内科主治医师《答疑周刊》2017年第2期
问题索引：
一、【问题】房性期前收缩的病因、临床表现、心电图表现和治疗？
二、【问题】心房颤动的病因、临床表现、心电图表现和治疗？
三、【问题】心房扑动的病因、临床表现、心电图表现和治疗？
具体解答：
一、【问题】房性期前收缩的病因、临床表现、心电图表现和治疗？
【解答】房性期前收缩
（一)病因 各种器质性心脏病如冠心病、肺心病、心肌病、甲亢等是常见的病因。部分患者见于心脏正常者。也可出现未下传的房性期前收缩。
（二)临床表现 主要表现为心悸，一些患者有胸闷、乏力症状，自觉有停跳感，有些患者可能无任何症状。多为功能性，正常成人进行24小时心电检测，大约60%有房性期前收缩发生。在各种器质性心脏病如冠心病、肺心病、心肌病等患者中，房性期前收缩的发生率明显增加，并常可引发其他快速性房性心律失常。
（三)心电图检查 房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常，其后代偿间歇不完全。较早发生的房性期前收缩有时亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。
（四)治疗 通常无需治疗。有明显症状或触发室上性心动过速时，应给予治疗。劝导患者戒烟、戒酒与咖啡。治疗药物包括普罗帕酮、β受体阻滞剂。
二、【问题】心房颤动的病因、临床表现、心电图表现和治疗？
【解答】心房颤动
（一)病因 可见正常人，可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。常发生于原有心血管疾病者，常见风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。房颤发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。老年房颤部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。
（二)临床表现 症状与心室率的快慢有关。慢心室率的房颤，除感活动能力下降外可无其他症状，快心室率的房颤可感心悸、胸闷、气短、活动受限。心室率＞150次/分时，可诱发心绞痛、心力衰竭。房颤病人有较高的体循环栓塞发生危险（发生脑栓塞的几率比无房颤者高 6〜7倍)，尤以二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤者最高。体检特点:第一心音强弱不等、心室律绝对不整、脉搏短绌。
（三)心电图检查 ①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率350〜600次/分；②心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100〜160次/分，药物（儿茶酚胺类等)、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期,使心室率加速；③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。
（四)治疗 应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应处理。
1.抗凝治疗 房颤栓塞发生率高。对合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝。对非瓣膜病患者，需使用CHADS2评分法进行危险分层。评分≥2分者，应接受华法林抗凝治疗。评分 =1分者，可考虑华法林或者阿司匹林肠溶片（每日100〜300mg)治疗。
2.转复并维持窦性心律 将房颤转复为窦性心律的方法包括药物转复、电转复及导管消融治疗。药物复律无效时，可改用电复律。
3.控制心室率 持续性房颤选择减慢心室率同时注意血栓栓塞的预防，预后与经复律后维持窦性心律者并无显著差异，并且简便易行，尤其适合老年患者。药物可选用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛。
三、【问题】心房扑动的病因、临床表现、心电图表现和治疗？
【解答】心房扑动
（一)病因 包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与反流导致心房扩大、甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等。
（二)临床表现 症状与房扑的心室率相关，心室率不快可无症状；房扑伴极快心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。房扑可恢复窦性心律或进展为心房颤动，亦可持续数月或数年。也可产生心房血栓，进而引起体循环栓塞。体检:见快速的颈静脉扑动。当房室传导比例发生变动时，第一心音强度亦随之变化。有时能听到心房音。
（三)心电图检查 特征为:①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波，扑动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联最为明显。典型房扑的心房率通常为250〜300次/分。②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/分，未经药物治疗时，心室率通常为150次/分（2 : 1房室传导)。③QRS波形多正常，但当出现室内传导阻滞时，QRS波可增宽。
（四)治疗
1.药物治疗 减慢心室率药物有:钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫䓬；洋地黄制剂，若单独应用洋地黄未能奏效，联合应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
2.非药物治疗 直流电复律是终止房扑最有效方法。食道调搏也是转复房扑的有效方法。对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑，应选用射频消融治疗。
3.抗凝治疗 持续性心房扑动的患者发生血栓栓塞的风险明显增高，应给予抗凝治疗。
