本课的重点、难点： 1、排尿反射 2、评估 3、排尿异常的护理 4、促进排尿的特殊方法 5、对大肠排便活动的评估 6、排便异常的护理 7、各种灌肠法 教学目标： 学完本章后，学生将能够： 1． 操作规程正确执行膀胱冲洗术及男女病人导尿术。 2． 别影响正常排便及排尿功能的因素。 3．举协助病人维持正常排尿功能的护理活动。 4．分别为排尿异常的病人制定护理计划。 5．描述灌肠的种类、目的、常用溶液、作用机理及注意事项。 6．按操作规程正确执行各种灌肠法。 7．识别影响正常排便功能的因素。 8．分别为排便异常的病人制定护理计划。 本次课应用的教具： 1、自制多媒体课件 2、电脑、投影仪、等。 3、红外线笔 主要教学内容：
第一节 排尿护理 一、泌尿系统的结构和功能（讲授 5min) 泌尿系统由肾脏、数年管、膀胱及尿道组成。 二、支配膀胱及尿道括约肌的神经（讲授 10min) 1、腹下神经 属交感神经。兴奋时，时膀胱充盈。 2、盆神经 属副交感神经。兴奋时，使膀胱逼尿肌收缩，促进排尿。 3、阴部神经 躯体神经，直接受意识控制。 三、排尿反射（讲授、举例 10min) 排尿时，冲动沿盆神经运动纤维传出，使膀胱逼尿肌收缩，膀胱括约肌松弛，尿液进入后尿道。尿液还可刺激后尿道的感受器，使冲动再次沿盆神经传导脊髓排尿中枢，反射性抑制阴部神经，使外括约肌收缩。于是，尿液排出。排尿可受意识控制。 四、评估（讲授、举例 15min) （一)影响排尿因素的评估 1、心理因素 处于过度焦虑和紧张的情www.med126.com/zhicheng/况下，可出现尿频、尿急或尿留。 2、个人习惯 大多数人在潜意识会建立排尿时间的习惯。 3、排尿频率及次数 与尿液生成情况有关。 4、液体和饮食的摄入 液体的摄入量、种类影响排尿。 5、气候变化 6、治疗及检查 7、疾病 神经系统、泌尿系统的损伤和病变可造成排尿异常。 8、文化教育 9、肌肉张力 10、其他因素 如妊辰，婴儿。 （二)尿液评估 1、尿量与次数 一般成人白天排尿3－5次，夜间0－1次。每次尿量约200－400ml。尿量变化可分为多尿、少尿、无尿。 2、颜色 正常尿液呈淡黄色或深黄色。在病理情况下，尿色可为：血尿、血红蛋白尿、胆红素尿、脓尿和菌尿、乳糜尿。 3、透明度 正常尿液清澈透明，放置后可出现少量絮状沉淀。当泌尿系感染时，排除尿液呈白色絮状混浊，加热、加酸、碱后，混浊不变。 4、气味 尿液久置后，尿素分解产生氨，故有氨臭味。 5、酸碱反应 正常尿呈酸性，ph为4.5－7.5。尿放置过久，细菌分解尿素，使尿液变成碱性。 6、比重 正常比重为1.015－1.025。尿比重与所含溶质成正比。也受引水量和出汗量的影响。 五、排尿异常的护理（讲授、讨论 30min) （一)尿失禁病人的护理 1、定义 指排尿失去意识控制或不受意识控制，尿液不自主流出。 2、分类 真性尿失禁、假性尿失禁和压力性尿失禁。 3、护理 1)心理护理 尿失禁会给病人造成很大的压力。应尊重并理解病人，给安慰和开导。 2)皮肤护理 使用尿垫。温水清洁皮肤，勤换衣裤，定时按摩受压部位。 3)外部引流 必要使用接尿装置引流尿液。 （1)重建正常排尿功能 a 持续的膀胱训练 b 摄入适当的液体 c 肌肉力量的锻炼 （2)导尿术 (二)尿潴留病人的护理 1、定义 尿液大量存留在膀胱内不能自主排除。 