心 律 失 常
第一节 概述
一、心脏传导系统的解剖
二、心律失常的分类
1. 冲动形成异常
1.1 窦房结心律失常 窦性心动过速 过缓 窦性心律不齐 窦性停搏
1.2 异位心律 被动性异位心律 主动性异位心律
2. 冲动传导异常
2.1 生理性 （干扰及房室分离，冲动传至某处，适逢生理性不应期)
2.2 病理性 （非生理性不应期所致)
2.3 房室间传导途径异常
三、心律失常发生机制
1. 冲动形成异常
1.1自律性增高
1.2触发活动
2. 冲动传导异常
3. 折返（快速心律失常最常见的机制)
3.1 两个部位传导性与不应性各不相同的闭合环
3.2 其中一条发生单向阻滞
3.3 另一通道传导缓慢，原阻滞通道有足够时间复极
3.4 原阻滞通道再次激动，完成一次折返
四、心律失常的诊断
1. 病史 ；
2. 运动试验；
3. 体格检查；
4. 信号平均技术；
5. 心电图检查；
6. 临床心电生理检查；
7. 长时间心电图如24小时动态心电图；
8. 食管心电图。
第二节窦性心律失常
一、正常窦性心律
1. 频率60-100次/分；
2. p波在Ⅰ、Ⅱ、avf直立、avR倒置；
3. PR间期0.12-0.20秒
二、窦性心动过缓
1. p<60次/分
2. p波在Ⅰ、Ⅱ、avf直立、avR倒置
3. PR间期0.12-0.20秒
三、窦房传导阻滞
1. 第一度窦房传导阻滞 体表心电图无法识别；
2. 第二度窦房传导阻滞 分Ⅰ型、Ⅱ型；
四、病态窦房结综合征（sick sinus syndrome)
1. 病因
1.1 窦房结病变；
1.2 窦房结周围神经或心房肌病变，窦房结供血减少；
1.3 迷走张力增高，某些药物影响等。
2. 临床表现
2.1 心、脑供血不足的表现：眩晕、黑蒙、乏力，严重者出现晕厥（阿-斯综合症：病人非麻醉状态由于心率突然变化导至急性脑缺血发作)
3. 心电图检查
3.1 持续而严重的心动过缓；
3.2 窦房阻滞或窦性静止
3.3 窦房阻滞与房室阻滞并存；
3.4 慢-快综合征 （在缓慢窦性心律失常的基础上发生快速性异位心律失常)。快速的异位心律可表现为房速、房扑、房颤、交界区心动过速、室性心动过速等
4. 心电生理与其它检查
4.1 固有心率测定；
4.2 窦房结恢复时间与窦房传导时间。
5. 治疗
5.1 无症状不需冶疗；
5.2 有症状植入永久性人工心脏起搏器；
5.3 慢快综合症者；起搏器加药物治疗
第三节房性心律失常
一、房性期前收缩
1.1 正常人；
1.2 器质性心脏病。
2.1 提前出现P’波，形态与窦性P不同；
2.2 P’-R间期＞0.12s；
2.3 QRS波形态：多为室上性；无QRS波；差异传导时QRS波畸形；
2.4 代偿间歇不完全。
3.1 无症状不需治疗
3.2 病因治疗
3.3 镇静
3.4 β阻滞剂、钙拮抗剂
二、房性心动过速
1. 自律性房性心动过速
1.1 病因：正常人；器质性心脏病；药物中毒或电解质紊乱
1.2 临床表现：心悸胸闷、头晕；
1.3 心电图与心电生理检查
2. 折返性房性心动过速
3. 紊乱性房性行动过速
三、心房颤动
1. 病因
1.1 阵发性房颤：正常人；心肺疾病；
1.2 持续性房颤：多见于器质性心脏病；
1.3 孤立性房颤（无心脏病变的中青年)；
1.4 快-慢综合征（部分老年患者)。
2. 临床表现：取决于心室率，易形成血栓→发生栓塞
3. 体征：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌
4. 房颤心律变规则
4.1 恢复窦律；
4.2 转为房性心动过速；
4.3 心房扑动；
4.4 房室交界区或室性心动过速；
4.5 慢而规侧，可能出现完全性房室传导阻滞。
5. 治疗
