单位及科室

第一军医大学

南方医院

医学影像教研室

教师姓名

马著彬

技术职务

副教授

课程名称

医学影像学

教材版本

医学影像学（人卫版)张雪林，主编

授课方式

讲大课

授课内容

第9章第9节 骨肿瘤和肿瘤样病变

学时

2

专业年级

临床医学专升本2004年级（220人)

教学日期

 2004 年  月   日

主要内容（按教学大纲要求)

一、恶性骨肿瘤

(一)骨肉瘤（二)骨髓瘤

二、骨转移瘤

三、肿瘤样病变

（一)骨囊肿

教学目的

与 

要    求 

目的：通过学习弄清恶性骨肿瘤的病理、临床和影像学表现的基本理论，尤其要记住常见恶性骨肿瘤的影像学表现要点，为正确诊断典型病例打好基础。

要求：会正确诊断骨肉瘤、骨转移瘤和骨囊肿的典型病例。

重 点

难 点

重点：骨肉瘤、骨转移瘤和骨囊肿的病理、临床和影像学表现。

难点：恶性骨肿瘤的ＣＴ和ＭＲＩ表现，各种骨肿瘤的比较影像学及鉴别诊断。

主  要  教

学  媒  体

CAI课件、示教片、板书和网上阅片

主  要  外

语  词  汇

Osteosarcoma osteogenic  sarcoma mutiple  myeloma metastatic  tumor  of  bone simple  bone  cyst

有关本课题的新进展

1、  恶性骨肿瘤的ＣＴ和ＭＲＩ的临床应用和比较影像学。

2、  多发性骨肿瘤的临床免疫学分型和影像学表现的关系。

3、骨肉瘤和骨囊肿的鉴别诊断介入治疗。

复习思考题与

课堂测试题

1、  阐述骨肉瘤、骨髓瘤和骨转移瘤的分型以及它们的影像学表现与鉴别诊断。

2、  骨囊肿有哪些影像学表现？应与哪些疾病鉴别？

教研室审查意见

经过试讲，同意授课

医学影像教研室

备 注

教案内符号： 重点 _-难点 新内容和进展 板书

授  课  内  容

方法、手段、时间

课 堂 设 计

教学法：采用过程参与教学法，辅以疾病中心式和学导式教学法授课。因恶性骨肿瘤和骨囊肿是临床较常见的疾病，而且诊断较难，为了提高同学们分析能力，增强学习兴趣，故应用临床病例讨论方式，先提供患者的临床病史，再展示患者的影像学资料，继而同学们发言分析病例，并提出诊断和鉴别诊断。然后教师有针对性地进行讲解，讲解中、结合实际病例、密切联系实际。并应注意讲透重点，讲清一般，使同学们掌握影像诊断要点，达到会正确诊断典型临床病例。

教学手段：以骨肿瘤和肿瘤样病变的ＣＡＩ课件为主，辅以示教片和板书。鼓励同学网上阅片，并抽空回答阅读示教片中的疑问。

时间分配：临床病例讨论40分钟，教师总结35分钟，答疑５分钟。

第九节  骨肿瘤和肿瘤样病变

二、恶性骨肿瘤

（一)骨肉瘤（Osteosarma)

1、概述：肿瘤起源于骨内原始性成骨结缔组织，瘤细胞能直接形成瘤骨和瘤骨样组织，是最常见的原发性恶性骨肿瘤。

2、病理：肿瘤主要成分是肿瘤性成骨细胞，故有瘤骨和瘤骨样组织，还可见瘤软骨和瘤纤维组织。病理为分型不一。一种分五型，即成骨细胞型、成软骨细胞型、成纤维细胞型、混合型及血管扩展型。另一种分三型，即硬化型、溶骨型及混合型。

