孕妇的评估

  [解剖生理变化]

  孕妇的妊娠全程共40周，分为3个时期，妊娠12周末以前称为早期妊娠，第13—27周末称为中期妊娠，第28周及以后称为晚期妊娠。为了便于描述，可将4周作为一个孕龄单位(孕日)。在妊娠过程中，为满足胎儿生长、发育的需要，孕妇身体各系统会发生一系列适应性的变化。

1．生殖系统和乳房

(1)子宫：由于子宫肌纤维增多且肥大、变长，间质的血管和淋巴管增多，妊娠后的子宫明显增大，变软。经40周后，子宫的大小可从未孕时的7cm×5cm×3cm增大至35cm× 22cm×25cm，重量从50g增加至1000g左右。随着子宫的增大，它的位置也发生了变化。在妊娠12周内，于宫位于盆腔内，但增大后前倾的子宫可压迫膀胱，引起尿频。14周后，子宫可超出盆腔，在耻骨联合上方扪及，官底的高度与妊娠月份的关系见图6—1—1。由于子宫的左侧为乙状结肠占据，增大的子宫略向右旋。妊娠12—14周起，子宫可出现不规则的无痛性收缩，其强度和频率随妊娠月份的增长而增加。子宫颈在妊娠早期即变得柔软，呈紫蓝色。宫颈腺肥大且分泌增多，形成粘稠的粘液栓，这有利于保护子宫腔免受外来感染的侵袭。

(2)卵巢和输卵管：卵巢略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体，至妊娠中期消失。妊娠期卵巢不排卵。输卵管在妊娠期伸长，充血明显。

(3)外阴和阴道：阴道充血，呈紫蓝色，粘膜增厚，皱襞增多，结缔组织松弛，平滑肌细胞增生，伸展性增强。阴道分泌物增多，阴道上皮的糖原积聚，经阴道杆菌作用后，转变成乳酸，乳酸增高使阴道分泌物酸度增高，PH值降低为3．5～6．o，这不利于致病苗的生长，有利于防止感染；但糖原含量增加，可能会导致念珠菌的感染。

(4)乳房：妊娠早期乳房即增大，充血明显。孕妇自觉乳房发胀或刺痈，浅静脉明显可见。乳头增大变黑，易勃起，于妊娠中期后尤其近产期挤压乳头，可得数滴稀薄的黄色液体，称为初乳。乳晕着色，乳晕上的皮脂腺肥大形成散在的小隆起，称为蒙代结节。

2．血液循环系统

(t)血液：整个孕期孕妇的血容量增加30％—45％，其中血浆增加40％，而红细胞增加25％，造成血液稀释。因此，正常孕妇呈生理性贫血。若红细胞降至3．5g／L以下，或血红蛋白降至100g／L以下，则为真性贫血。

(2)心脏：妊娠期由于膈肌上升．心脏向左上移位，并向前旋转而贴近胸壁，表现为心尖部左移2．5—3cm，位于左侧锁骨中线第4肋间上方，心浊音界稍扩大。孕期由于血流量增加，血流速度加快，以及心脏移位，致大血管扭曲，许多孕妇的心尖部及肺动脉搏区可听到柔和的吹风样收缩期杂音。

(3)血液动力学：妊娠中期由于周围血管扩张，阻力下降，舒张压轻度下降，而收缩压无明显变化，故脉压稍增加。随着妊娠月份增加，增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻，在孕晚期孕妇可出现下肢、会阴静脉曲张和痔。孕妇若长时间仰卧，由于回心血量减少，可引起心输量降低。血压下降，称为仰卧性低血压综合征。

3．呼吸系统  由于气体交换需要量增加，孕妇的呼吸加深，但呼吸次数变化不大，每分钟不超过20次。妊娠期上呼吸道粘膜充血、水肿，故孕妇易发生上呼吸道感染。

4．消化系统  妊娠期胃肠道平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，故胃内容物可回流至食管引起“烧心感”。由于胃排空时间延长，胃酸、胃蛋白酶减少，可导致恶心。此外，肠蠕动减低，孕妇易出现腹胀和便秘。

