第十八章　结缔组织病

结缔组织病（connective tissue disease, CTD)是一组与免疫反应有关的人体多器官多系统结缔组织的炎症性疾病，其主要病变为粘液性水肿、纤维蛋白样变性及坏死性血管炎。传统的结缔组织病包括红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎及类风湿性关节炎、风湿热等。本章仅介绍属皮肤科常见的结缔组织病。

第一节　红斑狼疮

红斑狼疮（Lupus Erythematosus, LE)是一种可累及多个系统的自身免疫性结缔组织病。临床上一般将红斑狼疮分为盘状红斑狼疮和系统性红斑狼疮两种。现认为：红斑狼疮为一种病谱性疾病；病谱是一端为盘状红斑狼疮，另一端为系统性红斑狼疮。其间还包括播散性盘状红斑狼疮、深部红斑狼疮、亚急性皮肤型红斑狼疮等亚型。祖国医学中尚未查到与红斑狼疮相同的病名，相当于中医的红蝴蝶疮。
【病因病机】
中医认为红斑狼疮的发生主要由先天禀赋不足，肝肾亏损而成。因肝主藏血，肾主藏精，精血不足，易致阴虚火旺，虚火上炎，兼因腠理不密，外邪入侵，两热相搏，热毒入里，瘀阻脉络，内侵及脏腑，外阻于肌肤所致。
劳倦内伤、七情郁结、日光曝晒、内用药物及妊娠分娩均可成为发病的诱因。热毒蕴结肌肤，上泛头面则发生盘状红斑狼疮；热毒内传脏腑，瘀阻于肌肉、关节，则发系统性红斑狼疮。
西医认为本病是以各种免疫反应异常为特征的疾病而造成免疫反应异常的因素是多方面的，主要有遗传素质、感染因素（病毒)、物理因素（紫外线)、药物因素、内分泌因素（主要多雌激素)以及外伤、饥饿、劳累、精神创伤等均可诱发或加剧此病。其中发病机制如图18-1所示。
大量研究表明LE的发病是一种综合因素所致。当一个具有遗传因素（易感基因)的人，在受病毒、紫外线、药物及内分泌等因素作用下，导致正常免疫耐受性丧失，抑制 性T细胞量和质的缺损，进而不能调控有潜能产生自身抗体的B淋巴细胞，致使产生各种自身抗体，抗体自身组织破坏。由于本病的自身抗体，使体自身组织破坏。由于本病的自身免疫反应的部位是全身的疏松结缔组织，特别是皮肤、血管壁、浆膜、滑膜、心内膜等部位，故一旦发病，就可以在不同时期产生皮肤、关节、肾脏、浆膜及其他脏器的病变。
【临床表现】
本病症状多种多样，变化多端。在疾病早期，症状较单一，且不典型常仅表现一个或两个器官的症状，颇易误诊。本节仅介绍盘状红斑狼疮和系统性红斑狼疮。
（一)盘状红斑狼疮（Discoid lupus erythematosus, DLE)
DLE又称慢性皮肤型红斑狼疮（Chronic cutaneous lupus erythematosus)：多见于青年女性，男∶女=1∶3，若皮损局限于头、面部时为限局型，如还累及手、足、四肢和躯干等处称为播散型。
⒈ 皮疹特点：①境界清楚的持久性萎缩性红斑或斑块，形如盘状，故称盘状损害。②其上覆有粘着性鳞屑。③鳞屑底部有钉状角质栓。④揭去鳞屑可见扩大的毛囊口。⑤萎缩红斑上可见毛细血管扩张。此外，盘状损害周围可见色素脱失或色素沉着带。
⒉ 皮损好发于面部，尤以两颊和鼻背突出，呈蝶形分布。
⒊ 患者对日光敏感，在日晒或过度劳累后加重，约1~5%DLE患者可发展为SLE。
⒋ 自觉症状极少或有微痒。有时可发生低热、乏力、关节酸痛。
⒌ 病程慢性，故又称慢性皮肤型红斑狼疮。少数病例皮损可自然消退。
（二)系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematous)
⒈ 皮损：是SLE的常见症状，在整个病程中出现皮损占70~85%。①特征性皮损为分布于两部及双平面和鼻梁的水肿性鲜红或紫红色蝶形班。边缘清楚或不清楚，消退后不留疤痕，也无萎缩。②另一特征性损害为甲周及指（趾)尖的红色斑点或瘀斑，陈旧者局部皮肤有角化增厚。③盘状损害，约有25%的患者可表现DLE的典型损害。此外，偶见水疱、血疱、糜烂、溃疡、多形红斑、结节性红斑及肢端坏死性血管炎等表现。尚可见弥漫性或额顶部参差不齐的短发（狼疮发)（Lupushair)和毛发稀疏现象。
⒉ 发热：约占92%以上的病例在活动期有不规则发热，多为低热。
⒊ 骨关节症状：约90%以上病例有关节疼痛；为常见的前驱症状；表现为腕踝、关节疼痛或手指小关节红肿。少数患者因血管病变，供血不足，营养障碍，而发生无菌性缺血性骨坏死，以股骨头最常见。肌痛见于50%患者，有时出现肌炎。