3、临床

（1)好发于男性、青少年、20岁以内占半数，多见于长骨干骺端。

（2)病变部位进行性疼痛、肿胀和活动障碍。体检皮温高，浅静脉怒张，局部肿块，压痛。

（3)实验室检查：贫血，碱性磷酸酶增高（正常1.5-4.0Bu)。

4、影像学表现

●Ｘ线：一般单发，少数多发。

1、骨肉瘤基本Ｘ线表现：（1)瘤骨，（2)骨质破坏，（3)骨膜增生，（4)瘤软骨钙化，（5)软组织肿块。

2、分型：根据瘤骨和骨质破坏的多少分三型，即硬化型（成骨型)、溶骨型（易病理骨折)及混合型。

●CT

1、骨肉瘤的CT表现与Ｘ线表现相似，但发现瘤骨较敏感。

2、增强扫描可见肿瘤非骨化部分明显强化。

●MRI

（1)瘤骨、瘤软骨钙化和钙化骨膜T₁WI及T₂WI均呈低信号。

（2)骨质破坏区内非钙化部分及瘤周水肿呈长T₁和长T₂信号。

（3)瘤内坏死液化区呈液性信号，出血T₁WI及T₂WI均呈高信号。

（4)增强扫描肿瘤呈不均匀强化，软组织肿块较瘤骨强化更明显。

5、诊断、比较影像学和鉴别诊断

●临床结合影像学五种基本表现可确诊。

●大多数病人根据平片即可诊断。但显示肿瘤浸润范围、软组织肿块详细情况、MRI优于Ｘ线和CT。显示钙化CT优于Ｘ线和MRI。

●本病需与骨转移瘤，骨巨细胞瘤和化脓性骨髓炎鉴别。

（二)骨髓瘤（Myeloma)

1、概述：骨髓瘤起源于骨髓网织细胞，是较常见的原发性恶性骨肿瘤。分单发性（少见，约1/3病例转为多发)和多发性（常见)。

2、病理：肿瘤细胞、小者似浆细胞，故又称浆细胞瘤，较多见。大者似网状细胞。

3、临床：好发于中、老年、多见于红骨髓存在的骨骼如颅骨、骨盆、脊椎、肋骨和近侧四肢骨等。全身症状有骨痛，局部有软组织肿块、常见病理性骨折。实验室检查有贫血，高蛋白血，高血钙，B—J蛋白尿，骨髓涂片见浆细胞数＞10%、具有确诊意义。

4、影像学表现

●Ｘ线

（1)广泛性骨质疏松：瘤体单一，常伴病理性骨折。此征缺乏特征性。

（2)单发性或多发性骨质破坏：破坏区有多种形态，典型者呈穿凿样。

（3)骨质硬化：较少见，一般与骨质破坏并存。

（4)软组织肿块：位于骨质破坏区周围。脊椎软组织肿块很少跨越椎间盘。

（5)膨胀性骨质破坏：常呈分房状，多见于骨盆和脊椎。

（6)骨质正常：极少数病例，虽为骨髓瘤、但骨质正常。

●CT:

（1)表现与Ｘ线相似，医学考研网但可早期显示骨质破坏，骨质疏松和椎管受累。

（2)增强扫描肿瘤可见强化。

●ＭＲＩ

（1)骨质破坏区散在、多发、边缘清楚，T₁WI呈低信号，T₂WI呈高信号。

（2)增强扫描肿瘤强化。脂肪抑制T₂WI病灶信号明显增高。

5、诊断和鉴别诊断

●临床、实验室、病理和影像学表现相结合，一般可确诊。

●本病应与骨转移瘤鉴别。

三、骨转移瘤（Metasyatic  tumor www.med126.com of  bone)

（一)概述

●此瘤好发于中、老年。

●原发瘤多为乳癌、肺癌、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌和鼻咽癌等，具有局部侵袭性。

●多见于红骨髓存在的骨骼如颅骨、骨盆、脊椎、肋骨和近侧四肢骨等。

（二)临床：患区出现疼痛、肿块、病理骨折和脊髓压迫等。实验室检查有贫血。溶骨性病例的血钙及血磷增。成骨性病例的碱性磷酸酶增高。前列腺癌患者酸性磷酸酶增高。

（三)影像学表现

●Ｘ线：分为溶骨型、成骨型和混合型。

1、溶骨型：①常表现为多发性骨质破坏区，形如虫蚀状、斑点状和大片状等。边界模糊，常伴病理骨折，一般无骨膜增生及软组织肿块。②发生于扁骨者、可见软组织肿块。发生于脊椎者、常见椎弓环破坏，称椎弓根征阴性。