5.1 急性房颤：初次发作且在24~48小时内者，复律
5.2 慢性房颤：
5.2.1 阵发性（paroxysmal自行可复律)
5.2.2 持续性（persistent不能自行复律)
5.2.3 永久性（permanent通过复律与维持窦性心律治疗无效)
5.3 治疗措施
5.3.1 转复为窦性心律 电转复 药物转复
5.3.2 维持窦性心律
5.3.3 控制心室率
5.3.3.1 洋地黄类 对房室结是通过迷走神经间接起作用，除非有收缩功能衰竭，否则不作首选
5.3.3.2β受体阻滞剂 可控制交感兴奋时增快的心室率和运动状态心室率。静脉注射美托洛尔、艾思洛尔可使心室率迅速得到控制。心功能Ⅳ级禁用
5.3.3.3 钙拮抗剂 直接延长房室结的不应期，β阻滞剂有禁忌时可选用
5.3.3.4 极快的心室率引起血流动力学改变应选电复律
5.3.3.5 预激综合征的房颤病人不能用洋地黄、腺苷、钙拮抗剂、β阻滞剂，应选用普罗帕酮或胺碘酮
5.3.3.6 快慢综合征安装起搏器后再服用控制心率药物
5.3.3.7 预防栓塞：阿司匹林；
5.3.3.8 非药物治疗：外科迷宫手术、射频消融手术。
第四节房室交界性心律失常
一、房室交界区性期前收缩
1. 心电图
1.1 提前出现QRS波呈室上性
1.2 QRS 波前有逆行P波，PR间期少于0．12秒
1.3 QRS波前后无P波
1.4 QRS波后逆行P波，RP间期少于0．20秒
二、非阵发性房室交界区性心动过速
三、房室交界区相关的折返性心动过
1. 阵发性室上性心动过速（PSVT，简称室上速)；
1.1 病因：多见于正常人，亦可见于器质性心脏病 ；
1.2 临床表现：突然发生，突然终止；体查心律绝对整齐；发作时心悸胸闷、心绞痛、头晕、甚至血压下降；
1.3 心电图检查QRS波群为室上性型；
1.3.1频率多在150-240次/分，绝对整齐；
1.3.2逆行P可见于QRS波之前、后，或不可见；
1.3.3可有继发性ST-T改变；
1.4 心电生理检查（心律失常折返发生机制)；
1.4.1两个部位传导性与不应性各不相同的闭合环；
1.4.2其中一条发生单向阻滞；
1.4.3另一通道传导缓慢，原阻滞通道有足够时间复；
1.4.4原阻滞通道再次激动，完成一次折返；
1.5房室结双径路：β（快)径路；α（慢)径路。
四、治疗
1. 急性发作期
1.1 刺激迷走神经
1.2药物
1.2.1普罗帕酮；
1.2.2 钙通道阻滞剂（维拉帕米)；
1.2.3 腺苷（ATP)；
1.2.4 洋地黄（毛花甙丙)；
1.2.5 升压药：高血压、冠心病患者禁用；
1.2.6 其他药物：β受体阻滞剂、胆碱脂酶抑制剂、胺碘酮
www.med126.com/shiti/1.3 超速抑制
1.4 同步直流电复律
2. 预防复发 射频消融治疗 ，药物预防不常用
五、预激综合征（WPW综合征)
1. 病因 ：正常人；先天性心脏病。
2. 临床表现：无心动过速者少有症状；
3. 心电图表现：PR间期少于0．www.med126.com12秒；预激波；继发性ST-T改变；
4. 治疗：发作时同房室结内折返性心动过速，但不用洋地黄等
第五节 室性心律失常
一、室性期前收缩
1. 病因：正常人；各种心脏病；药物中毒及电解质紊乱。
2. 临床表现
2.1可无自觉症状，亦可表现心慌、心悸感；
2.2 严重频发的可诱发晕厥、心绞痛或低血压
3. 室早Killip分级
3.1 Ⅰ级单源偶发室早；
3.2 Ⅱ级频发室早；
3.3 Ⅲ级多源室早；
3.4 Ⅳ级A成对室早；
3.5 Ⅴ级B室速；
3.6 Ⅵ级RonT现象
4. 心电图检查
4.1 提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前后无相关P波，ST段与T波方向与QRS主波方向相反；
