| ◎<局部解剖学实验指导> | ||||
绪 论
局部解剖学是研究人体各个局部区域内结构和器官的位置、毗邻、层次关系及其临床应用的科学。它是解剖学的分科之一。学习局部解剖学可为学习后续课程和临床应用提供必要的形态学基础，因此它是基础医学与临床医学之间的桥梁课程。 学习局部解剖学必须坚持理论与实践相结合的原则，即以书本知识指导尸体解剖，观察标本模型，在尸体和活体上摸认表面标志，确定器官的体表投影，并适当结合临床应用，给以理论概括和总结。基于上述原则，本书基本上每节均介绍体表标志和解剖方法；以求实用，方便学习。 由于尸体解剖是按人体层次循序渐进的，所以首先应该建立人体结构层次的基本概念，掌握尸体解剖的原则和操作方法。 一、人体结构层次的基本概念 1．皮肤skin 皮肤被覆体表，由上皮构成的表皮和由致密结缔组织构成的真皮所组成。皮肤各部厚薄不一，厚可达3～4mm，薄则不到2mm,一般规律是腹侧（屈侧)面薄，背侧（伸侧)面厚。但在掌和足底则相反，解剖时应予注意。 2．浅筋膜superficial fascia 位于皮下，故又称皮下组织或皮下脂肪，由含有脂肪的疏松结缔组织构成，配布于全身。在不同部位厚、薄差别很大，除脸、乳头及男性外生殖器等处的浅筋膜内不含脂肪外其余各部均含有多少不等的脂肪。浅动脉、浅静脉、浅淋巴管和皮神经行于其中。在头颈、腋窝及腹股沟等部位的浅筋膜内还有浅淋巴结存在。 3．深筋膜deep fascia 位于浅筋膜深面，又称固有筋膜proper fascia，主要是由胶原纤维构成，并含有少量弹性纤维和网状纤维的致密结缔组织膜，包被于体壁和四肢肌的表面，并伸入肌群之间，附着于骨，构成肌间隔intermuscular sptum，具有分隔肌群和维持肌独立活动的功能。深筋膜包裹肌肉形成肌鞘，如竖脊肌鞘；包裹大血管神经干形成血管神经鞘，如腋鞘和颈动脉鞘；包裹大血管形成血管鞘，如股鞘；包裹腺体则形成筋膜鞘或囊，如甲状腺鞘（或假囊)。深筋膜在腕部和踝部增厚并附于骨形成支持带，对行经其深部的肌腱起约束作用。深筋膜、肌间隔，骨和骨膜之间可形成骨筋膜鞘或筋膜间隙。在感染疾患时，深筋膜、骨筋膜鞘一方面可以潴留积液（脓)而阻止感染的扩散，另一方面感染又可沿骨筋膜鞘或筋膜间隙按一定方向蔓延。因此，了解骨筋膜鞘和筋膜间隙的走向，对探知感染的蔓延和脓液的扩散途径有重要的临床意义；尤其在四肢更为重要。此外，血管神经干常走行于深筋膜的深方并沿筋膜间隙走行，故掌握筋膜知识，有助于寻找血管和神经。 4．肌muscle 由肌腹与肌腱构成，肌腹由肌纤维构成的肌束组成。肌束的粗细和排列方向，因肌的形态和功能而异。肌以腱附着于骨面或筋膜上，收缩时可产生运动。每块肌均有来自邻近的动脉营养，并至少有一条含有运动、感觉和植物神经纤维的混合性神经支配。血管、神经进入肌内的部位称为神经、血管门，它对带血管蒂的肌移植具有重要意义。 5．血管 blood vessel 动脉呈圆管状，管径比静脉小,管壁厚而富有弹性。静脉壁薄而缺乏弹住，故外形略扁，尸体的静脉腔内常有凝血块。浅表静脉多单独走行，而深部静脉多与动脉伴行。 6．淋巴管和淋巴结lymphatic duct and lymphatic node 淋巴管呈乳白色，壁薄易断，一般不易辨认，而在淋巴结附近的淋巴管则较易剖露。淋巴结为圆形或椭圆形的小体，呈灰红色，正常时质地较软，受感染或有癌细胞侵袭后，淋巴结肿大坚实。淋巴结常沿血管配布，多位于人体的隐蔽安全处，人体每个大局部如头颈、腋窝及腹股沟等处，有数量较多的淋巴结集聚成群。 7．神经nerve 呈白色条索状，除皮神经外，常与血管伴行，并共同被结缔组织包裹形成血管神经束。胸腔和腹腔内的自主（植物性)神经，常缠绕在脏器和血管壁上形成神经丛，随血管的分支而分布。 二、解剖尸体应遵循的原则 1．先预习后解剖 局部解剖学的学习是在具备系统解剖学知识的基础上进行的，故在尸体解剖前应预习该节的主要内容、有关图谱和参考示范标本，最好能复习系统解剖学中的有关部分，做到心中有数。 2．由浅入深，主次分清 尸体解剖－般应逐层进行，即先解剖浅层再进入深层；先剖露主要结构，再追寻次要结构，对主要结构一般只能切断，而不能切除。有时为了便于解剖主要结构和查清它们之间的相互关系，可切除妨碍操作的次要结构，如伴行静脉、淋巴结和脂肪组织等。总之必须按解剖方法进行或者遵照老师指导行使，不可乱切乱割。 3．分工协作，勤思善问 同学在尸体解剖时，一般不可能人人同时操作，故每次实习应有明确分工，如执刀、助手、阅读、查图等，构成一个团结协作的集体。解剖过程中遇到困难，应多思考，或查书阅图；或互相切磋，仍不能解决时再请教老师，这样有利于思维和培养独立工作能力。 三、器械用途和操作方法 工欲善其事，必先利其器。只有先熟悉解剖器械才能更好地使用解剖器械，常用的器械有（图1)： 2．解剖刀 通常以刀刃切开皮肤、切断肌肉和其他软组织，以刀尖修洁血管和神经，以刀柄钝性分离组织。持刀方式可随不同需要而异。切皮肤时宜用抓持法，即将刀柄捏于拇指与中、环、小3指之间，示指指腹压于刀背上，刀刃与皮肤垂直，用均衡的腕力切开皮肤（图3)．修洁血管神经时，多采用执笔法，即用拇、示指尖与中指末节的桡侧缘夹持刀柄，运用指骨间关节和掌指关节的小幅度动作，沿血管、神经支修剔（图4)．为了提高解剖效率，要注意保护刀刃的锋利，严禁用刀切割坚硬的结构和材料。同时，用刀时谨防误伤自己与他人。 3．剪 有圆头剪和尖头剪两种。前者用于分离组织可修洁血管神经；后者用于剪断较坚韧结构，如肌腱、韧带、线、绳等物。持剪方法应将拇指与环指分别套入剪柄内，示指末节贴于剪的关节处（图5)。持剪方法也适用于血管钳和持针器等。
5．拉钩 用以牵开组织，显露深部结构及内脏等，有板钩与链钩之分。 最后，必须指出，学生在实习时应遵守实验室规则，爱护公共财物，特别应爱护尸体标本。每次解剖完毕，应将解剖出来的结构恢复原位，并包裹好，外用湿布妥善覆盖以防尸体标本干坏。解剖结束后，应保持解剖台和实验室的整洁。 第一章 头颈部
头部和颈部相连，以下颌体下缘（下颌底)、下颌角、乳突、上项线和枕外隆凸的连线为界，界以上为头部，以下为颈部。颈部的下界是胸骨柄上缘、胸锁关节、锁骨、肩峰及由肩峰至第7颈椎棘突的连线。头部又以眶上缘、颧弓、外耳门上缘和乳突的连线为界，分为后上方的颅部（颅区)和前下方的面部（面区)。颅部又分为颅顶和颅底两部分；面部则分为面浅部和面侧区深部。颈部以斜方肌前缘为界分为后方的颈后区（项部)和前方的颈前外侧部（固有颈部)。固有颈部又以胸锁乳突肌为标志，分为颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。本章内容包括颅顶及面浅部、面侧区深部、颅腔、颈前区和胸锁乳突肌区及颈外侧区等5节。 第一节 颅顶及面浅部 颅顶可分为位于正中部位的额顶枕区及两侧的颞区，两区以上颞线为界。面浅部包括腮腺咬肌区的结构。 一、头部体表标志 1.额结节frontaI tuber成对，是额鳞外面向前隆突的部分，深面适对大脑两半球的额中回。 2.枕外隆凸exterl1aI occipital protuberance 是枕骨外面中部的一个显著隆起，与枕骨内面硬脑膜窦的窦汇相对，在幼儿不明显。 3.翼点pterion 为蝶骨大翼、额骨、顶骨和颞鳞相连接处的缝，多数呈H形，有时可呈N形。此处相当于在颧弓上方横放两指，与颧骨额突后方竖放拇指的相交处（或颧弓中点上方4cm与额骨颧突后方2.5～3cm的交点处)。这里是颅骨骨质薄弱的部位，其内面有脑膜中动脉的前支经过，大脑外侧沟也由翼点处起始。 4.眶上孔supraorbital foramen 有的为眶上切迹，位于眶上缘的内、中1/3相交处，距正中线2.5cm，有眶上血管和神经穿出。 5.下颌角angle of mandible 位于下颌体下缘（下颌底)与下颌支后缘相交处，下颌角处骨质较薄，为骨折的好发部位。 6.乳突mastoid process 位于耳垂的后方，为一圆锥形隆起，其根部的前内方有茎乳孔，面神经由此出颅腔。在乳突内面的后半部处有乙状窦沟。乳突根治术中，注意勿损伤面神经及乙状窦。 7.眶下孔1nfrabrbital foran1en 在眶下缘中点的下方0.5～0.8cm处，有眶下血管、神经穿出。 8.颏孔 mental foramen 成人位于下颌第2前磨牙根的下方，下颌体上、下缘连线的中点，距正中线约2.5cm处。颏孔为下颌管的下口，开口朝向后、上外方，有颏血管、神经穿出。 9.颧弓zygomatic arch 位于外耳门前方的水平线上，全长约3横指（5～6cm)，于皮下可触及。颧弓上缘，相当于大脑颞叶前端下缘。 （一) 尸位和皮肤切口 尸体仰卧，头部垫高。由于面部皮肤甚薄，切口不可过深。皮肤切口如下（图Ⅰ-1)：①自颅顶中央开始，做一正中矢状切口，向后达枕外隆凸，向前下延伸至面部，经眉间、鼻背、人中至上唇上缘，再由下唇下缘至下颌正中联合处；②自颅顶中央向两侧至耳廓根部上方，做一冠状切口；③自鼻根绕过眼裂至耳廓根部做一横切口，在耳廓根部处勿与上述切口连通；④自下颌正中联合处，沿下颌下缘、下颌角至乳突做一横切口；⑤睑缘 唇红缘、鼻孔周缘，各做一环形切口。 （二)解剖程序 1.解剖额顶枕区 沿上述颅部切口，自颅顶中央将颅顶四片皮肤尽量向四周翻下，观察皮下组织特点，注意保护颞浅血管，并在枕外隆凸外侧2～2.5cm处找出枕动脉和枕大神经。清除浅筋膜，观察帽状腱膜，该腱膜中央部较厚，向前连枕额肌的额腹，向后连其枕腹。沿上述切口，再切开帽状腱膜，将刀柄插入腱膜下疏松结缔组织中，探查并验证其深面与颅骨外膜之间有一潜在间隙，将腱膜与颅骨外膜分开，之后用同样方法切开颅骨外膜，再用刀柄插入颅骨外膜深方探查，可见颅骨外膜与缝连结紧密，与骨面则连结疏松。自浅及深认清颅顶软组织的5层。 2.解剖颞区 颞区位于颅顶的两侧，上界为上颞线，下界为颧弓上缘，前界为颧骨额突和额骨颧突，后界为乳突基部和外耳门。 (1)沿上述切口将面部皮肤剥离并翻向后，显露浅筋膜。在耳廓前方腮腺上缘处，找出颞浅血管及其后方的耳颞神经，向上追寻颞浅动脉，可见其在颧弓上方2～3cm处分为 额、顶2支，额支至额结节附近弯向上达颅顶，顶支向后上方至顶结节处。 （2)观察并解剖颞浅筋膜（即覆盖颞肌的颞深筋膜)。在保留颞浅血管的前提下，沿上颞线作弧形切口，先向下除去浅筋膜，然后将切开的颞筋膜向下剥离。此膜厚而致密，下份近颧弓处分为浅、深两层，分别附着于颧弓的内、外面。沿颧弓上缘切断浅层，可见两层之间有脂肪组织和颞中血管，此处即谓颞筋膜间间隙。在颞筋膜下份深面与颞肌之间，亦有脂肪组织，此处即谓颞浅间隙。 （3)解剖颞肌 翻开颞筋膜之后，先查看颞肌前、后肌纤维的走行方向，然后沿颞肌起始缘下0.5cm处切断颞肌，用刀柄将其从骨面钝性分离，并向下翻直至颧弓处，即可显露颞窝底的骨板。在翻转颞肌时，可见其深方有进入颞肌的颞深血管和神经，并有大量脂肪组织，此处即谓颞深间隙。除去脂肪组织，仔细观察翼点的位置和形状。剥离颞窝底处的颅骨外膜，可见其紧贴颞鳞表面，不易剥离，而且十分菲薄。 3.解剖面浅部 （1)面部皮肤已翻向后，略认位于浅筋膜内的面肌（又名表情肌)。面肌大多起自面颅诸肌，止于皮肤。有的纤维菲薄、色淡，应与皮下组织分清。睑裂、口裂周围的环形肌，分别为眼轮匝肌和口轮匝肌。位于前额的纵行肌纤维为枕额肌的额腹。在口周围除环形肌纤维外，尚有与环形肌纤维交织的辐射状纤维，如眶、鼻、上唇之间的提上唇肌，口角外侧深部的颊肌及口角外下方的降口角肌等。以上诸肌，略加辨认，不必修洁。 （2)寻认腮腺及腮腺管 在咬肌后缘浅面，颧弓下方认出腮腺，剥掉其表面的腮腺咬肌筋膜及所遇到的腮腺浅淋巴结。修洁腮腺时，勿损伤自腮腺周缘穿出的神经、血管。在腮腺前缘、平颧弓下约1cm处，寻认经过咬肌表面的腮腺管，追踪其至咬肌前缘处，见其呈直角折转穿颊肌处为止。沿腮腺管上、下方观察有无副腮腺。 （3)寻剥自腮腺周缘穿出的神经、血管（图Ⅰ-2) 1)在腮腺上缘近耳根处穿出的颞浅血管和耳颞神经，已在解剖颞区时追踪，此时仅须追踪自腮腺前上缘穿出的面神经的颞支。 2)在颧弓与腮腺管之间，找出并追踪细小的面横动脉和面神经的颧支。 3)在腮腺前缘处，沿腮腺管的上、下方，找出并追踪面神经的颊支。 4)在腮腺的前下缘，找出并追踪沿下颌体下缘走行并跨面血管浅面的面神经的下颌缘支。 5)找出在腮腺下端穿出的面神经颈支。 （4)剥寻面血管（图Ⅰ-2) 在咬肌前缘处，寻认面动脉及位于动脉后外方的面静脉，并向内上方追踪，可见其经口角、鼻翼外侧延续为内眦血管为止。面动脉在面部发支至上、下唇和鼻翼等处。有的面动脉细小，至口角附近即终止。面静脉的属支，基本与动脉伴行。面静脉在颊肌表面附近有一与翼静脉丛交通的属支即面深静脉汇入，试寻认之。 （5)寻认三叉神经的皮支与其伴行的血管（图Ⅰ-2)。 1)在眶上缘中、内1/3交界处的上方，剥离纵行的枕额肌额腹，找出眶上神经和血管。