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| 授课题目 | 静脉输液与输血 第二节 输血 | 授课形式 | 讲授、讨论 |
| 授课时间 | 2006年 12 月 18 日 | 授课学时 | 3 |
| 教学目的 与 要 求 | 输血是临床医疗工作中常用的治疗手段，其风险性大，要求高，学习后需要护理人员熟练掌握叙述输血前的准备工作、输血的操作、输血的注意事项、输血反应的种类、原因、症状处理及预防。熟悉输血的目的、血液制品和种类；能严格执行无菌操作和查对制度，工作一丝不苟，对病人高度负责。 | ||
| 基本内容 | 一、 输血的目的（评估) 二、 血液制品种类 三、 血型及交叉配血试验 四、 输血技术（密闭式静脉输血法) 五、 自体输血和成分输血 六、 输血反应、症状处理与预防 | ||
| 重 点 难 点 | 静脉输血的方法。 常见输血反应、预防及护理。 | ||
| 主要教学 媒 体 |
PPT、录象 | ||
| 主 要 外 语 词 汇 | Bool Transfusion | ||
| 有关本内容的新进展 医学检验网 |
成分输血、自体输血、血液保存的进展 | ||
| 主要参考资料或相关网站 | 《护理学基础》操作教程 基础护理学学习指导—李小寒编 南方医科大学精品课程网站 四川大学网站 | ||
| 系、教研室 审查意见 | |||
| 课后体会 |
介绍课本知识外，运用多媒体讲解了自体输血、成分输血的优点和趋势，血液的保存；安全输血的重要性；进行了常见输血反应的讨论，同学们发言积极，课堂气氛活跃，收到了预期的效果。 |
教学过程
| 教学内容 | 时间分配和 媒体选择 |
| 第十三章 静脉输液与输血 教学目标： 1、解释：输血反应 2、说出静脉输血的目的 3、列出血液制品种类 4、叙述输血前的准备工作和输血注意事项 5、阐述常见输血反应的种类、原因、症状处理及预防严格执行无菌操作和查对制度，工作一丝不苟，对病人关心 问题： 在何情况下需给病人输血? 血液的种类有哪些？ 如何正确的将血液输入人体内？ 输血过程可能会出现哪些反应？如何防治？ 引入学习内容 第二节 输血 输血(blood transfusion)是将全血或某些成分血通过静脉或动脉输入体内的方法。 一、输血的目的 （评估) 1、补充血容量 2．纠正贫血 3．增强抗感染能力(补充抗体、补体) 4、补充各种凝血因子 5、增加白蛋白 6、排除有害物质 二、血液制品的种类及其特点 （－)全血 1、新鲜血 基本保存血液中原有成分。可补充各种凝血因子及血小板，对血液病病人尤为适用。（临床一般认为血液采集三天内的血为新鲜血---摘自临床输血手册)， 2、库存血 在“4”C的冰箱内冷藏，可保存2～3周。它虽含有血液的各种成分，但随着保存时间的延长仅保留了红细胞和血浆蛋白。时间越长血液成分变化越大。其中红细胞平均每天损坏率为1%左右，白细胞仅能存活3—5天。 （二)成分血 成分输血就是将血液中的各种有效成分，用物理或化学方法加以分离提纯，分别精制成高纯度和高浓度的血液成分制剂，然后再根据临床需要输给病人。 成分血的优点是： 1)一血多用，节约血源。一血多用综合利用血资源。 2)针对性强，副作用少。有效成分纯度高，浓度高，治疗效果好。 3)经济方便，是目前临床常用的方法。 1、血浆 是血液中的液体部分，主要为血浆蛋白和各种凝血因子。因它不含血细胞、无凝集素，单独输注时不必验血型。 血浆分为 ： （1)新鲜液体血浆。新鲜液体血浆是指采血后6h内自全血内分出的血浆，立即输用，使用于凝血因子缺乏者。 （2)新鲜冷（冰)冻血浆。新鲜冰冻血浆（FFP)是采血后6h内自全血分离并冰冻的血浆，其必须在-30度下2h内冰冻。其在-30度下可保存1年。用时放在37度的温水中溶解www.med126.com/yishi/，含全部凝血因子，包括Ⅴ和Ⅷ因子。 （3)普通血浆 全血保存期间或过期5天内经离心后分离出的血浆，含有稳定的凝血因子。--30度以下低温保存，有效期五年。 （4)干燥血浆。