南华大学医学院课堂教学教案
课程名称 病理学 授课章节 第十三章 内分泌系统疾病
授课对象 本科 授课学时 6学时
授课方式 理论课 教材或讲义 病理学（第七版，李玉林主编)
教学目的
1、掌握甲状腺肿的病变特点及临床病理联系。
2、掌握甲状腺肿瘤的形态特点。
教学方法
1、运用多媒体教学。
2、从甲状腺的正常结构及功能入手，让同学们了解甲状腺的基本结构单位是甲状腺滤泡。甲状腺有合成、储存和释放甲状腺激素的功能，这一过程分五个步骤，如果某个环节发生障碍，均可导致甲状腺肿的发生，然后结合其病变特点与临床联系，以提高学生们的学习兴趣。
3、适当讲授临床知识，提高兴趣，活跃课堂。
教 学 重 点
1、甲状腺肿的病变特点及临床病理联系。
2、甲状腺腺瘤及甲状腺癌的形态特点。
3、APUD瘤的特点。
教学内容
内分泌系统疾病
甲状腺疾病是临床上常见病、多发病，掌握甲状腺肿的病变特点及临床病理联系是非常重要的。临床上结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤的鉴别是难点，应重点掌握。
一、 非毒性甲状腺肿（nontoxic goiter)
1.概述
(1)定义:亦称单纯性甲状腺肿, 是由于甲状腺素分泌不足,促使TSH分泌增多而引起的甲状腺肿大。
(2)甲状腺的正常结构及功能：
滤泡上皮细胞—合成和分泌甲状腺激素
滤泡旁细胞—分泌降钙素
2.病因和发病机制
地方性甲状腺肿（endemic goiter)：缺碘
散发性甲状腺肿：先天性、青春发育期,妊娠期或经绝期妇女、药物、食物
3.病变特点:
(1)增生期----弥漫性增生性甲状腺肿（Diffusehyperplastic goiter)
肉眼:弥漫性肿大,表面光滑.
镜下:滤泡上皮增生肥大,呈立方形或柱状, 伴小滤泡增生,胶质含量少,间质充血.
(2)胶质贮积期----弥漫性胶样甲状腺肿（Diffusecolloid goiter)
肉眼:弥漫肿大,表面光滑,无结节形成,质地较软,切面呈淡褐色,半透明胶冻状
镜下:少数滤泡仍呈增生肥大,大部分滤泡显著扩大, 内积多量浓厚的胶质,上皮细胞受压变扁平
(3)结节期----结节性胶样甲状腺肿（Nodulargoiter)
肉眼:甲状腺更加肿大,有许多结节,数量及大小不一, 结节境界清楚,但无包膜或包膜不完整
镜下:由于甲状腺内不同部分滤泡上皮增生与复旧变化不一致,有的滤泡过度扩大,乃形成不规则的结节.常发生出血, 坏死及囊性变.
4.临床病理联系:
(1)除甲状腺肿大外,往往无其他症状.
(2)较大的甲状腺肿,可引起压迫症状.
(3)甲状腺功能一般无明显变化,但亦有部分病人出现甲状腺机能亢进症.
三、 毒性甲状腺肿（toxic goiter)
1、概述:
(1)定义:是甲状腺滤泡上皮显著增生并伴有甲状腺机能亢进的疾病.多见于女性,临床主要表现为甲状腺肿大,心悸,多食,消瘦,多汗,眼球突出等症状.
(2)病因及发病机制病因不太清楚,目前认为是自身免疫性疾病,是由于甲状腺素的合成及分泌增多
2.病变特点:
肉眼:双侧弥漫肿大, 一般为正常的2～4倍, 质较软,切面灰红, 胶质含量少.切面呈牛肉样外观,此说明颜色与结构改变,与非毒性甲状腺肿不同, 表面有被膜, 表面有光泽.
镜下: (1)滤泡增生,上皮多呈高柱状,常有乳头形成;
(2)滤泡腔内胶质稀薄, 在紧靠上皮的胶质内出现很多吸收空泡;
(3)间质血管增生,明显充血,大量淋巴细胞浸润,并形成淋巴滤泡.
3.临床病理联系:
本症多见于女性,男女之比约为1:4-6,各组年龄均可发病,但以20-40岁多见.起病一般缓慢,典www.med126.com型病例常有T3.T4分泌过多综合症高级职称考试网,甲状腺肿及突眼征.
(1) T3.T4分泌过多综合症:怕热多汗,多食善饥消瘦,疲乏无力,神经过敏,脉搏加快, 脉压差增大.
(2)甲状腺肿:双侧对称性弥漫性肿大,随吞咽上下移动,左右叶上下极有震颤伴血管杂音.
