2018年执业药师药学二复习指导：镇痛药
镇痛药的药理作用与临床评价(2015年B型题，2017年B型题，共3分)
(一)麻醉性镇痛药的分类
麻醉性镇痛药依来源可分为三类
(2)半合成吗啡样镇痛药：如双氢可待因、丁丙诺啡、氢吗啡酮和羟吗啡酮等。
(3)合成阿片类镇痛药：依据化学结构不同可分为四类：①苯哌啶类，如芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼 等;②二苯甲烷类，如美沙酮、右丙氧芬;③吗啡烷类，如左啡诺、布托啡诺;④苯并吗啡烷类，如喷他佐辛、非那佐辛。
(二)阿片类镇痛药的分类
根据阿片类镇痛药的止痛强度，临床上将之分为弱、强阿片类药。
弱阿片类药如可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度疼痛和癌性疼痛的治疗;
强阿片类药如吗啡、哌替啶、芬太尼主要用于全身麻醉的诱导和维持、术后止痛以及中到重度癌性疼痛、慢性疼痛的治疗。
(三)典型的不良反应
(1)常见呼吸抑制(中毒死亡的主要原因)、支气管痉挛;少见瞳孔缩小、黄视;罕见视觉异常或复视。
(2)注射剂连续应用 3-5 日即产生身体和精神依赖性，1周以上可成瘾;但对于晚期中、重度癌痛患者， 如治疗适当，少见耐受性或依赖性。
(3)抗利尿作用以吗啡最为明显，兼有输尿管痉挛时，可出现少尿、尿频、尿急和排尿困难。
(4)喷他佐辛等部分阿片受体激动剂可引起情绪紧张不安或失眠等反应。
(四)禁忌症(重点是吗啡，其他大同小异)
已知对吗啡过敏者、婴幼儿、未成熟新生儿、妊娠期及哺乳期妇女、临盆产妇以及呼吸抑制已显示发绀颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正前、麻痹性肠梗阻等患者禁用吗啡。
(五)药物相互作用
1.阿片类镇痛药与抗胆碱药尤其是阿托品合用，不仅加重便秘，还可增加麻痹性肠梗阻和尿潴留危险。
2.广谱抗生素头孢菌素、青霉素或林可霉素、克林霉素等诱发的伪膜性肠炎，出现严重的腹泻时，不宜应用阿片类镇痛药，易引起毒物自肠腔排出缓慢，痊愈延迟。
3.硫酸镁与阿片类镇痛药合用可增强中枢抑制，增加呼吸抑制和低血压风险。
4.阿片类镇痛药可引起胃肠道蠕动减缓，括约肌痉挛，使甲氧氯普胺效应减低。
5.单胺氧化酶抑制剂与阿片类镇痛药尤其是吗啡、哌替啶合用可发生严重的、甚至致死的不良反应，包括躁狂、多汗、僵直、呼吸抑制、昏迷、惊厥和高热。
(六)主要药品的适应症
1.吗啡
【适应证】吗啡注射液及普通片适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛;心肌梗死而血压尚正常者，可使患者镇静，并减轻患者负担;用于心源性哮喘可使肺水肿症状暂时有所缓解;麻醉和手术前给药可保持患者宁静进入嗜睡;不能单独用于内脏绞痛，应与阿托品等有效解痉药合用;吗啡缓、控释片主要用于重度癌痛患者的镇痛。
2.哌替啶
【适应证】用于各种剧痛，如创伤性疼痛、手术后疼痛、麻醉前用药或局麻与静吸复合麻醉辅助用药等。对内脏绞痛应与阿托品配伍应用。对于分娩镇痛时，须监测本品对新生儿的抑制呼吸作用。麻醉前给药、人工冬眠时常与氯丙嗪、异丙嗪组成人工冬眠合剂应用。用于心源性哮喘，有利于肺水肿的消除。慢性重度疼痛的晚期癌痛患者不宜长期应用本品。
3.可待因
【适应证】 用于：(1)镇咳，用于较剧的频繁干咳，如痰液量较多宜用祛痰药。(2)镇痛，用于中度以上的疼痛。(3)镇静，用于辅助局部麻醉或全身麻醉。
4.曲马多
【适应证】用于中、重度疼痛。
5.芬太尼
【适应证】用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合全麻中常用的药物。(1)用于麻醉前给药和麻醉诱导，并作为辅助用药与全麻药、局麻药合用于各种手术。(2)用于手术前、后及术中等各种剧烈 疼痛。
6.羟考酮
【适应证】用于缓解持续的中重度疼痛
7.布桂嗪
【适应证】用于偏头痛、三叉神经痛、牙痛、炎症性疼痛、神经痛、月经痛、关节痛、外伤性疼痛、手术后疼痛、癌性疼痛(属二阶梯镇痛药)等。
镇痛药的用药监护(2017年B型题，共1分)
(一)监护妊娠期妇女的用药安全
(1)阿片类镇痛药均能透过胎盘屏障，成瘾产妇的新生儿可立即出现戒断症状。
(2)儿童及老年患者由于清除缓慢，血浆半衰期长，尤易引起呼吸抑制，应减少镇痛药给药剂量。
(二)减少生理或心理依赖性
长期使用阿片类镇痛药可致生理或心理依赖性，突然停药可出现戒断症状。
处理原则是逐渐停药，减少用量或戒毒治疗。
(三)规避不利的应用方法
(1)硬膜外与蛛网膜下隙给药不得使用含防腐剂的制剂，给药后需加强随访，如出现呼吸抑制或低血压等，应立即予以纠正。
(2)门诊患者的镇痛，可选用本类药与对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药组成的复方制剂为宣，既可止痛，又减少本类药的用量。
(3)哌替啶在体内可转变为毒性代谢产物去甲哌替啶，产生神经系统毒性，不适于广泛用于晚期癌性疼痛。
(四)监测用药过量和危象
给药过程中如发生危象征兆，应先作对症处理，待好转后才能给予足量。如：①心动过缓：肌内注射或静脉注射阿托品。②呼吸抑制：给氧，进行人工呼吸。③血压下降：按需给以适宜的升压药和补液。④肌肉僵直：严重时应即静脉注射适量的肌松药，并进行人工呼吸。
成瘾性镇痛药过量处理：(1)距口服给药时间 4-6h内应即洗胃;(2)注射给药后出现危象，可静脉注射纳洛酮，必要时重复给药。
(五)镇痛药的使用原则
(1)口服给药，尽可能避免创伤性给药。尤其是对于强阿片类药。适当口服用药极少产生精神或身体依赖性。
(2)“按时”给药而不是“按需”给药，即所谓只在疼痛时给药。以达到最低血浆药物浓度、峰值与谷值比。
(3)按阶梯给药，对于轻度疼痛者首选非甾体抗炎药;对于中度疼痛者应选用弱阿片类药;对重度疼痛应选用强阿片类药。
(4)用药应个体化，剂量应根据患者需要由小到大，直至患者疼痛消失。
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