5．神经及内分泌系统  妊娠期妇女的自主神经系统功能不稳定，易有嗜睡、头晕、挑食等症状。内分泌系统如甲状腺、脑垂体、肾上腺在妊娠以后均有不同程度的增大，功能也增强。

6．皮肤的变化  皮肤色素沉着增加，以乳头、乳晕、外阴、腹中线及脐周明显。面部也可有棕色斑，即妊娠面斑。腹壁因局部皮肤弹力纤维断裂，出现条纹，即妊娠纹。初孕妇妊娠纹呈紫红色，产后呈白色。

7．骨骼及韧带  妊娠期由于骨盆关节及椎骨间关节松弛，孕妇可感觉腰骶部及肢体疼痛不适。

8．新陈代谢

  (1)糖代谢：妊娠期由于激素作用，孕妇的血糖偏低。

  (2)蛋白质代谢：孕妇自妊娠14周开始贮积蛋白质，以供给胎儿生长发育、孕妇自身子宫和乳腺发育及以后分娩和哺乳的需要。

  (3)脂肪代谢：妊娠期母体对脂肪吸收增加，血脂增高，体内脂肪贮存增多。

(4)水和电解质代谢：妊娠期水、钠潴留增加，正常健康的孕妇在孕晚期也可出现轻度水肿。

  (5)矿物质代谢：胎儿生长发育需要大量的钙、磷和铁。如果母体对该摄取不足或吸收不良可发生肌肉痉挛，铁摄入不足可发生缺铁性贫血。

(一)现病史

了解本次妊娠经过，推算预产期。询问孕妇末次月经来潮的时间，早期妊娠经过如妊娠反应，恶心、呕吐的程度，有无头晕、尿频、腹痛、阴道流血等。如为晚期妊娠，还应询问胎动情况，有无头痛、眼花、浮肿、心悸等。预产期的计算方法是按末次月经第1天算起，月份减3或加9．日数加7。由于月经周期不同，受精时间不同，实际分娩日期与推算的顶产期可相差1～2周，若孕妇记不清未次月经的时间，可根据早孕反应开始的时间、胎动开始的时间或宫底高度加以估计。

  (二)个人史

1．月经史  询问初潮年龄、周期、持续时间及未次月经。

2．孕产史  了解胎次及过去的妊娠与分娩过程。如有无早产症、产后出血和难产等。

3．饮食及睡眠情况  询问食物摄入的质和量，是否有挑食习惯，了解孕妇睡眠的时间、深度及睡眠姿势。习惯于仰卧的孕妇，晚期增大的子宫可压迫腹主动脉，而影响胎儿的血供。

4．服药史  了解药名、用药时间及剂量，以预测药物对孕妇、胎儿的影响。

(三)过去史

应着重了解与本次妊娠有关的疾病，加高血压，心脏病，肝、肾疾病等，询问曾否作过手术，如子官肌瘤则除术、副官产术等。

(四)家族史

应特别询问可能影响胎儿、孕妇的疾病．如高血压、结核、糖尿病、多胎妊娠及其他遗传性疾病。

(五)心理社会史

  丁解孕妇对本次妊娠的态度及情绪，是否愿意保留胎儿，对胎儿的性别是否关注，在怀孕后是否有焦虑不安、恐惧、过度兴奋等不良情绪。此外，应了解孕妇的家用是否支持这次生育，孕妇家庭的经济状况如何，孕妇及丈夫对生育的心理准备，有关知识的了解程度等。

孕妇体格检查的步骤与成人体格检查相似。

(一)一般情况

注意全身的营养状态、精神状态及神经肌肉的协调性。

(二)生命体征及体重

1．测血压  测量前孕妇应稍事休息，卧位测量时以侧卧为宜。孕中期孕妇的血压可略低于未孕时的血压。若孕妇的收缩压超过16kPa，应休息5—10min后再测1次。若血压在17．3／12kPa以上或比孕前血压增高4／2kPa应考虑妊娠高血压。