冰冻血浆放在真空装置下加以干燥而成，保存时间5年，应用时加适量生理盐水或0、1%枸橼酸纳溶液溶解。 2、红细胞 （1)浓缩红细胞：新鲜全血经离心或沉淀移去血浆后的剩余部分，适用于携氧功能缺陷和血容量正常的贫血病人。 （2)洗涤红细胞：洗涤红细胞是用生理盐水反复洗涤3—4次除去全血中80%以上的白细胞和99%以上的血浆，血浆蛋白残存率<1%；保留了至少70%的红细胞，用于免疫性溶血性贫血的病人。 （3)红细胞悬液：提取血浆后的红细胞加入等量红细胞保养液制成，使用于战地救护和中小手术者使用。 3、白细胞浓缩悬液 新鲜全血经离心后取其白膜层的白细胞，4℃保存，48小时内有效，用于粒细胞缺乏伴严重感染的病人。 4、血小板浓缩悬液：全血离心所得，22℃保存，24小时内有效， 用于血小板减少或功能障碍性出血的饿病人。 5、各种凝血因子：如凝血酶原复合物等，适用于各种原因引起的凝血因子缺乏的出血疾病。 （三)其他血液制品 1、 白蛋白 提高机体血浆蛋白和胶体渗透压，用于低蛋白血症。 2、 纤维蛋白 适用于纤维蛋白缺乏症，弥散性血管内凝血者。（DIC) 3、 抗血友病球蛋白浓缩剂 适用于血友病人。 血型相容性检查 （一)血型 1、ABO血型系统 ABO血型系统是根据红细胞膜是否存在凝集原A与凝集原B而将血液分为A、B、O、AB、四种血型。 2、Rh血型系统 人类的红细胞含AB抗原外，还有C、c、D、d、E、e六种抗原。Rh血型是以D抗原存在与否来表示Rh阳性或阴性。汉族人中99%的人为Rh阳性，Rh阴性者不足1%。 （二)交叉相容配血实验 1)直接交叉相容配血实验，用受血者血清和供血者红细胞交叉配合。用来检查受血者血清中有无破坏供血者红细胞的抗体。 2)间接交叉相容配血实验，用供血者血清和受血者红细胞交叉配合。用来检查输入血液的血浆中有无破坏受血者红细胞的抗体。 三、输血技术 （一)输血前准备 1、备血--作血型鉴定和交叉配血试验。 2、取血--根据输血医嘱，凭提血单取血。护土与血库人员共同认真做好三查八对。 三查：血的有效期（采血日期)、、血的质量、输血装置是否完好。 八对：对病人床号、姓名、住院号、血型，血袋号、交叉配血试验结果，血量、血液种类。确定无误后方可提取。 3．回病区后，须与另一护士一同按上述要求再次核对，确定无误方可输入。 （二)输血的途径、方式和方法 输血的途径有静脉输血和动脉输血，以前者为最常用。 1、静脉输血 静脉输血可有两种方式：直接输血法与间接输血法。 直接输血法 ---简介 间接输血法 （l)密闭式输血法 【用物准备】 【实施步骤】 1. 按静脉输液技术进行操作，先输入少量生理水。 2. 查对 双人交叉查对，确定无误后，将血袋内血液轻轻摇匀。 1) 消毒 常规消毒储血袋上的塑料管和橡胶套管。 2) 插针、从生理盐水瓶塞上拔出输血器针头，插入输血袋。 3) 调速、观察、20滴/分，观察10分种，一般成人40—60滴，儿童酌减。 4) 对患者及家属进行宣教，说明有关注意事项。 5) 输血过程中，严密观察，巡视患者 观察的内容：局部情况，全身反应。 6) 输入盐水、力求将输液管内的血液输完。 7) 其余的同密闭式输液术。 （三)输血的注意事项 1) 严格遵守无菌技术原则和技术操作规程。 采集配血标本，要求每人每次为一位病人采集。 2)严格执行查对制度，确保输血治疗准确无误。 取血时和输血前须由两名专业技术人员按要求查对，并检查血液质量。 3)防血液凝集或溶血、变质 ①血液从血库取出后，勿剧烈震动，以免红细胞大量破裂而引起溶血。 ②库血不能加温，以免血浆蛋白凝固而引起反应。 ③血液内不得加入其他药，如钙剂、酸碱性药物高渗低渗溶液， ④血液自血库取出后应在30分内输入，避免久放血液变质或污染。 4)输血前后及输注两个以上供血者的血液时，间隔输入少量生理盐水，前者避免浪费血液，后者以防两个供血者的血液发生凝集反应，并须避免与其它溶液相混，如复方氯化钠溶液内含钙剂，可致血液凝固。 5)输血中密切观察病人 做到早期发现异常，及时处理。 七、 自体输血 指采集病人体内血液或于术中收集自体失血再回输给同一病人的方法。 自体输血有哪几种方法? 