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内科主治医师考试《答疑周刊》2016年第1期
来源:本站原创 更新:2016/3/31 字体:

内科主治医师《答疑周刊》2016年第1期

问题索引:

一、【问题】常用高血压药物的分类?

二、【问题】高血压药物的选择和配伍?

具体解答:

一、【问题】常用高血压药物的分类?

【解答】药物治疗,常用降压药物:可分为五大类,包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。

(1)利尿剂 包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂等。

1)噻嗪类:应用普遍,常用药物有氢氯噻嗪,12.5mg/次,1~2次/日。但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇增高,糖尿病高脂血症病人慎用,痛风病人禁用。

2)袢利尿剂:利尿迅速,常用药物有呋塞米,20mg/次,1次/日;托拉塞米,5mg/次,1次/日等。肾功能不全时应用较多,但需注意低血钾、低血压。

3)保钾利尿剂:常用药物有氨苯蝶啶,50mg/次,1~2次/日;螺内酯,20mg/次,1~2次/日等。可引起高血钾,不宜与ACEI合用,肾功能不全者禁用。

4)另外推出的利尿降压剂吲达帕胺(indapamide)2.5mg/次,1次/日,具有利尿和血管扩张作用,可有效降压,但长期应用可出现低血钾。

利尿剂重点一览表

分类  代表药物  药物特点 
噻嗪类   氢氯噻嗪
氯噻酮 
使用最多;
起效平稳,持续时间较长;适于心衰及老年人
低血钾症
影响血脂、血糖、血尿酸代谢
痛风患者禁用  
袢利尿剂   呋塞米   低血钾症 
保钾利尿剂   螺内酯/安体舒通
氨苯蝶啶 
高血钾不宜与ACEI、ARB合用
肾功能不全者禁用  

(2)β受体阻滞剂 本类药物具有良好的降压和抗心律失常作用,而且减少心肌氧耗量,适用于轻、中度高血压,尤其是心率较快的中、青年病人,对合并冠心病、心绞痛心肌梗死后高血压更为适用。治疗高血压多选用具有心脏β1受体选择性、长效或缓释的品种,如美托洛尔(metoprolol)25~50mg/次,1~2次/日;比索洛尔(bisoprolol)2.5~5mg/次,1次/日。此外还可选用卡维地洛拉贝洛尔阿罗洛尔等。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病病人禁用。同时本类药物对糖、脂代谢有不良影响,使用时应加以考虑。长期应用者不宜突然停药,以免血压骤然上升。

β受体阻滞剂考点概要

适应症  a.心率较快中、青年患者
b.合并冠心病 
注意事项  a.心动过缓。病态窦房结综合征房室传导阻滞
b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证,但它增加胰岛素抵抗,还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症,使用时应加以注意
c.急性心力衰竭
d.支气管哮喘
e.外周血管病、抑郁症不宜用 

(3)钙拮抗剂 可用于中、重度高血压,尤适用老年人收缩期高血压。钙拮抗剂从药物结构上可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类两类;从临床作用持续时间上可分为短效和长效两类。短效的二氢吡啶类(以硝苯地平为代表)其作用以阻滞血管平滑肌钙通道为主,可引起血管扩张,同时引起交感激活作用,对预防冠心病事件不利。但二氢吡啶类的缓释、控释或长效制剂,可显著减少上述副作用,可用于高血压的长期治疗。目前临床上常用的药物有:硝苯地平控释片(GIT)30mg/次,1次/日;氨氯地平5mg/次,1次/日;非洛地平缓释片5mg/次,1次/日等。非二氢吡啶类(维拉帕米、地尔硫卓)有抑制心肌收缩及自律性和传导性

的作用,不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞的病人中应用。

钙通道阻滞剂考点概要

   考试要点 
二氢吡啶
(地平) 
优点:
①迅速而强力,剂量与疗效呈正相关
②较少禁忌证,对代谢无影响
③适于老年人
④适用于变异心绞痛(冠脉痉挛)
不良反应:
①心率增快
②面部潮红、头痛、下肢水肿 
非二氢吡啶
(维拉帕米)
(地尔硫卓) 
一般不用于降压
使心率减慢
(抗心律失常) 

(4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 对各种程度的高血压均有一定的降压作用。同时可改善心室重构、减少心衰的再住院率及降低死亡率、明显延缓肾功能恶化,因此对高血压患者伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等并发症的病人尤其适用。高血钾、妊娠、肾动脉狭窄者禁用。最常见不良反应是干咳,停药后可消失。

(5)血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB) 适应证与ACEI相同,但不存在干咳,降压作用平稳,可与大多数降压药物合用,但氯沙坦50~100mg,每日1次;缬沙坦80~160mg,每日1次;厄贝沙坦150~300mg,每日1次;坎地沙坦8~16mg,每日1次;替米沙坦80mg,每日1次。

ACEI/ ARB重要考点汇总

   名称特点  适应证  副作用及注意事项 
血管紧张素
转换酶抑制
剂 ACEI 
普利  ①心力衰竭
②心肌梗死后
③糖耐量减退
④肾病 
刺激性干咳
血管性水肿
禁用:
高钾血症
②妊娠妇女
③双侧肾动脉狭窄
④血肌酐超过265μmol/L
(3mg/dl)(最好不用) 
血管紧张素Ⅱ
受体阻滞剂 
沙坦  ① 同上
② 服ACEI咳嗽 
除咳嗽外,同上 

(6)其他类型降压药 α受体阻滞剂(主要是选择性α1受体阻滞剂)对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张,血压下降。对糖、脂代谢无影响,但可能出现体位性低血压及耐药性。常用药物如哌唑嗪0.5~2mg,每日3次;中数交感神经抑制剂,如利血平可乐定等。此外还有部分复方制剂及中药制剂,如降压0号、复方降压片珍菊降压片等。

二、【问题】高血压药物的选择和配伍?

【解答】降压药物的选择:

(1)合并心力衰竭者,宜选用ACEI或ARB、利尿剂。

(2)老年人收缩期高血压者,宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

(3)合并糖尿病、蛋白尿、或轻、中度肾功能不全者(非肾血管性),可选用ACEI或ARB。

(4)心肌梗死后的病人,可选择无内在拟交感活性的β受体阻滞剂或ACEI或ARB(尤其伴收缩功能不全者),对稳定性心绞痛病人也可选用钙通道阻滞剂。

(5)伴有脂类代谢异常的病人可选用α1受体阻滞剂。

(6)伴妊娠者,禁用ACEI、ARB,可选用甲基多巴、部分β受体阻滞剂(拉贝洛尔)。

(7)合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病病人不宜用β受体阻滞剂;痛风病人不宜用利尿剂;合并心脏传导阻滞者不宜用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

降压药物使用方法:

(1)对1、2级高血压病人宜从小剂量开始,2~3周后血压未能满意控制可增加原药剂量或换药,必要时选用2种或2种以上的药物联合治疗。

(2)为了有效防止靶器官损害、同时达到24小时稳定降压,最好选用长效制剂,每天1次用药,使其药物作用达到降低的谷峰比值>50%。

降压药物合理配伍 联合是以联合机制协同、不良反应减少为原则。

具体药物联合方案为:

ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂

CCB+ACEI/ARB

CCB+噻嗪类利尿剂

CCB+β阻滞剂

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