⒋ 肾病变：临床有肾损害表现者占75%，肾穿刺活检有肾损害者占80~90%，尸检肾病变发现率几乎100%。表现为肾炎或肾病综合征。病理分型包括系膜增殖型、局灶性或弥漫性增殖型肾小球肾炎，或膜性肾小球肾病，严重者可威胁病人生命。
⒌ 心脏病变：约70%患者有心脏病变。以心包炎最常见（多为干性，为纤维素性心包炎也可有少量积液，积液多时可出现心包填塞症状)。也可发生心肌炎，甚至导致充血性心力衰竭；部分患者仅有心电图改变而无临床症状。心内膜炎常与心包炎并存，尸检时可发现非细菌性心内膜炎。
⒍ 肺病变：约10%可有急性狼疮性肺炎，慢性狼疮性肺炎主要表现为间质纤维化。可发生胸膜炎，多为干性，也可为湿性，积液少量或中等量。表现为咳嗽、呼吸困难、或无明显症状，胸片示肺纹理增多及片状浸润。
⒎ 消化道症状：约40%病例有消化道症状。少数患者发生各种急腹症，如急性腹膜炎、胰腺炎、胃肠炎，有时类似阑尾炎症状。胃肠道症状主要是血管壁病变的结果。
⒏ 中枢神经系统症状：约20%患者有神经系统损伤，多为脑部血管炎病变所致。可表现为各种精神障碍，如躁动、幻觉、猜疑、妄想、强迫观念等。癫痫发作、偏瘫、脊髓炎、蛛网膜下腔出血等也可见。出现中枢神经系统症状者常预示病变活动、病情危重，预后不良。如及时治疗，症状可以缓解。大部分患者的脑脊液多可见蛋白增高，轻度细胞增多。严重头痛可以为SLE首发症状。
⒐ 血液系统：6~15%可有自身免疫性溶血性贫血，5%可出现血小板减少性紫癜。最常见的血液异常是正常色素细胞性贫血。
⒑ 淋巴结：可出现无痛性、轻或中度淋巴结肿大，病理活检可显示慢性非特异性淋巴结炎症。
⒒ 眼部病变：约20~25%病例有眼底变化。乳头水肿、视网膜渗出物、眼底出血、玻璃体内出血及巩 膜炎症等均可见。
【组织病理】
红斑狼疮的基本病理变化为结缔组织的粘液样水肿、纤维蛋白样变性以及坏死性血管炎。
皮肤病变：盘状和系统性的组织病理改变基本相同。表皮角化过度、毛囊口扩大、有角质栓，棘层萎缩，基底细胞液化变性。真皮上部可见嗜色素细胞增加。胶原纤维水肿并有纤维蛋白样变性。血管和皮肤附属器周围有成片淋巴细胞，少数浆细胞和组织细胞浸润。
【实验室检查】
（一) 血常规：红细胞减少，可发生溶血性贫血，白细胞和血小板往往亦降低。血沉加快。血清总补体（活动期)及C4、C3、C19等可明显降低。可溶性白介素2受体量增高。
（二)LE细胞检查：SLE血清中有一种狼疮因子（现已证明为抗核抗体)，这是一种特殊类型的IgG，它可使中性粒细胞和淋巴细胞的细胞膜损伤，核溶解而成为一种染色均匀的物质，此物质能被另外的正常分叶核粒细胞所包围形成花环形的细胞族（rossete)，随后此变性核由一个吞噬细胞所吞噬，就形成所谓LE细胞。红斑狼疮细胞的形成需要四个条件：①病人血浆中有LE细胞因子（ANF或ANA)。②受损伤或死亡细胞的细胞核。③活的吞噬细胞。④补体参与，起促进吞噬作用。临床意义：LE细胞对SLE的诊断具有重要价值。
（三)抗核抗体（ANA)：其是血清中存在的一类能与自身组织细胞核发生反应的自身抗体的总称。结缔组织病患者做血清ANA检测时，多数均可出现阳性结果。进一步明确诊断，可作抗DNA抗体和抗ENA抗体检查等。SLE患者ANA阳性约95%。此试验已代替LE细胞检查。
（四)抗DNA抗体：分为抗双链脱氧核糖核酸（ds-DNA)抗体和抗单链脱氧核糖酸（ss-DNA)抗体。抗ds-DNA抗体对SLE有极高 诊断价值。目前认为：ds-DNA在SLE，尤其是狼疮肾炎的发病中起重要作用。
（五)抗ENA抗体测定：即：抗可提取性核抗原（extractable nuclear antigen, ENA)抗体，主要为抗RNP（抗核糖核蛋白抗体)和抗Sm。主要见于SLE及混合结缔组织病、重叠综合征。
抗Ro、抗La抗体阳性对亚急性皮肤型红班狼疮和SLE伴有干燥综合征的诊断有重要参考价值。
抗心磷脂抗体阳性（与假阳性的梅毒试验同)其针对的是磷脂抗原。此阳性与血栓形成、血小板减少、网状青斑、小腿溃疡、神经系统症状、习惯性流产及血小板减少症密切相关。
（六)皮肤狼疮带试验：采用直接免疫荧光方法观察患者皮肤的表皮与真皮交界处可见IgG、IgM、C3呈颗粒样带状沉积。DLE50~90%阳性；SCLE50%阳性；SLE阳性率为50~70%。非暴光处外观正常皮肤亦可呈阳性结果，有助于SLE和DLE的鉴别诊断，且预示肾病的意义。
【诊断与鉴别诊断】
（一)DLE主要根据皮损持久性红斑，有粘着性鳞屑、角质栓及萎缩等特征，必要时作组织学和免疫病理检查确认。