向下追踪该神经至眶上孔，向上尽可能地追踪其至颅顶皮肤。 2)翻起眼轮匝肌的下内侧部分及提上唇肌，找出穿眶下孔而出的眶下神经及其伴行血管。眶下神经分布于睑、鼻翼及上唇皮肤。 3)在口角处向下翻开降口角肌，在其深面寻认穿颏孔而出的颏神经及其伴行血管。颏神经分布于下唇和颏部皮肤。 第二节 面侧区深部 此部内容主要是指颞下窝的结构。颞下窝的骨性壁为：上壁为蝶骨大翼的颞下面及颞骨鳞部颞面下部，前壁为颧骨颞面的下部及上颌骨的颞下面，内侧壁为蝶骨翼突外侧板，外侧壁为下颌支上份及颧弓。在内侧壁和前壁之间有翼上颌裂，向内侧通翼腭窝。应在颅骨上观察复习，以便寻认结构时，易于了解部位、深度和毗邻。 一、体表标志 除上节所述的标志外，尚有： 1.髁突condylar process为下颌支上端后方的突起,位于颧弓下方,耳屏前方。当开、闭口时，在耳屏前方以手指触摸，可感知髁突上端膨大的下颌头在此转动或前、后滑动。 2.星点asterion为颞、枕、顶3骨外面相接处。 二、解剖方法 （－)尸位 尸体仰卧，使其面朝向对侧。 （二)解剖程序 1.除去腮腺及剥寻面神经主干 沿面神经各分支和颞浅血管分别向腮腺实质内追踪分离，并剥去腮腺浅部，即可见面神经各支交织成丛。将部分腮腺连同腮腺管一起翻向前。继续用尖镊剔除腮腺深部的腺质，充分显露面神经的颞面和颈面上、下两干和主干。然后，将面神经干及其分支翻向后，寻认出下颌后静脉和颈外动脉，并修洁穿经腮腺的颞浅血管及耳颞神经。 2.修洁咬肌并锯断颧弓 除去咬肌表面的腮腺咬肌筋膜以及残余的腮腺组织，观察咬肌的起止和纤维走向并修洁之。在颧弓最前端和紧靠关节结节之前将颧弓锯断,然后将咬肌带颧弓边剥离掀起翻向下。掀起咬肌的同时应注意寻认经下颌切迹进入咬肌深面的咬肌神经、血管。将此神经、血管连同小部分咬肌组织切断，然后将咬肌连同下颌支骨膜一并掀起，翻至下颌角处。咬肌和下颌支骨膜之间的间隙，即咬肌间隙。 3.凿开下颌管除去下颌支 用刀柄向下颌颈及下颌支后缘的深面插入，使下颌颈及下颌支与深面的软组织分离,将刀柄轻轻向下移动至有阻力处，此即下牙槽神经、血管进入下颌孔处，并借此粗略估计下颌管在下颌支内部的位置。在管的后方与管平行凿开下颌支外板，在骨松质中辨认下颌管，该管是由骨密质形成的菲薄骨壁。然后，用咬骨钳在翼外肌止点的下方咬断下颌颈，并逐步去掉下颌支内、外板的骨片（图Ⅰ-8)，但在下颌孔、下颌管附近要注意保护血管、神经和肌组织，以免误伤这些结构。在颞肌止点下方咬断冠突，并将其与颞肌一起边剥离边翻向上方，在颞肌前下部的深面，找出由下颌神经发出走向前下方的颊神经。最后在下颌支和体交界处，修整骨的断端，至此，即可显露位于翼颌间隙内的下牙槽血管、下牙槽神经以及由后者发出的下颌舌骨肌神经，寻认并修洁这些结构。 4．解剖颞下窝 （2)瓣认翼静脉丛，剥离并修洁上颌动脉及其分支：在修洁上颌动脉及其分支过程中，可遇到一些与动脉分支伴行的小静脉，于翼内、外肌和颞肌之间交织成丛，此即翼静脉丛，随解剖进度逐步除掉之。翼静脉丛向后下汇成上颌静脉，伴随同名动脉经下颌颈深面，与颞浅静脉汇合成下颌后静脉。上颌动脉在下颌颈处自颈外动脉发出后，经下颌颈深面前行，经颞下窝至翼腭窝，全长共分3段。自下颌颈至翼外肌下缘之间的部分为第1段，其主要分支为脑膜中动脉和下牙槽动脉。追踪脑膜中动脉上行至翼外肌深面。下牙槽动脉则与同名神经伴行，向前下经翼内肌表面进入下颌管。位于翼外肌浅面或其深面的部分为第2段，其分支均为营养咀嚼肌的肌支。位于翼腭窝内的部分为第3段，其分支在窝内发出，位置甚深，可不去寻找。但在动脉灌注色素的尸体上，于上颌骨颞下面处，可找到穿入牙槽孔的上牙槽血管。 5．翻起翼外肌并追踪脑膜中动脉及鼓索 切开颞下颌关节囊的上部，再切除一部分位于囊内的关节盘，观察颞下颌关节下部的关节腔。在注意追踪修洁耳颞神经的同时，游离下颌头。将翼外肌连带下颌头翻向前，向上追踪脑膜中动脉至棘孔处，并观察耳颞神经两根包绕动脉的情况。在脑膜中动脉及蝶棘（蝶骨角棘)的内侧，寻认斜向前下方以锐角合于舌神经的鼓索。 6．寻认下颌下神经 在舌骨舌肌表面，舌神经和下颌下腺之间，寻找与二者相连的下颌下神经节（若颈部尚未解剖，寻找较困难，可不寻认，留待解剖下颌下三角时再寻找)。
第三节 颅 腔 颅腔是由成对的顶骨、颞骨及不成对的额骨、筛骨、蝶骨、枕骨8块颅骨围成的空腔，容纳脑及其血管和被膜。颅腔下部，即颅底内面，自前向后由前、中、后3个颅窝组成。颅前窝容纳双侧半球的额叶，窝底主要由眶上壁及构成鼻腔上壁的筛板组成，筛板上有第1对脑神经入颅腔穿经的筛孔。颅中窝容纳双侧半球的颞叶。颅中窝正对颅底外面的中部，与鼻腔后上部及鼻咽部相邻，有第2～6对脑神经出入颅腔的孔、管、裂，中央有容纳垂体的垂体窝。颅后窝容纳小脑和脑干,有第7～12对脑神经出入颅腔的门、孔、管。 一、体表标志 除第一、二节所述的有关标志外，还有： 1． 项线superior nuchal line位于枕外隆凸水平的两侧，相当于颅内横窦的位置。 2. 前囟点bregma又称额顶点成冠矢点，位于鼻根经颅顶至枕骨大孔后缘连线的前、中1／3交界处，为冠状缝与矢状缝的交点，新生儿的前囱即位于此点处。前囟在生后一年半左右闭合。临床上可借前囟的膨出或凹陷，判断颅内压的高低。 3. 人字点Ianbda 又称顶枕点或人字缝尖，位于枕外隆凸上方约6cm处，为矢状缝与人字缝的相交点。新生儿后囟即位于此点处，呈三角形，后囟于生后不久即闭合。 二、解剖方法 （一)尸位 尸体仰卧，头部用木枕垫高。根据操作需要，亦可变换体位。 （二)解剖程序 1. 翻开颅顶软组织 沿第一节所述的正中矢状切口和冠状切口，向深部切至颅骨外膜，紧贴骨面将4块组织瓣尽量翻向下方，直至眉弓与枕外隆凸连线的稍下方。 2．预习颅窝及硬脑膜的结构（配备标本)。 3. 开颅 前平眉弓稍上方，后平忱外隆凸稍下方，作一环形连线，沿此线将颅骨锯开。在此线上，额骨颧突以后直至乳突上方，骨壁较薄，约为0.2～0.4cm；眉弓上方、枕外隆凸和上项线处的骨壁较厚，约为0.6～0.8cm。锯时应注意深浅度，勿伤硬脑膜及脑。颅骨锯开后，先用骨凿沿锯断缝撬开颅盖，再用手将颅盖掀开，并使硬脑膜与颅盖内面分离。 4. 切开硬脑膜 颅盖掀开后，即见包被脑表面的硬脑膜。硬脑膜内、外层之间，有脑膜中动脉走行和分布，检查该动脉分布情况和其前支经翼点内面的情况。循正中矢状线切开硬脑膜外层，打开上矢状窦，可见窦壁为坚厚致密的结缔组织，除去窦腔内的血块，寻认脑蛛网膜突入窦腔内的蛛网膜（颗)粒。沿上矢状窦两侧，自前向后剪开硬脑膜，再沿双侧耳廓上端经颅顶的连线向左、右剪开硬脑膜。将4瓣硬脑膜翻向下，切断所有由后向前进入上矢状窦的大脑上静脉。在颅前窝处，将两半球额叶轻轻用手撬起，切断大脑镰在鸡冠处的附着部，然后拉大脑镰向后至其与小脑幕上面的连接处。 5．取脑 步骤如下： （l)处理第1对脑神经：移开项下的木枕，使头部移到解剖台的一端，并超出台边，使头自然后仰下垂，术者左手扶脑，自颅前窝微撬额叶，以刀伸人，轻轻将嗅球从筛板上剥下，由鼻腔穿过筛板筛孔的嗅神经也随之离断。 （2)处理第2、3、4对脑神经：将额叶推离颅前窝。首先在颅中窝中间部前方的视神经管处，切断色白粗大的视神经。继而贴近颅底内面切断视神经后外方的颈内动脉，再于视交叉的后下方，紧贴鞍膈切断漏斗，将垂体留于垂体窝内。然后，在鞍背两侧切断动眼神经和位于其外侧被小脑幕游离缘遮盖的滑车神经。 （3)处理小脑幕：将尸头转向左侧，切断注入右侧横窦和蝶顶窦的大脑下静脉，将右侧颞叶前端自颅中窝轻轻推出，使之离开颅中窝，自颞叶与颅中窝之缝隙中，辨认小脑幕在颞骨岩部的附着缘及其游离缘附着于前、后床突的部分。自小脑幕附着缘的前端和游离缘附着处，向后外沿颞骨岩部上缘，朝乳突方向切开小脑幕。然后，沿小脑幕后缘切断小脑幕，注意勿损坏小脑。将右半球仍纳入颅窝内，将头转向右侧，用相同方法处理左侧小脑幕。 （4)处理后8对脑神经，将尸头放在解剖台一端的台边，使之自然后仰下垂，术者用左手托扶脑，防止因重力下垂而扯断其他结构。将额叶及颞叶由颅前、中窝轻轻掀起，使脑桥和延髓腹侧面离开颅底斜坡。在颞骨岩部尖附近，切断三叉神经根。在三叉神经根的下方内侧，鞍背后面的下部，切断较细的展神经根。在展神经根的后外方，有出入内耳门的面神经根和前庭蜗神经根，将它们切断。在此二神经根的后下方，枕骨大孔外侧，切除出入颈静脉孔的舌咽神经、迷走神经和副神经根。在这些神经的下方，切断穿舌下神经管的舌下神经根。在舌下神经根的内侧，切断椎动脉，然后把刀伸向枕骨大孔前缘，在延髓下端向后切断脊髓后取出脑。 6.观察硬脑膜形成的结构计有大脑镰、小脑幕和小脑镰，并显露上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦和海绵窦等静脉窦。 7.解剖海绵窦并追踪第3、4、5、6对脑神经 切开鞍膈前、后缘，可见围绕于垂体前、后的海绵间窦，它们与海绵窦相通共同形成一环。切除鞍膈，由前向后将垂体由垂体窝中用刀挑出，细心去掉脑蛛网膜，认清垂体。剖开窦的上壁，寻认位于窦内的颈内动脉和展神经，并追踪展神经至眶上裂。仔细剖开窦的外侧壁，自上而下观察位于外侧壁内的动眼神经、滑车神经、眼神经、上颌神经等。追踪前3条神经至眶上裂，追踪上颌神经至圆孔。 8．寻认三叉神经节 沿三叉神经根，自颞骨岩部尖端的前上面切除硬脑膜，暴露半月形的三叉神经节。此节向前下方发出3条神经。眼神经、上颌神经已追踪寻认至出颅处，于此只追踪下颌神经到卵圆孔。 9．寻认脑膜中动脉 自棘孔处剥开硬脑膜内层，寻认脑膜中动脉及其分支。 第四节 颈前区和胸锁乳突肌区 一、体表标志 1.舌骨hyoid bone 双目平视时，舌骨体平颏隆凸，高度约平第3颈椎。其体表位置为口腔底皮肤与颈前部皮肤相移行处。在舌骨体的两侧可触到舌骨大角，为寻找舌动脉的标志。 2.甲状软骨thyroid cartilage 位于舌骨的下方。其前上部向前突出形成喉结，在喉结的上缘可触及甲状软骨上切迹。甲状软骨上缘的高度约平第4颈椎，颈总动脉在该平面分为颈外动脉和颈内动脉。 3.环状软骨cricoid cartilage 位于甲状软骨下方，其高度平第6颈椎，咽与食管、喉与气管均在此高度相续。环状软骨弓与甲状软骨下缘之间可见弹性圆锥（环声膜)，喉梗塞的病人，可在此处做环声膜切开。 4．气管trachea 自环状软骨弓向下沿颈正中线至胸骨上窝，可清楚地触及气管颈部，临床做颈部检查时，常以胸骨上窝为标志，确定气管的位置变化。 5．胸锁乳突肌sternocleidomastoid 将头偏向一侧，可清楚地观察到胸锁乳突肌的轮廓。该肌起自胸骨柄和锁骨内侧端，向后上方止于乳突，为颈部分区的重要标志。其后缘中点为颈丛皮支的浅出点。 6．锁骨上大窝greater supraclavlcular fossa 位于锁骨中1/3的上方，在窝底靠近锁骨后方，可触及锁骨下动脉的搏动和第1肋骨；于动脉的外上方，有臂丛由内上向外下方经过。 二、解剖方法 （一) 尸位和皮肤切口 尸体仰卧，在肩部或项下垫一木枕，使头部尽量后仰。因颈部皮肤较薄，故切口要浅，以免损伤深部结构。切口方法如下：①沿颈正中线，自颏部中央向胸骨颈静脉切迹中点处做正中切口；②自正中切口上端，沿下颌体下缘向两侧切至乳突（如面部解剖已做，可略)；③自正中切口下端，沿锁骨向外侧切至肩峰（如上肢已做，可略)。 （二) 解剖程序 1．解剖颈部浅层结构 （1)翻皮：自中线将皮肤剥离翻向两侧，直至斜方肌前缘处，显露颈阔肌。因该肌是浅筋膜中结构，其表面无任何重要的血管和神经，故在剥离皮肤时，可直接显露该肌（图Ⅰ-19)。 （3)在胸锁乳突肌后缘中点附近的浅筋膜内，寻找由此潜出的颈丛皮支：①耳大神经：沿该肌表面上行，迫踪至耳廓及腮腺区；②颈横神经：沿该肌表面前行，追踪至颈前区；③枕小神经：穿出点稍高，从该肌后缘深面向后上方，追踪至枕区，注意勿伤及在该肌后缘处的副神经外支；④锁骨上神经：从该肌后缘中点稍下方潜出，因其起始段位置较深，故可先在锁骨外侧2／3段上方的浅筋膜内寻找其分布至胸前部和肩部的分支，再向上追踪其主干（图Ⅰ-19、20)。 （4)在颈正中线两侧的浅筋膜内，自上向下寻找颈前静脉，并追踪至穿入深筋膜处。再于下颌角后方找到颈外静脉始段，从上向下修洁此静脉，可见其走向外下方，斜过胸锁乳突肌表面，追踪至其穿入深筋膜处。在该静脉周围寻找颈外侧浅淋巴结，观察后摘除。 （5)剥除所有浅筋膜，修洁并观察颈（深)筋膜浅层（即封套筋膜)。此筋膜从颈部前正中线起，向两侧覆盖于颈前区，并包绕舌骨下肌群，向后依次包裹胸锁乳突肌、覆盖颈外侧区、包裹斜方肌后，延伸至颈后区。该筋膜向上连于舌骨体。 2.解剖舌骨上区的深层结构 （1)检查舌骨上区的两个三角（图Ⅰ-17、23)：①颏下三角：由左、右两侧二腹肌前腹和舌骨体围成。