2、原因 1)机械性梗阻 2)动力性梗阻 3)其他原因引起的不能用力排尿或不习惯卧床排尿 3、护理 1)心理护理 2)提供隐蔽的排尿环境 3)调整体位和姿势 4)诱导排尿 如听流水声、温水冲洗会阴 5)热敷、按摩 6)健康教育 指导养成定时排尿习惯 7)药物治疗 8)导尿术 （三)协助病人维持正常的排尿活动 1、正常的排尿习惯 2、液体摄入 每天液体需要量为1500ml左右 3、运动 加强会阴部肌肉的锻炼 4、自我放松 5、暗示促进排尿 6、合适的姿势 7、健康教育 六、促进排尿的特殊方法（讲授、示范 25min) (一)导尿术 在严格的无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法。 1、目的 引流尿液；协助诊断；进行化疗 2、评估 3、计划 用物准备 病人准备 4、实施 1)女病人 第一次消毒顺序：由外向内，自上而下；阴阜－ 大阴唇－小阴唇－尿道口 第二次消毒顺序：由内向外，自上而下；尿道口－小阴唇－尿道口 ＊ 注意找准尿道口 2)男病人 ＊ 膀胱高度膨胀又极度虚弱的病人，第一次放尿不超过1000ml,防止出现虚脱或血尿。 5、评价 （二)留置导尿管 在导尿后，避免反复多次插管引起感染，将导管保留在膀胱内引流尿液的方法。 1、目的 1)抢救危重病人， 观察病情变化 2)为盆腔手术做准备 3)泌尿系手术后留置导尿管，便于引流和冲洗 4)尿失禁或会阴部有伤口病人引流尿液，保持会阴部干燥 5)为尿失禁病人行膀胱功能训练 2、评估 3、计划 无菌气囊导尿管，无菌集尿袋 4、实施 ＊气囊不宜卡在尿道口；引流管应足够长，防翻身时牵拉、滑出；集尿袋低于膀胱高度，防尿液逆流引起感染。 5、留置导尿管的护理 1)防止逆行感染 a 保持尿道口清洁 b 每天定时更换集尿袋 c 每周更换导尿管一次 2)鼓励病人多喝水 每日尿量在2000ml以上 3)保持引流通畅 4)防脱出、挤压 如病人离床时 5)训练膀胱反射功能 6)倾听病人主诉，并定时观察尿液 6、评价 第二节 排便护理 一、大肠的运动形式及生理功能（讲授 10min) 运动形式：带状往返运动、分节推进活动、多袋推进运动和蠕动 二、排便反射（讲授、举例 10min) 当粪便进入直肠，刺激直肠壁内的感受器，经过盆神经和腹神经，传到脊髓腰骶端的初级排便中枢；同时，向上传导到大脑皮质，引起便意和排便反射。盆神经传出的冲动，使降结肠、乙状结肠和直肠收缩，肛门内括约肌舒张；阴部神经冲动减少，加上腹肌和膈收缩，使粪便排出。 三、对大肠排便活动的评估（讲授、举例、讨论 20min) （一)影响排便因素的评估 1、心理 2、排便训练 一个人儿童期对排便的训练，对其以后的排便习惯有很大影响 3、文化教育 它影响一个人的排便习惯 4、个人习惯 每个人习惯在特定时间、特定环境中解便。如旅行破坏日常规律，人们会强制不排便，会导致便秘 5、饮食 纤维素或无法消化食物有助于大肠蠕动；低纤维、高碳水化合物饮食可减少排便反射。产气食物可引起腹胀。 6、液体摄入 摄入水少，大便干结，不易排出 7、肌肉张力 无力或萎缩的腹肌、骨盆肌肉，不能有效增加腹压，协助排便 8、药物 泻药、铁剂、长期滥用抗生素、全麻药等 9、刺激物 辛辣食物、毒物、细菌毒素可导致腹泻 10、手术 尤其是肠道和妇科手术 11、诊断性检查 如做钡餐 12、年龄 儿童应进行排便训练 13、运动和感觉障碍 如脊髓损伤、头部外伤、中风、神经系统疾病 14、肠疾病 如肠肿瘤、结肠炎 （二)粪便的评估 1、排便频率 正常人为每天1－3次到每周1－3次 2、量 与食物种类、量有关 3、颜色和状况 正常粪便呈黄褐色，成形，软便 1)稀糊状便 见急性胃肠炎 2)米泔样便 白色淘米水样，见霍乱、副霍乱 3)粘液便 粘液脓性便成黄白色、不透明 4)脓胨状便 如胨状见于慢性细菌性痢疾 5)脓血便 阿米巴痢疾以血为主，血多于脓，呈暗红色果酱样；细菌性痢疾以粘液为主 6)鲜血便 痔疮出血，血滴于排便后；肛裂时，血附于秘结的粪便表面 7)柏油样便 暗褐色或黑色，质软有光泽，如同柏油。 