（二)SLE的诊断：对青年妇女，有不明原因的低热、关节酸痛、乏力、白细胞减少时，应注皮疹和光敏等现象，并进一步作抗体检查。目前一般仍采用1982年病因风湿病学会修订的SLE分类标准。基中临床表现有7项，www.med126.com即：①颧部红斑；②盘状红斑；③光敏感；④口腔溃疡；⑤关节炎；⑥浆膜炎；⑦神经系统异常。实验室检查包括4项，即：①血液学异常：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；②肾脏病变：尿蛋白阳性（+++以上)，或细胞管型；③免疫学异常：LE细胞阳性，或抗ds-DNA抗本阳性，或抗Sm抗体阳性，或梅素血清试验假阳性；④抗核抗体阳性。在11项中同时或相继出现任何4项者，即可以诊断为SLE。
本病系统性红斑狼疮尚须与风湿性关节炎、类风湿性关节炎、皮肌炎、日光性皮炎、酒渣鼻、多形红斑及药疹等病鉴别。
【辨证】
（一)热毒炽盛：由热毒燔灼营血所致，为急性活动期系统性红斑狼疮。证见面部蝶形红斑，或皮肤紫斑。伴有高热不退，烦躁口渴，神错谵语，抽搐，关节肌肉疼痛，大便干结，小便短赤。舌质红绛，苔黄腻，脉洪数或细数。
（二)气阴两伤：多系缓解期；其邪毒渐退，气阴两虚，阴虚内热。证见斑色暗红，心烦少眼，口肝唇燥，手足心热，自肝盗汗，头错乏力，关节痛，足跟痛，月经量或闭经。舌红苔薄，脉细数。
（三)脾肾阳虚：系肾虚则水无所主而妄行，脾虚则土不制水而反克，水湿泛滥所致。证见面色无华、眼睑、下肢浮肿、胞胁胀满、腰膝酸软、面热肢冷、口干不渴、尿少或尿闭口舌质炎肿，苔少，脉沉细。
（四)脾虚肝旺：证见皮肤紫斑。胞胁胀满，腹胀纳呆，头昏头痛，耳鸣失眠，月经不调或闭经。舌紫暗或有瘀斑，脉细弦。
（五)气滞血瘀：此属毒邪传肝，肝郁不达而气血凝滞所致。多见于盘状红斑狼疮及亚急性皮肤型红斑狼疮。红斑暗滞，角栓形成，皮肤萎缩，倦怠乏力。舌黯红，苔白或光面舌，脉沉细。
【治疗】
（一)中医治疗
⒈ 热毒炽盛：宜清热凉血、护养化斑，方用犀角地黄汤合黄连解毒加减。神昏、烦躁、高热者回安宫件黄丸或紫雪丹等。
⒉ 气阴两伤：宜益气养阴，活血通络，方用解毒养阴汤加减（南北沙参30g、石斛15g、玄党30g、玉竹10g、党参10g、生黄芪30g、当归10g、丹参15g、鸡力藤15g、秦花15g、乌蛇10g)。
⒊ 脾肾阳虚：宜温肾壮阳、健脾利水，方用附桂八味丸合真武汤加减或芪加真武汤(黄芪10g、刺五加20g、白附片(5g另包，先前半小时)、茯苓20g、白术10g、白芍10g、生姜10g、甘草5g)。
⒋ 脾虚肝旺：宜健脾清肝，方用四君子汤合丹栀逍遥散加减。
⒌ 气滞血瘀；宜疏肝理气，活血化瘀，方用消遥散加减。腹胀恶心者加姜半夏、陈皮、厚朴。瘀斑者加白花蛇舌草、鸡冠花、丹参。头昏失眠者加孩儿参、旱莲草。
此外，单味中药尚可用雷公藤、昆明山海棠、青蒿等及其制剂。
（二)西医治疗
抗炎以消除变应性炎症、纠正根本病理过程，使用免疫抑制或免疫增强两方面药物，进行免疫调节。
⒈ 盘状红斑狼疮：①外用皮质激素霜。②皮损局部封闭（去炎松混悬液、醋酸强的松龙混悬液)。③口服氯喹（每日不超过0.375g)、反应停、小剂量皮质类固醇等。④液氮或二氧化雪冷冻治疗。
⒉ 系统性红斑狼疮
⑴ 轻症病例
若仅有皮疹、低热、关节症状者：①只需用水杨酸类、消炎痛等非甾体抗炎药。②若皮疹明显可用氯喹0.25~0.5%/日；也可用小剂量激素（每日15~30mg/日)。
⑵ 重症病例
①皮质类固醇：病例重或伴有明显重要器官如肾、中枢神经系统损害者，应选用足够量的皮质类固醇口服或静脉滴注，用量相当于强松60~120mg/日，待症状缓解后逐渐减量。严重肾脏病变或中枢神经系统受累者，可试用大剂量皮质类固醇冲击疗法（或脉冲疗法)。静脉滴注甲基强的松龙1g/日，不超过3日为一疗程；亦可用地塞米松150~300mg/日静滴连续3日后改为强的松60mg/日。注意药物副作用及药物性肌炎。②免疫抑制剂：主要为免疫抑制作用，可抑制抗体形成、抑制迟发性免疫反应及抗变态反应炎症作用。选用环磷酰胺、硫唑嘌呤呈中药雷公藤等。环孢素A能选择性作用于淋巴细胞的免疫制剂，用于狼疮性肾炎。③免疫调节剂：SLE有Ts细胞功能低下或缺陷现象，免疫调节剂可使其功能恢得正常化，而不是刺激功能亢进。常用者左旋咪唑、胸腺素和转移因子等，一般用作辅助治疗。A、左旋咪唑用量为150mg/d，分3次服用，服3天休药4天或11天为一疗程。该药可增高皮肤迟发性超敏反应，使皮肤炎症为加剧。B、转移因子每次1支，上臂内侧皮下注射，每周注射1~2次。C、胸腺肽每次4~8mg，肌内注射，每日1次，每周连续3天，用药4天。其抗原性低，可长期安全使用，一般可连续注射3个月。
