三、功能代谢变化
(一)泌尿功能障碍
1.尿量的变化 慢性肾功能不全的早、中期，主要表现为夜尿、多尿，晚期发展成为少尿。
(1)夜尿 夜间尿量增多，接近甚至超过白天尿量，称为夜尿(noctnria)。正常人每日尿量约为1500mL，夜间尿量仅占1／3，慢性肾功能不全早期即有夜尿增多，其发生机制尚不清楚。
(2)多尿 成人24h尿量超过2 000 mL，称为多尿(polyuria)。慢性肾功能不全时多尿的发生机制包括：①原尿流速增快：由于大量肾单位破坏，单个健存肾单位血流量代偿性增多，由于原尿流量大，流速快，与肾小管接触的时间短，肾小管上皮细胞来不及充分重吸收，使尿量增多；②渗透性利尿：肾单位破坏；使肾小球滤过面积减少，GFR降低，原尿总量少于正常，不能充分排出体内的代谢产物，致使血液及原尿中尿素等溶质含量增多，渗透压增高；③肾浓缩功能降低：慢性肾脏疾患损害髓袢功能，使肾髓质高渗环
境难以形成，尿液不能充分浓缩，出现多尿。
(3)少尿 慢性肾功能不全晚期，健存肾单位极度减少，尽管此时单个健存肾单位原尿生成仍较多，但终因滤过面积太小，每日尿量仍可少于400mL。
2．尿渗透压的变化
(1)低渗尿 慢性肾功能不全早期，因肾浓缩功能障碍，尿相对密度最高只能达到1.012（正常尿相对密度为1.001~1.035)，称为低渗尿。
（2)等渗尿 晚期因肾浓缩与稀释功能均障碍，尿渗透压接近血浆晶体渗透压(266~300mOsm/L)，尿相对密度固定在1.008-1.012，称为等渗尿。
3．尿成分变化
(1)蛋白尿 由于肾小球滤过膜通透性增高或／和肾小管上皮细胞功能受损，使蛋白质滤过增多而重吸收减少，出现蛋白尿。蛋白尿可以是肾小管上皮细胞损伤的后果，也是肾小管上皮细胞损伤的重要原因。过多的蛋白质进入管腔，近端小管大量重吸收尿蛋白可直接导致肾小管上皮细胞受损，并进一步造成肾小管—间质的损害。目前普遍认为，蛋白尿本身即是引起慢性肾脏疾病持续进展的重要因素。
(2)血尿、脓尿 当肾小球基底膜严重受损、破坏时，红细胞、白细胞也可从肾小球滤过，随尿排出，分别称为血尿和脓尿。
(二)氮质血症
慢性肾功能不全时，由于肾单位大量破坏，GFR显著降低，体内含氮代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、多肽类、胍类、氨基酸等在体内蓄积，血中非蛋白氮增高。测定血浆与尿中肌酐含量，计算内生肌酐清除率(尿肌酐浓度／血浆肌酐浓度×尿量／min)，能较好地反映GFR，反映健存肾单位数目。而血浆尿素氮及尿医学.全在线www.med126.com酸氮则因影响因素较多，因而不是反映肾小球滤过功能的敏感指标。
(三)水、电解质和酸碱平衡紊乱
1.水钠代谢障碍 慢性肾功能不全时，由于健存肾单位数量少以及肾脏浓缩与稀释功能障碍，肾脏对水负荷的调节能力减退，当水的摄人量增加时，可因不能相应增加排泄而发生水潴留、水肿、水中毒甚至充血性心力衰竭，若摄人过少或伴有呕吐、腹泻引起体液丢失，则易发生血容量减少、脱水等。若血容量持续减少，则将进一步减少肾血流量，使肾功能进一步恶化。
水代谢异常可引起血钠过高或过低，此外，钠代谢异常也常合并水代谢障碍。慢性肾功能不全早期，在GFR减少的同时，肾小管重吸收钠的功能亦下降，尿钠含量较高，患者血钠水平仍能在较长时间内保持在正常范围，但此时肾脏调节钠平衡的能力远较正常人低，平衡的上、下限度较小。当限制钠盐摄入或应用利尿剂，或因水负荷过度发生水中毒时，易出现低钠血症，引起软弱乏力、血压偏低等症状；当钠盐摄入过多则加重钠、水潴留，导致血容量过高、水肿、高血压及心力衰竭等后果。慢性肾功能不全时，肾小管重吸收钠减少可能与渗透性利尿、钠泵的极性分布改变(见急性肾功能不全)、利钠因子分泌增多及毒物抑制肾小管对钠的重吸收等因素有关。
2．钾代谢障碍 慢性肾功能不全时，虽有GFR降低，但由于多尿、健存肾单位远端小管排泌钾和肠道代偿性排钾增多等原因，可使血钾在相当长的时间内维持正常：如果厌食使钾摄入不足，呕吐、腹泻或长期应用利尿剂引起钾丢失过多，也可出现低钾血症。晚期，GFR降至10 mL/min以下时，出现高钾血症。此外，组织分解代谢增强、酸中毒、溶血等使细胞内钾溢出，可促进高钾血症发生。
3．钙、磷代谢障碍 慢性肾功能不全时常常出现血磷增高，血钙降低(图18—5)。
(1)高血磷 血清磷>1.6 mmol／L，称为高磷血症。慢性肾功能不全时，由于GFR降低，肾排磷减少，早期，机体通过PTH分泌增多，抑制近端小管重吸收磷，增加www.med126.com/shiti/磷的排出，可使血磷在一定时间内不出现明显升高，但当GFR降至25 mL／min以下时，PTH增多已不能使磷充分排出，导致血磷增高，而且PTH的显著增多可加强溶骨活性，使骨骼磷酸盐释放增多，形成恶性循环。此外，高磷饮食如奶制品和蛋黄等摄入较多时，因肾脏不能适应相应的磷负荷，尿磷增加很少，磷乃在体内蓄积，引起高血磷。