2、成骨型：①病灶多发，呈结节状、斑片状或/和弥漫性骨硬化，密度均匀，边界清楚或模糊。骨硬化系反应骨或瘤间质成骨。一般骨皮质完整。②椎体受累、但常无压缩。③原发瘤常为前列腺癌、生长缓慢的乳癌、肺癌和鼻咽癌等。

3、混合型：同时有多发性骨质破坏和骨质增生病灶。

●CT

1、CT较Ｘ线平片能更好地显示软组织肿块和椎弓根受累。

2、溶骨型病例见骨松质和骨皮质破坏，边缘清晰，常伴小的软组织肿块。

3、成骨型病例见多发性结节状、斑片状或/和弥漫性骨硬化，边界模糊，少有骨膜反应，一般无软组织肿块。

4、混合型病例见多发性骨质破坏和骨硬化病灶。

●MRI

1、MRI观察含脂肪性骨髓转移性肿瘤较CT和Ｘ线平片敏感。

2、瘤体T₁WI呈低信号；T₂WI呈程度不同的高信号，脂肪抑制显示更好。

（四)诊断及鉴别诊断

●临床骨转移瘤为大小不一、边缘模糊、周围不伴骨质疏松的多发性骨质破坏或/和骨硬化病灶，如能密切结合临床，多数可确诊。个别疑难病例需活检确诊。

●本病应多发性骨髓瘤进行鉴别。

（四)肿瘤样病变

（一)   骨囊肿（Simple  cyst  of  bone)

1、病因和病理：病因不明。骨囊肿病灶有纤维包膜及囊内间隔，囊内充有棕黄色液体。囊肿周围骨组织受压、变薄等。

2、临床：好发于青、少年，多见于长骨骨干和干骺端，尤以肱骨、股骨近侧多见。一般无症状或仅有隐痛。常因病理性骨折而来就诊。

3、影像学表现

●X线

（1)病灶一般单发，呈圆或椭圆形骨质破坏区，边界清楚伴硬化缘。少数病灶内有骨嵴而呈多房状。病灶常位于干骺端、想骨干发展，病灶长轴与骨干长轴一致。

（2)骨质破坏区周围骨皮质受压、变薄，轻度膨胀。

（3)病灶区常伴发病理性骨折，折后可出现“折片凹陷征”。

●CT

囊肿为液性低密度影，一般骨皮质受压、变薄、但完整。

●MRI

囊内容物T₁WI呈中等信号，T₂WI呈高信号。囊内出血或含胶样物质T₁和T₂均呈高信号。

4、诊断和鉴别诊断

●临床结合影像学表现可确诊。

●本病应与骨巨细胞瘤、骨纤维异常增殖症和动脉瘤样骨囊肿鉴别。

小   结

一、此次课程的重点是骨肉瘤、骨转移瘤和骨囊肿，在临床工作中较为常见。因影像学检查在这些肿瘤的诊断中起着重要的作用，因此、在抓住影像学诊断要点的基础上，密切结合临床、会达到正确诊断典型病例的目的。还应注意各种骨肿瘤之间的区别。

二、骨髓瘤虽不是重点，临床也较常见，国外文献报道它是最常见的原发性恶性骨肿瘤。此瘤如治疗恰当，成活率很高。这就要求影像工作者早期诊断，为临床治疗提供依据。因而、应记住影像学表现的多样性及相对的特征性，我们的经验是实行临床、实验室检查、病理和影像学表现四结合的诊断方法，会达到正确诊断的目的。

复  习  题

见教案首页

参   考   书

吴恩惠，主编。医学影像诊断学。北京：人民卫生出版社，2001，377－392

预 习

肿瘤样病变、软组织肿瘤

多媒体20分钟

讨论式阅片10分钟

小结5分钟。

恶性骨肿瘤的影像学表现较为复杂，只根据一种影像学表现诊断较为困难，因此、应实行多种影像学综合表现并与病理和临床表现三结合的方法进行诊断，其准确性就会提高。所以我们采用临床病例讨论会的方式进行讲课。这样能启发同学们的独立思考能力，使基础与临床密切结合，且容易记住恶性骨肿瘤的诊断要点。从而达到学习目的。

多媒体10分钟

讨论式阅片10分钟

小结5分钟。