【预防与调摄】
（一)无论盘状红斑狼疮，还是系统性红斑狼疮均应避免日光、紫外线的照射。深部红斑狼疮尚须防冻。
（二)避免使用雌激素类避孕药和青霉素、磺胺药、肼苯达嗪、普鲁烟酰胺等药，临床资料表明：该些药物可诱发和加重SLE。
（三)劳逸结合，加强营养，生活规律化，避免妊娠和精神创伤。
（四)树立占胜疾病的信心，减少精神压力，定期随访检查治疗。
　　　　　　　　　　　　　　　（陈德宇　张合恩)

第二节　皮肌炎

皮肌炎（Dermatomyositis, DM)是一种以皮肤，肌肉及小血管的弥漫性炎症为基础的自身免疫性结缔组织病。若皮肤未受累者称多发性肌炎（Polymyositis,PM)。本病与中医肌痹、痿证等相类似。
【病因病机】
内经《素问·第刺等论篇》记载“病在肌肤、肌肤尽痛，名曰肌痛，伤于寒湿”。认为皮肌炎多因寒湿之邪侵于肌肤，阴寒偏盛，致使气血失衡，气机不畅, 瘀阻经络, 正不胜邪毒邪犯脏所致。
西医对本病认识不十分明确，一般认为与自身免疫、感染变态反应有关。
⒈ 自身免疫：本病红斑狼疮有着许多共同的临床症状和免疫学异常及病理学改变。如部份病例可找到LE细胞，ANA、类风湿因子阳性，抗Jo-1抗体和抗PM-1抗体阳性；受累皮肤和肌肉的血管壁有IgG、IgM和补体的沉积，提示皮肌炎的发生与自身免疫有一定的关系。自身免疫在细胞免疫方面，皮肌炎患者的淋巴细胞与人胚细胞共同培养时，能产生一种对肌细胞有毒的淋巴因子。血中淋巴细胞与人胚胎纤维细胞一起培养，可使后者受损。
值得注意的是成人患者10%可发生恶性肿瘤，有的学者认为：肿瘤细胞能作为自身抗原而刺激机体产生各种抗体，肿瘤细胞可能与肌纤维、腱鞘及血管等有交叉性抗原性，故产生交叉免疫反应导致本病；其依据是：①从患者有恶性肿瘤者用其提取液作皮内试验，出现阳性反应。②血液中可测出抗肿瘤抗体。③患者在合理治疗肿瘤后皮肌炎症状消失，且肿瘤复发后皮肌炎症状加重。
⒉ 感染变态反应：细菌感染：①在www.med126.com/wsj/小儿皮肌炎患者中，发病前有上呼吸道感染史，抗溶链“O”值增高；②用抗生素合并激素治疗可获较好疗效。病毒感染：如小RNA病毒可引起小鼠肌炎。故认为该病毒可能是致病原因之一。
此外，代谢障碍，内分泌障碍等也与皮肌炎的发病有一定关系。
【临床表现】
（一)皮肤症状
⒈ 典型皮损：为双上眼睑持久性浮肿性紫红斑，可以扩展额、颧、颊、耳前（后)、颈及上胸部。
⒉ Gottron征：手指关节以及肘膝关节侧面可见散在扁平的紫红色鳞屑性丘疹。Cottron征有相当的特征性。
⒊ 甲周皮肤潮红，伴甲周围皮肤毛细血管扩张和瘀点。
皮损可轻可重，约1/3皮肌炎患者以皮损为首发症状。部分患者对光敏感。
（二)肌肉症状
⒈ 四肢近端横纹肌（股四头肌、三角肌)软弱无力常为本病的早发症状。
⒉ 对称性四肢近心端肌肉进行性乏力、疼痛、触痛为特征性肌肉症状。
⒊ 检查：早期为肌肉肿胀，以后进行性肌萎缩。
其它，颈肌受累，则抬头困难。咽喉及食管肌受累可出现吞咽受阻、咀嚼无力，进流食时发呛。眼肌被累可出现复视，颜面肌肉被累，可出现面具脸。若隔肌、肋间肌和心肌受累，可出现呼吸困难、胸闷、心悸，传导阻滞及心电图改变，甚至可发生窒息或心力衰竭。肺部可发生5%~10%有弥漫性间质纤维化；咽部肌肉受累可导致吸入性肺炎。尸检发现约1/4患者有心肌炎。
（三)全身症状
常见的全身症状有不规则发热、关节痛、倦怠、体重减轻，少数患者可有肝脾肿大，淋巴结肿大。儿童DM特点：①常伴有血管炎，出现消化道出血、胃肠粘膜坏死、胃肠穿孔或视网膜血管炎等表现；②起病急骤、肌、肿痛明显；③后期多发生皮下和肌钙化、肌萎缩。
恶性肿瘤相关DM：约占DM总数的10%，所患恶性肿瘤多为肺癌、乳腺癌、宫颈癌、胃癌、鼻咽癌、肝癌及淋巴瘤等。有报告40岁以上患者合并肿瘤者达20~50%。
【实验室检查】
（一)肌酶谱：血清中肌酶增高，如肌酸磷酸激酶（CPK)、醛缩酶（ALD)、谷草转氨酶（GOT)及乳酸脱氢酶（LDH)等。其中CPK、ALD的改变与症状活动与否有较平行的关系。
（二)肌电图：显示为肌原性萎缩相肌电图。在皮肌炎诊断上用以证明为肌原性，而不是神经原性病变。
（三)肌组织病理：主要病理改变局灶性或弥漫性的肌纤维颗粒及空泡变性、肌纤维肿胀、横纹消失。还可见血管炎及肌纤维间淋巴细胞浸润。皮损处有表皮萎缩，基底细胞液化变性，真皮上层水肿，粘蛋白沉着，胶原纤维肿胀，血管扩张及周围淋巴细胞浸润。
