病例摘要
男性,20岁,学生,因发热、食欲减退、恶心3周,皮肤黄染2周入院。
患者3周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适,无呕吐,曾服感冒药无好转。2周前家人发现皮肤发黄,尿亦黄色,无皮肤瘙痒,睡眠稍差,大便正常,发病以来体重无明显变化。
既往体健,无肝炎及胆囊炎和胆石症史,无药物过敏史。无输血史,无疫区接触史。
查体: T 37.8℃,P 84次/分, R 18次/分, BP 120/80mmHg。
一般情况可,皮肤略黄,无苍白和出血点,浅表淋巴结无肿大,巩膜黄染,结膜无苍白,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2.5cm,质软,轻压痛和叩击痛,脾侧位肋下刚触及,移动性浊音(-),下肢无水肿。
实验室检查:Hb 126g/L, Ret1.0%,WBC 5.2×109/L,N 65%, L 30%, M 5%, PLT 200×109/L;尿常规(-),尿胆红素(+),尿胆原(+);粪便常规(-),便潜血(www.med126.com-)。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据
本例初步印象是:急性黄疸型病毒性肝炎。
其诊断依www.med126.com据是:
(1)有发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心和右上腹不适等黄疸前期表现,1周后出现黄疸。
(2)查体见皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛。
(3)化验尿呈肝细胞性黄疸。
2.鉴别诊断
与其他原因黄疸鉴别。
(1)溶血性黄疸 一般伴贫血,Ret升高,尿胆红素(-),血清间接胆红素增高。
(2)肝外阻塞性黄疸 有胆石症、胰头癌等引起肝外阻塞性黄疸的病因,常伴皮肤瘙痒,粪便呈陶土色,尿胆原(-),血清直接胆红素增高,而间接胆红素正常。
3.进一步检查
根据初步诊断和鉴别诊断,为确诊肝炎和病毒的类型应作:
(1)肝功能和血清胆红素测定。
(2)肝炎病毒学指标检查。
(3)腹部B超 观察肝脾情况。
4.治疗原则
(1)一般治疗 休息、多种维生素、严禁饮酒等。
(2)抗病毒治疗 包括干扰素、拉咪夫定等。
(3)护肝药物
(4)中医药。