在颈（深)筋膜浅层的深面寻找颏下淋巴结（约1～３个)，观察后连同筋膜一起去掉，显露出二腹肌前腹和构成此三角基底的下颌舌骨肌。②下颌下三角：由二腹肌前、后腹和下颌体下缘围成。三角内有被颈（深)筋膜浅层包裹的下颌下腺、下颌下淋巴结和面血管，深部还有舌血管、舌下神经和舌神经等。 （2)解剖下颌下三角，切开筋膜显露下颌下腺，并在二腹肌后腹的深面（或在咬肌附着点的前缘，下颌下腺与下颌体下缘之间)寻找面动脉，注意观察该动脉缠绕下颌下腺及下颌体下缘的情况。然后将下颌下腺翻向上，观察二腹肌中间腱，注意该腱的纤维组织附着于舌骨体上。 （3)切断二腹肌前腹的起端，将该肌腹翻向外下，然后修洁下颌舌骨肌，并沿正中线及舌骨体切断该肌的附着点，将下颌舌骨肌翻向上，显露舌骨舌肌，并在该肌表面寻认舌下神经。沿舌下神经向后上方追踪，试寻颈袢上根。 （4)在舌骨大角上方与舌下神经之间，寻找舌动脉及其伴行静脉，该动脉由舌骨舌肌后缘潜入其深面。在下颌下腺深部的前缘、舌骨舌肌表面寻找下颌下腺管，并寻认舌神经及其下方的下颌下神经节。舌神经先位于该管的后上方，而后向前经该管的外侧，钩绕该管至其内侧，分布于舌。 3.解剖舌骨下区和胸锁乳突肌区的深层结构 舌骨下区是指两侧胸锁乳突肌前缘之间，舌骨以下的区域，该区除含舌骨下肌群、甲状腺、喉、气管颈部和咽、食管颈部等器官外、在气管及食管两侧，尚有颈动脉鞘及其周围的颈外侧深淋巴结、颈袢及颈袢上根等。为了阐明上述器官的所在位置，在做深层解剖之前，需要观察此区所辖的肌三角与颈动脉三角的范围。 （1)首先剥除胸锁乳突肌表面的颈（深)筋膜浅层至其后缘为止。在剥除筋膜时，注意保留颈丛诸皮支及颈外静脉。 （2)检查肌三角、颈动脉三角及胸锁乳突肌区的范围（见图Ⅰ-17)：可见肌三角由颈正中线、胸锁乳突肌下份的前缘和肩胛舌骨肌上腹围成。颈动脉三角由胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成。胸锁乳突肌区为该肌所覆盖的部位。 （3)切断胸锁乳突肌的起端，向上边分离边翻起此肌，翻至其上1／3的深面时，应找出进入该肌的副神经外支和胸锁乳突肌动脉；同时注意勿损伤其深部的肩胛舌骨肌中间腱。在保留副神经外支及颈丛诸皮支的前提下，将该肌翻至止点处。 1)在颈前静脉上端，切断该静脉翻向下，再修洁舌骨下肌群诸肌。在修洁筋膜时，注意在各肌下份外侧缘的筋膜中，寻找由颈袢分出至各肌的神经，并向上追寻颈袢（在此暂不必辨认颈袢的组成)。清除舌骨下肌群的筋膜后，在胸骨柄上缘处切断胸骨舌骨肌，连同其肌支向上翻转至舌骨；再修洁其深面的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌，并于胸骨甲状肌的下端切断该肌，亦连同其肌支向上翻转至甲状软骨。 2)检查甲状腺及气管颈部表面的颈（深)筋膜中层，即气管前层（内脏筋膜)：观察该筋膜包裹甲状腺形成的甲状腺鞘，即假被膜（囊)，并观察甲状腺左、右侧叶的形状及峡的位置；在峡的上方，有时向上延伸一锥状叶。 3)剥寻甲状腺周围的血管和神经（图Ⅰ-24)： 在甲状腺侧叶的上极附近，剥寻甲状腺上动、静脉，并在其内后方，找出与其伴行的喉上神经外支，注意观察外支离开该动脉处距甲状腺上极的距离。进一步沿甲状腺上动脉向上寻找喉上动脉及与其伴行的喉上神经内支，并追踪至穿人甲状舌骨膜处；②在甲状腺峡下方的气管前间隙内，寻找甲状腺最下动脉（可能缺如)及由甲状腺下静脉互相吻合形成的静脉丛；③在甲状腺侧叶外侧缘的中份，找出甲状腺中静脉，追踪至颈内静脉，观察后切断。然后将甲状腺侧叶翻向内侧，显露甲状腺侧叶后面，在腺的下极附近寻找甲状腺下动脉；该动脉从甲状腺侧叶后面进入腺体。这时，应在环甲关节后方或在食管与气管颈部之间侧方的旁沟内，找出喉返神经。注意观察左、右侧喉返神经在行程上的区别及其与甲状腺下动脉的交叉关系。 4)在甲状腺前面切开甲状腺假被膜（囊)，翻开观察被覆于甲状腺实质表面的纤维囊（真被膜)，并注意假被膜（囊)在甲状腺侧叶后方逐渐增厚，附于喉软骨和上位气管软骨上形成甲状腺悬韧带。在甲状腺的假被膜（囊)内，甲状腺侧叶后面上、下部的结缔组织中，试寻找甲状旁腺。若找不到，可能该腺被包埋在甲状腺实质内。 （5)解剖颈动脉三角及胸锁乳突肌区的内容 1)沿颈内静脉及颈动脉鞘的周围，检查颈外侧深淋巴结群，并以肩胛舌骨肌中间腱为界分为上、下两群，位于该腱上方者为颈外侧上深淋巴结（颈外侧深琳巴结上群)，下方者为颈外侧下深琳巴结（颈外侧深淋巴结下群)；观察后将前者清除掉，以显露颈动脉鞘，后者待解剖颈根部时再作处理。 2)沿着在肌三角内已经找到的颈袢分支，向上追寻颈袢，注意观察颈袢的高度、一般多位于肩胛舌骨肌中间腱的上缘附近，在颈内静脉的后内侧或前外侧。再由颈袢向上追寻来自舌下神经的颈袢上根（舌下神经降支)及来自颈丛第2、3颈神经的颈袢下根。 3)纵向切开颈动脉鞘，显露颈内静脉、颈内动脉和颈总动脉。注意在颈动脉鞘内，颈内静脉位于颈总动脉和颈内动脉的外侧。向上修洁颈总动脉，约平甲状软骨上缘处，可见颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉（图Ⅰ-21)。颈外动脉初居颈内动脉的前内侧，后转至其外侧。在此分叉处，注意观察颈总动脉末端和颈内动脉起始部，管壁向外膨大形成的颈动脉窦。 4)在颈动脉三角内，修洁颈外动脉及其分支：在颈外动脉起始部或颈总动脉末端的前壁上，找出甲状腺上动脉，并向前下方追踪至甲状腺侧叶上极。随后，沿着颈外动脉的前 壁，在甲状腺上动脉起点处的稍上方，依次剥寻出舌动脉和面动脉，并追踪至二腹肌后腹的深面为止。 5)在颈动脉三角的上部，寻找汇人颈内静脉的面静脉，并于二腹肌后腹的下缘附近，在颈内动、静脉之间寻认舌下神经，迫踪其至下颌下三角内。并沿颈袢上根向上追寻至舌下神经，观察颈袢上根与舌下神经的关系。 6)将颈总动脉和颈内静脉分别向内、外侧拉开，在两条血管的后方，找出迷走神经，并沿着在颈动脉三角中已经解剖出的喉上神经，试向上追寻至其由迷走神经分出处为止。若因其发出位置较高而难以解剖，应适可而止。 7)清除已解剖过的颈动脉鞘。在前斜角肌表面的颈（深)筋膜椎前层（椎前筋膜)深面，寻找自颈丛发出的膈神经。该神经由前斜角肌外缘的上份穿出，沿该肌表面向下降。在此，只要求找到膈神经，不必向下追踪。 8)向外牵拉颈部大血管及迷走神经，于颈椎体的两侧，颈（深)筋膜椎前层的深面，修洁颈交感干，在平第6颈椎高度，寻找颈中神经节，该节较小或不明显。由此向上，沿交感干节间支追寻颈上神经节，该节位置较高，在平第2～3颈椎横突的前方。颈下神经节多与第1胸神经节融合成为颈胸（星状)神经节，因位置过低（在第1肋颈前方)，故暂不追寻。在剥离上述两神经节时，可以试寻发自神经节的心支。 第五节 颈外侧区 颈外侧区（或颈后三角)的境界：前界为胸锁乳突肌的后缘，后界为斜方肌的前缘，下界为锁骨中1／3段。此区因有肩胛舌骨肌下腹斜越其间，故颈外侧区又分为上方较大范围的枕三角（肩胛舌骨肌斜方肌三角)和下方小范围的锁骨上大窝（肩胛舌骨肌锁骨三角)（图Ⅰ-17)。锁骨上大窝为邻接颈根部的结构（颈根部是颈胸区和颈腋区结构的统称，其前界是胸骨柄，后界为第1胸椎体，两侧为第1肋)，为了解剖操作方便，将颈根部的结构在这里一起叙述。 一、解剖方法 （－)尸位和皮肤切口 同第四节。 （二)解剖程序 1．将胸锁乳突肌、颈阔肌和颈丛皮支摆回原位，观察颈外侧区的范围及其被肩胛舌骨肌下腹分为枕三角和锁骨上大窝的情况。枕三角由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和肩胛舌骨肌下腹围成。注意观察颈（深)筋膜浅层（封套筋膜)续于胸锁乳突肌和斜方肌之间。锁骨上大窝由肩胛舌骨肌下腹、胸锁乳突肌下份的后缘和锁骨中份围成。 2．在枕三角内，于胸锁乳突肌后缘上、中1／3交界处，向外下方斜行至斜方肌前缘中、下1／3交界处的范围内，在颈（深)筋膜浅层的深面寻找副神经外支和第3、4颈神经至斜方肌的分支；并注意观察沿副神经外支排列的副神经周围淋巴结。 3．解剖锁骨上大窝，首先锯除锁骨。先离断胸锁关节，再在锁骨的中、外1/3交界处用锯横断锁骨，取下其内2／3段。注意在取锁骨时，须紧贴锁骨后面剥离锁骨下肌，以保护深部的血管和神经。 4．在左颈根部，于颈内静脉末端后方或在静脉角处，仔细寻找胸导管颈部，该部胸导管经颈动脉稍后方，再折向前下，跨越左锁骨下动脉前方注入静脉角，其管壁呈串珠状，直径为l～5mm，很象小静脉。在右颈根部的静脉角附近，仔细辨认右淋巴导管，其管长约1cm（图Ⅰ-28)，但有时缺如。在寻找胸导管末段和右淋巴导管的同时，注意辨认左、右颈干、锁骨下干和支气管纵隔干。 5．在颈根部切开颈动脉鞘，修洁颈内静脉和颈总动脉，并向下追踪位于两者之间的迷走神经。注意右迷走神经经颈内静脉之后，锁骨下动脉第1段之前进入胸腔，并尽可能寻认由此发出的右喉返神经；左迷走神经经左颈总动脉和左锁骨下动脉之间进入胸腔。此外，在左颈根部，注意保护横过颈内静脉和颈总动脉后方的胸导管颈部，并向内下追踪其至椎动、静脉之前方，出胸廓上口处为止（图Ⅰ-28)。 6．修洁锁骨下静脉，观察其毗邻关系，静脉的前方为锁骨，注意两者之间有锁骨下肌相隔；下方紧贴第1肋；后方与前斜角肌下端、膈神经和胸膜顶相邻；后上方为锁骨下动脉及臂丛。然后，沿锁骨下静脉向内追踪其至胸膜顶的地方（约在锁骨内侧端的后方)，观察其与颈内静脉合成头臂静脉及形成静脉角的情况。将已取下的锁骨放回原位，观察锁骨下静脉的体表投影关系（见本节主要内容)。 7．在前斜角肌表面复查已找到的膈神经，并找寻和修洁起自甲状颈干或锁骨下动脉的颈横动脉、肩胛上动脉以及其伴行静脉。沿颈横动脉周围，寻认锁骨上淋巴结。淋巴结和静脉（结扎后)可切除。解剖过程中应注意动脉发起点的变异。 （1)在前斜角肌内侧，修洁锁骨下动脉第1段及其分支，注意该段动脉的毗邻。在两侧，于动脉的前方，右侧有迷走神经，左侧有左膈神经下行入胸腔；在动脉的前下方，有锁骨下静脉与其伴行；动脉的后方为胸膜顶，在该段动脉上缘，由内侧向外侧依次寻找椎动脉和甲状颈干；在下缘与椎动脉起点相对处找出胸廓内动脉；并在动脉后方寻找由其后壁发出的肋颈干。自甲状颈干向上追寻甲状腺下动脉，向外侧追寻颈横动脉和肩胛上动脉，并注意其周围的淋巴结。 （2)在前斜角肌的外侧，修洁锁骨下动脉第3段，有时此段可发出颈横动脉或肩胛上动脉。被前斜角肌覆盖的一段为第2段，注意臂丛的下干位于该段动脉的后方（图Ⅰ-27、28)。 （3)检查斜角肌间隙及通过间隙的结构。首先修洁斜角肌间隙，观察前、中斜角肌；并在锁骨下动脉第2、3段的外上方修洁组成臂丛的各条神经根和上、中、下干以及各干分成的前、后段（因锁骨已切除，如腋腔结构也解剖，则可沿各干向腋腔方向追寻和辨认臂丛组成的完整情况)。然后，进一步由臂丛的上干或下干的后股追寻肩胛上神经；由第5颈神经根追寻肩胛背神经，该神经穿中斜角肌到颈外侧区；以上二神经因向后分布至肩背部，故待肩背部解剖时再继续追寻。此外，沿臂丛和中斜角肌之间寻认来自第5、6、7颈神经根的胸长神经，该神经由第1肋外侧跨越前锯肌上缘进入腋腔。 9．观察椎动脉三角及其内容。首先观察三角的范围：内侧界为颈长肌外侧缘，外侧界为前斜角肌内侧缘，下界为锁骨下动脉第1段，后壁为第7颈椎横突、第1肋骨颈和第8颈神经前支。再查认三角内的结构，如椎动、静脉和胸膜顶，并在椎动脉后方，第1肋颈附近找到颈交感干的颈下神经节或颈胸（星状)神经节。 第二章 上 肢 人类上肢运动灵活，前臂可旋前、旋后，手能做多种精细动作。与功能相适应，上肢的结构特征是：骨骼形体轻巧，肩带不与脊柱构成骨环；各关节囊薄而松驰，无坚韧的侧副韧带；肌形细长，数目多，常越过多个关节。 按部位，可将上肢分为肩、臂、肘、前臂和手各部。肩部又分为腋区、三角肌区和肩胛区；臂、肘、前臂部各自又分为前、后二区；手部分为腕部、手掌、手背和手指四部。腕部又分为腕前、后两区。手指分为掌侧面和背面。拇指因有鞍状的掌关节能做与其余各指相对的运动，所以在完成握、持、捏、抓、拿等功能方面发挥更大的作用。