（四)此外，①自身抗体：抗Jo-1抗体特异性强，PM患者阳性率可达30%，DM为10%。②尿肌酸（尿/24h)正常为0~200mg，当DM时肌酸代谢障不能脱水为肌酐，故尿肌酸明显增高（>200mg/日)，严重时高达1200mg/日；尿肌酸是观察疾病活动性的指标。③血沉常增高。
【诊断及鉴别诊断】
根据典型皮疹和肌肉症状即可确诊，必要时测定血清肌酶，尿肌酸及肌电图、肌活检以协助诊断。皮疹应与日光性皮炎、接触性皮炎、SLE等相鉴别。肌损害需与肌营养不良症、重症肌无力症相鉴别。
【辨证】
（一)热毒炽盛：证见皮损紫红肿胀，高热咽干，口苦口臭，吞咽不利，面红烦躁，肌痛无力，关节肿痛，小便黄，大便干，舌质红降，苔黄燥，脉弦数。多见于皮肌炎急性期。
（二)寒瘀痹阻：病情迁延，发展缓慢。证见皮肤呈暗红色斑块，局部肿胀，全身肌肉酸痛无力，气短乏力，食少，怕冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细或沉缓。
（三)阳气虚衰：证见皮损暗红或紫红，质硬，有细小鳞屑，局部肌肉萎缩，关节疼痛，形体消瘦，肢端紫绀发凉，心悸，头晕，纳少，乏力，畏寒，便溏，腹胀，舌质淡红，胖大，苔白润，脉细无力。
【治疗】
（一)中医治疗
⒈ 热毒炽热　宜清热解毒，凉血活血。方用清营汤或清瘟败毒饮。高热加羚羊角，茜草根，关节痛加秦艽、鸡血藤；肿胀加茯苓、泽泻、车前子。
⒉ 寒瘀痹阻　宜温阳散寒，活血通络。方用温经通络汤加减。斑疹瘀紫加桃红、红花；便秘加枳实、大黄；腹胀加大腹皮、枳壳。
⒊ 阳气虚衰　宜补中益气，调和阴阳。方用补中益气汤加减或归脾汤加减。
（二)西医治疗
⒈ 皮质类固醇：目前仍为治疗本病的首选药物，治疗应早期、足量，减量要稳妥。急性期以泼尼松为例，1~1.5mg/kg.d，待病情稳定后逐渐减量。若能配合能量合剂治疗则效果更好。
⒉ 免疫抑制剂：对激素疗效不够理想的患者，可配合免疫抑制剂治疗。如甲氨嘌呤(MTX)，每周一次口服20~30mg；或每周静滴1~2次，每次10~25mg。环磷酰胺及中药雷公藤也有一定疗效。
⒊ 蛋白同化剂（合成)：给予丙酸睾丸酮50~100mg，或苯丙酸诺龙25mg，肌肉注射，每周2次。可给维生素E口服50mg/次，一日三次。
【预防与调摄】
（一)去除感染病灶，尤其是小儿皮肌炎在用激素的同时，配合抗生素治疗预后好。
（二)检查有无并发恶性肿瘤，特别是中年以上患者。
（三)急性期患者应卧床休息，给予高蛋白和维生素丰富的饮食。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（陈德宇)
第三节　硬皮病

硬皮病（Scleroderma)是一种以皮肤及内脏器官胶原纤维进行性浮肿硬化、萎缩，为特征的结缔组织病。临床分为局限性和系统性两型，前者局限于皮肤，后者常累及肺、胃肠、心及肾等多个器官。男女之比为1∶3，以20~50岁者多见。本病属中医皮痹等范畴。
【病因病机】
中医认为，硬皮病是因脾肾阳虚，卫外不固，腠理不密，风寒之邪乘虚侵入肌肤，以致经络阻隔，气血凝滞而发病。近代医学家创造性地提出了肾阳不足论和血瘀发病论等两点见解，对硬皮病的临床治疗具有提导意义。
西医认为本病可能与病灶感染，内分泌异常、代谢障碍、血管运动障碍及化学品等因素有关。
发病机制：本病的发生可能是由于免疫反应产生的细胞因子与炎症因子刺激纤维母细胞、损伤血管内皮细胞所致辞。①成纤维细胞功能亢进产生过量的胶原。②血管异常：小血管内皮细胞的激活与损务，使内膜增生，管腔狭窄及闭塞，造成器官供血不足，患者多有雷诺氏现象。③免疫失调：患者体内存在多种自身抗体，如抗核抗体、抗DNA抗体、抗SCL-70抗体、抗着丝点抗体、抗I型及III型胶原纤维抗体等。可见自身免疫在本病的发生和发展过程中均起重要作用。
【临床表现】
（一)局限性硬皮病（Scleroderma circumscripts)
⒈ 硬斑病（morphea)又叫斑状型硬皮病。可单发亦可多发。发病初局部可感瘙痒，继而出现淡红或淡紫红浮肿性斑块，呈圆形、椭圆形或不正形，境界明显，皮损逐渐硬化，中央略凹陷，表面颜色渐变为蜡黄色或黄白色，呈象牙状光泽。周围有淡紫色晕。晚期皮肤萎缩变薄，硬化，皮纹消失、无汗、干燥、弹性消失，周围可有毛细血管扩张。本型多见于额部、颊部、四肢、乳房及臀部。
⒉ 滴状硬斑病（Guttate morphea)表现为多数0.1~0.5cm直径大小的白色或象牙色的小圆形斑片，质较软，稍凹陷，进行期周围可见紫晕，缓解消退。好发于前胸、肩、颈等部。消退后可留下萎缩性色素沉着斑。
