第五节 血液系统疾病
一、缺铁性贫血(iron deficiency anemia)
缺铁性贫血是指体内的贮存铁已被用尽,不能满足红细胞生成的需要而发生的贫血。是最多见的贫血。
1.诊断
（1)引起铁缺乏的原因：胃肠道出血、月经过多、钩虫病、痔疮、胃大部切除术后、偏食等。
（2)贫血的一般表现：面色苍白、神疲乏力、头昏眼花、耳鸣、心悸气促、纳差、水肿、低热。
（3)缺铁的特殊表现：易兴奋、激动、头痛、烦躁、注意力不集中、异食癖、口角炎、皮肤干燥皱缩、指甲条纹隆起、反甲、吞咽困难。
2.辅助检查
（1)血象：严重贫血时红细胞形态为小细胞低色素，成熟红细胞执业护士网大小不等，白细胞和血小板正常；
（2)骨髓：呈增生性贫血骨髓象，成熟红细胞大小不等，中心淡染区扩大。骨髓铁染色细胞外铁消失，铁粒幼细胞＜10%；
（3)血清铁蛋白＜12μg/L；血清铁＜8.95μmol/L；总铁结合力＞64.44μmol/L；红细胞游离原卟啉（FEP)＞4.5μg/gHb；
3.治疗
（1)病因治疗。
（2)铁剂治疗：①口服铁剂 硫酸亚铁0.3g口服，每日3次。血红蛋白升至正常后，需小剂量继续治疗3～6个月，以补充贮存铁；② 注射铁剂 口服铁剂有严重胃肠道反应者可用右旋糖酐铁。补铁总量（mg)=[150-患者Hb(g/dl)]×体重（kg)×0.33。肌注50mg，若无不良反应，第二日起，每日肌注100mg，直至累积剂量达到补铁总量。
二、巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia)
巨幼细胞贫血是指叶酸和（或)维生素B12缺乏等原因导致细胞核DNA合成障碍所致的一类贫血。
1.诊断
（1)贫血：神疲乏力、头晕耳鸣、心悸气促等贫血的一般表现，可有轻度黄疸；
（2)胃肠道症状：舌炎、牛肉舌、镜面舌。畏食、腹胀、腹泻或便秘；
（3)神经系统症状：肢体麻木、软弱无力、共济失调等。腱反射亢进或减弱甚至消失。
2.辅助检查
（1)血象：红细胞为大细胞、正常色素型，MCV＞100fl，MCH＞32pg，白细胞轻度减少，中性粒细胞分叶过多，血小板轻度减少，网织红细胞计数正常或稍增多。
（2)骨髓象：呈增生性贫血髓象，粒红比例减低，巨幼红细胞增多，呈“老浆幼核”，粒细胞可见巨大杆状核、晚幼粒及中幼粒细胞。巨核细胞减少、体积增大、分叶过多。骨髓铁染色增多。
（3)血清维生素B12＜74nmol/L；叶酸＜6.86nmol/L；血清间接胆红素轻度增高。
3.治疗
（1)防治原发疾病，纠正偏食习惯。
（2)补充维生素B12治疗：维生素B12 100μg 肌肉注射 每日1次，2周后改为每周2次，待血象恢复正常后改为每月1次维持治疗。恶性贫血，胃切除术后的病人需终身维持治疗。
（3)补充叶酸：叶酸5～10mg口服，每日3次。肠道吸收不良者可改用甲酰四氢叶酸钙6mg肌肉注射，每日1次，连续2～3个月。
三、再生障碍性贫血（aplastic anemia)
再生障碍性贫血（简称再障)是由于化学、物理、生物因素及其他不明原因导致造血功能衰竭而发生的一类疾病。临床表现为贫血、出血和感染。
1.诊断
（1)病史：有无接触某些药物、化学物品、放射线、感染等。
（2)慢性再障：起病隐袭，贫血多为首发症状，出血和感染症状较轻，多为皮肤、粘膜出血，内脏出血较少见，感染以呼吸道多见。
（3)重型再障：起病急，进展快，病情凶险，以感染和出血为主。严重者可致败血症和颅内出血，危及生命。
（4)体检：贫血貌。皮肤、粘膜、结合膜可见瘀点瘀斑。一般肝、脾、浅表淋巴结均无肿大，晚期可因反复感染和输血，致脾脏轻度肿大。
2.辅助检查
（1)血象：全血细胞减少，网织红细胞绝对数减少。
（2)骨髓象：增生减低或极度减低，粒系、红系及巨核细胞减少，非造血细胞相对增多。
3.治疗
（1)祛除病因。
（2)对症及支持治疗：①预防与控制感染 注意个人环境卫生，使用恰当的抗生素，重型再障应采取保护隔离；②成分输血及止血。
（3)雄激素：用于慢性再障。如丙酸睾丸酮50～100mg肌肉注射，每日1次。
（4)免疫抑制剂：①抗淋巴细胞球蛋白（ALG)或抗胸腺细胞球蛋白（ATG)是目前治疗重型再障的主要药物；②环孢素A 5mg/（kg.d)，6月后减量维持。
（5)造血细胞因子：主要用于重型再障，有粒系集落刺激因子（G-CSF)、粒-单核系集落刺激因子(GM-CSF)、红细胞生成素（EPO)等。