(2)低血钙 血清钙<2．25mmol／L，即为低钙血症。血钙降低的原因有：①血磷增高。血磷与钙的乘积为一常数，磷增高则钙降低；血磷增高时肠道分泌磷酸根增多，在肠内与钙结合成难以吸收的磷酸钙，使肠吸收钙减少；此外，血磷增高可刺激甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素，抑制肠道吸收钙；②1,25—(OH)2D3减少，肾实质的破坏使肾脏羟化维生素D3的功能障碍，1，25—(OH)2D3减少，减少肠吸收钙；③体内潴留的毒物损害肠黏膜，影响钙吸收。此外，由于厌食或低蛋白饮食等可使钙摄入不足。
4．代谢性酸中毒 慢性肾功能不全早期，肾小管上皮细胞分泌NH3障碍引起H+分泌减少，使NaHCO3重吸收减少，HC03-从尿液丢失，此时，血CI-增高，AG正常，同时，尿中NH4+排出减少，减少的幅度与肾单位数目减少相平行；当GFR降至10 mL／min以下时，磷酸、硫酸和有机酸难以经肾排出而在体内蓄积，血中固定酸增多，此时，AG增高，血Cl-正常。此外，机体分解代谢增强，使酸性代谢产物生成增多，亦可促进酸中毒发生。
(四)肾性高血压
由肾脏疾病引起的高血压，称肾性高血压(renal hypertension)。肾功能不全时常伴有高血压，慢性肾小球肾炎引起的慢性肾功能不全，高血压的发生率为90％，糖尿病肾病所致慢性肾功能不全者，高血压的发生率几乎为100％。慢性肾功能不全引起高血压的机制包括：①钠、水潴留使血容量增多，引起心输出量增加；②肾素—血管紧张素系统(R—A—S)活性增强使外周阻力提高；③肾合成PGE2，PGA2等扩血管物质减少，引起血管收缩，进一步提高外周阻力。高血压能增加肾小球毛细血管张力，增加肾小球的滤过负荷，加速肾小球硬化。
(五)肾性贫血与出血倾向
1.肾性贫血 97％的慢性肾功能不全患者有贫血，且出现较早。可能是部分慢性肾功能不全患者早期就诊的惟一原因。肾性贫血(renal anemia)的机制较为复杂，主要有如下几个方面： ．
(1)促红细胞生成素减少 肾实质的破坏使促红细胞生成素生成减少，骨髓干细胞形成红细胞受到抑制。当血浆尿素氮>35．7 mmol／L(100mg／dl)时，肾脏几乎不再产生促红细胞生成素，也有部分慢性尿毒症患者促红细胞生成素含量高于正常，但仍较同等程度贫血的非慢性肾功能不全者。此外，这类患者常存在促红细胞生成素与促红细胞生成素抑制因子的平衡失调，促红细胞生成素抑制因子含量增加，使骨髓对促红细胞生成素不敏感，红细胞生成受抑制，从而引起贫血。
(2)红细胞生存期缩短 将尿毒症患者红细胞输给正常人，其存活时间正常，反之，将正常人的红细胞输给尿毒症患者，其半衰期仅为正常的1／3-1／2，说明尿毒症患者血浆中有使红细胞生存期缩短的因素存在。可能与体内蓄积的毒素作用有关。
(3)骨髓造血功能受抑制 已知在尿毒症时，PTH、甲基胍、胺类、酚类等在体内蓄积，可以抑制骨髓的造血功能。
(4)出血 慢性肾功能不全患者常有出血(详见下文)，可促进和加重贫血。
2．出血倾向(hemorrhagic tendency) 慢性肾功能不全患者常有鼻出血、牙龈出血、消化道出血或皮下淤斑，主要原因是血小板功能障碍，慢性肾功能不全患者体内的毒性代谢产物可抑制血小板第三因子释放，使血小板粘附性和聚集性降低。此外，部分患者血小板数量可能减少，也是出血的原因之一。
(六)肾性骨营养不良
肾性骨营养不良(renal osteodystrophy)是指慢性肾功能不全时，由于钙、磷及维生素D等代谢障碍所致的骨骼病变，包括儿童的肾性佝偻病和成人的骨软化、纤维性骨炎、骨硬化、骨质疏松及转移性钙化等。
其发生机制包括：
1.钙、磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 血磷增高引起血钙降低，刺激甲状旁腺功能亢进，分泌大量PTH，使骨的破坏、旧骨的吸收及新骨的形成均异常活跃，破骨与成骨均处于高速运转的动态平衡中，若骨的纤维化相当突出，则出现骨硬化，若骨的吸收占优势，则出现骨质疏松。
2.维生素D代谢障碍 慢性肾功能不全时，1，25—(OH)2D3，生成减少，进而引起肠钙吸收减少，出现低钙血症．导致骨质钙化障碍。
3．酸中毒 慢性肾功能不全发展过程中，可出现持续的代谢性酸中毒，机体乃动员骨盐以缓冲血液中过多的H+，致使骨盐溶解，出现骨质脱钙。
