第七十一章 骨与关节结核
第一节 概论
一、病因及发病率
骨与关节结核是常见病，多继发于肺或肠结核，结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，当机体抵抗强时，病菌被控制或消灭；机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床症状。一般病程缓慢，偶有急性发作。骨与关节结核是全身性疾病的局部表现，检查时应注意有无呼吸系、消化系及淋巴腺等结核；治疗上必须注意全身与局部两方面情况。
骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高，但成人也可发生。发生在脊柱的约占50%，负重关瓶子如髋关节、膝关节、踝关节等也较多，上肢如肩、肘和腕关节较少。
二、病理及分类
骨关节结核的病理和其他结核一样，可分为三期：第一期为渗出期，第二期为繁殖期，第三期为干酷样变性期。以后出现三种情况：①病灶纤维化、钙化或骨化而愈；②病灶被纤维组织包围，长期静止状态；③病灶发展扩大。
根据病变部位和发展情况可分为单纯性结核，单纯性滑膜结核和全关节结核。当病变仅局限于骨组织或滑膜组织时，关节软骨尚无损害，如能在此阶段治愈，关节多能保存。单纯性（骨或滑膜)结核进一步发展，均要破坏关节软骨，而使关节的三个组成部分（骨、滑膜、软骨)同时受累，即为全关节结核。
（一)单纯性骨结核 结核病灶局限于骨组织，多见于脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和管状骨两端的松质骨。坚质骨如管状管的骨干，则很少见。发生在松质骨中心部位时，病变特点是骨组织的侵润和坏死，坏死与活骨分离后形成死骨，吸收后形成空洞。发生在松质骨边缘时仅形成局限性骨质缺损。坚质骨结核多自髓腔开始，以局限性溶骨性破坏为主，一般不形成大块死骨。儿童与青少年的骨干结核可有大量的骨膜新骨形成，成人则新生骨很少，而老年人仅见溶骨性改变。
（二)单纯性滑膜结核 多发生于滑膜较多的关节，如膝、髋、踝、肘等关节，病灶在关节滑膜开始，进展缓慢。滑膜感染结核后，其表层充血，水肿，浆液渗出和单核细胞浸润，关节液增多，常呈混浊。以后滑膜由浅红色变为暗红色，表面粗糙，晚期则纤维组织增生而肥厚变硬。如病变逐渐扩散，关节软骨及骨质均受破坏。形成关节结核。
（三)全关节结核 单纯骨或滑膜型结核进一步发展，除骨与滑膜病变外，关节软骨也发生破坏或被剥www.med126.com/wszg/离，而发展为全关节结核。关节软骨再生能力很差，一旦破坏，即使病变停止，缺损处也只能被纤维组织修复，失去其原有的光滑面，使关节发生纤维性或骨性强直，从而丧失关节功能，发展成全关节结核后，全身或局部症状均较显著。可有寒性脓肿形成，经组织间隙向他处扩散，有的自行穿破或误被切开，引起继发性感染，窦道经久不愈。
骨与关节结核的破坏与扩散，一般较缓慢，少有新骨增生。骨与关节结核也有其修复过程，即结核性肉芽组织逐渐变为成熟的结缔组织，有的发生骨化，因而关节有纤维强直，少有骨怀强直。
在单纯性骨结核，病灶未侵入关节前即予消除，可防止全关节结核的发生，在单纯滑膜型结核，早期去除滑膜病灶可防止其发展为全关节结核，并保持关节的一定功能，在全关节结核病灶清除和关节融合术可导致该关节结核病的治愈，保持肢体的一定功能，因此，及时适当的治疗对病理过程常有决定性的影响。
三、临床表现
（一)症状
1、全身症状 轻重不一，一般为慢性发病过程，多为低热，消瘦等症状，如合并感染，梋高热，伤口流脓等。红血球沉降率多增速。