2．称体重  在早孕期，由于恶心、呕吐，孕妇的体重可减轻，但一般不超过2kg。从孕5月起，孕妇的体重开始明显增加、但平均每周增加不超过500g。整个孕期，孕妇的体重平均增加12．5kg。若过速增加，除考虑羊水过多、多胎外，应警惕水肿。

(三)头颈部

注意面部有无妊娠面斑，有无水肿，若怀孕6月后出现颜面水肿，应考虑妊娠高血压。注意结膜的颜色，若结膜苍白提示贫血。检查齿龈、甲状腺，孕妇的齿龈常肿胀易出血，甲状腺也可有轻度的对称性肿大，若出现显著的非对称性的甲状腺肿大，www.med126.com则属病理情况。

(四)胸部

检查时，孕妇取坐位，检查者立于孕妇右侧。

1．肺  孕妇的呼吸较深，但呼吸频率变化不大，每分钟不超过2卫生资格考试网0次。

2．心脏  孕晚期孕妇的心尖搏动可向左上移位，位于左侧锁骨中线外侧第4肋间上方。由于孕期血流加快、心脏移位、大血管扭曲，许多孕妇的心尖部和肺动脉瓣区可听到柔和的吹风样收缩期杂音。

3．乳房  注意乳头大小、形态及有无溢液，孕妇的乳头增大、变黑，乳晕着色，出现蒙代结节、孕晚期，挤压乳头可见初乳，若出现血性、脓性的液体，则属病理性。此外，应检查乳头有无内陷，若有内陷，应及时纠正，以防给将来哺乳带来困难。

(五)腹部

腹部除检查肝、脾、肾等腹腔脏器外，重点检查增大的子宫及胎儿。检查前，孕妇排空膀胱，取半卧位，两腿稍分开，被、膝两关节呈屈曲状态。孕妇腹部袒露，检查者立于孕妇右侧。

1．视诊  注意腹部形态、大小，官底高度，有无妊娠纹、手术瘢痕及色素沉着。对于腹部过大、宫底过低者，应考虑胎儿生长迟缓等；腹部两侧向外膨出、子宫底位置较低者，横位可能性大。

2．触诊  注意腹部肌肉的紧张度，有无腹直肌分离。触摸胎动及宫缩。运用四步触诊法确定胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。测量宫底高度及腹围，估计胎儿大小及羊水多少等。

(1)胎动：于妊娠中晚期，可扪及胎动，开始每小时3—5次，越到后期，胎动越明显。若胎动次数突然增多，可能提示胎儿缺氧，若胎动消失，可能提示胎儿死亡。

(2)宫缩：妊娠12周后，子宫可出现不规则无痛性收缩。当子宫收缩时，宫体便硬，胎体扪不清。若妊娠37周前，出现有规则的宫缩，则提示早产。

(3)测量宫底高度：用皮尺测量耻骨联合至宫底的距离。

(4)测量腹围：用皮尺经脐绕腹部一周测其距离。

(5)四步触诊法(图6—1—2)：在做前3步手法时，检查者面向孕妇；做第4步手法时，检查者面向孕妇足端。

第1步手法：先摸清子宫外形及子宫底的高度，然后在子宫底稍下处，双手相对，以指腹轻轻揉摸，仔细分辨占据子宫底的胎儿部分。若为胎头，则圆而硬且有浮球感；如为胎臀，则软而宽且不规则。

第2步手法：检查者两手平放腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻深按检查。两手交替．从上到下仔细分辨胎背、胎儿四肢的位置。平坦而硬的部分为胎背，高低不平易变形的部分为胎儿肢体。

第3步手法：将右手放在耻骨联合上方，拇指与其余4指分开，轻轻深按并握住胎先露部位，鉴别先露部位是头还是臀部。左右推动以确定先露是否衔接，若已衔接，则先露部较固定，不易推动。

第4步手法：检查者双手分别置于先露部两侧，在近骨盆入口方向向下深按，复核先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆的程度。