自体输血有三种方法： (1)术前自体输血：术前一定时间采集病人自身的血液进行保存，在手术期间输用。 (2)急性血液稀释（AHD)：一般在麻醉后、手术主要出血步骤前，抽取病人一定量的自体血储存，同时输入胶、晶体液补充血容量，使血液适度稀释，血红蛋白降低，手术出血时血液的有形成分丢失减少。然后根据术中失血及病人情况将自体血回输给病人。 (3)血液回收：血液回收自体输血是指用血液回收装置，将病人体腔积血、手术中失血及术后引流血液进行处理，然后回输给病人。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的余血应尽可能回输给病人。 自体输血的优点 1、减少血源不足的需求 2、加速红细胞的生成 3、消除疾病传播的危险 4、外源性抗原抗体发生免疫反应的危险是最小 5、解决罕见血型血的来源 6、节约资金 安全、经济、 缓解血源紧张 四、输血反应与防治措施 输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了用原来的疾病不能解释的病状和体征。主要有四个： （－)发热反应 是输血中最常见的反应。 【原因】 （1)血液、贮血器或输血器被致热原污染。常见的致热原有死菌或细菌产物。 （2)操作时违反无菌原则，造成输血各环节不同程度的污染。 （3)经多次输血后，在受血者血液中产生了白细胞凝集素和血小板凝集素，（白细胞抗体和血小板抗体)。当再次输血时，对所输入的白细胞和血小板发生作用，产生免疫反应。 ［症状］输血过程中，或输血后 1一2小时内。表现发冷、寒战、发热、，体温可达40℃，发热持续时间不等，并伴有头痛、恶心、呕吐。轻者症状持续l一2小时即可缓解，体温逐渐下降至正常。 【防治方法】 处理（1)反应轻者减慢输血速度，症状可自行缓解；若症状继续发展， 重者应立即停止输血，将输血器、剩余血一同送往化验室进行检验。 （2)密切观察生命体征 （3)对症处理，畏寒、发冷时应保暖，给予热饮料；高热超过39C时给予物理降温。 （4)抗过敏药物的应用，按医嘱给异丙嗪、肾上腺皮质激素等药物。 预防： 严格管理血库的保养液和输血用具，严格按照无菌技术操作规程进行输血，尽量使用一次性输血器，采用密闭式输血方法，减少污染机会。 （二)过敏反应 是输血中较常见的反应。 【原因】 （1)输入血液中含致敏的物质。如献血者在献血前服用过可致敏的食物或药物。 （2)献血者的变态反应性抗体随血液传给受血者，一旦与相应抗原接触，即发生过敏反应。 （3)多次输血者体内产生了过敏性抗体，再次输血时，抗原抗体相结合而发生过敏反应。 【症状】大多数病人在输血将要完毕时出现症状。表现轻重不一，往往症状出现得越早，反应表现越严重。 （1)轻度反应，输血后出现皮肤搔痒、尊麻疹。 （2)中度反应，出现血管神经性水肿，表现以眼睑、口唇高度水肿为甚，还可发生喉头水肿、呼吸困难，支气管痉挛，双肺可闻及哮鸣音，大小便失禁。 （3)严重反应可发生过敏性休克。 目前认为过敏反应的主要原因之一是多次输血使缺乏IgA的受血者产生同种异型抗IgA抗体，属免疫球蛋白G（IgG)，它与相应的免疫球蛋白抗原IgA 结合后，发生速发超敏反应。 【防治方法】 处理：按反应程度给予对症处理， （1)轻者 减慢滴数继续观察，给以抗过敏药物、激素。 （2)严重者立即停止输血 支气管痉挛者皮下注射1：1000肾上 腺素0.5～lml呼吸困难者吸氧；喉头水肿者行气管切开；循环衰竭者应给予抗休克治疗。 预防：（1)勿选用有过敏史的献血者。 （2)献血者在采血前4小时应禁食。不宜吃高蛋白和高脂肪饮食 （3)对有过敏史的受血者输血前应注射抗过敏药物。 （三)溶血反应 可分为血管内溶血和血管外溶血。 1．血管内溶血反应是最严重的输血反应。在受血者循环系统内输入的红细胞被破坏，释放出游离血红蛋白到血浆中而导致机体发生一系列反应。 【原因】 （1)输入异型血，多由于ABO血型不相容引起。 （2)输入变质血，输血前红细胞已变质溶解。 （3)血中加入高渗或低渗溶液或能影响血液pH变化的药物，致使红细胞大量遭破坏所致。 （4)Rh因子所致溶血 人类RBC除含A.B 凝集原外，还有另一种凝集原称Rh因子，通常以D抗原存在与否表示Rh阳性或阴性。某人红细胞上有D抗原者称Rh阳性。我国人口99%为阳性，当Rh阴性者接受Rh阳性血液后，其血清中产生抗体，当再次接受Rh阳性血液者即发生溶血。 【症状】典型的症状在输血10～20ml后出现，随着输入血量的增加而加重。 开始阶段 头部胀痛、面部潮红、恶心、呕吐、心前区压迫感，四肢麻木、腰背剧痛。 中间阶段，血红蛋白尿。同时伴以寒战、高热、呼吸困难、血压下降。 最后阶段，肾小管阻塞，导致肾小管阻塞的原因有2 a大量溶解的血红蛋白从血浆进入肾小管，遇酸性物质而变成晶体，致使肾小管阻塞； b另外由于抗原、抗体的相互作用，血红蛋白的分解产物引起肾小管内皮缺血缺氧而坏死脱落，也可阻塞肾小管。 病人会出现急性肾功能衰竭症状；表现为少尿或无尿，尿内出现管型和蛋白，尿素氮滞留，高血钾症和酸中毒，严重者因尿毒症而致死。 【防治方法】 处理： （1) 立即停止输血， （2)建立或维持静脉补液通道（用NS)，以备抢救时静脉给药。（升压 利尿、血管扩张)给病人吸氧，通知医生。 （3)保留余血，将剩余血并采集病人血标本送检。 （4)保护肾脏，为解除肾血管痉挛，可用双侧腰封或肾区热敷。 （5)碱化尿液，口服或静脉注射碳酸氢钠，增加血红蛋白在尿液中的溶 解度，减少沉积，避免肾小管阻塞。 （6)严密观察病人生命体征，以防休克发生。 （7)对尿少、尿闭者，可按急性肾功能衰竭处理；严格控制水分摄入量， 纠正水电解质紊乱，防止血钾升高，必要时行透析疗法。 预防： 1)作好血型鉴定和交叉配血试验。 2)严格执行血液保存规则和查对制度。 （四)与大量快速输血有关的反应 1、心脏负荷过重 2、出血倾向 原因 （1)因库存血中的血小板、凝血因子V、八因子存活率低。由于血小板减少、凝血因子减少、血钙降低，纤维蛋白溶解酶易被激活，易引起手术区域异常渗血、静脉穿刺点出血、皮肤出血点、牙龈出血，严重者出现血尿。 （2)输血后引起出血倾向的原因比较复杂，也可由于随着大量输血而输入过多的枸橼酸钠溶液到人体，而引起凝血障碍。 3、构缘酸中毒、低血钙 正常情况下缓慢输血，枸橼酸在肝脏内很快代谢为碳酸氢钠。但肝肾功能不良、机体代谢障碍、低温、休克情况下，或大量快速输血时（每分钟输入100ml以上)，可造成枸橼酸的积聚，尚未氧化即和血中钙离子结合导致血钙下降。凝血功能障碍，毛细血管张力减低，血管收缩不良和心肌收缩无力等。病人表现为低血钙、手足抽搐，血压下降，心率缓慢，心室纤维颤动，甚至发生心跳停止。 4、酸碱失衡 枸橼酸钠库存血保存时间越长、血液成分变化越大。血钾升高、PH值变低、酸性增加。 5、体温过低 大量输入库存冷血，可使体温下降至30”C以下。 冷血可引起心室纤颤、心排出量减少、甚至心脏骤停；冷血能使血管收缩，降低组织灌注；低温又能干扰枸橼酸及乳酸代谢，可使凝血功能障碍、渗血增加，故大量输入库存冷血引起的低温对病人不利。 （五)其他反应 1、空气栓塞 2、血管栓塞 3、输血传播的疾病 远期观察还可以有因输血传染的疾病。 （1)乙型肝炎 （2)疟疾 小结： 本次课我们学习了 一、 输血的目的 （说出) 二、 输入血液的种类及其特点 三、 输血技术 （一)输血前准备 （叙述) （二)输血的途径、方式和方法 （正确进行操作) （三)输血的注意事项 （叙述) 四、 输血反应与防治措施 （阐述) 复习题： 1、输血的目的有哪些？ 2、为保证输血的安全有效，你认为在操作中应注意什么？ 3、输血前你要做那些准备工作？ 4、输血中病人出现畏寒、颤抖、胸闷、腰背酸痛，四肢麻木的症状，请你判断病人可能发生了什么情况？你应采取何护理措施？ | PPT 2分 提问 5分
5分 PPT 18分 血液随时间的延长成分和酸碱度会发生何改变？ PPT 血浆图 红细胞图 PPT
5分 5分 插播录象 PPT 录象 插播录象 PPT 15分 重点讲解 图、录象 8分 10分 PPT 自体血可最大限度降低患者输血风险。 介绍国外自体输血进展 8分 6分
8分 PPT 10分 重点讲解 10分 PPT
6分 3分 3 |