2、局部症状 发展缓慢，早期多为偶然的关节疼痛，逐渐加重并转为经常疼痛，活动时疼痛加重，有压痛，疼痛可放散至其它部位，如髋关节结核疼痛常放散至膝关节。因此，病人主诉膝关萨产痛时应注意检查髋关节。因活动时疼痛而有肌痉挛，致使关节的自支和被动活动受限，持久性肌并挛可引起关节挛缩或变形，患肢因废用而肌肉萎缩。在晚期因骨质破坏，或骨骺生长影响，形成关节畸形、病理脱臼或肢体短缩等。在脊椎结核因骨质破坏椎体塌陷及脓肿、肉芽组织形成，可使脊髓受压而发生截瘫。脊椎结核和其它关节结核常有寒性脓肿，如穿破可合并感染使症状加重，形成窦道伤口长期不愈。
（二)诊断
诊断主要从以下几方面进行：
1、临床症状 根据病史、结核接触史及上述全身和局部症状进行诊断。因病程缓慢，应注意早期确诊。
2、X线检查 早期X光照片可无明显改变，以后有骨质疏松，关节间隙变窄，以及骨质破坏和寒性脓肿，但少有新骨形成。必要时应与对侧关节对比。
3、化验检查 红血球沉降率多增速。在儿童有可疑时可作结核菌素试验，如48小时内对1/1000结核菌素皮内试验为阴性，可排除结核感染；如临床诊断明确则可不作，以免皮肤反应过强，也可先用1/10000结核菌素作皮内注射试验。有关节积棭时可作穿刺化验，查结核菌；有时需作培养及动物接种，必要时作活体组织检查。
（三)鉴别诊断
注意与化脓性关节为、类风湿关节炎等相区别。化脓性关节炎全身症状严重，常有败血症现象，发病急遽，高热，白血球数增高；局部有急性炎症表现；关节抽液有脓液，显微镜下有脓球、细菌，培养有化脓细菌。类风湿关节炎为多数关节受累，时好时坏，无脓肿形成；关节抽液多为草黄色，无细菌。
四、治疗
（一)全身治疗 主要为全身支持疗法及药物疗法。支持疗法包括增进营养、新鲜空气，适当阳光和患者的精神安慰等。药物治疗主要为适当联合使用抗结核药物，如硫酸链霉素、异烟肼和对氨基柳酸钠等，以同时应用两种为好，可增加药效，并可减少细菌的耐药性。其中链霉素抗结核效果较其它二种为好，但应注意其对第8颅神经的毒效，如耳鸣、晕眩、走路不稳、平衡失调等，如发生耳聋，常不能恢复，故一有症状应立即改药。注意细菌对链霉素的耐药性，故不宜使用过久或剂量过大。一般每日一克，肌肉注射，分二次给：小儿15-25毫克/公斤/日，分二次给。成人一般一次疗程可用30-40克。如需较长时间使用，可用间隙法，每周2-3克，即间日注射1克或3日注射1克。一般宜在病变较活动时或手术前后使用。异烟肼量一般为100毫克一日三次，小儿按10-20毫克/公斤/日，分三次给。一般反应较小，可有兴奋，头痛，异常感觉等，甚至四肢麻木，可用维生素B6防治。对氨基柳酸钠（PAS)，用量为3-4克，一日三次，小儿0.2-0.3克/公斤/日，分三次服，副作用有恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、蛋白尿等停药后即好。
（二)局部治疗 应用牵引（主要在髋、膝关节)与固定，预防与矫正患者肢畸形，保持关节在功能位，约需4-6月，如病变主要在滑膜部分，骨质受累较少，应注意争取保留关节的活动功能；用牵引法，保持其关节面分开，以防止其粘连，甚至完全愈合。
（三)手术治疗
在全身支持疗法和抗结核药物的控制下，及时、彻底地进行手术治疗，可以缩短疗程，预防或矫正畸形，减少残废和复发。应很好掌握手术适应症和手术时机。一般患病早期多用非手术法治疗。在儿童如处理不当，往往发展较快，而适当的治疗，如严格控制负重活动，抗结核治疗，支持疗法等，往往能取得较好效果。要注意手术对患儿的负担大，四肢关节手术要注意影响骨骺的生长。
1、病灶清除术 此手术是直接进入病灶，完全或近乎完全将病变去除干净。实践证明，此手术可达到缩短疗程，提高治愈率的目的。
（1)病灶清除术的适应证：①病灶内有较大或较多死骨，不易自行吸收；②病灶内或其周围有较大脓肿；③有经久不愈的窦道；④单纯滑膜结核经非手术治疗无效；⑤单纯骨结核，有向关节内突破可能时；⑥脊椎结核合并有脊髓压迫症状时。