⒊ 线（带)状硬皮病（ hand or linear scleoderma)儿童和青少年多见，常沿单侧肢体呈线（带)状分布。在头皮和额部损害，可呈刀劈状，带状萎缩、凹陷、头发脱落。
⒋ 泛发性硬斑病（generalizide morphea)皮损如局限性硬皮病，多见于30~50岁的女性，初发于躯干，逐渐扩大增多泛发于躯干上部、乳房、上肢，偶见泛发全身者。
本病病程慢性，5%局限性硬皮病可发展为系统性硬皮病。
（二)系统性硬皮病（Systemic scleroderma)
系统性硬皮病，又可为肢端硬皮病和弥漫性硬皮病；但其皮肤病变均有水肿、硬化、萎缩三期的特点。
⒈ 肢端硬皮病，又名肢端硬化症（Acrosclerosis)本型较多见，占系统性硬皮病的90%。初见于成年妇女，尤多见青年期，经过缓慢。初期可有轻度发热，手部雷诺现象，表现为阵发性肢端皮肤发白、紫绀及发红，精神激动或寒冷刺激可诱发。皮损开始时为手指非凹陷性肿胀发亮，渐发展至皮纹消失及皮肤硬化绷紧，手指变细，病变逐渐上臂、面部、躯干发展，晚期皮肤萎缩变薄，受损皮肤无汗或出汗减少，毛发脱落及皮脂缺乏。面部受损时，皮肤绷紧变薄，鼻变尖，口唇有放射状沟纹及张口困难，表情丧失似假面具面容。久病者可出现皮肤钙化、坏死及溃疡。
⒉ 弥漫性硬皮病（diffuse systemic sclerosis)
本型较少见，男女皆可发病。进展较快，常在短期内累及多个系统，出现相应症状。皮肤硬化常自躯干开始，以后逐渐向四肢、面部发展。皮肤发红、紧实光亮，与皮下组织粘连，不易捏起，胸部皮肤硬化紧缩时，呼吸运动受限，四肢皮肤硬化时关节活动受限。面部无表情、张口困难。内脏各器官均受累。①食道受累常为，表现为吞咽困难、呕吐及胸骨后灼痛（反流性食道炎所致)。②肺主要为弥漫性间质纤维化，肺活量减少，呼吸短促，尸解发展，约70%病人有肺部病变。③心脏改变：主要为心肌受累，亦可出现心内膜、心包损害。④肾发生硬化性肾小球炎，常伴高血压、氮质血症，严重时可致急性肾功能衰竭。
⒊ CREST综合征：系一种预后较好的系统性硬皮病亚型。命名依据：C，Calcinnosis（皮肤钙质沉着)，R，Raynaud phenomenon（雷诺现象)，E，Esophagus（食管受累)，S，Sclerodactylia（指硬皮症)，T，Telangiectasis（毛细血管扩张)等症状，第一个字母的组合而命名。
【实验室检查】
感觉时值测定：皮肤感觉时值测定明显延长（较正常延长5~12倍)。
系统性硬皮病血沉常有加快；抗核抗体阳性率达70%，常呈细斑点核型。抗Scl-70抗体可作为系统性硬皮病的标志抗体；抗着丝点抗体可作为CREST的标志抗体。
【组织病理】
早期损害为胶原纤维束肿胀和均质化；晚期表皮萎缩，真皮胶原纤维束肥厚硬化。血管壁内膜增生，管壁增厚，管腔变窄，甚至闭塞。胶原纤维间和血管周围淋巴细胞浸润。
【诊断及鉴别诊断】
诊断硬皮病的主要依据是皮肤硬化。感觉时值测定延长和组织病理检查对本病的诊断有参考价值。
局限性硬皮病需与斑萎缩、萎缩性硬化苔藓相鉴别。
系统性硬皮病应与成人硬肿病、皮肌炎、混合结缔组织病相鉴别。
【辨证】
（一)风湿痹阻　证见四肢或胸前呈片状或条状皮损，为弥漫性实质性肿胀，摸之坚硬如软骨，蜡样光泽，手捏不起，痛痒不显，舌质淡红，苔薄白，脉浮数。
（二)血瘀经脉　证见四肢皮肤板硬，麻木不仁，肢端冷紫，肤色黯褐，骨节肿痛，伴有面色晦黯，唇紫，口干不饮，月经不调，舌质瘀斑或紫黯，脉细涩。
（三)寒盛阳虚　证见周身皮肤发硬，眼睑不合，口唇缩小，指（趾)端青紫，伴有关节疼痛，腰酸膝软，毛发脱落，畏寒肢冷，肤干少汗，或湍咳，胸闷短气，舌质淡红，苦薄白，脉弦紧。
【治疗】
（一)中医治疗
⒈ 局限性：辨证为脾肺不足，兼感风寒湿邪，经络阻隔，气血瘀滞；治宜健脾益气，温经通络，活血软坚。方用：黄芪30g，山药30g，茯苓12g，鸡血藤30g，鬼箭羽30g，当归10g，白芥子15g，伸筋草30g，金丝瓜15g，贝母10g，刘寄奴10g，僵蚕10g。肾阳不足者加肉桂、附片、鹿角胶。
⒉ 系统性硬病（分为三个辨型)
⑴ 风湿痹阻证型　　宜社风化湿和营通络，方用独活寄生汤加减，常用方药方：独活，桑寄生，防已，当归，川芎，赤芍，丹参，红花鸡血藤，伸筋草，桑枝，牛膝等。
⑵ 血瘀经脉证型　宜活血化瘀，理气通络，方用桃红四味汤加减，常用药味有熟地黄，川芎，白芍，桃红，红花，僵蚕，柴胡，木香等。