4.2 配对间期恒定；
4.3有完全性代偿间歇，间位性室早无代偿间歇；
4.4 室早可呈联律
4.4.1 二联律：一个窦性搏动跟一个期前收缩
4.4.2 三联律：二个窦性搏动跟一个期前收缩
4.4.3 四联律：以此类推
4.4.4 连续两个室早为成对室早，三个以上为室速，形态相同为单形室早，形态不同为多形4.5室性并行心律（ventricular parasystole)
4.5.1 配对不恒定；
4.5.2 呈倍数关系；
4.5.3 可产生融合波
5. 治疗：针对病因治疗
5.1 无器质性心脏病：偶发室早、无症状者不需治疗；
5.2 急性心肌缺血 β受体阻滞剂、利多卡因；
5.3 慢性心脏病变 胺碘酮等。
二、室性心动过速
1.病因
1.1器质性心脏病
1.2药物中毒及电解质紊乱
1.3原发性电生理紊乱
1.4偶见于无器质性心脏病
2.临床表现
2.1非持续性室速：发作时间少于30s，能自行终止；
2.2持续性室速：发作时间超过30s，伴有血流动力学变化，需药物或电复律始能终止；
3.心电图检查
3.1 3个或3个以上室性期前收缩连续出现;
3.2 QRS波宽大畸形，ST-T方向与QRS主波相反;
3.3 心室率100-250次/分，心律规侧，亦可略不规则;
3.4 P与QRS无固定关系（房室分离);
3.5 可有心室夺获，或室性融合波;
4. 心电生理检查
5. 治疗
5.1 确定那些需要治疗
5.1.1 无器质心脏病非持续性室速无需治疗；
5.1.2 持续性室速；首选电复律；
5.1.3 有器质性心脏病非持续性室速及持续性室速均需治疗。
5.2 方法
5.2.1 终止发作：药物如利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮； 电复律。
5.2.2 预防发作：β受体阻滞剂；胺碘酮；ICD。
三、特殊类型室速
1.加速性室性自主节律
2.尖端扭转室速（Tdp)
3.心室扑动与心室颤动
第六节 心脏传导阻滞
一、房室传导阻滞
1. 病因
1.1 健康人
1.2 器质性心脏病
1.3 药物中毒及电解质紊乱
1.4 先天性心脏病
2. 临床表现
2.1一度为原发病表现
2.2二度有心慌、心悸、漏搏感
2.3三度取决于逸搏心率快慢
2.3.1心室率较快可无症状
2.3.2心室率慢可有乏力、头晕、晕厥（阿-斯综合征)、心绞痛、心力衰竭等
2.3.3突然发生的完全性房室传导阻，无逸搏心律病人发生猝死
3. 心电图表现
3.1 I度 P-R间期>0.2秒（相对性)
3.2 II度I型（Wenckbach block)
3.2.1 PR间期逐渐延长，至一个P波受阻不能下传心室，受阻后的第一个PR间期恢复原PR间期时间，再周而复始发生
3.2.2 相邻RR间期进行性缩短
3.3 II度II型（莫氏Ⅱ型)： PR间期恒定，QRS波群有规侧脱落，可呈4：3、3：2或2：1等传导；
3.4 III度（完全性房室传导阻滞)
3.4.1 心房心室活动各互不相关，P与QRS无关；
3.4.2 心房率快于心室率；
3.4.3 阻滞位置在房室结结区以上，可产生结性逸搏心律，QRS波形态正常，心室率可40-60次/分；
3.4.4 阻滞位于希氏束以下，QRS波宽大畸形，心室率＜40次/分。
4. 治疗
4.1 病因治疗 激素、克分子乳酸钠；
4.2 提高心室率；
4.3 起搏器 临时或永久。
二、室内传导阻滞
1. 右束支传导阻滞
2. 左束支传导阻滞
思考题
1.心律失常中折返必须具备的条件是什么？
2.对于控制房颤病人的心室率常用的几类药物的机理是什么？
3.阵发性室上速心电图特点是什么？
4.什么是持续性室速和非持续性室速，处理原则分别是什么？
5.三度房室传导阻滞的临床表现是什么？