（2)手术时机 应视患者全身和局部情况而定。 ①患者必需有耐受手术的能力，无心、肝、肾、肺重要器官功能严重损害；②局部无急性混合感染；③经过一定时间的抗癌药物准备，最好是在经过2-4周抗痨药物治疗，全身症状消失或明显好转，血沉下降时进行手术。
（3)病灶清除术要点 单纯性滑膜结核，经手术增除病变的滑膜，术后牵引和固定一段时间，多能获得治愈并保全一定的关节功能。如病灶仅局限在骨内，可只作病灶清除，去除死骨、结核肉芽组织、脓汁等，有合并感染的带需要切除窦道及邻近疤痕组织。
2、关了融合术 晚期全关节结核因关节严重广泛破坏已不能恢复活动功能，用手术方法清除病灶后固定于功能位，有内固定作用，病变得到治愈，关节不痛。
髋、膝、肩、踝等关节结核，如无合并感染，常在病灶清除后同时纠正畸形，融合关节于功能位，脊椎结核病灶清除后，于二期作后路融合手术。但如脊椎结核骨质破坏较少，无明显死骨，脓肿及窦道宜在药物治疗下只作脊椎融合术。在肘关节，为要保持关节的活动度，只作病灶清除，关节切除即可。
如有合并感染（如有窦道)，不应在清除病灶的同时作关节融合术，以防化脓感染的扩散，应在伤愈一段时间后，再考虑融合术。
3、寒性脓肿的处理 为了防止自行突破引起合并感染及压迫器官，可采用反复抽吸法，即在局部浸润麻醉下，用较粗针头在较高位置穿入，经过一段正常组织，再穿入脓腔尽量抽吸脓汁，注入1克链霉素，封盖伤口防止因穿刺而引起的窦道形成。
较大寒性脓肿形成，需手术治疗，切开脓肿，吸尽脓汁，沿脓腔探至骨关节病灶，清除死骨、肉芽组织、脓肿壁等。注入青链霉素后缝合伤口，继续按所在的骨关节结核治疗。
4、纠正畸形 如关节结核愈后骨性强硬，有严重畸形，应考虑截骨术纠正畸形。
5、截肢 如患部骨关节广泛病变，合并感染，致患部完全失去功能时，经慎重考虑后施行。例如足部跟骨、距骨、舟骨等广泛结核破坏合并感染，足部严重畸形，使足完全失去功能，可考虑小腿截肢，配带假肢。在上肢极少考虑截肢。
第二节 骨与关节结核各论
一、脊椎结核
脊椎结核约占骨关节结核总数的一半，其中以儿童和青少年发生为最多。所有脊椎均可受累，但以腰椎为多见，胸椎次之，颈椎较少，骶椎中骶；较多，负重损伤为一诱因。
医学检验网一、病理
脊椎结核病变多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。
（一)中心型或幼年型 小儿椎体周围软骨成份多，中心骨化部分病人发展后可有塌陷期椎间隙尚在。
（二)边缘型 又称骨骺型或成人型，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骺，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，上下椎体相连。
（三)前侧型或骨膜下型 也在成人发生，位于椎前韧事下，常扩散累及上下邻近脊椎。
（四)附件结核 如横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见。
椎体病变因循环障碍及结核感染，有骨质破坏及坏死，有干酷样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。由于椎体塌陷，死骨、肉芽组织和脓肿形成，可使脊髓受压发生截瘫，发生在颈椎及胸椎较多。骨质破坏，寒性脓肿在脊椎前纵韧带下形成，可穿过韧带至脊椎前筋膜间隙，因重力关系可扩散至远离病变的部位。颈椎结核脓肿可出现在颈椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困难；在颈部两则可出现在胸锁乳肌后缘的皮下。