第七章  病人的清洁卫生

清洁卫生的种类（讲授、举例  15min)

（一)晨间护理

   1、作用  可促进睡眠中受压部位的血液循环，预防压疮及肺炎等并发症的发生，并可保持病室和病床的整洁。此外，还可观察和了解病情，为诊断治疗和调整护理计划提供依据。

   2、内容 

1)能离床活动、病情较轻的病人  鼓励自行洗漱

2)病情重、不能离床活动  协助完成晨间护理

（二)晚间护理

一般在晚餐后进行。包括：

   1、协助刷牙漱口，较重者给予口腔护理，洗脸洗手，擦背、臀部，热水泡脚，会阴冲洗，检查全身皮肤，按摩背部及骨突部位，协助排便

   2、保持病室安静

   3、护士操作时动作轻柔，做到“四轻”

（三)应病人需求的清洁卫生护理

 第一节  皮肤的护理（讲授、举例、讨论  70min)

一、皮肤的结构和功能

1、表皮  角质层、基底层

2、真皮  含血管、淋巴管、神经、皮脂腺、汗腺、毛囊及平滑肌

3、皮下组织

4、皮肤的附属器  包括毛发、指甲、皮脂腺、汗腺

二、皮肤的评价

（一)正常皮肤的特性

   完整、没有损伤、温暖、可感受不同定位，有光泽、柔软有弹性

（二)皮肤的颜色

   1、苍白(paleness)  鉴于休克、贫血病人，血红蛋白减少

  2、发绀(cyanosis)  单位容积血液中还原血红蛋白增多，常见于缺氧。多见于口唇、面颊、肢端

  3、发红(redness)  生理见于运动、饮酒；病理状态出现于发热性疾病或皮肤发炎。毛细血管充血红，细胞增加所致

  4、黄疸(jaundice)  皮肤粘膜发黄。血中胆红素浓度增加，见于胆道阻塞、黄疸性肝炎、溶血性贫血；应区别于黄染

  5、色素沉着(pigmentation)  基底层黑色素增多

（三)皮肤的温度

    皮肤局部有炎症或全身发热时，局部皮温升高；休克、皮肤发绀，皮温降低。小儿的皮温容易随环境温度改变而变化。

（四)皮肤的柔软度和厚度

  1、柔软度受皮下脂肪量、饱满度、弹性纤维水肿的影响

  2、厚度受部位、年龄、性别的影响

（五)皮肤弹性

老中国卫生人才网人、脱水病人的皮肤弹性差

（六)皮肤完整性

（七)皮肤感觉

发痒多为皮肤干燥或过敏

（八)皮肤清洁度

三、皮肤的护理措施

（一)满足病人皮肤的清洁需要

   1、经常沐浴的目的：

   2、清洁剂的选择

   3、淋浴或盆浴（shower or tubbaths)

适于能自行完成沐浴的病人。妊娠7个月的妇女，经期禁用盆浴

1)计划

2)实施

   室温22℃以上，水温41～46℃；交待信号铃的使用方法；防止病人滑倒；时间不超过20min

3)评价

   4、床上擦浴（bed baths)

1)适应症  对使用石膏、牵引和必须卧床、衰竭及无法自行沐浴者

2)计划  室温24～25℃

3)实施

   洗脸及颈部的顺序：眼、额部、鼻部、面部、耳后、頦下、颈部

洗双上肢、胸腹部、后颈、背、臀部，再用50％乙醇按摩骨隆突处；洗两下肢，清洁会阴

15～30min完成

4)评价

  5、卧床病人更换床单

1)计划

2)实施  见示教片

3)评价

（二)压疮的预防及护理

  1、定义  压疮（pressure sores)是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起组织破损和坏死。