(3)眼征:良性突眼征,恶性突眼征.
三、甲状腺肿瘤
（一) 甲状腺腺瘤（Thyroid adenoma)
1 .概述:
甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤,多见于青中年妇女.腺瘤生长缓慢,大部分病人无明显症状,约1%的患者可出现甲亢.
2. 病变特点:
(1)肉眼:多为单发,呈圆形或椭圆形, 大小从直径数毫米到3-5cm,局限在一侧腺体内,质地稍硬, 表面光滑,无压痛,能随吞咽上下
移动,有完整包膜,肿瘤中心有时 可见囊性变. 纤维化或钙化.
(2)甲状腺腺瘤易与结节性甲状腺肿的单发结节相混淆,两者的主要区别在于:
①甲状腺腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿流行的地区;
②腺瘤多单发,结节性甲状腺肿的单发结节经过一段时间后多演变为多个结节;
③腺瘤有完整包膜,压迫周围组织,瘤内组织结构比较一致.
(3)病理组织学分型:
单纯性腺瘤,胚胎性腺瘤,胎儿性腺瘤,嗜酸性细胞腺瘤,乳头状腺瘤.
（二) 甲状腺癌（Thyroid cancer)
1.概述:甲状腺癌是由甲状腺滤泡上皮或滤泡旁细胞发生的恶性肿瘤,女性明显多于男性.一般来说,甲状腺癌比其它器官的癌发展相对缓慢,病程相对较长.值得注意的是,有的原发灶很小,临床上常首先发现转移灶.
2 病理组织学分型:
(1)髓样癌（medullary carcinoma):从滤泡旁细胞发生的癌,占甲状腺癌的5%,有家族发病倾向性,发病年龄多在30岁左右,恶性程度不一,平均存活6.6年.90%肿瘤分泌降钙素,有的还同时分泌生长抑素,前列腺素及其它多种激素样物质.
肉眼:多为单个肿块,无包膜,但境界清楚,较软,呈黄褐色.
光镜:肿瘤细胞为圆形,多角形或梭形的小细胞,排列成簇状,索状或小滤泡状.间质较丰富,常有淀粉样物质和钙盐沉着.
电镜:肿瘤细胞胞浆内有神经分泌颗粒.
(2)乳头状腺癌（papillary carcinoma):
最多见,占甲状腺癌的40%--60%, 青少年女性多见,恶性程度较低, 生长较缓慢,预后较好,五年存活率 达75%.以具有乳头状结构为特征,临床上往往以颈部甲状腺旁淋巴结转移为首发症状.
(3)滤泡性腺癌（follicular carcinoma):
占甲状腺癌的10%--15%,多见于 50岁以上的女性,以具有滤泡结构 为特征. 分化良好者与滤泡性腺瘤不易区别,可根据包膜或血管是否浸润来确定.分化差者早期出现血道转移,五年存活率为30%--40%.
(4)未分化癌（undifferentiatedcarcinoma):占15%,恶性度高,生长快,早期即可向周围组织浸润和转移.根据组织学形态可分为小细
胞癌,巨细胞癌,梭形细胞癌.其中巨细胞癌预后最差.
四、APUD瘤(amine-precursor-uptakeand decarboxylation)
1．定义: 源于神经嵴的弥散分布在全身各器官的神经内分泌细胞具有摄取胺的前身物质经脱羧而形成多肽激素的功能,因而称为APUD细胞.由APUD细胞发生的肿瘤称为APUD瘤
2．APUD细胞
(1)组织来源:神经嵴
(2)形态特点:光镜----胞浆内有嗜银颗粒
电镜----胞浆内含有大小不等的神经分泌颗粒
(3)分布: 内分泌腺----垂体前叶,肾上腺髓质,甲状腺,松果体,胰岛 其它器官 胃,小肠,支气管,颈动脉体等
3．APUD瘤
APUD瘤有的是良性,有的是恶性,有的是交界性肿瘤.良性的亦可发生癌变.肠道的类癌,肺的类癌,小细胞肺癌,甲状腺的髓样癌均属于APUD瘤.此类肿瘤常同时分泌多种激素或激素样物质,如甲状腺的髓样癌除分泌降钙素外,还可分泌生长抑素,前列腺素,5-羟色胺等,从而引起多种复杂的症状,甚至引起内分泌障碍.
思考题
1、名词解释：ＡＰＵＤ瘤 弥漫性非毒性甲状腺肿 弥漫性毒性甲状腺肿 甲状腺髓样癌 糖尿病
２、问答题：
（１)弥漫性毒性甲状腺肿与弥漫性非毒性甲状腺肿的病变有何区别？
（２)如何鉴别结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤？