（6)造血干细胞移植：用于重型再障，＜40岁。
四、白细胞减少和粒细胞缺乏症
外周血白细胞计数低于4.0×109/L称为白细胞减少（leukopenia)。中性粒细胞绝对数低于0.5×109/L时称为粒细胞缺乏症（agranulocytosis)。
1.诊断
（1)粒细胞缺乏症多为药物、化学毒物引起。
（2)粒细胞缺乏症的临床表现：起病急，畏寒、高热、头痛、乏力、全身酸痛、多处粘膜可出现坏死性溃疡，伴有严重的感染，如肺炎、败血症、脓毒血症等。
（3)白细胞减少表现为神疲乏力、头晕、低热、四肢酸软，反复患感染性疾病。
2.辅助检查
（1)血象：白细胞计数不同程度减少，红细胞和血小板计数多正常，某些损伤因素也可伤害红细胞和血小板而导致减少，淋巴细胞和单核细胞增多。
（2)骨髓：因病因不同而异，早期可无改变，也可为粒细胞“成熟障碍”，或呈代偿性增生改变。
3.治疗
（1)去除病因或诱因，积极治疗原发病。
（2)积极预防和治疗感染；有条件者设立洁净区或无菌室，致病菌未明之前可选用广谱抗生素作经验性治疗。
（3)升白细胞药物：维生素B4、B6、碳酸锂、升白胺。
（4)应用造血细胞因子：有粒系集落刺激因子（G-CSF)、粒-单核系集落刺激因子(GM-CSF)。
（5)感染严重时可使用静脉免疫球蛋白。
五、骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome,MDS)
骨髓增生异常综合征是一种造血干细胞克隆性疾病。主要表现为贫血，伴有感染、出血。特征为骨髓病态造血，外周血细胞减少。
1.诊断
（1)不明原因的贫血、出血、感染。
（2)肝、脾、淋巴结不同程度肿大。
（3)根据血象和骨髓象分为五个类型（见表5-2 )。
医学考研网表5-2 MDS的临床分型
| 分型 | RA | RAS | RAEB | TAEB-T | CMML |
| 血液原始细胞（%) | ＜1 | ＜1 | ＜5 | ≥5 | ＜5 |
| 骨髓原始细胞（%) | ＜5 | ＜5 | 5～20 | ＞20～30 | 5～20 |
| 其他特点 | 环形铁粒幼 细胞占全骨 髓有核细胞 ＞15% | 幼粒细胞 有Auer体 | 血象中单核 细胞增多 |
注：若RAEB幼粒细胞出现Auer小体，则应归入RAEB-T。
2.辅助检查
（1)血象：一系、二系或全血细胞减少，可有病态造血。
（2)骨髓象：增生活跃或明显活跃，少数增生低下，有三系或二系或任一系病态造血。
（3)细胞遗传学检查：常见的有-5、5q-、-7、7q-、三体8，20q+等染色体异常。
（4)病理学改变：可见“原始细胞分布异常”。
3.治疗
（1)支持治疗：输血，应用止血药，预防和治疗感染。
（2)诱导分化治疗：13顺式维甲酸（BCRA)或全反式维甲酸（ATRA)21～100mg/d分次口服；维生素D3。
（3)雄激素：适用于RA，常用的有丙酸睾丸酮、康力龙。
（4)小剂量阿糖胞苷（LD-Ara-c)：20mg/m2持续静脉滴注，连用7～21日，适用于RAEB和RAEBT患者。
（5)联合化疗：适用于RAEBT患者。
（6)使用造血细胞因子：有粒-单核系集落刺激因子(GM-CSF)、粒系集落刺激因子（G-CSF)。
（7)骨髓移植：经化疗达到完全缓解的年轻患者，且有合适的供髓者。
六、白血病（leukemia)
白血病是血液系统某类细胞突变，发生质量和数量上的异常，具有恶性肿瘤特征，累及骨髓、肝、脾和其他组织、器官的一种恶性血液病。临床分为急性白血病和慢性白血病两大类。
（一)急性白血病（Acute Leukemia)
1.诊断
（1)贫血：为首起症状，进行性发展。
（2)发热：热型不一，热度不等。较高发热常提示继发感染。
（3)出血：皮肤、粘膜出血多见，眼底出血可致视力障碍，颅内出血可致死亡。急性早幼粒细胞白血病（M3)出血程度严重，常合并DIC发生。
（4)各组织被浸润的表现：①肝、脾、淋巴结肿大；②骨及关节疼痛；③皮肤及粘摸变化；④中枢神经系统白血病（Central nervous system leukemia, CNSL)。
2.辅助检查
（1)血象：大多数患者白细胞都增多，血小板：均减少。
（2)骨髓象：呈极度活跃和明显活跃。白血病细胞胞核增大，形态不规则，染色质粗糙，核仁多而大，幼核老浆，急粒细胞中可找到奥氏小体。