第一节 胸前外侧壁浅层和腋区 为了操作方便，在解剖腋区之前须先解剖胸前外侧壁浅层各结构，故将该部操作内容列入本节。 一、体表标志 1．肩峰acromion 位于三角肌隆起和肩关节的上方，是肩部最高的骨点，向内后下续肩胛冈。 2．喙突coracoid process 位于锁骨外侧1/3段下方的锁骨下窝内，其内下方有腋血管和臂丛各束经过。 3．腋前、后襞（线)anterior and posterior axillary folds(lines)当上肢下方外展时，臂上部与胸襞之间下面的锥形凹陷叫腋窝。其前界为腋前襞，主要由胸大肌下缘所构成；后界为腋后襞，主要由大圆肌和背阔肌下缘构成。 二、解剖方法 （一) 尸位和皮肤切口 尸体仰卧，背部垫高。由于胸前外侧壁和腋区皮肤较薄，为避免损伤深层结构，切皮时应浅些。具体切口如下（图Ⅱ-1)：①沿胸部前正中线，自胸骨柄上缘向下至剑突做一纵切口；②自纵切口上端向外侧沿锁骨切至肩峰；③自纵切口下端向外下沿肋弓下缘切至腋后线稍后方；④自纵切口下端向外上方至乳晕，环绕乳晕（如女尸则环绕乳房)，继续向外上方切至腋前襞上部。在此折转沿臂内侧面向下切至臂上、中1/3交界处，然后折转向外侧，环切臂部皮肤至臂外侧缘。 （二) 解剖程序 1. 翻开皮肤 沿皮肤切口，将上内、下外侧皮瓣分别翻向外侧，上内侧片翻至臂背侧，下外侧片连同腋窝皮肤一起尽可能翻至腋后襞稍后处，显露出此区的浅筋膜。 （1)沿胸骨外侧缘1~2cm处，切开浅筋膜，逐渐向外侧剥离并翻开，可见到肋间神经前皮支伴随胸廓内动脉穿支，穿出肋间隙前部。在女性， 第3~6肋间隙的穿支分布于乳房。 （2)沿腋中线附近，胸大肌下缘稍后方，切开浅筋膜，并翻向前，可见到肋间神经外侧皮支穿出肋间隙外侧部。其中第2肋间神经的外侧皮支还发支走向外侧，经腋窝皮下至臂内侧部上份的皮肤，此即肋间臂神经，略加追踪。 （3)除去所有的浅筋膜，显露胸前外侧壁的深筋膜。如为女尸，可将乳房从深筋膜表面剥下，保存待用。 3.找出头静脉，并切断胸大肌和三角肌起始部的前部。 （1)沿三角肌胸大肌间沟切开深筋膜，找到头静脉末段，向近侧修洁至锁骨下窝处。细心剥离，可见此沟内还有胸肩峰动脉的三角肌支经过，并常见2～3个淋巴结沿头静脉末段排列。在锁骨下窝处不宜深剥，以免损伤此处的锁胸筋膜及其深面的结构。 （2)将三角肌前部表面的深筋膜翻向外侧，修洁该肌前部。将三角肌起端前部切断翻向外后方。 （3)将胸大肌表面的深筋膜翻向内侧，尽可能完全暴露胸大肌。 （4)沿锁骨内侧半下缘切断胸大肌锁骨部，再沿胸骨外侧缘2～3cm处纵行切断并在腹直肌鞘上方呈弧形切断胸大肌胸肋部和腹部，将该肌翻向外侧。翻开时可见胸肩峰血管和胸外侧神经一起穿过胸小肌上缘的锁胸筋膜进入胸大肌深面。将胸大肌再向外翻，还可见到胸内侧神经的分支穿出胸小肌表面进入胸大肌（图Ⅱ-3)。将胸大肌充分翻向外侧，至其抵止处。如果进入胸大肌的神经和血管妨碍翻开可予以切断。修洁和充分游离胸大肌在肱骨上的附着点。 4.解剖锁胸筋膜，切断胸小肌起始部，暴露腋腔内容。 （1)解剖锁胸筋膜 在锁骨及其下方的锁骨下肌以下、胸小肌上缘以上、喙突内侧、胸大肌深面的深筋膜（深层)，即为锁胸筋膜。细心剥离此筋膜，可见有胸肩峰血管、胸外侧神经和头静脉穿过，还可见到该筋膜与深面的腋鞘以及位于鞘深面的腋静脉紧密结合。保留穿过锁胸筋膜的各结构，除去该筋膜，显露腋鞘及其包被的腋血管和臂丛。 （2)修洁胸小肌，并在胸小肌自第3～5肋起始端的稍上方切断该肌，将其翻向外上方，游离至其抵止的喙突处，打开腋腔前壁。翻开时可将进入该肌的胸内侧神经及其伴行血管充分游离，予以保留。 （3)细心剥除腋腔底部的腋筋膜和疏松结缔组织，并注意观察埋藏于腋腔中央疏松结缔组织内的中央淋巴结，在可能条件下保留经过此处的肋间臂神经。 5.修洁腋血管及腋淋巴结 （1)解剖腋静脉：在腋腔上部，小心除去疏松结缔组织，找到腋鞘，仔细切开鞘的前层，显露腋静脉。逐渐向远侧剥离，切断和结扎所遇到的各属支，但要注意保留注入腋静脉上端的头静脉。将腋静脉拉向内侧，显露其深面的各结构。在腋静脉近侧段周围所遇到的淋巴为尖淋巴结（尖群)，在远侧段所遇到的为外侧淋巴结（外侧群)，观察后予出除去。 （2)在胸小肌上缘上方修洁腋动脉第1段，所遇到的至第1、2肋间隙前部的细小血管分支，即胸上动脉。 （3)在胸小肌深面修洁腋动脉第2段。此段近侧份发至胸大、小肌之支称为胸肩峰动脉的胸肌支；沿胸小肌下缘走行的一支为胸外侧动脉。追踪胸外侧动脉及其伴行静脉，以及位于其后方约在腋中线附近、沿前锯肌浅面下行的胸长神经。修洁沿胸外侧血管排列的胸肌淋巴结（前群)。 （4)在胸小肌下缘以下修洁腋动脉第3段。在肩胛下肌下缘附近寻找此段发出的肩胛下动脉。该动脉为一短干，发出旋肩胛动脉（穿经三边孔)和胸背动脉。向下追踪胸背动脉及其伴行静脉和同名神经，至背阔肌前缘的内侧面。寻找并除去沿肩胛下血管周围排列的肩胛下淋巴结（后群)。在肩胛下动脉起点下方，从腋动脉第3段找出旋肱前、后动脉。前者细小 ，向外侧绕肱骨外科颈前面至邻近结构；后者粗大，伴腋神经穿经四边孔，绕肱骨外科颈后面，至三角肌深面。 腋动脉分支的起点变异较多，应按其走行和分布来确定其名称。 6．修洁臂丛在腋腔内的分支 在腋腔上部，臂丛各束位于腋动脉第1段后外方，之后，臂丛3束分别位于腋动脉第2段的内、外、后方；在腋腔下部，臂丛各束的分支位于腋动脉第3段周围。 （1)在腋动脉第2段的外侧，找出臂丛外侧束，循此束向上、下追踪下列各神经。 1)胸外侧神经：穿过锁胸筋膜，分布于胸大肌。 2)肌皮神经：约在胸小肌下缘处起自外侧束，沿腋动脉前外侧走向外下方，穿人喙肱肌。 3)正中经外侧根：走向前内侧，于腋动脉第3段前外侧与内侧根合并成正中神经。 （2)在腋动脉第2段的内侧，剖出内侧束，循此束向上、下追踪下列各神经。 1)胸内侧神经：于腋动、静脉间穿出，进入胸小肌深面分布于此肌，并有分支穿出此肌，分布于胸大肌。 2)正中神经内侧根：经过腋动脉第3段前方至其前外侧，与外侧根合并成正中神经，故正中神经的起始段位于腋、肱动脉的前外侧。 3)前臂内侧皮神经：下行于腋动、静脉之间的前方。 4)尺神经：分开腋动、静脉，在腋动脉的后内侧可找到粗大的尺神经。此神经下行于腋、肱动脉的内侧，臂内侧肌间隔的前方。 5)臂内侧皮神经：细小，从内侧束较高部位发出，行于腋静脉的内侧。 （3)将腋动脉第3段牵向内侧，可在肩胛下肌、背阔肌和大圆肌腱前面找到臂丛后束。追踪后束发出的下列各神经。 1)腋神经：粗大，发起后在腋动脉后方行向外下，至肩钾下肌下缘处与旋肱后血管一起向后穿经四边孔。 2)肩胛下神经；有上、下两支，紧贴肩钾下肌前面向下行、分布于肩胛下肌和大圆肌。 3)胸背神经：随肩胛下血管及胸背血管下行于背阔肌前缘的内侧面，分布于该肌。 4)桡神经：向外拉开肌皮神经、正中神经和肱动脉，在大圆肌和背阔肌腱前方寻找臂丛后束发出的桡神经，向下追踪至其穿人肱三头肌深面，并略加追寻其至肱三头肌长头和内侧头的分支。 （4)在腋腔内侧壁腋中线处，复查由臂丛锁骨上部发出的胸长神经。 7．修洁并观察腋腔各壁 除去腋腔内的疏松结缔组织和位于其中的中央淋巴等，观察构成腋腔各壁的肌。计有内侧壁的前锯肌，外侧壁的喙肱肌、肱二头肌短头和长头，后壁的肩胛下肌、背阔肌和大圆肌，前壁的胸大肌、胸小肌、锁胸筋膜和锁骨下肌。 第二节 臂、肘和前臂前区 一、体表标志 1，肱二头肌biceps brachii 位于臂前区，在臂前区形成一纵行隆起，其内、外侧各一条沟，分别称肱二头肌内侧沟与肱二头肌外侧沟。 2．提携角carrying angle 肱骨的纵轴称臂轴，尺骨的长轴称前臂轴，该二轴各自的长线在肘部所构成的向外开放的夹角，正常为165～170。，其补角为10～15o提携角，亦称肘外偏角。任何原因所致的此角变小（小于0～10。)，增大（大于20 )或处于0～10。时、则分别称为肘内翻Inversion of elbow、肘外翻eversion of elbow和直肘。 3．肱骨内、外上髁medial and lateral epicondyles of humerus 是肘部内、外侧最突出的骨性突起。 （一)尸位和皮肤切口 尸体仰卧，上肢平置外展（图Ⅱ-7)：①在臂、肘和前臂前区正中做一纵切口，自上方臂上部的横切口中点开始，沿上肢前面中线向远侧做一纵行切口直至腕前区；②在腕前区做一横切口与纵切口接成“T”字形，向两侧切至前臂内、外侧缘；③在肘部前区做一切口，与给予纵切口垂直交叉，向两侧切至肱骨内、外髁稍后方。 （二) 解剖程序 1．翻开皮肤 完成上述切口后，提起皮缘，将臂、肘和前臂前区的皮剥下，翻向两侧。剥皮时应尽量将浅筋膜留在肢体上，以保证浅静脉和皮神经。 2．追寻浅静脉和皮神经 （1)沿三角肌胸大肌间沟向下追踪已经解剖出来的头静脉，修洁至肘部。保留头静脉，除去臂前区的浅筋膜，显露深筋膜。在除去浅筋膜时，于臂外侧部寻找分布于该处的皮肤的臂外侧上、下皮神经，不必追踪。在肘部前面、肱二头肌抵止腱的外侧，寻找从深筋膜穿出的较大的前臂外侧皮神经，并向下稍加追踪。 （2)在肘部前面的浅筋膜内，寻找连于贵要静脉与头静脉之间的吻合支，即肘正中静脉。自肘部前面的内上方追踪肘正中静脉至其注入贵要静脉处。再沿臂下部内侧向上追踪贵要静脉至其穿入深筋膜处。 （3)在臂上部内侧追踪已剖出的前臂内侧皮神经，向下追踪，可见其在臂内侧中、下1/3交界处穿出深筋膜，而后向下与贵要静脉伴行。 （4)在前臂前区内侧向下追踪前臂内侧皮神经及与其伴行的贵要静脉，直至腕前区；将已剖出的前臂外侧皮神经从穿出深筋膜处，向下沿前臂前区外侧追踪，并将与其伴行的头静脉一起剖出，直至腕前区。 （5)在适当保留已剖出的静脉和皮神经的情况下，将前臂前区的浅筋膜完全除去，充分显露深筋膜。 3．切开深筋膜 按原皮肤切口部位，从臂上部起，沿前面正中线纵行切开深筋膜，直至腕前区。在肘区和腕前区各做一横切口，将深筋膜向两侧翻开，检查臂部和前臂部的内、外侧肌间隔，并显露其深面的各部肌肉。在肘前区内侧部的深筋膜，因其深面有肌肉起始，故不易翻开，可适当保留。该处的肱二头肌腱膜亦应暂时保留。 4．解剖肱二头肌内侧沟内的结构 （l)由臂丛内侧束向下追踪臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经。 （2)修洁正中神经：正中神经在臂上部位于肱动脉的前外侧或外侧，约在臂中份多斜过肱动脉前方（偶尔在后方)至其内侧；在肘窝内，神经位于动脉的内侧。 （3)修洁肱动脉：从腋动脉末段向下追踪并修洁之，可见动脉与肱静脉和正中神经伴行，在臂上部追寻由肱动脉后内侧发出的肱深动脉，追踪至其穿入肱骨肌管处为止。在臂中部稍上方，从肱动脉后内侧发出细长的尺侧上副动脉，向下与尺神经一起穿内侧肌间隔至臂后区。在肱骨内上髁上方约5cm处，肱动脉向内侧发一尺侧下副动脉，下行于肱肌前面。 （4)修洁肱静脉：肱静脉一般多为两条，分别行于肱动脉的两侧。 （5)修洁尺神经：从臂丛内侧束向下追寻并修洁之，直至肱骨内上髁后方的尺神经沟（肘后内侧沟)。注意观察其与尺侧上副动脉的伴行情况及其在臂中份穿臂内侧肌间隔、由臂前区走向臂后区的情况。 5．解剖臂肌前群 （1)修洁肱二头肌和喙肱肌：将已切断起始端的三角肌前份尽量翻向外侧，辨认出肱二头肌的长、短二头，并观察两头汇合成肌腹以及向下形成肱二头肌腱的情况。喙肱肌和肱二头肌短头共同起于肩胛骨的喙突，止于肱骨中份内侧。寻找穿过喙肱肌的肌皮神经主干。 （2)修洁肱肌：提起肱二头肌，可见位于其深面的肱肌起自肱骨下段前面。在两肌之间有肌皮神经从内上向外下方走行，沿途发支至该二肌后，并于肱二头肌腱的外缘处穿出深筋膜，移行为前臂外侧皮神经。 6．辨认前臂肌前群浅层各肌 前臂肌前群浅层最外侧者是肱桡肌，起自肱骨外上髁稍上方的骨嵴，向下行至腕前区桡侧。其余各肌均起自肱骨内上髁，从桡侧向尺侧依次为旋前圆肌（止于桡骨中份外侧)、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌。在上述各肌稍深面未完全显露的是指浅屈肌。 7．解剖肘窝 （l)观察肘窝的构成：清除肘窝内的疏松结缔组织，找到肱二头肌腱。沿肱二头肌腱内侧缘0.5～1.0cm处切断肱二头肌腱膜，并将其翻向内下方。观察肘窝各界：肘窝为三角形的浅窝，上界为肱骨内、外上髁间的连线，下外侧界为肱桡肌，下内侧界为旋前圆肌。 （2)追踪桡神经：在肘窝外上方，将肱桡肌和桡侧腕长伸肌拉向外侧，在该二肌与肱肌之间寻找桡神经。在此处稍加寻找桡神经主干发出至肱桡肌及桡侧腕长伸肌的分支。约在肱骨外上髁前方或稍下方处，桡神经分为浅、深二支。深支在肱桡肌覆盖下，从旋后肌上缘处穿入该肌，于肌内绕桡骨上端外侧面，斜向后下行。稍寻找一下桡神经深支进入旋后肌之前发出的至旋后肌及桡侧腕短伸肌的分支，浅支在肱桡肌的深面下行，达前臂前区。 （3)在肘窝内，肱二头肌腱内侧，修洁肱动脉末段，至其分为尺、桡动脉为止。为便于观察可将其伴行静脉切除。 （4)于肱动脉内侧修洁正中神经，直至其穿人旋前圆肌处。稍加寻找正中神经向内侧发出至前臂肌浅层的旋前圆肌、桡侧腕屈肌和指浅屈肌的分支。 （5)沿正中神经主干插入止血钳，将旋前因肌肱头（浅层部分)切断并翻向外下方，显露穿过该肌两头之间的正中神经和该肌的尺头（深层部分)。再拉开旋前圆肌尺头，稍观察一下在其深面通过的尺动脉发出的骨间总动脉，以及其伴行静脉。若操作困难，亦可不观察，结合现成标本认证。 （6)在肱动脉分叉处. 寻找肘深淋巴结，观察后予以摘除。 8．修洁前臂血管神经束 （1)修洁前臂桡侧血管神经束：将肱桡肌拉向外侧，修洁桡动脉和桡神经浅支，从肘窝直至腕部。约在前臂中、下1／3段交界处，桡神经浅支经肱桡肌腱深面转向背侧，在肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间穿深筋膜至手背。 （2)修洁前臂尺侧血管神经束：将尺侧腕屈肌拉向内侧，追寻尺动脉和尺神经。尺神经位于尺血管的内侧，向上追踪尺神经至尺神经沟处；向下追踪至腕前区。在桡腕关节近侧约5cm处，寻找尺神经发出的尺神经手背支，经尺侧腕屈肌腱的深面转向手背。 在肘窝深部，沿肱动脉寻找尺动脉的起始处并向下追踪，可见其与伴行静脉一起经过旋前圆肌尺头深面。约在前臂中、下1／3交界处开始，尺血管与尺神经伴行，向下直至腕前区。 9．解剖前臂前区深层结构、 （1)在前臂中份将桡侧腕屈肌和掌长肌尽量拉向外侧，显露其深面的指浅屈肌。 （2)将指浅屈肌翻向内侧，可见正中神经在该肌的深面下行，直至腕前区。若显露不充分，可将指浅屈肌起始于桡骨的部分切断。追寻正中神经及其向邻近诸肌发出的分支。 （3)将指浅屈肌拉向内侧，显露前臂前群深层肌，包括拇长屈肌、指深屈肌及旋前方肌。 （4)向内侧拉开指深屈肌，向外侧拉开拇长屈肌，在此二肌间寻找骨间前血管神经束、向上追踪此血管神经束、约在旋前圆肌下缘处，可见骨间前动脉起自骨间总动脉。骨间前神经起自正中神经。向下追踪骨间前血管神经束至旋前方肌上缘处。
