一、概述
溶血性贫血 (hemolytia anemia,HA) 是指各种原因引起红细胞破坏过多过速，寿命缩短，超过骨髓造血代偿潜能而发生的贫血。
正常状况下，骨髓具有产生正常红细胞 6 ～ 8 倍代偿潜能。正常状况下，平均红细胞寿命约为 120 天，当平均红细胞寿命短于 15 ～ 20 天，红细胞破坏速度则远远超过骨髓代偿潜能。红细胞寿命缩短，破坏加速，骨髓造血能够代偿时，可不出现贫血，称为溶血性疾病。
二、发病机制及临床分类
1. 按溶血发生场所分：
1.1 血管内溶血：如阵发性睡眠性血红蛋白尿（ PNH )，血型不合输血，输注低渗液体等;
1.2 血管外溶血：由单核－巨噬细胞系统，主要是脾破坏红细胞。如，遗传性球形细胞增多症，温抗体型自身免疫性溶血性贫血;
1.3 原位溶血：无效红细胞生成（ineffective erythropoiesis ) , 骨髓中幼红细胞在释入血循环之前已在骨髓内破坏，属血管外溶血。常见于巨幼贫， MDS 等。
2. 按红细胞破坏的原因：
2.1 红细胞膜异常：
2.1.1 遗传性红细胞膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症，遗传性椭圆形红细胞增多症，遗传性棘形红细胞增多症，遗传性口形细胞增多症等: 收缩蛋白缺乏或骨架蛋白缺乏或功能蛋白缺乏，红细胞膜脆性异常 or 变形能力异常，易受破坏;
2.1.2 获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI )锚链蛋白异常：如 PNH：膜蛋白结构异常（受体，信号传递系统异常)，红细胞对补体不稳定（补体敏感细胞)，易激活补体导致血管内溶血。
2.2 遗传性红细胞酶缺乏：
2.2.1 戊糖途径酶缺陷： 如,G6PD 缺乏：红细胞内能量代谢异常，不能形成足够还原物质，一旦氧化剂增多，血红蛋白变性，形成海因小体（ Heinz body )附着于胞膜，细胞硬度增大，可朔性减低，在脾被阻留破坏;
2.2.2 无氧糖酵解途径酶缺乏： eg, 丙酮酸激酶缺乏：红细胞膜对阳离子通透性发生改变， K + 医学全.在线漏出 Na + 渗入增加，红细胞稳定性破坏。
2.3 珠蛋白与血红素异常：
2.3.1 遗传性血红蛋白病 ( 珠蛋白生成障碍 ) ：
珠蛋白肽链量的异常（海洋性贫血)、珠蛋白肽链结构异常（不稳定性血红蛋白病，血红蛋白病 S 、 C 、 D 、 E );
2.3.2 血红素异常：卟啉病（先天性红细胞卟啉代谢异常，可分为原卟啉型、尿卟啉型、粪卟啉型)，铅中毒。
2.4 红细胞周围环境异常：
2.4.1 免疫性溶血性贫血：
自身免疫性溶血性贫血：冷抗体型/温抗体
继发性： SLE 、病毒或药物等
原发性：红细胞膜表面吸附有凝集抗体、不完全抗体或补体，红细胞易被单核－吞噬细胞系统吞噬
同种免疫性溶血性贫血： eg, 血型不符的输血反应、母儿血型不合的新生儿溶血：抗原抗体反应，补体激活，红细胞在血管内溶解破坏
2.4.2 血管性溶血性贫血：
血管壁异常：心脏瓣膜病或人工心脏瓣膜、血管炎病
微血管病性溶血性贫血：血栓性血小板减少性紫癜／溶血尿毒症综合征（ TTP/HUS )，弥散性血管内凝血（ DIC )等
血管壁反复受到挤压：行军性血红蛋白尿
2.4.3 生物因素：蛇毒、疟疾、黑热病等
2.4.4理化因素：大面积烧伤、血浆渗透压改变、亚硝酸亚中毒等，引起获得性高铁血红蛋白症并发溶血
三、临床表现
1. 急性溶血：