⑶ 寒盛阳虚证型　宜温阳散寒，活血化瘀，方用阳和汤加减，常用药有：肉桂，白芥子，白附片，鹿角胶，黄芪，黄精，茯苓，车前子，鸡血藤，当归，僵蚕，白术等。
（二)西医治疗
⒈ 血管活性剂：①丹参注射液8~16ml加入低分子右旋糖酐500ml内静脉滴注，每日一次，10次为1疗程，连续或间歇应用。对皮肤硬化、色素沉着、关节僵硬、疼痛、张口受限、吞咽困难以及雷诺氏现象等均有一定效果。②胍乙啶初用12.5mg/日，渐增至25mg/日，三周后加至37.5mg/日；对雷诺氏征（50%)有效。③甲基多巴125mgTid；或1~2g/日具有抑制雷诺氏现象作用。④外用血管扩张霜：如1.2%烟酸苄酯霜，1~2%三硝酸甘油软膏。⑤其它可选用：A、心痛定（Nifedipine、硝苯地平)每次5~10mg，每日3次。B、烟酸（Nictinicacid，尼古丁酸)每次50~10mg，每日三次。以扩张血管。C、烟酰胺（Nicotinamide，维生素PP)：每次50mg~200mg/日，每天3次。
⒉ 结缔组织形成抑制剂：①D-青霉素胺其能阻碍胶原的横向连接途径，抑制胶原合成；并具有免疫抑制作用，减少循环免疫复事物及改善肺功能等作用，用量：300mg/日，分三次服，可逐渐增加至1000mg/d，分3~4次，连用3~6月为一疗程。可连用2~3疗程。②秋水仙碱（Colchicine)：本品能阻止原胶原转化为胶原，抑制胶原的积贮。用量为0.5mg~1.5mg/日，连服3月至数年；对皮肤硬化、雷诺现象入食管病变均有一定疗效。用药期间可用腹泻；心、肝、肾功能不全者慎用。③依地酸二钠（EDTA-2Na)能与钙离子结合，促其排泄，使皮肤软化。用量1.0g溶于生理盐水或5%葡萄糖溶液，稀释成0.25~0.5%，静脉滴注，每日1~2次，一疗程3~5日，总剂量不超过30g，疗程间隔2日。用于钙盐沉着性关节炎及硬皮病。
⒊ 皮质类固醇及细胞毒药物：①皮质激素对早期炎症、浮肿及关节症状有一定疗效，可减轻皮肤肿胀及硬化；对间质性肺炎、心肌炎也可使用；用量常以强的松30mg/日，口服为宜。对是期伴有肾脏损害者不宜应用，可加重肾脏损害。②硫唑嘌呤75~150mg/日，或环磷酰胺50~200mg/日，与皮质激素合并应用，对皮肤、关节、肾脏病变有一定效果。
⒋ 其它　①阿司比林300mg，一日3次，具有抗血小板凝固作用。②康力龙（吡唑甲氢龙)2mg/片，口服4~6mg/日，分1~3次；一疗程6个月。本品促进机体蛋白质合成及抑制组织蛋白分解，抗骨髓抑制，雄性化作用弱；治疗硬皮病主要取其增加纤维蛋白溶解作用。③维生素E100mg，一日三次。④普鲁卡因静脉封闭疗法。⑤雷公藤制剂。⑥能量合剂。⑦尿激酶。⑧性激素：如乙烯雌酚，或睾丸酮等。⑨环孢菌素A：适应于早期严重的进行期PSS。
【预防与调摄】
（一)注意保暖，防止外伤，避免主动和被动吸烟。
（二)避免精神创伤呈过度紧张；适当休息，加强功能性体育锻炼。
（三)物理治疗：音频电疗、毫米波治疗及保健按摩等均有助于疾病的恢复。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（陈德宇)

第四节 混合结缔组织病

混合结缔组织病（mixed connective tissue disease MCTD)是sharp等于1972年提出的一种独立的疾病，在临床上同时或相继出现红斑狼疮（LE)、皮肌炎（DM)、硬皮病（PSS)等结缔组织病的不全或不典型表现的混合。血中有高滴度的斑点型抗核抗体和抗核糖核蛋白（nRNP)抗体，好发于30岁左右女性，很少累及肾脏，预后较好。
【病因病机】
中医认为：本病是由①正气不足，或失于调养，寒邪侵袭，阻于经脉、营卫不和。②由睥肾阳虚寒湿内生。凝滞经脉。③由肝肾阴虚，虚热灼津，阴血不足，络脉不肠气血瘀滞而发本病。
西医认为本病病因尚不十分清楚。可能是由于病毒感染等有关因素的作用，使细胞损伤，释放可浸出核抗原（ENA)，其中主要为nRNP和Sm抗原等，进入血流后产生抗体及免疫复合物形成，沉积在各组织器官，而致病。
【临床表现】
（一)皮损特点：雷诺征是本病的早期症状之一占85％左右，淋巴结肿大，手部呈弥漫性肿胀，紧张，呈腊肠样，亦可伴发面部肿胀发亮。手指尖变细、指端可发生靡烂、溃疡。亦可有全身硬皮病样改变。关节伸侧有萎缩性红斑，眼睑、胸都有淡紫色斑。面颊和甲周围出现毛细血管扩张，四肢近端肌肉有压痛。在暴光部皮肤有红斑狼疮样皮疹，头部可有弥漫性脱发。