（3)生化：在M3（急性早幼粒细胞白血病)可见血清VitB12水平增高，M4（急性粒-单核细胞白血病)、M5（急性单核细胞白血病)可见血清、尿的溶菌酶水平增高，病程中可见低血钾，高尿酸血症，低血钙等发生。
3.治疗
（1)支持疗法：①预防治疗感染，有条件者设立洁净区或无菌室；②贫血严重者可输浓缩红细胞；③出血者根据不同原因治疗；④高尿酸血症的治疗 水化、碱化尿液、口服别嘌呤醇。
（2)常用化疗方案：①急性淋巴细胞白血病 诱导缓解治疗用VP方案、VAP方案、VDP方案、VADP方案；巩固治疗可用原方案，也可用其他化疗方案；维持治疗用6-巯嘌呤和甲氨喋呤交替口服；②急性非淋巴细胞白血病 常用方案有DA方案、HA方案、HOAP方案。
（3)骨髓移植。
（4)中枢神经系统白血病防治：①鞘内注射氨甲喋呤（MTX)预防；②鞘内注射Ara-C；③头颅照射+鞘内注射MTX
（二)慢性粒细胞白血病（chronic granulocytic leukemia)
1.诊断
（1)缓慢起病，常有左上腹不适，沉重感，食后饱胀。
（2)脾脏明显肿大、质硬。胸骨下端压痛。个别在眼眶、头颅、软组织处有无痛肿块（绿色瘤)。
2.辅助检查
（1)血象：白细胞增高50～400×109/L原始+早幼＜10%。中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP)积分显著降低。
（2)骨髓象：增生明显活跃至极度活跃，中、晚幼为主，原粒＜10%，嗜碱、嗜酸粒细胞增加。红系减少，巨核系早期增多或正常。
（3)染色体：90%以上患者Ph染色体阳性,t（9；22)（q34；q11)。
（4)血清尿酸酶增高，血清Vit B12浓度增高。
3.治疗
（1)羟基脲：3.0g/d，分次口服，白细胞＜20×109/L开始减量，以后依病情改为维持（0.5～1.0g/d)或停药。
（2)白消安：4～8mg/d，白细胞少于15～20×109/L或PLT＜100×109/L时停药。
（3)干扰素：300万～900万U/d肌内或皮下注射，每日1次至每周2次不等。
（4)骨髓移植：应在慢性期进行效果较好，以45岁以下为宜。
七、淋巴瘤（lymphoma)
淋巴瘤（Lymphoma)是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤。分为霍奇金病（Hodgkin disease, HD)和非霍奇金淋巴瘤，（non-Hodgkindisease, NHL)。临床表现为无痛性、进行性淋巴结肿大，肝脾肿大，常伴有发热。
1.诊断
（1)多见于青年，首发症状常为无痛性进行性颈部或锁骨上淋巴结肿大。深部淋巴结肿大可有局部的压迫症状，如上腔静脉压迫综合征。部分患者可伴有低热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒、食欲减退。
（2)可侵犯肝脾、骨髓、肺、肠道，引起肝脾肿大、骨骼疼痛、胸腔积液、腹痛、腹泻或便秘、肠梗阻等等。
（3)临床分期和分组：
Ⅰ期 病变仅限于一个淋巴结区（Ⅰ)或单个结外器官局限受累（ⅠE)。
Ⅱ期 病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区（Ⅱ)，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区（ⅡE)。
Ⅲ期 横膈上下均有淋巴结病变（Ⅲ)，可伴脾累及（ⅢS)，结外器官局限受累（ⅢE)，或脾与局限性结外器官受累（ⅢSE)。
Ⅳ期 一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属Ⅳ期。
各期按全身症状有无分为A、B两组。无症状者为A，有症状者为B。全身症状包括三个方面：①发热38度以上，连续三天以上，且无感染原因；②6个月内体重减轻10%以上；③盗汗。
2.辅助检查
（1)血液：可有全血细胞减少。偶有抗人球蛋白试验阳性。
（2)骨髓：若侵犯到骨髓，可能找到R-S细胞或淋巴瘤细胞。多部位骨穿可提高阳性率。
（3)淋巴组织活检：对疾病的诊断和分期有价值。
（4)X线摄片、CT、淋巴管造影等检查对临床分期有帮助。
（5)生化及免疫学检查：疾病活动期血沉增速，血清乳酸脱氢酶升高提示预后不良。
3.治疗
