,侧柏叶三钱,青皮二钱,连翘五钱,生石膏一钱。
    此失血导致阴虚生火之证。前失血,今咳嗽,精亏气不得藏,木气外泄为咳。时发寒热,正虚气郁则往来寒热,皆虚寒虚热。口干,心烧,舌起红子,虚火浮而不降之象。神少气弱,面青黄,食减,精气双虚,中土不运。此证上焦虚火明显,故先敛降浮火,以免耗散阴竭。
    黄柏、知母、麦冬、石膏,皆为敛降浮火而设。大黄、腹皮,通腹去滞,当为腰胀和失血后留瘀而设。又可消导进食。黄芪、桂枝,益气助流通,青皮、连翘,破气去郁结。正虚体质,苦寒伤中阳,不忘甘草固中土。柏叶清热敛气止血,针对失血而用。此方寒降有余,温固不足,乃一时救急之方,不可常服。一两剂后,虚火得降,即须转为温固中土,润补肾气为主。

  课后问题:
   1.这三个案例中焦都有问题,为何前两个案例都用白术了,而第三案中没用白术
   第三案是先救急降虚火,白术偏腻,中土固住,火降不下来。先降火,后固中土。
   2.老师,“度”怎么把握?
   中医取效的关键,可能就在一个度上。这需要医生对病情药物把握得恰到好处,结合得丝丝入扣,不是一日之功,慢慢提高吧。
   3.老师好:一两剂后,虚火得降,即须转为温固中土,润补肾气为主。白术 补骨脂 巴戟苁蓉之类为哪种为好呢?
   白术、补骨脂、巴戟天、肉苁蓉之类为哪种为好呢?都可以,主要根据中土运转的力量决定用何补肾之品。中土运转越有力,补肾之药可以用得越滋腻一些。


-----------有无该书最前面的中风类医案讲解?

家里最近有一中风病人。
----------- 本帖最后由 山上月 于 2011/4/9 10:06 编辑 www.med126.com/sanji/

    2010年12月10日医案
    第一案 某小儿,五六岁,发烧咳嗽,喉间哮吼,一遇外邪即发。
    方:法夏5钱,薄荷2钱,红泽兰4钱,陈皮3钱,生姜5钱,细辛1钱,橘叶5片,紫苏3钱,干姜1钱,冬花3钱,紫苑2钱,五味8分,金沸草3钱,3付。
    小儿咳嗽,久治不愈,临床很多见,最常见的就是中焦不运,加上外感表邪。这个案例就是这种情况。喉间哮吼,痰浊内郁,表气不开,肺气郁急之证。小儿哮喘,多有顽痰,老人则往往多了肾虚因素。发烧咳嗽,外感表气不开,气郁于内之证。一遇外邪即发,内因痰郁为病根,外邪感召为诱因,共同致病。
    此病发病期须运中化痰与宣散解表并用。平素以运中化痰调治病根。小儿一气较弱,用药考虑轻柔。此方即二陈和麻附辛合方之意。法夏生姜量最大,运中化痰为主。薄荷紫苏细辛宣散解表。内外兼治,内运外宣,这是整体的治疗框架。
泽兰活血利湿,辅助化痰,陈皮即二陈化痰降气之意,橘叶与陈皮同意,更偏于敛降,而药气柔和。紫菀冬花,缓缓疏通肺气郁滞。五味子、金沸草,共同收降肺气。干姜少许,加强中焦温运之力。
    此方有几处看点:
    一是主药法夏生姜针对病根痰浊内郁而设,是从根本治疗,急症也治本,釜底抽薪之举。
    二是针对痰郁哮喘的急症,多角度用药,以加强对标证哮喘的疗效。
    紫苏、细辛、薄荷等解表,先开肺气闭郁,使肺气有周流之机。冬花、紫苑、泽兰,加强肺气的内部流通,疏达一气在肺部的周流通路。五味子、金沸草,一温一凉,敛降为主,引导肺气敛降归肾,恢复一气周流。从用药可以看出,这个孩子是痰郁为主,外感为辅的病症。所以解表药用的并不重。
    如果反过来,是外感较重,痰郁较轻,这时必然喘憋严重,甚至会出现唇脸发紫的紫绀证。这时就必须以解表开肺气为主。必用生麻黄,苏叶无济于事。
   第二案 周某之子,每感风寒,发烧齁喘,鼻塞。
    方:橘叶5片,青蒿4钱,枇杷叶5片,紫苏3钱,泽兰5钱,薄荷2钱,法夏3钱,白芍5钱,沙参3钱,云苓2钱,生姜3片
    外批:大人全服,小儿减半,一二付即愈,至多三付。
    此案患儿,症状较前案要轻,所以用药也更轻灵。其用沙参,可以推测此患儿较瘦,平素脾气较急,所以方中又有白芍之用。感冒发烧咳嗽鼻塞,寻常小病,无非运中解表化痰的思路。要在根据患儿正邪虚实灵活选药而已。
此患儿中土运化应该尚可,所以只用云苓生姜运中利湿,斡旋中焦。青蒿、紫苏、薄荷解表疏散,青蒿宣散疏肝,此患儿脉象必弦细略急,土虚木郁之象。法夏、橘叶、枇杷叶化痰除郁阻。泽兰利湿除痰,救济之药。药气柔和,小儿适宜。成人可用泽泻,甚者葶苈子。较多白芍熄风平肝,是针对患儿木气郁滞较重的特殊情况而用。从方后批注看,此方效果颇佳,大人小孩通治。
  取效较快的关键应该在白芍和青蒿。疏肝达郁之力较强。凡病则郁,这个用药思路值得我们借鉴。但真正根治,还是要运中化痰,缓固中土。木气郁滞,好处理,去的快,回来的也快,不可作为根本之策。
    第三案 某半岁小儿,病吐泻已止,今胃不食,冷汗不止,吐涎沫。
    方:白术5钱,干姜2钱,沙参5钱,茯苓2钱,厚附片5钱,吴萸1钱,生黄芪5钱,法夏1钱,故纸3钱,砂仁1钱,生甘草2钱,生姜3钱  三付即愈。
    吐泻伤中土,中阳虚而不运。气虚不固则冷汗不止,中土不运,痰湿内停,则吐涎沫。温固中土为治。先以大量白术固守中焦,压住欲脱之病势。干姜、生姜、甘草、附子,温运中焦,转动中土,去中焦虚寒。沙参养润中焦防温药过燥伤阴。茯苓去中焦温化开散后的湿气。吴茱萸、法半夏,化痰降逆,为吐涎沫而设。吐泻大虚,足量生黄芪以补气固汗,与白术表里呼应以固即将虚脱之气。补骨脂和砂仁,收固肾气,是为固本之治。
    大虚之时,温运诸药容易加剧一气外脱,加补肾药,则引导一气从中焦转开,又能缓缓收回,使火能生土,进入良性循环。此案,固中,温运,收肾,环环相扣,故取佳效。若单纯姜附温散,气脱不归,危矣。用药老到,前辈可师可敬。

   课后问题
   老师,第二案中,为何用沙参就能看出患儿很瘦呢,沙参不是清肺的吗?
沙参柔润,养阴为主。痰浊之时,本不宜柔润之药。故知患儿必体质阴精亏。
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