胸椎脊椎常形成椎前和椎旁脓肿，也可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展；向椎管发展可引起截瘫。腰椎结核脓肿常至盆腔，形成腰肌脓肿，沿髂腰肌向下蔓延到腰三角区。这些脓肿，因为没有急性炎症的表现，称为寒性脓肿。脊椎结核在好转过程中，病变的破坏性产物，如脓肿、死骨等可逐渐被吸收，同时有纤维组织充填修复，最后形成纤维愈合和骨性愈合，病程很长。但通过积极治疗，可使病程大为缩短。
二、临床表现及诊断
除具有一般症状外，尚有以下特点：
（一)早期有贫血，体重减轻，容易疲乏，背（腰)部疼痛及放散痛，疼痛主要在脊椎病变部位，发病初期不重，随病变发展而加剧，休息后可减轻或暂时消失；不同部位的病变还可引起各种转移痛。承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧。
（二)肌肉痉挛及运动障碍 肌肉痉挛，脊柱活动受限是机体的一种保护性作用。儿童因熟悉睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住头部腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝（拾物试验阳性)，防腰背活动疼痛。
（三)晚期常有背部畸形和寒性脓肿脓肿突破发生合并感染和窦道。
（四)截瘫 未经适当治疗的病人，晚期有脊髓受压，出现部分或完全截瘫，为危害病人的严重合并症。
（五)X线检查可显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。
检查时应注意有无其它病灶，如肺结核、生殖泌尿系结核等。
三、治疗
脊椎结核是全身结核的一部分。为了尽早治愈全身和局部结核，必须充分发挥医护人员和病人的主观能动作用，积极增强病人机体的抵抗力，使矛盾向有利于机体方面转化。应用支持疗法、药物疗法，必要时手术清除病灶、融合脊椎，早日恢复病人的健康。
（一)非手术疗法
1、卧床使病变脊椎承重，是防止病变发展、严重畸形和截瘫的必要措施，卧前后石膏床或硬床均可。在病灶活动期必需坚持卧床，否则，病变的椎体在承重（坐、立或行走)情况下，将加速破坏、塌陷，形成严重畸形，甚至发生脊髓受压造成截瘫。在发育较快的儿童，尤其造成严重驼背畸形，并可发生截瘫（在儿童成长后，因脊柱发育受影响和脊髓受压而发生截瘫)。在儿童尤需坚持卧床，常需数年时间。卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动。
2、加强营养，增强机体抗病能力。
3、抗痨药物的应用 链霉素、异烟肼和对氨柳酸钠综合应用，效果较好，可减少细菌对药物的耐药性。对活动期病人和手术前后，应给予链霉素（0.5克肌注，2/日，共约30-40克)及异烟肼（100毫克3/日)，其它时间，根据情况，可间隙使用链霉素、异烟肼及氨柳酸钠（3-4克，3/日)，约3-6个月。
4、病变愈后逐步增加活动，要防止脊柱过多承重，以免病情反复。病变愈合的标志是腰背局部疼痛和压痛消失，全身健康良好，体温、脉搏和血沉等正常，X线显示骨愈合良好。
（二)手术冶法
在适当情况下应采用疗法，以达到治愈病灶，缩短疗程和恢复功能的目的。根据病情选用脊柱融合、病灶清除、脓肿切除或刮除、窦道切除等手术。一般有明显椎体破坏和寒性脓肿或大场合煞费苦心骨，多采用病灶清除和脊椎融合术；如病灶局限，骨质破坏少，亦可只采用脊柱融合术。对小儿患者手术要慎重，一般以非手术疗法为主，但必须坚持卧床，防止承重走路，必要时采用脊椎融合术及病灶清除术。
（三)合并症的治疗