3．听诊  妊娠18～20周时，即可用普通听筒经孕妇腹壁听到胎儿心音。胎心为双音，第一心音和第二心音很接近，如同钟表的“滴答”声，速度较快，每分钟120—160次胎心在胎儿背部近头处听得最清楚，头先露时在脐下两侧，臀先露时在脐上两侧，横位者则在脐周围。

(六)骨盐

骨盆的大小和形态关系到分娩的难易，临床上测量骨盆的方法有两种：

1．骨盆外测量  外测量不能测出内径，只能对骨盆大小和形态作间接的判断。但操作简便，故仍被广泛采用。

(1)髂前上棘间径：测量左右髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。

(2)髂棘间径：为髂棘外缘间最宽的距离，正常值为25～28cm。

(3)粗隆间径．位左右股古粗隆外缘的距离，正常值为28～31cm。

(4)骶耻外径：为耻骨联合上缘中点至第5腰椎棘突下的距离，正常值为18～20cm。第5腰椎棘突下相当于腰骶部米氏菱形区的上角，或相当于髂棘后联线中点下方1．5cm处。  此径可间接推测骨盆人口前后径长度。

(5)出口横位：为两侧坐骨结节前端内缘间的距离．正常值为8．5～9．5cm。此径直接测出骨盆出口横径长度。若此径测得值〈8cm时，应测后矢状径。

(6)耻骨弓角度：两拇指尖对拢，放于耻骨联合下缘，左右拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间的角度，即为耻骨弓角度。正常值为90⁰，〈80⁰为不正常。

2．骨盆内测量  适用于外测量值异常者。孕妇取截石位，外阴部需消毒；检查者戴无菌手套，并涂以润滑油。

（1)骶耻内径：测量耻骨联合下缘至骶胛上缘中点的距离，所得为骶耻斜径，正常值为12．5—13cm。此数减去1．5—2cm，即为真正骶耻内径。测量以妊娠24周后，36周前为宜。此时阴道较松软、检查者将一手的示、中两指伸入阴道，用中指尖触到骶胛上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，用另一手示指标记此接触点，抽出手来，测量中指尖至接触点的距离，即为骶耻斜径。

(2)坐骨棘间径：测量双侧坐骨棘间分得距离，正常为10cm，检查者将一手的示、中两指放入阴道，分别触及两侧坐骨棘，估计其距离。

(七)外生殖器、肛门

检查时孕妇取半卧位，小腿屈曲，两股外展，暴露下身。检查肛门时，孕妇取左侧卧位。

视诊时注意阴毛的分布、密度，外阴有无瘢痕，阴道口松弛的程度等。经产妇的阴道口比较松，阴唇、阴蒂明显肥厚。检查肛周有无痔，注意痔的位置和大小。在妊娠过程中，由于腹压增高，静脉回流受阻，痔会增大，疼痛加剧。

(八)四肢

注意双下肢有无静脉曲张及水肿，孕妇常出现下肢水肿．注意水肿的程度和累及范围。

  仅踝部及膝以下水肿或劳累后加重，晨起消失者是由于长久站立或增大子宫压迫影响下肢静脉回流所致。如超越上述范围或手、颜面部发生水肿，应考虑妊娠高血压。

[孕妇健康评估时的注意点]

  1．交谈时应态度温和，措词恰当，尤其涉及胎儿、孕妇健康与否的问题，比如服药史等，不可大惊小怪，增加孕妇的紧张情绪和恐惧心理。

   2．孕妇的体格检查时间较长，故应注意室温，防止着凉。冬季最好在室内添置取暖设备。

3．对孕中期、孕晚期的孕妇进行体格检奋时，应避免仰卧位。因为增大的子宫压迫腹主动脉和下腔静脉，可减少胎儿的血供，并可影响下肢静脉和盆腔静脉的回流，导致仰卧性低血压。

4．孕晚期孕妇的腹部体格检查应快、准，减少孕妇卧位时间。从卧位起来时，应先坐一会儿，待适应后再站起来，以防体位性低血压。

5．若触摸胎体时，遇到宫缩．应待官缩过后，再进行仔细触摸。