四、排便异常的护理（讲授、讨论 20min) （一)便秘 指正常的排便形态改变，次数减少。排除过干、过硬的粪便，且排便不畅、困难。 1、原因 排便习惯不良，时间或活动受限，饮食结构不合理，活动减少，滥用泻药、灌肠；器质性病变 2、症状与体征 腹痛、腹胀、食欲不佳、粪便干硬；触诊腹部硬实紧张，有时可触及包块，肛诊可触及粪便 3、护理 1)健康教育 2)帮助重建正常的排便习惯 3)合理安排膳食 多食蔬菜、水果、粗粮，多饮水，每日不少于2000ml www.med126.com 4)鼓励病人适当运动 5)提供适当的排便环境 拉窗帘、屏风遮挡 6)选取适宜排便姿势 采取坐姿、抬高床头 7)腹部环形按摩 8)遵医嘱给与泻药 9)使用简易通便剂 开塞露、甘油栓 10)遵医嘱灌肠 （二)粪结石（粪便嵌塞) 粪便持久滞留堆积在直肠，坚硬不能排出，常见于慢性便秘者。 1、原因 粪便的水分被吸收，而粪便不断增加，使粪便大而硬，不能排出 2、症状与体征 有排便冲动，腹胀，直肠肛门疼痛，有少量液化粪便排出，但不能排出粪便 3、护理 1)早期用栓剂，口服缓泻剂润滑肠道 2)必要时先行油类保留灌肠，2－3h后再做清洁灌肠 3)进行人工取便 4)健康教育 合理膳食结构，协助建立并维持正常的排便习惯 五、灌肠法（讲授、举例、讨论 30min) 将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，帮助病人清洁肠道、排气、排便，或由肠道供给药物的方法，从而达到确定诊断和治疗的目的。 （一)大量不饱和灌肠 1、目的 1)解除便秘、肠胀气 2)清洁肠道，为肠道手术、检查、分娩作准备 3)稀释并清除肠道内的有害物质 4)灌入低温液体，为高热病人降温 2、评估 3、计划 用物准备 溶液：0.5％－1％肥皂水、生理盐水、清水 温度：一般为39－42℃，降温时为28－32℃，中暑时为4℃ 量：成人 500－1000ml，儿童200－500ml ＊肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠；充血性心衰和水钠储留者禁用生理盐水灌肠；肌腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病者禁灌肠 病人准备 环境准备 4、实施 ＊ 如插入受阻，退出少许，旋转后插入 5、评价 （二)少量不保留灌肠 适于腹部、盆腔手术后肠胀气，保胎，为孕妇解除便秘。 1、目的 1)软化粪便，解除便秘 2)排出肠内气体，减轻腹胀 2、评估 3、计划 常用溶液 “1：2：3”液即50％MgSO430ML ，甘油60ml，温开水90ml；甘油和水各60－90ml；各种植物油120－180ml 温度 38℃ 4、实施 高度小于30cm，注入温开水使灌肠液全部进入肠道，保留10－20min （三)保留灌肠 将药物灌到直肠或结肠内，通过肠粘膜吸收达到治疗目的。 1、目的 镇静、催眠和治疗肠道感染 2、评估 3、计划 常见溶液 1)镇静 10％水合氯醛 2)肠道抗感染 0.5％新霉素、抗生素溶液 温度 39－41℃ 量≤200ml 病人解尽大小便 4、实施 1)核对，解释 ＊ 晚上睡眠前灌肠为宜 2)选择卧位，抬高臀部10cm ＊ 慢性菌痢，病变在直肠、乙状结肠 左侧卧位 ＊ 阿米巴痢疾 病变在回盲部 右侧卧位 3)插入15－20cm，液面距肛门不超过30cm，保留1h以上 4)记录 | 