  2、危害  可给病人带来痛苦，加重病情，危及生命，增加费用，带来机体和心理上的影响

  3、压疮发生的危险因素

1)内因  营养状况，年龄

2)外因

   a  压力（pressure)

   b  摩擦力（friction)

   c  剪切力（shearing force) 两层组织相邻表面间的滑行而产生的相对移动引起

   d  潮湿

  4、压疮的好发部位

好发于身体长期受压，尤其是缺乏脂肪保护、无肌肉包裹或肌肉保护的骨突部位及受压部位。根据卧位www.med126.com/yaoshi/不同，好发部位不同:

仰卧位好发于  枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟

侧卧位好发于  耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝

俯卧位好发于  耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾

坐位好发于  坐骨结节

  5、压疮的评估

压疮的护理中最重要的是预防。预防的前提是识别压疮发生的危险人群和危险因素。

危险人群包括：老年人、肥胖者、身体衰弱、营养不良、水肿、疼痛病人；石膏支架固定、大小便失禁病人、发热病人、使用镇静剂、烦躁不安者、束缚而无法自行翻身的病人。

最多得压疮的病人有：昏迷病人；长期卧床病人；大小便失禁病人

  6、护理诊断

7、护理计划、实施

   1)目标  保持皮肤的良好状态，增加病人活动，增加营养摄取

大多数压疮是可以预防的，但严重负氮平衡失调病人，神经科病人丧失感觉的部位是很难避免的

   （1)减少对组织的压力  预防的关键是间歇性解除压力。

A  经常翻身是简单而有效的方法，每2h一次

B  用软枕或设施架空骨突处

C  使用约束带、夹板、石膏牵引者，垫衬垫，松紧合适

   （2)避免摩擦力和剪切力

A  防止身体滑动：平卧位时，抬高床头30°；半卧位，在足底放木垫，屈膝15～30°，腘窝下垫软枕

B  协助翻身，更换床单、衣服时，应抬起病人身体

C  使用便盆 抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时散滑石粉

   （3)保持病人皮肤，避免不良刺激

每日温水清洁皮肤2次，易出汗部位、大小失禁者

   （4)促进皮肤血液循环

A  温水擦浴

B  每日进行全范围关节运动ROM

C  手法按摩

   a 全背按摩back massage

b 受压处局部按摩

  因受压而出现反应性充血的皮肤不主张按摩；婴幼儿长时间卧床可予以臀部烤灯

   （5)增进病人营养

   （6)鼓励病人活动

   （7)病人及家属的宣教

8、压疮的分期与护理

9、评价

第二节 口腔护理（讲授、举例  40min)

一、口腔卫生的评价

（一)自我照顾能力的评估

（二)病人对牙齿保健知识了解程度的评价

（三)口腔的评估

   1、唇  正常的光泽为红润

   2、舌  舌的颜色、舌苔的性质、运动功能，并询问病人是否感觉异常。

淡白舌  气血两虚

腐苔  实热蒸化、脾胃湿浊

黄苔  里症、热症

   3、牙齿和牙龈  是否有龋齿、残根、缺牙、义齿，牙龈有无出血，溢脓，肿胀

   4、口腔粘膜

   5、口腔气味

（四)配戴义齿病人的口腔评估

二、护理诊断

三、护理计划及实施

（一)口腔卫生的护理目标

保持口腔清洁与舒适，减少牙龈出血或肿胀，改善口腔粘膜状态，预防感染，口腔卫生知识增加

（二)口腔卫生护理措施

  1、口腔卫生指导

1)漱口

2)刷牙 清洁用具，刷牙方法：“横颤竖向移动刷法”、“三三制”

3)清洁牙间隙  牙签、牙线

4)牙龈按摩

5)叩齿

  2、义齿的清洁与护理  每餐后清洁，睡前写下清洗，放于凉水中浸泡

  3、口腔粘膜过于干燥的护理

  4、特殊口腔护理

1)适应症：高热、昏迷、危重、禁食、术后、生活不能自理的病人，每天2－3次

2)漱口液的选择

（四)评价