考研西医外科学辅导 椎管内麻醉

椎管内麻醉
　　 1．椎管的应用解剖
(1)脊柱与椎管椎管上至枕骨大孔，下至骶裂孔。仰卧时C3、L3最高，T5、S4最低。
(2)韧带从外到内：皮肤→皮下→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外腔→硬脊膜、蛛网膜→蛛网膜下腔→软膜→脊髓。
(3)脊髓、脊膜与腔隙成人脊髓下端平L1下缘或L2上缘，新生儿平L2下缘。因此成人腰穿应在L2以下，儿童应在L3以下。硬脊膜囊止于S2。
注意：该知识点在解答有关"脊柱骨折是否合并脊髓损伤"方面的试题时，经常用到。
(4)骶管 内有丰富的静脉丛，www.med126.com如穿刺时损伤血管，则麻药吸收过多可导致中毒。骶裂孔至硬脊嘲47mm，穿刺进针过深，可误人蛛网膜下腔导致全脊髓麻醉。
(5)脑脊液蛛网膜下腔充满脑脊液，容量120～150ml。比重1．003～1．009。蛛网膜下腔麻醉时，所用麻药比重如>脑脊液比重，称为重比重液(常用)；如<脑脊液比重，称为低比重液。
(6)脊神经及阻滞作用

	阻滞效应	阻滞时间	特性
交感神经	减少内脏牵拉反应	最先阻滞	阻滞平面比感觉神经高2～4个节段
感觉神经			一
运动神经	肌肉松弛	最晚阻滞	阻滞平面比感觉神经低1～4个节段

　　 神经纤维越细，被麻药阻断越迅速。神经纤维被麻醉的顺序为：植物神经(由C纤维传导的痛觉)→感觉神经(Aδ纤维传导的痛觉和冷感觉，Aβ纤维传导的触觉和压迫觉)一Aα纤维传导的躯体性运动一Aγ纤维传导的固有感觉(深感觉和位置觉)。
　　 实际上这些内容都是超大纲范围要求的，但考过几次，有兴趣的同学可参阅。
　　 2．蛛网膜下腔麻醉又称腰麻或脊椎麻醉。
　　 (1)麻醉平面阻滞平面高于T4称为高平面麻醉，T4～T10称为中平面，达到或低于Tl0称低平面麻醉。
　　 (2)平面的调节
　　 ①体位调节起十分重要的作用，应在注药后5～10分钟内进行。包括调高低、调侧位。
　　 ②穿刺间隙：穿刺间隙越高，www.med126.com麻醉平面越高，范围越广。
　　 ③注药速度：速度越快，范围越广，一般1ml／5s。
　　 ④药剂量：主要因素。
　　 (3)并发症包括术中及术后并发症，前者如血压下降、心率减慢、呼吸抑制、恶心呕吐；后者如头痛、尿潴留、化脓性脑脊膜炎、脑神经损伤、粘连性蛛网膜炎、马尾综合征等。
　　 恶心呕吐其原因：
　　 ①麻醉平面过高，发生低血压和呼吸抑制，造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢；
　　 ②迷走神经亢进，胃肠蠕动增强；
　　 ③牵拉腹腔内脏；
　　 ④病人对术中辅助用药较敏感(如哌替啶的催吐作用)。
　　 腰麻后头痛为术后最常见并发症。常发生于麻醉后2～7天(5版外科学：1～3天)，占3％～30％。头痛的发生与麻醉药品种无关，但与穿刺针粗细及穿刺技术有关。
　　 其原因：主要是低压性头痛，www.med126.com为穿刺时刺破硬脊膜或蛛网膜，脑脊液从穿刺孔漏入硬膜外腔，导致颅内压降低所致。
　　 低压性头痛的治疗为：
　　 ①平卧休息；
　　 ②使用腹带捆紧腹部；
　　 ③严重头痛者可硬膜外腔注入生理盐水、右旋糖酐、5％葡萄糖15～30ml。
　　 3．硬膜外阻滞
　　 是临床上最常用的麻醉方法之一。常用麻醉药有利多卡因、丁卡因、布比卡因。无高血压时，可加1：20万肾上腺素。骶管麻醉是硬膜外阻滞麻醉的一种。
　　 由于硬膜外麻醉注药量比腰麻大3～5倍，故应严格掌握注药量及方法。一般情况下，先给予试验量，即1.5％～2％利多卡因3～4ml，5～10min后观察有无腰麻现象。如无，可给追加量。
　　 全脊髓麻醉是硬膜外阻滞的一种严重并发症，为硬膜外阻滞或骶麻时针尖刺入蛛网膜下腔未发现，麻醉药大部或全部注入蛛网膜下腔所致。其临床表现为数分钟内呼吸停止、血压下降，甚至死亡。急救处理原则为：立即人工通气、维持循环功能。
　　 4．骶管阻滞应与鞍区麻醉相区别。

	鞍区麻醉	骶管麻醉
病人体位	穿刺时病人取坐位	穿刺时病人取侧卧位或俯卧位
穿刺间隙	L3-4(P102)、L4-5(P103)	骶裂孔
麻药注入	蛛网膜下腔	硬膜外腔(骶管腔)
阻滞神经	骶尾神经	骶脊神经
属于	腰麻(蛛网膜下腔麻醉、脊椎麻醉)	硬膜外麻醉
适应证	肛门、会阴部手术	直肠、肛门和会阴部手术
常见并发症	头痛、马尾丛综合征、术后尿潴留	毒性反应、全脊髓麻醉、术后尿潴留

　　 5．几种常用麻醉方法的比较

	腰麻	连续硬膜外麻醉	骶麻
注药部位	蛛网膜下腔	硬膜外腔	骶管
常用药物	普鲁卡因、利多卡因 丁卡因、布比卡因	利多卡因、丁卡因、布比卡因	利多卡因 布比卡因
平面调节	剂量(最主要)、体位(重要) 穿刺间隙、注药速度	剂量、体位、穿刺间隙、导管方向 注药速度、方式、局麻药容积	剂量、体位
术中并发症	血压下降、心动过缓 呼吸抑制、恶心呕吐	血压下降、心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐、全脊髓麻醉、局麻药毒陛反应	全脊髓麻醉 局麻药毒性反应
术后并发症	头痛、尿潴留、脑神经损伤Ⅵ、粘连性蛛网膜炎、马尾综合征、化脓性脑脊膜炎	尿潴留(少见)、脊神经根损伤硬膜外血肿、硬膜外脓肿

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