急起寒战，乏力，头痛，腰背酸痛，呕吐，腹痛→高热，面色苍白，黄疸（红细胞破坏分解产物毒性作用)，酱油色尿，浓茶样尿，红葡萄酒样尿，重者可有周围循环衰竭，肾小管坏死和管腔堵塞甚至急性肾衰。
2. 慢性溶血：多为血管外溶血。
2.1 三大特征：贫血、黄疸、肝脾大
2.2 长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害
2.3 婴幼儿时期起病者可有骨骼改变。
四、实验室检查
1. 提示红细胞破坏增加的检查：
1.1 提示血管内溶血的检查：
1.1.1 血浆游离血红蛋白：增多;
1.1.2 血清结合珠蛋白：减少，急性溶血停止约 3 ～ 4 天后血浆中结合珠蛋白才可复原;
1.1.3 血红蛋白尿：尿常规隐血阳性，尿蛋白阳性，但尿红细胞阴性;
1.1.4 含铁血黄素尿：脱落上皮细胞内有含铁血黄素，多见于慢性溶血。
1.2 提示血管外溶血的检查：
1.2.1高胆红素血症：游离胆红素增多;
1.2.2 24 小时粪胆原与尿胆原排出量检查：临床少用。
2. 提示骨髓红系代偿增生的检查：
2.1 网织红细胞增多：可达www.med126.com0.05 ～ 0.20;
2.2 外周血出现幼稚细胞：常为晚幼红，严重溶血时上可见幼粒;
2.3 骨髓幼红细胞增生：以中幼晚幼为主，形态正常。
3. 其他提示红细胞寿命缩短的检查
3.1 外周血涂片可发现畸形红细胞或红细胞碎片
3.2 单核－巨噬细胞吞噬红细胞现象：红细胞膜上吸附有自身抗体、补体时
3.2.1 红细胞寿命测定： 51Cr 标记红细胞，寿命缩短;
3.2.2 乳酸脱氢酶：增高;
3.2.3 红细胞渗透脆性异常：遗传球↑靶形细胞↓;
3.2.4 海因小体：不稳定性血红蛋白病， G6PD 缺乏症可见。
五、诊断与鉴别诊断
1. 详细询问病史：症状、用药情况、感染、既往病史、环境接触、家族史、血型、输血史、胎产史等。
2. 全面体格检查：皮肤粘膜色泽，肝脾，体格发育状况等。
3. 实验室检查：红细胞破坏增加及红系代偿增生各项指标的检查（见前)，明确溶血是否存在。在明确溶血存在的基础上，鉴别各类溶贫：
3.1 红细胞形态检查：是否有特殊红细胞畸形，如遗传球，可见球形细胞；海洋性贫血可见靶性红细胞；微血管病性溶血性贫血可见大量红细胞碎片;
3.2 抗人球蛋白试验：直抗阳性首先考虑免疫性溶血性贫血，再进一步查寻抗体;
3.3 红细胞渗透脆性试验及自体溶血试验：膜稳定性检验;
3.4 血红蛋白电泳：诊断海洋性贫血;
3.5 Ham 试验（酸溶血试验)： PNH酸性环境中溶血增强;
3.6 高铁血红蛋白还原试验：G6PD 缺乏症过筛;
3.7 异丙醇试验、变性珠蛋白小体生成试验：不稳定性血红蛋白病。
六、治疗
1. 病因治疗：预防为主，药物引起的尽量避免使用，有家族遗传史的要提倡优生，加强产前检查；继发因素导致的溶血性贫血，需控制原发疾病，去除病因;
2. 糖皮质激素：用于免疫性溶贫及PNH;
3. 免疫抑制剂：用于免疫性溶贫;
4. 脾切除：适用于异常红细胞主要在脾内破坏者，如遗传球，亦可用于某些血红蛋白病及需大剂量糖皮质激素维持的自免溶贫;
5. 输血支持：可暂时改善患者情况，但需严格把握输血指征。如，自免溶贫尽量避免输血，必要时输洗涤红细胞。
七、思考题
1. 溶血性贫血、血管外溶血的概念
2. 确定溶血性贫血的 实验室 依据是什么？
3. 急性溶血性贫血的临床表现有哪些？严重发作时的并发症有哪些？
4. 如何诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH)，治疗措施有哪些？
5. 简述温抗体型自身免疫性溶血性贫血的诊断和治疗方法。