（1)放射治疗：适用于ⅠA、ⅡA的霍奇金病患者；Ⅰ期分化中等或分化不良，Ⅰ、Ⅱ期分化良好的非霍奇金淋巴瘤患者。
（2)化学治疗：Ⅲ、Ⅳ期霍奇金病患者以化疗为主，采用MOPP方案，对MOPP方案耐药者，可以使用ABVD方案。Ⅱ～Ⅳ期非霍奇金淋巴瘤患者可选用COP、CHOP、m-BACOB、MACOP-B、ESHAP等方案。
八、恶性组织细胞病（malignaant histiocytosis)
恶性组织细胞病（简称恶组)是组织细胞及其前身细胞异常增生的恶性疾病，主要特点为高热，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少及进行性衰竭。可分为急性型和慢性型。
1.诊断
（1)发热：为首发及常见症状，多为不规则热，可伴畏寒和寒战。
（2)肝、脾、淋巴结肿大，颈部和腋下淋巴结肿大多见。
（3)贫血、出血和感染。
（4)黄疸：与肝损害有关，少数为淋巴结压迫胆总管引起。
（5)非造血器官受累的表现：累及的系统和部位不同而出现不同的临床表现，如胸腔积液、腹痛、腹泻、截瘫等。
2.辅助检查
（1)血象：表现为全血细胞进行性减少。
（2)骨髓：骨髓增生活跃，可见数量不等的异常组织细胞，有时需多次骨髓穿刺方有阳性结果。
（3)细胞化学：血液中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP)阳性率和积分都低于正常值，胞浆溶菌酶（+)，非特异性酯酶NSE（+)并对氟化物敏感，酸性磷酸酶ACP（+)对酒石酸敏感，髓过氧化物酶MPO（-)，α-ASD-氯乙酸萘酯酶（-)为组织细胞特点，α1-抗胰（糜)蛋白酶（+)和血管紧张素转换酶（+)为恶性组织细胞标志酶。免疫表型为CD45+、CD68+、CD30-、Leu-M5+、KP-I0+。
3.治疗
（1)对症治疗：输血，预防感染，止血药物的应用。
（2)化学治疗：常用的化疗方案有：①环磷酰胺（CTX)；②联合化疗 如COP，CHOP等，但大多数患者疗效不理想。
（3)放射治疗。
九、特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura,ITP)
特发性血小板减少性紫癜，又称为自身免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenia purpura)，特征为血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板减少。临床可分为急性型和慢性型。
1.诊断
（1)急性型：多见于2～6岁儿童。起病急，发病前1～2周有上呼吸道病毒感染史。皮肤见瘀斑、血肿、鼻出血、牙龈出血、口腔粘膜血泡，可有胃肠道、泌尿道等内脏器官出血，颅内出血为其主要死因。
（2)慢性型：多见于40岁以下女性，起病隐袭。有皮肤紫癜、牙龈出血，月经过多。胃肠道、泌尿道及颅内出血少见。可有脾脏轻度肿大。
2.辅助检查
（1)血象：急性型ITP血小板＜20×109/L，慢性型ITP血小板30～80×109/L。血小板体积增大。若失血量多，可有不同程度的贫血。
（2)骨髓象：骨髓增生活跃，巨核细胞数量增多或正常，发育成熟障碍，产血小板型巨核细胞减少。
（3)血小板相关抗体（PAIg)及血小板相关补体（PAC3)：80%以上ITP患者PAIg和PAC3为阳性。
（4)血小板生存时间：急性型ITP约1～6小时，慢性型ITP约1～3日。
3.治疗
（1)一般治疗：注意休息，使用止血药物及局部止血，禁用对血小板不利的药物。
（2)糖皮质激素：为首选治疗。强的松30～60mg/d，分次口服，血小板恢复正常或接近正常后，逐步减量，以小剂量（5～10mg/d)维持3～6个月。
（3)脾切除：有效率80%左右，若脾脏切除治疗无效或复发，可再用糖皮质激素治疗。
（4)免疫抑制剂：不宜作为首选治疗。①长春新碱 1.5～2mg/次静脉滴注（维持6～8小时)，每周一次，连用4～6周；②环磷酰胺 100mg～150mg/d 分次口服。③硫唑嘌呤 100mg～150mg/d 分次口服。
（5)达那唑：400～600mg/d，分次口服；氨肽素：1.0g口服，一日3次。
（6)大剂量静脉用丙种球蛋白：0.4g/（kg.d) 连用4～5日，用于危重症处理。
（7)血小板悬液输注、血浆置换：根据病情选择应用。
(肖若冰)