第三节 肩胛区、三角肌区、臂和前臂后区、 腕后区、手背和手指背面 为了操作方便，本节解剖应在背部浅层解剖之后进行。背部解剖方法见第八章。 一、体表标志 1. 三角肌粗隆deItoid tuberosity位于肱骨中份外侧，有三角肌止于此。在三角肌粗隆后下方，肱骨干上有一自内上向外下呈螺旋形走行的浅沟，称桡神经沟sulcus for radial nerve，有桡神经及其伴行的肱深血管通过。 2.鹰嘴olecranon是肘后方最显著的骨性隆起。伸肘时，鹰嘴与肱骨内、外上髁处于同一水平线上；屈肘呈直角时，三者构成一等腰三角形，称为肘后三角poSterior cubitaI triangle。肘关节脱位时，上述关系可发生改变。屈肘呈直角时，肱骨外上髁、桡骨头与鹰嘴3点所连成的三角形，称为肘外侧三角lateral cubitaI triangle。伸肘时，在鹰嘴、桡骨及肱骨小头之间所形成的凹陷，称为肘后窝posterior cubital fossa。肘外侧三角和肘后窝是常用的肘关节穿刺部位。 3．解剖学“鼻烟壶”位于腕后区外侧部，当拇指充分外展和后伸时明显。其桡侧界为拇短伸肌腱，尺侧界为拇长伸肌腱，近侧界为桡骨茎突。其深部有桡动脉通过，可触及其搏动。 4．桡、尺骨茎突 尺骨下端在腕后区形成的显著隆起是尺骨头，其后内侧向下的突起即尺骨茎突，它比桡骨下端的桡骨茎突高约1cm。 5．桡骨背侧结节 又称Lister结节，位于腕后区，桡骨下端背面。桡骨骨折行内固定术时，穿髓内针常以此结节为进针标志。 6．肌性标志 指伸肌腱在手背皮下清晰可见；第1骨间背侧肌在桡侧形成一隆起，拇指内收时至为明显。 7．指甲nai1 是指端背面皮肤的衍生物，略呈平板状。露在外面的部分为甲体，其前缘游离，后端隐蔽在皮内的部分为甲根。甲体深面的皮肤称甲床。甲体近侧部的半月形的白色区为指甲弧影。围绕甲根和甲体的皮肤皱襞称为甲廓。甲廓与甲体交界处的环形浅沟称甲沟，此处发炎称甲沟炎 二、解剖方法 （一)尸位和皮肤切口 尸体俯卧，上肢外展。背部皮肤切口见第八章。臂部皮肤切口如下（图Ⅱ-7)：①在臂上、中1／3交界处后面，做一横切口与前面的横切口衔接一致；②在腕后区做一横切口与掌面切口衔接一致。 在手背和指背做下述切口（图Ⅱ-7)：①自腕后区正中至拇指甲根部做一斜切口；②自腕后区正中至中指根部做一纵切口；②平尺侧4指掌指关节背面做一横切口；④沿示、中、环指背面中线做一纵切口。 （二)解剖程序 1.翻开皮肤 完成上述切口之后，先将肩胛区、三角肌区、臂后区和前臂后区的皮肤完全翻开。其中三角肌区、臂和前臂后区皮肤的剥离方法，是将各该部前区已翻剥至上肢两侧缘的皮瓣向后牵拉继续剥离即可。 2．除去浅筋膜，寻找皮神经和浅静脉 （1)在三角肌后缘处可找到腋神经的皮支，即臂外侧上皮神经。 （2)除去三角肌下方的臂后区浅筋膜，可找到臂后皮神经的分支与前臂后皮神经。 （3)在前臂后区下部由内、外侧部，寻找贵要静脉和头静脉以及尺神经手背支和桡神经浅支。 以上各皮神经和浅静脉应尽可能修洁，然后将所有浅筋膜予以清除。 3．解剖肩胛区和三角肌区深层结构 （1)切断三角肌后份：将手指自三角肌后缘探入，把肌肉与其深部的结构分离开，沿肩胛冈和肩峰下方1～2cm处切断三角肌，从其后缘逐渐向前直至前部切断处，将三角肌翻向外下。可见到腋神经和旋肱后动、静脉从四边孔穿出后进入三角肌。 （2)先按第八章所述切开斜方肌，然后修洁肩胛冈上、下方的冈上、下肌。 （3)从后方观察三边孔和四边孔：修洁小圆肌、大圆肌和肱三头肌长头，此时可见三者构成两孔，外侧者为四边孔，内侧者为三边孔。参照上肢第一节主要内容腋腔构成后壁一节，查认两孔的各界和穿出的结构。 4．解剖臂后区和肱骨肌管 （1)沿臂后面正中纵行切开深筋膜，翻向两侧，显露肱三头肌。将镊子沿桡神经走行方向插入该肌，边插边沿镊子方向切断该肌的外侧头，即切开肱骨肌管，显露其中走行的桡神经和肱深动脉及其伴行静脉。 （2)修洁桡神经：向上追踪至腋腔，向下追踪至臂外侧肌间隔，并追寻其发出至肱三头肌的肌支以及臂外侧下皮神经、臂后皮神经和前臂后皮神经。 （3)追踪肱深动脉：见其在肱骨肌管内分成桡侧副动脉（在前外方)和中副动脉（在后内方)，桡神经与桡侧副动脉伴行。 5．解剖肘后区在肱骨内上髁后方、鹰嘴内侧，即尺神经沟内，找出尺神经。 6．解剖前臂后区， （1)切除前臂后面的深筋膜：指伸肌和尺侧腕伸肌起始处的深筋膜不易与肌肉分离开，予以保留。 （2)识别前臂肌后群浅层诸肌: 最桡侧者为桡侧腕长、短伸肌，两肌重叠在一起，其下段被深层穿出的拇长展肌和拇长、短伸肌绕过；中间大部为指伸肌和小指伸肌；最尺侧者为尺侧腕伸肌，紧贴尺骨。在此肌近侧，可见一呈三角形的小肌，称肘肌，屈臂肌后群。 （3)显露深层诸肌：将桡侧腕长、短伸肌拉向外侧，显露旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。 （4)追踪骨间后血管神经束：在旋后肌中部找出穿出该肌的骨间后神经。向下追踪至前臂肌后群浅、深两层之间，可见发支至邻近诸肌。在旋后肌下缘和拇长展肌起始部之间，骨间后神经穿出处的稍下方，寻找并向下追踪骨间后动、静脉。 7．解剖腕后区、手背和手指背面 （1)翻开皮肤，寻找浅静脉：按前述的手背和指背皮肤切口翻开或切除手背和指背皮肤。手背和指背的浅筋膜菲薄，翻剥皮肤时注意勿损伤其内的浅静脉和皮神经。在手背的浅筋膜内，先修洁手背静脉网，并向桡，尺侧追踪观察其延续为头静脉和贵要静脉的情况。修洁静脉不要损伤皮神经。 ．（2)在桡腕关节近侧约5cm处内侧，找出尺神经发出的尺神经手背支，向下追踪至尺侧两个半指。在前臂中、下1/3交界处，找出桡神经浅支，向手背追踪，直到桡侧两个半指。观察桡、尺神经的分支在手背的吻合情况。 除去手指背面的浅筋膜，自手背起向远侧追踪至拇、示、中和环指的指背神经，可见至示指的仅达近侧指骨间关节处，而拇指和环指的可达甲根处。 （4)除净腕后区和手背浅筋膜，显露深筋膜。尽量保留已经解剖出来的皮神经。静脉小支可适当除去。在腕后区观察深筋膜形成的伸肌支持带。 （5)在伸肌支持带（增厚部分)的上缘做一横切口，除去其近侧部的深筋膜，观察各伸肌腱及其腱鞘的排列情况。 （6)解剖学“鼻烟壶”：在腕后区的手背的桡侧修洁拇长展肌腱、拇短伸肌腱和拇长伸肌腱，观察解剖学“鼻烟壶”各个边界。除去窝内的疏松结缔组织，修洁于其深部走行的桡动、静脉，并略向上追踪至前臂前区。 （7)修洁手背深筋膜（手背筋膜)的浅层、指伸肌腱、手背腱膜和腱间结合。 （8)修洁手背筋膜的深层（骨间背侧筋膜)和骨间背侧肌。为便于观察，可切除部分手背腱膜和骨间背侧筋膜。 （9)观察各指伸肌腱到达指背后移行为指背腱膜及该腱膜的形态结构和附着情况。 第四节 腕前区、手掌和手指掌侧面
腕前区皮肤松弛，适应桡碗关书的屈伸运动，并有碗横纹。手掌皮肤厚而紧张，其中央的凹陷处称为掌心。掌心两侧呈鱼腹状的隆起分别称为鱼际和小鱼际hypothenar eminence。 一、体表标志 1．腕横纹 腕前区皮肤形成3条横纹，近纹约平尺骨头，中纹不恒定，远纹最明显 2．腱隆起 当屈腕、握拳时，腕前面可见到4条纵行腱隆起：近中线者为掌长肌腱,其桡侧者为桡侧碗屈肌腱，最尺侧者为尺侧腕屈肌腱，在掌长肌腱和尺侧腕屈肌腱之间者为指浅屈肌腱。 3．掌纹 主要有以下3条。 （1)鱼际纹：斜行于鱼际尺侧，其近端与腕远纹中点相交，相交处深面有正中神经通过。 （2)掌中纹：略横行于掌中部，其桡侧端与鱼际纹重叠。 （3)掌远纹：横行，起自手掌尺侧缘，走向桡侧，适对第3～5掌指关节平面，其桡侧端稍弯向第2指蹼处。 （4)切开指端皮肤和皮下组织，即显露指髓，观察指髓的结构。 4．指掌侧横纹 手指掌侧的横行皮纹，在拇指为2条，其余各指为3条。各指近侧横纹适对近节指骨中部；中、远侧横纹约与各指骨间关节相当。 5．指腹和指纹 手指远端掌侧部呈圆隆状，称为指腹，皮肤感觉敏锐。指腹部皮肤上形成的细密沟、嵴，排列成弧形或旋涡状的复杂花纹，称为指纹，每个人的指纹形状、结构差异甚大，并具有终身不变、与众不同的特点，故法医学上常以指纹进行个体认定鉴别。 二、解剖方法 （一)尸位和皮肤切口 尸体仰卧，上肢外展，手掌和手指掌侧面皮肤切口如下（图Ⅱ-7)：①由腕近纹正中至中指指端做一纵切口；②由腕近纹正中至拇指指端做一斜切口；③沿尺侧4指根部做一横切口。有条件时，亦可解剖其余各指。 （二)解剖程序 1．翻开手掌和手指掌侧面皮肤 完成手掌和手指掌侧面各切口后，将手掌、拇指和中指掌侧面的皮肤翻开，如果不易整片翻开，亦可分部予以切除，但勿伤及其深部的结构。 2．解剖腕前区 （1)除去腕前区浅筋膜，显露深筋膜。 （2)观察腕前区深筋膜，可见有横行纤维增厚的部分，即腕掌侧韧带，切除腕掌侧韧带，显露位于其远侧深面的屈肌支持带（腕横韧带)。显露屈肌支持带时勿损伤其桡侧端远侧的正中神经返支，在尺侧端还应保护腕尺侧管及其内容。 3．解剖手掌浅层 （1)除去手掌中央部的浅筋膜，显露掌腱膜。指蹼间隙处不宜剥离太深，以保护其深部的结构。 （2)除去鱼际和小鱼际部的浅筋膜，显露该二部的深筋膜，即鱼际筋膜和小鱼际筋膜。在小鱼际部的浅筋膜内有掌短肌存在，观察后可与浅筋膜一起切除。 （3)翻开掌腱膜：从屈肌支持带上切下掌长肌腱，并向远侧剥离掌腱膜，细心切断掌腱膜内、外侧缘分别伸向第5和第1掌骨的掌内、外侧肌间隔。直至指蹼间隙处，即可将掌腱膜翻向远侧。注意，切勿损伤掌腱膜深面的结构。 4、解剖掌中间鞘内各结构 （1)修洁尺动脉和掌浅弓：在豌豆骨桡侧，切除屈肌支持带尺侧端浅面的薄层深筋膜（属于腕掌侧韧带)，即打开腕尺侧管，先修洁管内走行的尺动脉和尺静脉，自腕尺侧管起，向远侧追踪尺动脉及其参与形成的掌浅弓，直至鱼际肌内侧缘，追踪掌浅弓凸侧发出的各支：位于最尺侧者为小指尺（掌)侧固有动脉，桡侧3支为指掌侧总动脉。注意保护与各动脉伴行的同名神经。 （2)再在腕尺侧管内修洁尺神经，可见尺神经行于尺血管尺侧，至小鱼际肌近侧、豌豆骨与钩骨之间处，尺神经分为浅、深两支。再向下追踪浅支发出的小指尺（掌)侧固有神经及一条指掌侧总神经，至小指尺侧和第4、5指间的指蹼间隙处。追踪尺神经深支至穿人小鱼际肌起始端处为止。 （3)沿腕前正中纵行切断屈肌支持带，剖开腕管，探查其中的8条指浅、深屈肌腱及包绕各腱的屈肌总腱鞘，拇长屈肌腱及包绕该腱的拇长屈肌腱鞘，以及正中神经。向下追踪正中神经的各分支：尺侧2条为指掌侧总神经，桡侧3条为至拇、示指的指掌侧固有神经。 （4)修洁通过手掌的各指屈肌腱及蚓状肌。 5．解剖鱼际肌及其邻近的血管神经 此部亦可用标本示教，不进行解剖。除去鱼际筋膜，显露鱼际诸肌与桡动脉掌浅支。 （1)解剖鱼际肌：浅层靠外侧者为拇短展肌，内侧者为拇短屈肌，二者间界限不清。在拇短展肌和拇短屈肌中部横断二肌，显露深层的拇对掌肌以及其内侧的拇长屈肌腱，腱的内侧为拇收肌（图Ⅱ-27)，探查各肌的起止情况（拇收肌暂不探查)。 （2)在鱼际肌内侧缘处寻找桡动脉发出的掌浅支。此支一般行经鱼际肌表面，也可经肌肉内部，向上追踪至前臂前区。 （3)在屈肌支持带下缘桡侧，距舟骨结节远侧3～4cm处，寻找正中神经发出的、支配鱼际肌的返支。 6．解剖小鱼际肌 除去小鱼际筋膜，显露各肌（亦可用标本示教)，浅层内侧者为小指展肌，外侧者为小指短屈肌。在中部横断小指展肌，显露其深面的小指对掌肌。探查各肌的起止情况。 7．解剖指蹼间隙 细心除去各指蹼间隙处残留的皮肤和脂肪。修洁各指掌侧总动脉和神经的末段，可见它们均分为两条指掌侧固有动脉或神经，分别行向相邻二指的相对缘，而指掌侧总神经常在同名动脉的近侧分支。