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甲状腺功能亢进危象
来源:医学全在线 更新:2008/10/15 字体:

 

  2. 迅速降低循环TH水平 碘化物和抗甲状腺药物只能减少TH的合成和释放,不能迅速降低血T4水平。T4的半寿期为6.1天,且多与血浆蛋白结合。迅速清除血中过多TH的方法如下。

  (1)换血:此法能迅速移走TH含量高的血,输入血内的TH结合蛋白和红细胞均未被T4饱和,可再从组织中吸回一些TH。但有输血所有的缺点。

  (2)血浆除去法(plasmapheresis):在一天内取患者血5~7次,每次500ml,在取出后3h内迅速离心,将压缩红细胞加入乳酸复方氯化钠液中再输入。患者均可于治疗当日或次日神志清醒、体温正常、心率下降、心力衰竭好转,甚至心房纤颤消失,血T3及T4明显下降或降至正常。此法比较安全节约。

  (3)腹膜透析法:血清T4可下降1/3~1/2。

  上述迅速清除血TH的方法操作均较复杂。在有条件的医疗单位,当其他抢救措施均无效时以考虑试用。由于这些方法应用尚不多,其真正疗效及并发症尚待继续观察。

  (二)降低周围组织对TH的反应 碘和抗甲状腺药物只能减少TH的合成和释放,对控制甲亢危象的临床表现作用不大。近年来多用抗交感神经药物来减轻周围组织对儿茶酚胺过敏的表现。常用的药物有以下两类。

  1.利血平胍乙啶 能耗尽组织储存的儿茶酚胺,太剂量时并能阻断其作用,故能减轻或控制甲亢的周围表现。利血平首次肌注5mg,以后每4~6h肌注2.5mg,用药4~8h后甲亢危象表现减轻。胍乙啶只能口服,故呕吐、腹泻严重者可影响疗效。剂量是1~2mg/(kg·d),用药12~24h开始有效,但需数天方达最大疗效。利血平的缺点是抑制中枢神经系统,影响观察病情,且可有皮疹、轻度位置性低血压和腹泻。胍乙啶不能通过血脑屏障,故不改变患者的神志和行为。

  2.β肾上腺素能阻断剂 甲亢病人用心得安后虽然甲状腺功能无改善,但代谢研究证实有负氮平衡、糖耐量进步、氧消耗降低、皮肤温度下降等。现认为心得安可抑制甲状腺激素对周围交感神经的作用,可立即降低T4转变为T3。滴注异丙基肾上腺素后发现药物剂量、血浆浓度及β肾上腺素能阻断间无明显关系,故用药剂量需根据患者具体情况决定。甲亢危象的一般用量是静脉注射心得安1~5mg,或每4h口服20~60mg。用药后心率常在数小时内下降,继而体温、精神症状,甚至心律紊乱均有明显改善。对心脏储备不全、心脏传导阻滞、心房扑动、支气管哮喘患者应慎用或禁用。交感神经阻断后低血糖的症状和体征可被掩盖。阿托品是心得安的矫正剂,需要时可静脉或肌内注射0.4~1.0mg以拮抗心得安的作用。

  由于甲亢危象的发病机制不单是肾上腺素能活力增加,故抗交感类药物只应作为综合治疗的一部分。

  (三)大力保护体内各脏器系统,防止其功能衰竭 发热轻者用退热剂,但阿司匹林可进一步增高病人代谢率,应当避免使用;发热高者用积极物理降温,必要时考虑人工冬眠,吸氧。由于高热、呕吐及大量出汗,患者易发生脱水及低钠,应补充水及电解质。补充葡萄糖可提供热量及肝糖元。给大量维生素,尤其是B族,因患者常有亚临床的不足。积极处理心衰。甲亢危象时证实有肾上腺皮质功能不全者很少,但危象时对肾上腺皮质激素的需要量增加,故对有高热及(或)休克的甲亢危象可加用肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素还可抑制TH的释放,及T4转变为T3,剂量相当于氢化可的松200~300mg/d,有人认为能增加生存率。但协和医院应用激素者多为危象期患者,疗效不明显,有几例还引起二重感染,故应慎用。

  (四)积极控制诱因 有感染者应给予积极抗菌治疗。伴有其他疾患者应同时积极处理。

  八、预后

  北京协和医院36例次甲亢危象平均在抢救治疗后3天内脱离危险,7(1~14)天恢复。如病情恶化,外科危象平均在1天(7~36小时)内死亡,内科危象平均在3.5天(1~6天)死亡。因此开始抢救后的最初72h是最关键的时刻。上述36例次甲亢危象中存活及死亡者各半,病死率为50%,其中12例次危象前期均存活,24例次危象者死亡18例(病死率为75.0%)。有高血压、心脏扩大、心房纤颤、黄疸及低血钾者较易死亡。

  参考文献

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  [5] Grossman A & Waldstein SS: Apathetic thyroid storm in a 10 year old child. Paediat 1961;28:447

  [6] Hayek A: Thyroid storm following radioiodine for thyrotoxicosis. J Paediat 1978;93:978

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