教学目标 [叩诊] &nbswww.med126.com/sanji/p; 一．叩诊方法 1．间接叩诊： 歌谣：左中二节贴胸壁，板指压紧余指翘；右中弹击指匀短，肩肘不动腕掌活；叩两三下速抬起，前侧背后左至右。 2．直接叩诊： 叩诊时通常取坐位，病情不允许者可取卧位。 叩诊注意事项： 2．叩诊音的影响因素有：①胸壁组织增厚；②胸壁骨骼支架的改变；③肺泡含气量、张力、弹性的改变。 二．叩诊音分类和肺部正常叩诊音 胸部叩诊音及其的鉴别 叩音 | 强度 | 音调 | 持续时间 | 可能出现部位 | 鼓音 | 强 | 最低 | 最长 | 空腔脏器：胃、肠 | 清音 | 中～强 | 低 | 长 | 正常肺 | 过清音 | 中间 | 中间 | 较长 | 肺内过多空气：肺气肿 | 浊音 | 弱 | 高 | 短 | 心肝被肺遮盖的部分 | 实音 | 更弱 | 更高 | 更短 | 肌肉、心、肝 |
（二)肺部异常叩诊音 1过清音：如肺气肿 2鼓音：气胸或浅在而较大的空洞 3浊音或实音： ①肺组织含气量减少，如肺炎、肺不张、肺结核、高度肺水肿等； ②肺内形成无气组织，如肺肿瘤； ③胸膜病变，如胸腔积液、胸膜肥厚等。 ?小结：
除含气量增高的气胸、肺内大空洞叩诊呈鼓音，肺气肿叩诊呈过清音，其余肺和胸膜疾患含气量下降，叩诊呈浊、实音。 三．肺界的叩诊： 1．肺上界
１)叩诊方法：原则是从清音变为浊音 正常范围为4～6cm ，右侧比左侧稍窄。 2)病理改变： 一侧肺上界缩小：肺纤维化、肺不张 肺上界增大：肺气肿 2．肺下界
1)叩诊方法： 正常人在平静呼吸时，肺下界在锁骨中线、腋中线及肩胛下角线的位置，分别为第6、8、10肋间隙。 2)临床意义 肺下界下移见于肺气肿、腹腔内脏下垂。肺下界上移见于肺不张、肺间质纤维化、腹内压增高等。 3．肺下界移动范围 Diaphramatic Excursion 1)叩诊方法：原则从清音到浊音，沿肩胛下角线叩诊 2)正常深吸气与深呼气之间距离可达6～8cm。 3)临床意义： 肺下界移动度减弱可见于：①肺组织弹性消失，如肺气肿。②肺组织萎缩，如纤维化、肺不张等。③肺组织炎症和水肿。④局部胸膜粘连。⑤胸腔大量积液或积气，或广泛胸膜粘连时，肺下界不能测出，移动范围也不能叩得。膈神经麻痹时肺下界移动范围消失。 [听诊] 一、听诊的方法、顺序和注意事项 1.顺序与叩诊相同，1～2个呼吸周期/部位。 2.体位：坐位最为适宜， 3.做均匀而深的呼吸，必要时可咳嗽数声； 4.注意区分外来杂音； 5.主要听取呼吸音、罗音、摩擦音，语音共振； 二、正常呼吸音 三种正常呼吸音产生机制、听诊特点和分布部位 必须会区别 支气管呼吸音：舌根抵住硬腭，用力呼气，发出的“Ha”音 肺泡呼吸音：象上齿咬住下唇吸气时发出的：fu”音，音响柔和，似微风掠过。 支气管肺泡呼吸音： 二．异常呼吸音 （一)异常肺泡呼吸音 1. 肺泡呼吸音减弱或消失 1)双侧减弱： 2)一侧减弱 2．.肺泡呼吸音增强 3. 肺泡呼吸音性质的变化 1)呼气延长： 2)断续性呼吸音： 3)粗糙性呼吸音： （二)异常支气管呼吸音 又称管性呼吸音。在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音，即为异常支气管呼吸音。 肺组织实变（声音传导良好)及肺空洞（声音产生共鸣)是产生病理性支气管呼吸引的病理基础 （三)异常支气管肺泡呼吸音 三、啰 音 （一)干啰音
1．产生机制：气流通过狭窄或部分阻塞支气管发生湍流 2．分类： ①低调性干啰音 又称鼾音，发生于较大支气管。 ②高调性干啰音 又称哨笛音、飞箭音或哮鸣音，发生于较小的支气管或细支气管。 3．听诊特点： 4．临床意义 干啰音广泛分布者见于慢性支气管炎、支气管哮喘，也可见于心源性哮喘。局限分布者常由于支气管局部瘢痕、结核、肿块、异物或粘稠分泌物附着。 （二)湿啰音 1．产生机制：气流通过呼吸道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音 2．分类： ①粗湿啰音，又称大水泡音，②中等湿啰音，③细湿啰音，④捻发音， 3．听诊特点 4．临床意义： 往往提示肺部有炎性病变或肺淤血。 ①局限在某部，提示局部有炎症病变， 如结核、支气管扩张等。 ②发生于两侧肺底，见于心功能不全之肺淤血、支气管肺炎等。 ③满布两肺野，多见于急性肺水肿、严重的支气管肺炎。 干啰音和湿啰音的区别 （三)语音共振： 1)支气管语音：以支气管语音最灵敏，出现最早。 2)胸语音：是高度增强的话音，音响强，字音清楚，是肺实变更广泛的象征。 3)羊鸣音： （四)胸膜摩擦音 产生机制、听诊位置同胸膜摩擦感。 听诊特点： ①一般在吸气末或呼气开始时较为明显； ②腋中线下部第4、5肋间最清楚； ③深呼吸及听诊器加压后，声音更为清楚； ④闭口捏鼻同时做呼吸运动时，摩擦音仍可听到。 ⑤屏气时即消失； 临床意义：①急件纤维素性胸膜炎，如结核、肺炎、肺梗塞；②胸膜肿瘤； 胸部评估VCD 小结 形成性练习 一、单项选择题 1.皮下气肿的体征是 A.肺部听到捻发音 B.皮肤触及握雪感 C.皮肤触及摩擦感 D.肺部听到干啰音 E.语音震颤增强 2.哪种病变语颤增强 A.大片肺实变 B.气胸 C.大量胸腔积液 D.胸膜高度肥厚 E.肺气肿 3.哪项不是乳房肿瘤的表现 A.乳房皮肤红肿热痛 B.局部皮肤呈橘皮样改变 C.近期发生乳头回缩 D.乳头有血性分泌物 E.乳房皮肤回缩 4.下列那项除外，均是听诊胸部的正确做法？ A.被检查者做均匀呼吸 B.必要时做深呼吸 C.必要时可咳嗽数声 D.可取坐位或卧位 E.有肺尖开始自上而下，然后再听对侧 三、多项选择题： 1.肺下界移动度减弱见于： A.肺气肿 B.肺不张 C.肺纤维化 D.大量胸水 E.胸膜肥厚 2. 支气管呼吸音可在下列部位听到 A. 喉部 B.胸骨上窝 C.背部6、7颈椎 D.第一、二胸椎 E.胸骨角 | 