修洁各蚓状肌腱，观察它们向背侧的走向。 8．探查手掌的筋膜间隙 （1)用止血钳挑起示指屈肌腱和第1蚓状肌，观察其深面的疏松结缔组织间隙，即鱼际间隙；在第3、4和5指屈肌腱及第2、3和4蚓状肌深面者为掌中间隙。 （2)除去拇收肌表面的拇收肌筋膜，修洁拇收肌的横、斜二头及止端。追踪该肌两头间通过的桡动脉末段及其参与构成的掌深弓。 9．修洁掌深弓、尺神经深支和骨间肌 （l)在豌豆骨远侧找到尺神经深支和尺动脉掌深支，除去其周围的硫松结缔组织和肌肉，追踪尺神经深支发至小鱼际诸肌的分支。 （2)向桡侧拉开各指屈肌腱及蚓状肌（或在腕管近侧分别切断各腱)，除去疏松结缔组织和骨间掌侧筋膜，继续向桡侧追踪尺神经深支和尺动脉掌深支，并修洁掌深弓。修洁掌深弓凸侧发出的3条掌心动脉。尺神经深支在经过中发支至第3及4蚓状肌、各骨间肌和拇收肌，但各肌支均细小，不必细找。 （3)将拇收肌横头自第3掌骨上剥下，翻向桡侧，显露第1掌骨间隙。在拇收肌和第1骨间背侧肌之间，寻找桡动脉发至拇、示二指的拇主要动脉。 (4)沿第2掌骨尺侧和第4、5掌骨桡侧，观察各骨间掌侧肌。 10.解剖手指（中指) (1)在指掌面两侧，自指蹼间隙处开始寻找并修洁指掌侧固有神经和血管，向远侧追踪。 (2)除净手指掌侧面的浅筋膜，显露指掌面的指纤维鞘。 (3)纵行切开指掌侧的指纤维鞘，仔细观察：①不同部位的指纤维鞘厚簿不同；②指滑膜鞘的结构和范围；③指浅、深屈肌腱的排列情况。 (4)切开指端皮肤和皮下组织，即显露指髓，观察指髓的结构 第三章 胸 部 胸部是位于颈部与腹部之间的部分。其上界为从胸骨柄上缘向两侧沿锁骨上缘至肩峰，再由肩峰至第7颈椎棘突尖端的连线，以此线与颈部分界。肺尖称胸膜顶可经胸廓上口突入颈根部。胸部的下界相当于胸廓下口，由剑突向两侧沿肋弓、第11和12肋的前端至第12胸椎棘突的连线。由于膈向上隆凸，腹腔上部的器官被胸廓下份所覆盖。胸部两侧外上方以三角肌前、后缘上份和腋前、后襞下端连线中点的连线与上肢分界。 第一节 胸壁和胸膜 胸部的支架为胸廓，由胸骨、肋、胸椎及其间的关节连结构成，胸廓与附着或覆盖在胸廓的皮肤、肌肉、筋膜、血管、神经等软组织一起构成胸壁。胸壁以腋后线为界分为胸前外侧壁和胸后壁，后者即脊住区的背部。胸壁和膈共同围成胸腔。胸腔内容纳左、右胸膜囊和肺，中间为纵隔。 一、体表标志 1．颈静脉切迹jugular notch为胸骨柄上缘浅而宽的切迹，平对第2胸椎体下缘。气管 颈部经其中部后方下行人胸腔。其上方与胸锁乳突肌起始部之间的凹陷为胸骨上窝。 2．胸骨角sternal angle也称Louis角，为胸骨柄与胸骨体结合处前面微显隆起的横嵴。胸骨角两侧与第2肋软骨连接，可作为胸前外侧壁计数肋骨的标志。胸骨角平对第4、5胸椎体之间，此平面正对气管杈、主动脉弓的起始端和末端、食管的第2狭窄处，也是上纵隔与下纵隔分界的标志。 3．剑突xiphoid process是胸骨的下部，其上端与胸骨体相连，称剑胸结合，剑胸结合的两侧和第7肋软骨相连。 4．肋弓costal arch由第7～10肋软骨连接而成，最低点连线平对第2、3腰椎体之间。剑突与肋弓间的交角称剑肋角，常选择左侧剑肋角进行心包穿刺。 5．锁骨clavicle和锁骨下窝infraclavicular fossa锁骨全长均位于皮下，其外侧1/3段下方的凹窝称锁骨下窝，在窝的外侧，可摸到肩胛骨的喙突。通往上肢的大血管和神经束均从喙突内下方通过。 6．肩胛骨下角inferior angle of scapula肩elh 下角平对第7肋（或第7肋间隙)，为在胸后壁确定肋骨或肋间隙序数的常用标志。 7．乳头nipple男性乳头常位于第4肋间隙表面。在左侧乳头下方，平第5肋间隙、左锁骨中线内侧1～2cm处，可触及心尖搏动。 8．常用的胸部标志（图Ⅳ-1) （1) 前正中线：通过胸骨正中的垂线。 （2) 胸骨线：沿胸骨最宽处外侧缘所引的垂线。 （3) 锁骨线：通过锁骨中点的垂线。亦通过男性乳头，故亦称乳头线。 （4) 胸骨旁线：沿胸骨线与锁骨中线之间的中点所引的垂线。 （5) 腋前线：通过腋前襞所引的垂线。 （6) 腋中线：通过腋窝最高点所引的垂线。 （7) 腋后线：通过腋后襞所引的垂线，为胸前外侧壁和胸后壁分界的标志线。 （8) 肩胛线：上臂依附体侧时通过肩胛骨下角所引的垂线。 （9) 脊柱旁线：沿诸椎骨两侧横突外端所做的向内凸的连线。 （10) 后正中线：沿各胸椎棘突尖所连的垂线。 二、解剖方法 （一) 尸位和皮肤切口 尸体仰卧。皮肤切口已在解剖上肢时介绍。 （二) 解剖程序 1．由于胸前外侧壁浅层结构已在上肢时解剖，在此仅需查认胸大肌、胸小肌、前锯肌的附着情况及腹外斜肌、腹直肌的起始部，并复查穿出肋间隙，排列在胸前外侧壁浅层肌表面的肋间神经前支、外侧皮支及与其伴行的血管（各查找2、3支即可)。 2．修洁前锯肌的起始肌齿，分清与其相互交错的腹外斜肌的起始肌齿。 3．将前锯肌的起点自肋骨上剥离下来并翻向外侧至腋中线，操作时应注意保护在前锯肌表面下降的胸长神经和胸外侧血管。再将腹外斜肌的起始肌齿钝性剥离下来，充分显露肋骨和肋间外肌。 4．选择较宽的第4或第5肋间隙，观察肋间外肌的纤维方向，可见其自后上方斜向前下方，至肋间隙前部，肋软骨之间移行为肋间外膜。透过肋间外膜可见其深面的肋间内肌。然后在胸前外侧壁的中部，沿第4或第5肋骨下缘用刀尖划开一小段肋间外肌，将肌整片向下翻转，观察肋间内肌，其纤维方向自后下方斜向前上方，适与肋间外肌的纤维方向交叉。 5．以镊子轻拉已暴露的肋间神经外侧皮支，循其走向沿肋骨下缘用刀尖划开肋间内肌，在其深面追寻肋间神经，并观察位于肋间神经上方的肋间后动脉、肋间后静脉的本干，注意三者的排列关系。再沿肋间神经向前迫踪，可见其终支为前皮支，在胸骨外侧穿过肋间内肌和肋间外膜，分布于胸前外侧壁内侧部的皮肤。于同一肋间隙内，沿下位肋骨上缘寻认肋间后动脉的侧副支，可见其与胸廓内动脉的肋间前支相吻合。 6．沿腋前、后线之间，自上而下将第1至第9肋间隙的肋间肌逐一剔除，伸人手指将贴附于胸前外侧壁内面的壁胸膜推开。 7．将两侧胸锁关节离断，向外牵挂锁骨，或将锁骨中份锯断（若颈部操作中已将锁骨锯断，此步可略) 8．使用肋骨剪沿腋前、后线之间。自上而下逐渐向前上方依次剪断2～10肋骨。在前斜角肌附着处内侧剪断第1肋。查认在颈部操作时已切断的胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和胸锁乳突肌。用手指或刀柄伸入胸骨柄后方分离结缔组织，于第1肋间隙处寻找并切断两侧的胸廓内血管。用力从上方将胸前外侧壁掀起，边掀边用手钝性剥离壁胸膜，将胸前外侧壁翻向下方。 9．在翻开的胸前外侧壁内面观察胸横肌，沿胸骨两侧循胸廓内血管的走行切开胸内筋膜和胸横肌。修洁胸廓内动脉本干及其伴行静脉，并追踪其至第6肋间隙高度分为肌膈动脉和腹壁上动脉两终支为止。 10．剥除上纵隔前部的胸腺或胸腺剩件，观察胸膜顶和左、右胸膜前界的位置。用镊子小心分离两侧壁胸膜的前界，可见两侧壁胸膜前界均起自胸膜顶，经胸锁关节后方向内下方斜行至第2胸肋关节处，两侧靠拢并垂直向下。右侧在第6胸肋关节处转为下界。左侧在第4胸肋关节水平转向左下方，呈弓状沿胸骨左缘外侧约2.5cm处向下斜行，至第6肋软骨中点处移行为下界。在胸骨体下半左侧及左侧第4、5肋间隙前份的后方，心包表面无壁胸膜覆盖，直接与胸前壁相贴，称为心包裸区。 11．在第2～6肋高度之间将肋胸膜做工字形切开，打开胸膜腔。手伸入胸膜腔内向上、下方探查，以确认胸膜顶、肋膈隐窝（肋膈窦)和胸膜下界、肋纵隔隐窝（肋纵隔窦)和胸膜前界。肋膈隐窝是肋胸膜反折为膈胸膜所形成的间隙，用手指伸入此隐窝内，从剑突后方起，沿肋弓后方向两侧探查，直至脊柱两旁。肋纵隔隐窝是肋胸膜在胸骨后面向后反折成纵隔胸膜所形成的间隙，左侧大于右侧。 将肺根下方的肺前缘掰向外侧，可见在肺根下方有由脏胸膜反折成纵隔胸膜所形成的一纵行双层胸膜皱襞，称为肺韧带。 12．平肺门处切断肺根和肺韧带后取出左、右肺。切断肺时应尽量靠近肺门，防止损及纵隔的结构，但亦不要损伤肺组织。在离体肺上观察肺的分叶、斜裂和右肺水平裂的走行以及肺门诸结构的毗邻关系（图Ⅳ-21)。 13．将前锯肌的起点自肋骨上剥离下来并翻向外侧至腋中线，操作时应注意保护在前锯肌表面下降的胸长神经和胸外侧血管。再将腹外斜肌的起始肌齿钝性剥离下来，充分显露肋骨和肋间外肌。 14．选择较宽的第4或第5肋间隙，观察肋间外肌的纤维方向，可见其自后上方斜向前下方，至肋间间隙前部，肋软骨之间移行为肋间外膜。透过肋间外膜可见其深面的肋间内肌。然后在胸前外侧壁的中部，沿第4或第5肋骨下缘用刀尖划开一小段肋间外肌，将肌整片向下翻转，观察肋间内肌，其纤维方向自后下方斜向前上方，适与肋间外肌的纤维方向交叉。 第二节 纵 隔 一、概 述 （一) 境界 纵隔的前界为胸骨及两侧肋软骨的一部分，后界为脊柱胸段，两侧界为纵隔胸膜，上界为胸廓上口，下界为膈。小儿的纵隔多位于胸腔正中位，成人则略偏左侧。 （二) 分区 为便于叙述和临床应用，将纵隔划公为若干区，有三分法、四分法、九分法等几种方法。 2.四分法 以胸骨角至第4、5胸椎间的平面为界，将纵隔分为上纵隔与下纵隔，下纵隔又以心包为界，分为3部：胸骨与心包之间的部分为前纵隔；心、心包及出入心的大血管根部所占据的区域为中纵隔；心包与脊柱胸段之间的部分为后纵隔（图Ⅳ-11)。 3.九分法 放射学常采用此法划分纵隔。在侧位X线片上，先画两条纵线，一条通过气管、升主动脉和心包前缘，另一条通过食管前缘，将纵隔分为前、中、后3部分。再画两条水平线，一条通过胸骨角至第4、5胸椎间，另一条通过肺门下缘，将纵隔分为上、中、下3部分。如此，将纵隔分为9个区。 以下内容按“四分法”划分归纳叙述。 （三)侧面观 1.纵隔左侧面观 纵隔左侧面的中部有左肺根。左肺根上方是主动脉弓，前方为心包，后方为胸主动脉。主动脉弓向上发出左颈总动脉和左锁骨下动脉。左头臂静脉横过主动脉弓分支的前方，主动脉弓后方为气管和食管胸部。左隔神经和左迷走神经从主动脉弓左前方下降。左膈神经行于左肺根之前，与左心包膈血管伴行贴心包侧壁下降。左迷走神经则由左肺根后方下行。于胸椎左侧可见左侧交感干的胸部（左侧胸交感干)，其内侧有副半奇静脉和半奇静脉（图Ⅳ-12)。 2．纵隔右侧面观 纵隔右侧面的中部有右肺根。右肺根上方是奇静脉弓，向前注入上腔静脉。头臂干自主动脉弓发出后分为右颈总动脉和右锁骨下动脉。心包后方有食管胸部和胸主动脉下行。右膈神经自上腔静脉右侧向下，经右肺根前方，与右心包膈血管伴行贴心包侧壁下降。右迷走神经在上腔静脉后内侧，经气管胸部右侧由右肺根后方下行。于胸椎右侧可见右侧交感干的胸部（右侧胸交感干)，其内侧有奇静脉（图Ⅳ-13)。 二、解剖方法 解剖程序： 1.在上胸膜间区内钝性剥离胸膜和结缔组织，寻认胸腺或胸腺剩件。修洁左、右头臂静脉，可见其在右侧第1胸肋结合处汇合成上腔静脉，观察奇静脉弓跨越右肺根上方汇入上腔静脉的位置。查认头臂静脉的主要属支：椎静脉、胸廊内静脉、甲状腺下静脉、肋间最上静脉等。 2．在上腔静脉左侧修洁升主动脉的心包外段，及自右前方弯向左后方的主动脉弓和其3大分支---头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉，追踪主动脉弓至第4胸椎左侧移行为胸主动脉处。套看并修洁连于主动脉弓末段与左肺动脉起始处之间的动脉韧带，以及由左膈神经、左迷走神经和左肺动脉共同围成的动脉导管三角，动脉韧带即位于此三角内。 3.仔细寻认主动脉弓左前方下降的左膈神经和左迷走神经，注意此两神经在主动脉弓上方相互交叉的情况。左膈神经继续经左肺根前面，伴左心包膈血管贴心包左侧壁分布于膈。左迷走神经在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间下降，在主动脉弓下缘处发出左喉返神经，该神经自动脉韧带左侧绕主动脉弓向上后方行。左迷走神经本干经左肺根后方下行至食管胸部左前方，沿途分支参与组成左肺前，后丛和食管丛。 4.修洁右膈神经和右迷走神经 右膈神经从右锁骨下动、静脉之间进入胸腔，沿右头臂静脉及上腔静脉外侧，向下经右肺根前方，伴右心包膈血管贴心包右侧壁下行至膈。 在右锁骨下动、静脉之间分离出右迷走神经，可见其向下贴在气管胸部的右侧，于右头臂静脉和上腔静脉的后内侧下行，并沿奇静脉内侧、经右肺根后方至食管胸部右后方，沿途分支参与形成右肺前丛、右肺后丛和食管丛。在右锁骨下动脉下方，找出由右迷走神经发出的右喉返神经，追踪该神经绕右锁骨下动脉下缘走向左后上方为止。 5.在左头静静脉汇人上腔静脉处将其结扎、切断，并翻向左上方，若做颈部时已将此静脉在起始处切断，则不宜再做此一步骤。将头臂干和左颈总动脉分另拉向外侧，向下追踪、修洁气管胸部，可见其在胸骨角平面分为左、右主支气管。