1、寒性脓肿的治疗 如脓肿过大，宜先用穿刺法吸出脓汁，注玫链霉素，以免脓肿破溃和发生继发性感染以及窦道形成。在适当时机应尽早进行病灶清除术和脓肿切除或刮除。
2、截瘫的治疗 脊椎结核合并截瘫的约有10%，应贯彻预防为主的方针，主要措施为脊椎结核活动期坚持不负重，坚持卧床和抗痨药物治疗等。如已发生截瘫，应早期积极治疗，大多可以取得良好的恢复。如失去时机，后果是严重的。如已有部分瘫痪，一般多先行非手术治疗，按截瘫护理，绝对卧床，进行抗结核药物治疗，改善全身情况，争取最好的恢复；如1-2月后不恢复，应尽早手术解除张力，如截瘫发展很快，甚至完全截瘫，应尽快手术，不宜等待。在颈椎结核合并截瘫，可有寒性脓肿，应早行手术，可在颈部前侧作切口，在胸锁乳突肌前侧与颈总动脉颈内静脉之间（或在颈动脉鞘之前)进入，显露和清除病灶，必要时一次处理两侧。在胸椎手术多采用肋骨横突切除病灶清除术，或行椎前外侧前灶清除减压术，待截瘫恢复，一般情况好转后，再作脊椎融合术，使脊椎稳定。
二、骶髂关节结核
骶髂关节结核不多见，在儿童很少发生，多发于15岁以上青壮年，女性较多。
一、病理
开始多为骨型结核，发生于骶骨或髂骨，然后扩散至关节。大多数有脓肿形成，多数发生在关节后部，有时发生在腹股沟，臂部或会阴部，在盆腔内少见，如骶骨破坏严重，也可在盆腔髂腰肌部位。常因脓肿张力大自行穿破形成窦道。
二、临床表现与诊断
发病一般较脊椎结核缓慢，往往先发现脓肿，疼痛及压痛，又往往因脓肿破溃减压，疼痛减轻而延误诊断。有下背及患侧骶髂部疼痛。也可有“坐骨神经痛”即转移痛至患侧臀部及股外侧。但与腰椎间盘突出症状不同，不放散至小腿及足部，感觉无改变，活动时疼痛加重，如翻身、坐久、上下楼、弯腰、下蹲等，站立时一般身体向健侧倾斜；走路不敢跨大步。仰卧位常感骶髂部疼痛。
检查时在站立位脊柱前弯、后伸及侧弯均受限，并有局部疼痛，但坐位时活动较好。卧位直腿抬高试验，患侧受限并有局部疼痛。压挤或分离髂骨时患部疼痛，骶髂关节患部有压痛，可有寒性脓肿或窦道。肛指检查有时可摸到局部脓肿及压痛。
X线照片检查对早期诊断很重要，需照骶髂关节正位及斜位（关节的矢状面)，可见骨质破坏、死骨及空洞形成等。
鉴别诊断：注意与骶髂劳损，椎间盘突出症，腰椎结核和髋关节炎症等鉴别。
三、治疗
由于无需考虑骶髂关节的活动度，为了缩短疗程，常采用病灶清除术及关节融合术，在病的早期无死骨或脓肿形成，可只做关节融合术（从关节后部)，术前宜预制前后石膏床。
如病灶局限于骶骨或盆腔内脓肿，应采用前显露法，将腹膜连同输尿管牵向对侧，可见髂总动、静脉及脓肿。脓肿位于血管外侧及髂肌内侧，切开脓肿壁，清除脓汁、肉芽组织、乾酪样物质及死骨等，可见脓肿与骶髂关节相通的病变处，适当扩大显露，进一步清除病灶，刮除脓肿壁肉芽组织，冲洗后，伤口内放入青链霉素，缝合伤口。注意勿损伤腰丛神经。
如病灶局限于髂骨，脓肿在后部，应采用后显露法显露髂嵴后部、髂后上棘，沿髂骨外板后缘向外下分离臀大肌，至坐骨大切迹稍上，对正骶髂关节病变部位，凿下大小适当长方形的髂骨一块，以显露骶髂关节及病灶，彻底清除脓汁、肉芽组织、乾酪物质及死骨等，冲洗伤口置入青链霉素。如无窦道，应利用取下骨块或髂骨后部取骨植入一次融合骶髂关节。
如前后均有脓肿，可分次手术，先处理前部，约1-2月后处理后部，并作关节融合。
三、髋关节结核
髋关节结核约占骨关节结核的20-30%，多发生于儿童。
一、病理