（二)全身症状：典型症状为发热 多关节痛，关节炎和雷诺征。消化道损害主要症状为食道功能障碍，多数是食道下2/3蠕动减低。呼吸系统损害表现为，肺活量减低，胸闷、胸痛、呼吸困难。X线片显示广泛性间质浸润，亦可见胸膜炎及肺纤维化。心脏损害可见心包炎，心肌炎、心律不齐，严重者可导致充血性心力衰竭，主动脉瓣闭锁不全。心电图显示心肌损害，左心室扩大。神经系统改变可见三叉神经痛，血管性头痛，无菌性脑炎、癫痫发作，严重者可出现脑血栓，脑出血或精神病样综合症。亦可出现多发性外周神经病变。肾脏损害一般较少见，或症状较轻，亦可出现干燥综合征，桥本氏甲状腺炎，肝睥肿大等。
【实验室检查】
（一)血液检查：有中度贫血，白细胞减少，血沉增快，重症者有Coombs试验阳性的溶血性贫血。血清肌浆酶增高。电泳分析丙种球蛋白显著增高，红斑狼疮细胞阳性，类风湿因子阳性。
（二)免疫学检查 血清中有高滴度斑点型抗核抗体和高效价的抗nRNP抗体，后者是本病的特征性改变。直接免疫荧光检查，取非暴露部皮肤，在表皮细胞核呈斑点型荧光显示。
【诊断与鉴别诊断】
本病诊断尚无统一标准，一般根据临床有红斑狼疮，皮肌炎，硬皮病症状，不能确定为哪种疾病，有发热、雷诺征，手指肿胀，皮肤硬化，面部水肿，肾脏不受累或症状较轻，血清中高滴度斑点型抗核抗体和高效价nRNP抗体，则可诊断为本病。但应与下列疾病鉴别。
（一)系统性红斑狼疮 典型的有面部蝶形红斑、狼疮发、光敏感，肾脏损害多见。血清中抗dsDNA抗体和抗Sm抗体阳性。
（二)皮肌炎或多发性肌炎：肌痛、肌无力症状较重，尿肌酸、血清肌酶明显增高，而无硬皮病，红斑狼疮症状。
（三)硬皮病 皮肤硬化不仅限于手、足、面部，臂、腿、颈、躯干部亦可累及。ANA核型除斑点型外还可见着丝点型，抗nRNP抗体阳性率低，且多为低滴度，对皮质类固醇激素效果差。
（四)重叠结缔组织病：本病需同时符合两种疾病以上的诊断标准，且血清中无高滴度抗nRNP抗体。
【辨证】
（一)寒凝血瘀证：初起指端苍白，发凉、继而潮红、青紫、自觉麻木、刺痛、灼热、手指肿胀，绷紧、遇冷后诸证加重，得暖后症状缓解或减轻。舌质淡或有紫斑，苔薄白，脉象沉细而迟。
（二)阳虚血瘀证：手指肿胀，僵硬、发冷、形如石蜡、活动不利，关节疼痛，伴面色苍白，畏寒肢冷，腰膝酸软，纳呆便溏，女子月经紊乱，男子阳萎遗精。舌质淡紫，苔薄白或白腻，脉象沉细或孺而无力。
（三)阴虚血瘀证：手部弥漫性肿胀，硬化，指尖变细、局部红斑、甚或出现溃疡，坏死，伴低热、盗汗、口干咽干、五心烦热，失眠健忘，毛发脱落舌质红苔薄或光剥。脉象细数或细。
【治疗】
（一)中医治疗
⒈ 寒凝血瘀证：治宜温阳散寒、通络活血，方药：阳和汤和当归四逆汤加减，麻黄9g，当归10 g、丹参15 g、桃仁10 g、红花10 g，细辛3 g、地龙9 g，大枣15g，甘草6 g，水煎服，日一剂，分2次服。
⒉ 阳虚血瘀证：治宜温补睥肾，通络和阳，方药：金匮肾气丸加减；熟地30 g，鹿角胶10 g，仙灵睥10 g、肉 蓉10 g，肉桂10 g，威灵仙15 g，附子10g，丹参15 g，黄芪30 g，杜仲10 g、甘草10 g，水煎服，日一剂，分2-3次服下。
⒊ 阴虚血瘀证：治宜滋补肝肾，养阴清热活血，方药：六味地黄汤加减，生地30 g，玄参10 g，寸冬10 g，丹参15 g，鸡血藤30 g，知母10 g，丹皮10g，赤芍10 g，当归10 g，旱莲草10 g，益母草12 g。水煎服，日一剂，分2-3次服用。
临床亦可采用雷公藤片，昆明山海棠片、复方丹参片，金匮肾气丸，六味地黄丸等口服，或复方丹参注射液加入葡萄糖液内静脉点滴。
（二)西医治疗
⒈ 皮质类固醇激素，对本病有较好疗效，一般采用中小剂量，强的松20-40mg/d，分3次口服，病情控制后可用小剂量维持治疗，一般用5～10mg/d。
⒉ 免疫抑制剂，可选用环磷酰胺/硫唑嘌呤，或甲氨喋呤。此类药多有骨髓抑制，肝肾损害等毒性反应。
⒊ 非甾体类抗炎药，可选用水杨酸钠，阿司匹林，每次0.5～1.0 g，日服3次。 用氯喹、羟基氯喹，消炎痛等。
⒋ 免疫调节剂，选用胸腺肽，转移因子，左旋咪唑等。
⒌ 肺动脉高压者可给硫氮卓酮300mg/d，并给予吸氧等。
⒍ 血管活性药，前列腺素，苯氧苄胺，盐酸妥拉苏林，利血平，甲基多巴，烟酸等可选择应用。亦可用脉络宁，维生素E，潘生丁等以改善微循环。
【预防与调摄】
（一)注意休息，注意保温，防止受凉，寒冷季节保持室温，外出应带手套。洗脸、洗衣服不用冷水。
（二)避免强烈日晒，春夏季阳光较强时，外出应涂防光剂，撑遮阳伞。
（三)注意适当活动，不宜过度劳累。