在修洁气管胸部和主支气管时，可见气管胸部两侧，气管杈上、下方及主支气管周围有气管旁淋巴结和气管支气管淋巴结，观察后可将其剔除。 6．分别沿左、右膈神经的前方，在心包前壁上各做一纵行切口，上端至大血管根部，下端至距膈约2cm处；再在两纵切口下端之间做一横切口，向上翻开心包前壁，观察心包腔。 心包的壁与下壁之间的隐窝称心包前下窦。以左手示指经升主动脉与上腔静脉之间向左插入，手指可从肺动脉干和左心房之间露出，手指通过的间隙称为心包横窦，提起心尖，将心向上方翻起，将手指伸人心后面，探查位于左心房后方和左、右肺静脉根部之间与下腔静脉左侧和心包后壁之间的间隙，此间隙称心包斜窦。于心包后壁开一小窗，验证其与食管胸部和迷走神经的毗邻关系。 7．在纵隔左侧面，修洁胸主动脉及其发出的肋间后动脉。可见胸主动脉自第4胸推下缘左侧走向右下，于第9胸推前方经食管胸部后方与食管交叉，然后在第12胸推高度穿膈的主动脉裂孔入腹腔。在脊柱左侧寻认副半奇静脉和半奇静脉，并观察其走行、相互吻合及注入奇静脉的位置。 8．在纵隔右侧面的后方，将食管胸部下段推向左上方，于奇静脉和胸主动脉之间寻找管壁菲薄的胸导管下段。沿胸导管向上，查认其行程及毗邻关系。注意其在第4、5胸椎之间处自食管胸部后方从右侧斜向左侧，而后沿食管胸部左缘与左侧胸膜之间上行至颈根部。 9.在脊柱右侧修洁奇静脉，查看其沿脊柱右前方上行，在平第4胸椎处折向前，形成奇静脉弓，跨越右肺根上方注入上腔静脉的情况。 10.从上向下剥离食管胸部，检查食管与胸膜、气管、左支气管、胸主动脉及心包的毗邻关系，并追踪至膈的食管裂孔处。观察自气管杈以下在食管胸部表面由迷走神经和交感神经形成的食管丛。 11.进一步剔除脊柱两旁的结缔组织，剖出两侧胸交感干。观察胸交感干神经节及交通支与肋间神经相连的情况。寻认自第5～9胸交感干神经节发出的分支所组成的内脏大神经，第10～12胸交感干神经节分支组成的内脏小神经。 12.观察、解剖心（可采用离体心进行观察) （1)从根部横断升主动脉、肺动脉干及上、下腔静脉，切断4条肺静脉及与心相连的部分心包，取出心。剔除前、后室间沟和冠状沟内的脂肪组织，修洁左、右冠状动脉及其主要分支。右冠状动脉发自主动脉右窦，经右心耳与肺动脉干之间进入冠状沟，主干延伸至房室交点处，分为后室间支和左室后支两终支。主要分支有动脉圆锥支、右缘支、窦房结支、房室结支和室间隔支。左冠状动脉发自主动脉弓左窦，经左心耳与肺动脉干之间进入冠状沟，立即分为前室间支和旋支。自前室间支发出动脉圆锥支和室间隔支，并发支至左、右心室前壁，旋支发出左缘支和窦房结支。在冠状沟后部寻认冠状窦。 （2)自右心耳尖处开始，沿右心房上缘切至上腔静脉下端处，再循冠状沟向右切至下腔静脉处，翻开右心房前壁。观察界嵴、梳状肌、上腔静脉口和下腔静脉口。于房间隔下1/3部可见卵圆窝。寻认位于下腔静脉口左前方的右房室口以及位于两者之间的冠状窦口。 （3)自心右缘开始，沿冠状沟下方切至前室间沟右侧，转而沿前室间沟右侧向下切至心下缘处，向右翻开右心室前壁。观察动脉圆锥、室上嵴、肺动脉瓣、右房室瓣（三尖瓣)、乳头肌、腱索、肉柱等结构。 （4)在左、右肺静脉之间做垂直切口，再沿冠状沟上方做横切口，将左心房后壁翻向上方显露左心房腔。观察肺静脉口、梳状肌和左房室内口。 （5)自心尖左侧开始，分别沿前、后间沟左侧向上切至冠状沟，将左心室掰开，观察左心室的内部结构：主动脉前庭、主动脉瓣、左房室瓣（二尖瓣)、乳头肌、腱索、肉柱等。 第三节 肺 一、体表投影 1．肺尖和肺前界的体表投影 与胸膜顶和胸膜前界的体表投影基本一致，仅左肺前界在第4胸肋关节处沿第4肋软骨下缘急转向外，约至胸骨旁线，再呈弧形向外下行至第6肋软骨中点，构成心切迹。超过左侧第4、5肋间隙，，最远处可距正中线5cm。心切迹与胸膜前界的间隙即肋纵隔隐窝。两肺下界较胸膜下界均高两个肋骨。当平静呼吸时，在锁骨中线与第6肋相交，在腋中线越过第8肋，此处肺下界与胸膜下界相距7～8cm，右肺隔若膈约遮盖肝右叶1个肋间隙。后方，在肩胛线与第10肋相交，在后正中线平对第10胸椎棘突。当深呼吸时，肺的下界可上下移动约3cm（图Ⅳ-9)。 2.肺裂的体表投影 斜裂的投影相当于自第3胸椎棘突斜向外下方，在腋中线越过第5肋间隙，至锁骨中线与第6肋相交处所划的斜线。相当于上肢上举过头时肩胛骨的内侧缘。右肺水平裂的投影约相当于平第4肋前部的走向（图Ⅳ-9)。 3.肺根的体表投影 前方约在胸骨角的下方、第2～4肋间隙的前端。后方相当于第4～6胸椎棘突的高度，位于后正中线与肩胛骨内侧缘之间中点的垂直线上。 二、解剖方法 解剖程序： 1.将在解剖纵隔时切下的离体肺放回胸腔内，在原来的位置上观察肺的位置、体表投影及其与心包的关系。确认肺尖突人胸膜顶及其和锁骨的关系，探查肺底和膈及肝的位置关系。 2.取出肺，放在瓷盘内，待后观察和解剖先在纵隔两侧肺根的断端上观察肺根与周围结构的毗邻关系。在左肺根的前方有膈神经和心包膈血管；上方有主动脉弓；后面有迷走神经和胸主动脉通过。右肺根的前方除有膈神经和心包膈血管外，还有上腔静脉；上方有奇静脉弓超过；后方有迷走神经和奇静脉。 3.观察左、右肺的外形和分叶 肺呈圆锥形，有1底（膈面)1尖。肺分肋面和内侧面，并有前、后、下3缘。肺的前缘锐利，右肺前缘近于垂直，而左肺前缘有心切迹；肺的后缘圆钝；下缘是肋面与底交界处，也较锐利。左肺被斜裂分为上、下两叶，右肺被斜裂和水平裂分为上、中、下3叶。可将手伸人肺裂内体会脏胸膜折人肺裂的情况，井注意观察肺裂常不完整，因而肺叶不能完全分开。 4．在肺内侧面的肺门处找出肺根内诸结构及其下方的肺韧带，并观察和领会脏胸膜和纵隔胸膜的反折关系。 5.用镊子钝性剥离并观察组成肺根各结构之间的毗邻关系 在肺根后方剖出主支气管，其管壁内有半环状的支气管软骨，有一定硬度，挤压肺时可见从管的断端冒出泡沫。主支气管在肺门处分为肺叶支气管（第2级支气管)，右肺3支，左肺2支，如果离断肺根过于靠近肺门一侧时，便可剖出肺叶支气管的断端。肺叶支气管进入肺叶的部位即第2肺门。在主支气管前上方剖出的血管是肺动脉。但在右肺，肺动脉的上方有右肺上叶支气管，又叫动脉上支气管。在主支气管和肺动脉前下方剖出的血管为上肺静脉，在它们的后下方，靠近肺韧带处剖出的为下肺静脉，两者的管壁均比肺动脉略薄。在主支气管的后面和下方仔细寻找，可找到1～2支细小的支气管血管。此外，在肺门各管道的周围尚能找到数个黑色或灰褐色的支气管肺门淋巴结。在肺根的前、后用镊子可分离出吻合成丛状的神经细束，此即肺前、后丛，这些神经细束和结缔组织较难区分。 6.解剖肺段支气管，观察肺段 用钝头镊子沿着肺叶支气管剥出肺段支气管（第3级支气管)，用止血钳夹住该支气管，并在其远侧用刀切一小口，再用大号不带针头的注射器插入切口内，徐徐注入空气或水，可见部分肺叶表面膨隆，该部便是此肺段支气管所属的肺组织，总称肺段。观察1～2个肺段即可。解剖肺段支气管时，要注意观察进入肺段的肺动脉与支气管的伴行关系。肺段的静脉行于肺段之间，故肺段的静脉可做为肺段的分界标志。如有示教的解剖和铸型标本，可对照观察。 第四章 下 肢 下肢可分为臀部、股部、膝部、小腿部及足部等。各部又可分为若干区，如股部，即大腿部，按其骨筋膜鞘的位置又可分为股前区、股内侧区及股后区。以相同的方式，小腿部可分为小腿前区、外侧区及后区。股部与小腿部连接处称膝部，其背侧的间隙称腘窝。足部可分为足背和足底。 下肢借肢带与躯干相连，而以腹股沟、髂嵴、髂后上棘至尾骨尖的连线和股沟与躯干的腹部、脊柱区和会阴分界。下肢具有支持体重和运动的功能，适应直立行走，故其形态结构有下列特征：骨骼较上肢粗、长、大；关节的辅助结构强而坚韧；肌肉粗壮发达，故关节的稳定性大于灵活性。 第一节 股前区及股内侧区 一、体表标志 2．腹股沟为股前区和腹前外侧壁连接处的斜沟，从耻骨结节行向上外，终于髂前上棘，沟的深面有腹股沟韧带。 3．耻骨结节 位于腹股沟的内侧端，在瘦人容易触及。自此向内侧伸延的隆起，为耻骨嵴，长约2.5cm。 4．股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁为膝部上、下方两侧的隆起。股骨内、外侧髁最突出的部分为股骨内、外上髁。 5、髌骨patella和髌韧带patellar ligament髌骨位于膝关节前面，居于皮下，在直立时可见其突出于膝关节线的上方，在屈膝时即陷入股骨两髁之间，髌韧带位于髌骨下方，上接续髌骨，下端止于胫骨粗隆，长约5cm，宽约2.5cm，半屈膝时最为明显。 6．胫骨粗隆 为胫骨上端向前突出的隆起，在髌骨下方4横指处。 7．收肌结节 是股骨内上髁上方的一个小骨性隆起，大收肌腱附着于此（图Ⅲ－1)。 二、解剖方法 （一)尸位和皮肤切口 尸体仰卧。皮肤切口如下(图Ⅲ-2)：①自髂前上棘沿腹股沟至耻骨结节做一斜切口;②自耻骨结节绕阴囊（女尸沿大阴唇与大腿间皱襞)，向下后至股内侧区与股后区交界处，然后垂直向下至胫骨粗隆平面，做一纵切口；③由上一切口下端向外侧超过小腿前面至其外侧，做一水平切口。 （二)解剖程序 1．翻皮 自耻骨结节下方处向外侧将前皮辨片翻起，后瓣皮片仅需稍向后方剥离，注意切剥皮肤时一定要浅切薄剥，尤其在腹股沟部和膝部，以免伤及深面的皮神经和浅血管。 （1)沿腹股沟切开浅筋膜：分清浅筋膜的浅层（脂肪层)和深层（膜样层)。然后用手指伸人浅筋膜深层的深面，探查此层筋膜与股前区深筋膜的附着线，此线约在腹股沟下方2cm处。 （2)修洁大隐静脉及其属支、浅动脉和腹股沟浅淋巴结：在股内侧区纵切浅筋膜，找出大隐静脉，向下修洁至膝内侧髌骨后方约10cm处；向上追踪到耻骨结节外下方穿筛筋膜处为止（暂勿向深方追踪)。在此附近，可见腹股沟浅淋巴结，其中4～5个沿腹股沟韧带下方排列成上组（腹股沟上浅淋巴结)，其余的沿大隐静脉近侧段排列成下组（腹股沟下浅淋巴结)，仔细观察可找到如线样的淋巴管。寻找和修洁大隐静脉近侧段的属支：①腹壁浅静脉，来自腹前壁下部浅层；②旋髂浅静脉，来自髂前上棘附近的浅层结构，沿腹股沟行向内下；③阴部外静脉，来自外生殖器。上述3支浅静脉均有由股动脉发出的同名浅动脉伴行，一并修洁并自远端游离；④股内侧浅静脉，来自股内侧区；⑤股外侧浅静脉，来自股前区外侧部。纵切大隐静脉近侧段，去除凝血块，观察静脉瓣的形状及方向。 （3)检查重要的皮神经：从股前区上部前外侧开始，钝性向内下方分离并清除浅筋膜，显露其深面的深筋膜（保留大隐静脉近侧处的浅筋膜)。在髂前上棘下方5～10cm处的浅筋膜中，寻找穿深筋膜浅出的股外侧皮神经，随后在膝关节内下，大隐静脉附近寻找隐神经。此外，尚可见股神经前皮支和闭孔神经的皮支等。 3．观察阔筋膜和隐静脉裂孔 清除残留的浅筋膜，修洁并观察其深方的大腿深筋膜，即阔筋膜。可见其外侧份与内侧份的厚度相差显着，注意其附于髂嵴前份与胫骨外侧髁之间的部分特别强厚，外观几呈腱膜样，称为髂胫束。 在耻骨结节外下方、大隐静脉急转进入深方的部位，查看由阔筋膜形成的隐静脉裂孔（又称卵圆窝)。该孔表面覆盖有被大隐静脉等穿过的薄层疏松结缔组织，称筛筋膜。细心修洁和观察大隐静脉、浅动脉和淋巴管穿行筋膜的情况，然后剥去筛筋膜。用镊子将大隐静脉近侧段提起，再将隐静脉裂孔的外侧缘（镰状缘)及其上、下角修洁，观察隐静脉裂孔的形态、大小和位置，以及大隐静脉穿裂孔进入深部的情况。 4．暴露深层结构自髂前上棘稍下方向下沿髂胫束前缘做一纵行切口，直至髌骨外侧缘。切开阔筋膜，用手指伸人股外侧肌后方，验证大腿肌前群和后群之间的股外侧肌间隔，然后用镊子插入阔筋膜深面，再沿腹股沟韧带下方切断阔筋膜。此时要特别小心，勿伤及其深面的神经和血管。将阔筋膜从外上方向内下方翻开，暴露深层结构。在翻开隐静脉裂孔附近的阔筋膜时，要保护其深面包绕股血管的股鞘和神经。 5.解剖股三角 （1)修洁股三角边界和检查股鞘内容：先修洁构成股三角外侧界的缝匠肌内侧缘和内侧界的长收肌内侧缘，以及构成上界的腹股沟韧带。然后查看位于股三角内侧部的股鞘，它由腹横筋膜与髂筋膜向下延伸包绕股血管近侧段构成，呈漏斗状。自大隐静脉汇入股静脉处向上做一纵行切口，切开股鞘前壁，并翻开两侧。查看股鞘被2个筋膜隔分成3个腔隙可见股动脉居外侧，股静脉居中间，内侧的腔隙为股管。清除存在于股管的疏松结缔组织，常可见一个小淋巴结位于其内，然后用小指向上伸入股管，探查其上口（股环)，并对照离体骨盆标本，辨认股环各界，即前界为腹股沟韧带，后界为耻骨梳韧带，内侧界为腔隙韧带，外侧界为分隔股静脉与此环的纤维隔。比较男、女尸体，是否女性的股环较大。 （2)修洁和检查股动脉分支：修洁股动脉并将其向内侧牵起，可见在腹股沟韧带下方2～5cm处，由股动脉后外侧壁发出股深动脉。该动脉向下进入长收肌的深面，并借该肌与股动脉分隔。股深动脉在股三角内有两条主要分支，即旋股内侧动脉和旋股外侧动脉，有时该动脉可直接起自股动脉。修洁并追踪旋股内侧动脉，可见其走向后内侧，经髂腰肌和耻骨肌之间，至股后区。