初起病灶以骨型为多见，滑膜型较少。骨型病灶多起于髋臼或股骨头，逐渐扩大，穿入关节，形成全关节结核。滑膜型病灶，也可扩散破坏关节软骨、股骨头、颈和髋臼，成为全关节结核。病灶常有乾酪样物和寒性脓肿形成，并可向腹股沟区或大粗隆处穿破，引起窦道和合并感染。由于股骨头、髋臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛，可使关节发生病理性脱位。病变静止后，有纤维组织增生，使关节形成纤维性强直或骨性强直，常呈内收和屈曲畸形。病变自愈的病程很长，且不可避免地发生广泛破坏和畸形，必须积极地提供转化矛盾的条件，排除不利因素，转化病理过程，使病人早日恢复健康和肢体功能。
二、临床表现及诊断
（一)疼痛 早期症状为髋部和膝部疼痛（沿闭孔神经向膝部放散)，儿童患者主诉常为膝部疼痛，要防止误诊为膝关节病变。检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛，疼痛随病变的发展而加重，活动时加重。
（二)肌痉挛 由于疼痛引起的肌肉痉挛，有防止肢体活动有保护作用。儿童常有夜啼，长期痉挛和废用的结果使肌肉萎缩，股四头肌萎缩尤为明显。
（三)畸形 由于肌痉挛的结果，髋关节有屈曲、内收挛缩畸形，托马氏征（Thomas)阳性，并可引起髋关节半脱位或全脱位，肢体相对地变短。在儿童如有骨骺破坏影响生长长度，肢体短缩更明显。由于疼痛，骨质破坏，畸形和肢体变短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。
（四)压痛 髋关节前部和外侧有明显压痛。虽感膝关节疼痛，但膝关节检查无异常。
（五)窦道形成 晚期常有窦道形成，大多在大粗隆或股内侧，关节有合并感染。
（六)X线检查 局部早期有股骨头及髋臼骨质疏松，以后因软骨破坏关节间隙变窄，骨质可有不规则破坏，有死骨或空洞，甚至股骨头、颈完全破坏，但少有新骨形成，可有病理脱位。
诊断要点：要结合病史、全身和局部症状、血沉、照片等情况进行分析。注意与化脓性关节炎和类风湿性关节炎鉴别。类风湿性关节炎常为多关节受累，晚期可有关节僵硬，但无骨质破坏病灶。
三、治疗
（一)对髋关节结核的治疗，首先要着重全身治疗，改善全身情况，增强机体的抵抗力。
（二)在结核病灶活动期和手术前、后，应用抗结核药物。
（三)牵引 可纠正肌肉痉挛引起的关节畸形，用持续皮肤牵引，早期纠正部分或全部屈曲挛缩，用牵引法保持关节面分离，以防粘连。
（四)手术治疗
1、在全关节结核由于关节病变广泛，非手术疗法很难治愈，且不可避免地要发生关节强硬和畸形，在全身情况改善后，应争取早期手术治疗，不仅可清除病灶，缩短病程，且可纠正畸形，融合固定关节功能位，有利于早期恢复健康和负重行走，术后用髋人字石膏固定约3个月。
2、在滑膜型或早期全关节结核，尤其在儿童患者，如关节面大部完好，在切除滑膜病灶或骨病灶时，注意术中勿使关节脱臼，以免影响股骨头循环，不作融合术，术后继续牵引及抗结核药物治疗在不承重情况下早期活动，可保全关节部分或大部活动功能。
3、在单纯型骨结核，应手术清除结核病灶，以免病灶穿入关节形成关节结核。
以上手术，术毕均在关节内放链霉素1克，如有窦道，同时放青霉素40万单位。
四、膝关节结核
发病率也较高，仅次于脊椎和髋关节结核，约占骨关节结核10%。
一、病理
初起大多为滑膜型，骨型病灶多在胫骨上端或股骨下端，均可扩散为全关节结核。滑膜肥厚充血，颜色稍灰暗，呈半透明状，有的部分显示豆潭或豆腐乳样，可有积液和粘连，肉芽组织蔓至软骨面上，有的可因磨擦力而脱落，露出骨面。如骨骺破坏，可引起肢体短缩畸形。由于膝关节周围缺少肌肉覆盖，肌肉萎缩，肿胀明显，关节呈梭形肿大。脓肿较易穿破形成窦道，病程很长，很难自愈，多需手术治疗。
二、临床表现及诊断
起病缓慢，早期症状不明显，可有轻度关节肿胀，活动受限，往往发病较长时间后方就诊，常在初诊时就发现全关节结核，病情发展后，肿胀明显，肌肉萎缩，关节间隙狭窄，骨质破坏，活动受限，伴有疼痛和压痛。晚期由于疼痛而有肌肉痉挛，导致膝关节屈曲挛缩和内、外翻畸形。常有窦道形成，合并感染。由于疼痛和畸形，病人有跛行，甚至不能走路。
