第八章 肺栓塞
目的要求：
一、详细讲解肺栓塞临床表现、诊断依据。
二、重点讲解肺栓塞的临床表现、危险因素、辅助检查结果分析、治疗的原则。
讲课时数：2学时
教学内容：
一、病因和发病机制
（一)深静脉血栓：主要来源于帼静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉，深静脉血栓形成部位越靠近近端，引起PE的可能性越大。
注意下肢深静脉与肺栓塞的关系。
（二)羊水栓子
（三)气栓：放置中心静脉导管、气胸、纵隔气肿或胸部创伤、胸部或心血管手术后，空气进入肺循环引起。
（四)其它栓子。
1、感染性病灶，如细菌性心内膜炎。
2、肿瘤：以肺癌最为多见。
二、病理
以双侧下肺多见，尤其好发于右下肺。
依栓子的大小和阻塞部位分为五型：
①急性巨大肺栓塞：急性巨大的栓子阻塞肺动脉干>50％，相当于两个或两个以上肺叶动脉被阻塞。
②急医学.全在线www.med126.com性次巨大肺栓塞：受阻的肺动脉不到两个肺叶动脉。
③中等肺栓塞：主肺动脉段和亚肺动脉段栓塞。
④小肺动脉栓塞：亚肺动脉段及其分支的栓塞。
⑤沉默型反复发作性肺栓塞：
三、病理生理
（一)呼吸生理学改变：
1、肺泡死腔量增加：栓塞区域出现有通气、无血流灌注，致通气/血流比例失调，肺泡死腔量增加。
2、气功能下降：
1、 肺泡表面活性物质丧失：
4卫生资格考试网、低氧血症：
（二)血流动力学改变：
1、肺动脉高压：肺血管的阻塞、缩血管物质的释放均可致肺毛细血管床减少，血流阻力增加，同时缺氧引起肺循环阻力增加，肺动脉压急剧升高。
2、右心衰竭：肺动脉压力急剧增高。
3、低血压：
（三)神经体液因素的改变
四、临床表现
（一)症状：
1、呼吸困难(90％)：最常见，
2、胸痛(88%)：常为钝痛，与呼吸运动有关的胸痛。
3、咳嗽(50%)：
4、晕厥(13%)：可为PE的首发或唯一症状。
5、休克(10%)：为巨大肺栓塞，患者常伴有大汗淋漓、焦虑，重者可猝死。
6、咯血(30％)：常为小量咯血，大咯血少见。注意的是传统的PI典型三联征问题。
（二)体征：
1、一般体征：发热
2、呼吸系统体征：呼吸急促(70％)最常见，呼吸频率>20次/分；肺部常可闻及湿性啰音和哮鸣音，紫绀(11～16％)。
3、心脏体征：窦性心动过速，P2亢进或分裂，有时可在胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射性杂音，在三尖瓣区可闻及返流性杂音，也可闻及右心第3心音、奔马律。
五、实验室和特殊检查
1、一般项目：对诊断无特异性。
2、血清D-二聚体：特异性差，仅为40％～43％，外科手术、创伤、肿瘤、炎症、组织坏死、肾脏疾病、系统性红斑狼疮均可导致其出现假阳性。但有资料显示D－二聚体阴性可以除外活动性血栓栓塞性疾病。
3、心电图：注意典型的巨大栓塞心电图改变，以及其它的心电图异常，动态观察诊断更有意义。
4、动脉血气分析：可作为支持PE的诊断措施，大部分的PE患者有低氧血症和PaCO2改变。
5、X线胸片：几乎所有的(97.7%)PE患者有X线胸片的异常改变。
6、肺通气－灌注(V/Q)扫描：安全、无创、有效诊断方法，敏感性92％，特异性91％。
7、肺动脉造影(conventional pulmonaryangiongraphy, CPA )：
直接征象：①肺动脉管腔内充盈缺损；②肺动脉截断现象；③某一肺血流区减少。肺动脉或分枝完全阻塞后，远端肺野无血流灌注，表现为局限性肺叶、肺段血管纹理减少或剪支征象。
间接征象：肺血流不对称。
8、数字减影血管造影( digital subtractionangiongraphy, DSA )：适用于老年危重病人和肾功能损害的病人。
9、超声心动图：主要为肺动脉高压、右室负荷增高和肺原性心脏病的征象。
10、CT检查：须增强扫描，螺旋CT和电子束CT是快速扫描技术，可在使用少量对比剂即可得到该器官最佳扫描效果的容积图像，是一项有效的、微创检查法。
六、诊断鉴别诊断
注意对于下列患者应高度怀疑PE：
1、对于存在PE高危因素的患者，如年老体弱活动受限、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰、慢性肺心病、接受长时间腹腔和盆腔手术等患者，出现可疑下肢深静脉血栓形成的征象：下肢无力、静脉曲张、不对称性肿胀等。
2、原有疾病突然加重，同时出现突发的呼吸困难、胸痛、昏厥、休克、咯血、紫绀、心律失常、急性胸膜炎者，或心力衰竭加重一般强心治疗效果欠佳者。
3、出现急性肺动脉高压及右心衰竭的体征。4、除外其它心肺疾病：急性巨大及次巨大PE常表现为剧烈的胸痛伴休克，需与急性心肌梗塞、降主动脉瘤破裂、主动脉夹层、食道破裂、气胸鉴别。中等PE需与哮喘、外源性过敏性肺泡炎、各种原因引起的胸膜炎鉴别。沉默型反复发作性PE应与COPD或原发性肺动脉高压鉴别。
对于高度怀疑的PE患者需做下列检查
1、心电图、X线胸片、动脉血气、血常规、血生化检查。
2、下肢静脉造影或B超检查。若有胸腔积液还需胸腔B超探查。
3、肺灌注－通气显像。
4、肺动脉造影：
5、胸部CT或MRI检查。
七、治疗
急性栓塞的治疗：
(一) 一般处理：卧床，吸氧，止痛、解痉、保持大便通畅，抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防PE合并感染、呼吸支持治疗。
(二) 急救措施：
1、抗休克：。
(三) 抗凝治疗：
常用的抗凝药物：普通肝素、低分子肝素和华法令(warfarin)。
应用肝素注意事项：血小板减少症。
肝素应用的禁忌证。近2个月内有脑溢血、恶性高血压、肝功能不全。
(四) 溶栓治疗
链激酶(SK)：尿激酶(UK)，重组组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)。
溶栓疗法适应证。
禁忌证：
(1) 绝对禁忌证
(2)相对禁忌证
(五) 外科治疗：
(六) 介入治疗：
教学方法：
课堂讲课，电子幻灯，示教呼吸系统结构和影像学图像
临床实习，示范病例。