诊断应根据临床表现、体温、血沉、X线检查，必要时及时作活体组织检查，动物接种以确定诊断。注意早期确诊，有时股淋巴结肿大，有结核病变，取作活检对诊断膝关节结核有一定意义。应与创伤性，化脓性以及类风湿关节炎相区别。
三、治疗
（一)支持疗法和抗结核药物治疗 改善全身健康情况。
（二)早期卧床及牵引 可迅速减轻症状，用皮肤牵引使关节伸直。
（三)滑膜型结核早期 关节内注射链霉素，每次1克，每周1-2次，约12周，如无效。应早期手术。
（四)手术疗法
1.骨型结核应及早去除病灶，以免向关节扩散。
2.滑膜型结核，如大部分软骨完整，可做病灶清除术，去除病变滑膜、髌上脂肪，软骨面上肉芽，如半月板受累也需切除，术毕完全止血，置患肢于托马氏夹板上，用皮肤牵引，保持关节桿。以后逐渐活动关节，但休息时要保持伸直，抗结核药物持续半年，在儿童多能保全关节的一定活动度。
3.全关节结核，骨质有明显破坏，应在彻底清除病灶后融合关节功能位。在儿童应融合在膝关节伸直180°位，注意勿伤骨骺。
一、病理
骨型较多见，可扩散至滑膜，也可先发生在滑膜，再扩散为全关节结核。局部软组织较少，常穿破合并感染，形成窦道。
二、临床表现及诊断
除全身症状外，局部早期有疼痛及跛行。踝部活动受限，小腿肌肉萎缩，局部有肿胀和压痛。晚期多有马蹄足（跖屈)畸形及窦道形成。
X线可见邻近骨质萎缩和破坏，关节间隙狭窄，边缘不整齐。必要时可作活体组织检查，以确定诊断。
三、治疗
早期轻度病变可用短腿石膏固定和抗结核药物治疗。滑膜型结核，可做滑膜切除术。骨型结核宜及早去除病灶，局部植骨，全关节结核应在彻底清除病灶后，融合踝关节于功能位。
足部结核
一、病理
距骨、跟骨结核较多，跖骨和趾骨结核较少，舟骨、骰骨和楔状骨则少见。跟骨或距骨结核向踝关节穿破可形成踝关节结核。跗骨结核易扩散形成多处结核，常因穿破而合并感染形成窦道，长期不愈。
二、临床表现及诊断
主要为局部肿胀、疼痛和跛行。负重和足内外翻活动可引起疼痛，局部有压前。如有继发感染，全身和局部症状加重。足部常有跖屈外翻或内翻畸形，X线显示足部骨质脱钙，骨质破坏，死骨及空洞形成等。
三、治疗
多需手术治疗，即病灶清除，融合关节。如病灶在骨质内，应在清除后植骨。如有合并感染，应按慢性骨髓炎处理方法清除病灶，伤口愈合后，必要时二期融合关节。在个别跖骨或趾骨结核，可作局部切除病骨。如有多数跗骨结核广泛化脓感染，尤其是跟骨大部破坏，合并严重畸形，长期影响全身健康，而足的功能不能恢复时，可考虑小腿截肢。
关节结核肩
一、病理
多发生于肱骨头，也可发生在关节盂或滑膜；可形成脓肿向肱二头肌沟、喙突或腋下扩散，穿破后形成窦道。
二、临床表现及诊断
发病缓慢，局部疼痛，关节活动受限，旋转时疼痛，局部肿胀，有压痛。X线照片显示骨质疏松，骨质破坏，死骨或空洞等。
三、治疗
多需病灶清除及关节融合术（图3-226)，可一次完成，术后用肩人字石膏固定肩关节功能位，如有窦道则只作病灶清除及外固定。在儿童可于病灶清除后，石膏固定于肩外展80度前屈30度位。
一、病理
为上肢结核最常见的部位，成人较多，如无适当处理，关节常僵硬于半伸直位，严重地影响上肢功能，多为骨型结核发生于尺骨鹰嘴，其次为肱骨内、外踝；亦有滑膜型结核。病灶常扩散为全关节结核。
二、临床表现及诊断
早期症状为肘部肿胀，疼痛及活动受限，关节常僵硬于半伸直位，晚期可有窦道形成。X线可见关节间隙狭窄，骨质破坏等。
三、治疗
对早期单纯骨质应及时作病灶清除，植骨充填空腔。如为滑膜型，则作滑膜切除，伤愈后及时活动以保护关节的活动度。如为全关节结核，宜作关节切除术（图3-228)，以保持关节的活动度。