向外侧牵拉缝匠肌，可见旋股外侧动脉向外侧行至股直肌深面，分为升、降和横3支。 （3)修洁股静脉：应保留大隐静脉及股深静脉主干。沿股静脉上端内侧排列有3～4个腹股沟深淋巴结，检查后可除去。 （4)显露和检查股神经及其分布：在股鞘外侧，切开覆盖于髂腰肌表面的髂筋膜，显露股神经并修洁髂腰肌。向下追踪并修洁股神经，可见其分成许多细支。修洁其支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌与分布于股前内侧区皮肤的分支。股神经最长的分支称隐神经，在股三角内于股动脉的外侧下行，追踪至穿入收肌管内。 （5)显露股三角底：将股神经和股血管轻轻提起，可见构成股三角底的肌肉，由内侧向外侧为长收肌、耻骨肌和髂腰www.med126.com/rencai/肌。 6．解剖收肌管在大腿中1／3处，将缝匠肌修洁游离后，拉向外侧，即可见其深面有较厚的腱膜架在股内侧肌和大收肌之间，称为大收肌腱板，为收肌管的前壁。此时可见隐神经与膝降动脉一起，穿大收肌腱板下行至膝关节内侧。切开收肌管前壁，查看管内的股动脉、股静脉、隐神经以及三者的位置关系。修洁股血管至收肌腱裂孔处。 7．观察股四头肌提起股直肌中部（或切断该肌中部，翻向两端),可见其深面有股中间肌，其内、外侧分别有股内侧肌和股外侧肌，三肌密切相连。股四头肌的4个头，向下以腱附着于髌骨，并借髌韧带止于胫骨粗隆。 8．检查股内侧区的肌肉、血管和神经 （l)从外侧向内侧修洁并观察浅层的耻骨肌、长收肌和股薄肌。将长收肌与其深面的结构分离，在接近起点处切断长收肌，翻向外下，暴露其深面的短收肌和闭孔神经前支，该支分支至长收肌、短收肌、股薄肌及股内侧区上部皮肤。 （2)用手指或刀柄将短收肌向前拉起，可见此肌深面的闭孔神经后支，该支分支至闭孔外肌和大收肌。 （3)修洁大收肌，查看其止于收肌结节的大收肌腱以及其与股骨间形成的收肌腱裂孔。在收肌管内通过的股血管，经此裂孔进入腘窝。 （4)在长收肌深面追寻股深动脉，可见它沿途发出肌支和穿动脉。在大收肌的股骨粗线止点处，寻找股深动脉发出的穿动脉，它们紧贴股骨内侧缘，穿大收肌至股后区。 第二节 臀部、股后区和腘窝 一、体表标志 1.髂嵴iliac crest为髂骨的上缘，它既是臀部的上界，也是腰部的下界，全长位于皮下，其前份比后份更易摸到。两侧髂嵴最高点画一连线，平对第四腰椎棘突，为临床进行腰椎穿刺的标志。 2．髂结节 在髂前上棘上后方5～7cm处，是髂嵴外唇向外侧突出的骨点。 3．髂后上棘 是髂嵴的后端，居臀部内上方的一个凹陷内，适对骶髂关节的中部。 4．坐骨结节 在臀沟（为臀部下界的皮沟)内侧端的上方。在坐位时，坐骨结节位于皮下，是支持体重的骨点，易于扪得。 5，股骨大转子greater trochanter为髂部向外侧最突出之点，在髂结节下方约一掌宽（约1Ocm)处可以摸到。 6.腘窝 为膝部背侧的一个间隙，伸膝时界限不明显，屈膝时则界限清楚。 二、解剖方法 （一)尸位和皮肤切口 尸体俯卧。皮肤切口如下（图Ⅲ-2)：①从两侧髂后上棘连线的中点向下做一纵切口，至尾骨尖；②自纵切口上端沿髂嵴向前外做一弧形切口至髂前上棘；⑤从尾骨尖沿臀沟下方斜向下外切至股外侧中、上1／3交点处；④从股前区已做的胫骨粗隆平面横切口的内侧端,经小腿后面向外侧水平切开。 1．解剖臀部 （1)翻皮：沿皮肤切口分别将臀部、股后区和腘窝的皮片自内侧翻向外侧。 （2)清除臀部和股后区的浅筋膜：可见臀部的皮下脂肪较厚，皮神经从上、下、内、外各方进入臀部，寻找比较困难，故可参考图谱和本节主要内容的叙述，了解臀部皮神经的来源和分布即可，不必细找。但在修洁臀大肌下缘、近股后区中线附近的浅筋膜时，要注意股后皮神经发出的臀下皮神经及其本干，若能找到，可将其修洁，待后再查。 除将腘窝处的浅筋膜暂时保留外，尽量修去其余的浅筋膜，此时可见臀部外上部的浅筋膜较厚。 （3)检查和翻开臀大肌：先修洁臀大肌的上缘使之与臀中肌分离，此时可见臀中肌的前部肌束虽未被臀大肌所覆盖，但有较厚的深筋膜覆被。随即修洁臀大肌下缘，为避免损伤股后皮神经，可先在大转于与坐骨结节间的中点肌下缘处切开深筋膜，找出股后皮神经，将神经与臀大肌分离。然后观察臀大肌起止情况。 置大腿于旋外位，使臀大肌松弛。然后在大转子内侧，先用刀柄、继用手指分别从该肌上、下缘伸人其深面，逐步使此肌与其深面的结构分离。尽量靠近臀大肌的起端处将它切断，此时须注意臀大肌有部分纤维起自骶结节韧带，须用刀尖将肌纤维由韧带上剥离。将臀大肌翻向外下，在臀大肌深面有臀上、下血管和臀下神经出入该肌深面，可在靠近肌肉处将血管、神经切断。在大转子处探查臀大肌深面的滑膜囊，切开此囊即可将该肌止端充分翻向外下。此时应确认臀大肌止于股骨和髂胫束的情况。 (4)检查并修洁臀部中层诸肌: 从上往下依次修洁并确认臀中肌、梨状肌、上孖肌、闭孔内肌腱、下孖肌和股方肌。观察梨状肌出坐骨大孔后止于大转子，将该孔分为梨状肌上、下孔的情况。闭孔内肌腱出坐骨小孔时，骶结节韧带适位于该腱和孔的浅面。可见骶结节韧带不仅是会阴后界，也是坐骨大、小孔的后内侧界（图Ⅲ-14)。 （5)剖查出入梨状肌上孔的血管和神经：修洁梨状肌上缘，在它和臀中肌之间可找到臀上血管浅支。循臀上血管浅支，将示指从臀中肌后缘插入该肌与其深面的臀小肌之间，钝性分离二肌（有时臀中肌与梨状肌、臀小肌不易区分)。然后自臀上血管浅支穿出处、向前作一凸向上方的弧形切口达髂前上棘处，将臀中肌切断，并翻向下，检查并修洁其深面的臀小肌、臀上血管的深支和臀上神经的分支，迫踪它们进入臀中、小肌和阔筋膜张肌。（图Ⅲ-14)。 （6)剖查出入梨状肌下孔的血管和神经：在坐骨结节和大转子之间、梨状肌下缘的结缔组织中，钝性分离出坐骨神经、股后皮神经、臀下血管和神经，并修洁之。查看它们出入梨状肌下孔的情况，尤应注意坐骨神经的穿出部位与梨状肌的位置关系及其表面标志。将骶结节韧带部分切断，显露坐骨小孔，找出阴部神经、阴部内血管，查看它们自梨状肌下孔穿出、经坐骨小孔进入坐骨肛门（直肠)窝的情况（图Ⅲ-14)。 2．解剖股后区和腘窝 （1)清除浅筋膜：在清除腘窝的浅筋膜时，应注意在腘窝下角正中线附近的浅筋膜内找出小隐静脉的近侧段，并向上追踪至穿深筋膜处。继而在腘窝下外侧、腓骨头的后内方找出腓总神经发出的腓肠外侧皮神经。 （2)解剖深筋膜：保留小隐静脉及皮神经，除去所有浅筋膜，显露并修洁深筋膜。可见腘窝处的深筋膜纤维纵横交错，十分坚韧，在两侧附于腘窝边界的肌键上。股后区的深筋膜虽较薄但仍强韧。沿股后区正中线，纵行切开深筋膜直到腘窝下角处，并横切深筋膜，将其翻向两侧。循臀部已剖出的股后皮神经主干向下追踪，可见其行于深筋膜深面，至腘窝处浅出（图Ⅲ-6)。从股后面核查大腿肌前、后群之间的股外侧肌间隔，及位于后群与内收肌群之间的股后肌间隔。 （3)检查腘窝的境界：自腘窝上角开始，分别修洁构成腘窝上内侧壁的半腱肌和半膜肌，上外侧壁的股二头肌，以及下内、下外侧壁的腓肠肌内、外侧头。注意在腓肠肌外侧头的内侧，常可分离出一块小肌腹，其下端连有细长肌腱，称跖肌（图Ⅲ-14、16)。 （4)查看腘窝内容：清除腘窝内的脂肪，在此过程中，先沿腘窝外上缘找出腓总神经及其发出的腓肠外侧皮神经，再沿腘窝正中线找出胫神经及其发出的腓肠内侧皮神经。查看胫神经在腘窝内发出的肌支支配腓肠肌内、外侧头及跖肌、比目鱼肌的情况。腓肠内侧皮神经常随小隐静脉行于腓肠肌内、外侧头之间的沟内，并常被肌覆盖。将胫神经修洁后拉向外侧，显露其深面的包裹腘动、静脉的血管鞘及沿血管排列的腘淋巴结。切开血管鞘，修洁腘静脉，观察小隐静脉的注入部位。在腘静脉的深面找出腘动脉。循腘动、静脉向上，查看它们经收肌腱裂孔接续股动、静脉的情况（图Ⅲ-14)。 大致观察腘动脉有肌支及5条关节支。加入膝关节（动脉)网的关节支较难寻找，不要求寻找，向左、右推移腘窝内的神经和血管，检查腘窝底的构成，其构成自上而下为股骨腘面、膝关节囊后壁和腘肌及其筋膜。 （5)解剖股后区：由臀部向上追踪并修洁坐骨神经，可见此神经由臀大肌深面下行，经股二头肌长头的深面，至腘窝上角处分成胫神经和腓总神经。坐骨神经分为胫、腓总两神经的水平有个体差异（图Ⅲ-14)。在臀大肌下缘与股二头肌长头外侧缘的夹角处，坐骨神经浅面仅有皮肤及浅筋膜覆盖，位置较表浅。坐骨神经在臀部无分支，在股后区发出分支支配大腿肌后群诸肌，除至股二头肌短头的分支自其外侧发出外，余均自内侧发出。修洁各肌支至进入肌肉处。 自下而上修洁大腿肌后群，查看半腱肌、半膜肌和股二头肌长头都起自坐骨结节，注意寻认单独起自股骨粗线的股二头肌短头。修洁各肌时，应保留进入肌肉的神经和血管。 将股二头肌提起，从后面查看股深动脉的穿动脉穿大收肌止点处到股后区分支营养大腿肌后群的情况。 第三节 小腿部和足背 小腿部的上界为膝部下界，下界平内、外裸尖端的环线。足背的上界即小腿下界，两侧界为足内、外侧缘。小腿部的深筋膜在外侧部向深部发出前、后两个肌间隔。肌间隔和小腿骨、骨间膜、深筋膜一起将小腿分为前、后和外侧3个骨筋膜鞘，分别容纳小腿肌的前、后、外侧3肌群及其血管和神经。按其位置小腿部也相应地分为前、后和外侧3区。小腿部下端接足部的一段（即与内、外踝平齐的一段)和内、外踝向后下方与足跟下缘之间的部分可统称为踝部。踝部可分为踝前、后区。 一、体表标志 1. 腓骨头fibular head 为腓骨上端稍膨大的部分，位于胫骨外侧髁的后外下方，约与胫骨粗隆平齐。 2.胫骨前缘anterior border of tibia位于胫骨体前面，居皮下，从胫骨粗隆沿小腿前内侧面向下触摸，可触及其全长。 3.内髁medial malleolus为胫骨下端内侧伸向下方的骨突，明显隆起于髁部的内侧。 4.外髁lateral malleolus为腓骨下端的膨大，是略呈三角形的骨突，明显隆起于髁部的外侧，其位置比内踝低。 5.跟腱tendo calcaneus（Achilis tendon)位于小腿后区下部的皮下，由比目鱼肌腱和腓肠肌腱汇合而成，向下附于跟骨结节。 二、解剖方法 解剖小腿后区 （一)尸位和皮肤切口 尸体俯卧。皮肤切口如下（图Ⅲ-2)：①自膝部之下的横切口中点开始，向下沿小腿后区的正中线做一纵切口至足跟为止；②分别从外踝、内踝的稍下方向足跟做一斜切口，与上一纵切口相接。 （二)解剖程序 1．翻皮 从上述两切口处，将内侧皮瓣翻到胫骨内侧缘和内踝前方，外侧皮瓣翻至小腿外侧缘处。 2．解剖浅筋膜，修洁浅静脉和皮神经在外踝后下方的浅筋膜中，找出小隐静脉及其伴行的腓肠神经，它们在小腿后区上行。追踪小隐静脉至腘窝处，并观察其与大隐静脉间的吻合情况。向上追踪腓肠神经至腓肠外侧皮神经的交通支与腓肠内侧皮神经吻合处，再继续向上修洁腓肠内、外侧皮神经，查看它们在腘窝的发出点。 3．查看深筋膜 保留小隐静脉和皮神经，除去小腿后区的所有浅筋膜，可见小腿部的深筋膜在胫骨内踝的下后方增厚形成屈肌支持带（分裂韧带)，张于内髁和跟骨结节之间。自腘窝下端沿小腿后正中线向下至足跟稍上方，纵行切开深筋膜，并于踝部再将其横行切开。将深筋膜翻向两侧，见其在小腿内侧直接附着于胫骨内侧面的骨膜，在外侧伸入小腿肌外侧群和后群之间形成小腿后肌间隔。查毕，可除去深筋膜。 4．解剖小腿三头肌 （1)在腘窝处循已修洁的腓肠肌内、外侧头，观察其起点，然后向下修洁腓肠肌，直至跟腱。 （2)在腘窝辨认胫神经和腘动脉至腓肠肌内、外侧头的分支，在血管神经进入肌处的下方切断内、外侧头，将肌翻向下方，此时可见一细长的跖肌腱，经腓肠肌和比目鱼肌之间下行。再观察比目鱼肌起点及连于胫、腓骨近侧端之间的比目鱼肌腱弓，它横跨过腘血管和胫神经的后面。 （3)用刀柄从内侧缘插入比目鱼肌深面，将该肌与其深面的血管神经束分离开。然后循该肌附着于胫骨的起端切开，将肌翻向外侧，要尽可能保留支配它的神经。检查比目鱼肌与腓肠肌共同形成跟腱，并止于跟骨结节的情况。 5．修洁并辨认小腿肌后群深层保留血管和神经，清除深层肌表面的深筋膜（小腿后筋膜隔)。在上部，查看起自股骨外侧髁，走向内下方，止于胫骨后面比目鱼肌线以上骨面的腘肌，它构成腘窝底。在腘肌下方，自内侧向外侧修洁和辨认在胫骨后面的趾长屈肌，在胫、腓骨之间的胫骨后肌，以及在腓骨后面的长屈肌，查看它们在胫、腓骨和骨间膜的起点，并向下追踪到屈肌支持带处。注意胫骨后肌先居长屈肌和趾长屈肌之间，以后肌腱斜向下内，经趾长屈肌腱深面至其内侧，向下行于内踝的后面。 6．追踪胫神经和胫后动脉（图Ⅲ-23)由腘窝向下修洁腘动脉，可见其在腘肌下缘处分为胫前和胫后动脉。查看胫前动脉分出后，立即向前穿经小腿骨间膜上方的孔进入小腿前区的情况。在距胫后动脉起点不远处，找出向外侧发出的腓动脉。此动脉较粗，向下进入长屈肌深面，在腓骨与肌肉之间下降。胫后动脉及其两条伴行静脉伴随胫神经下行，追踪它们至屈肌支持带上缘处，并追寻其至后群深层肌的分支。 7．检查踝管内容（图Ⅲ-21)用镊子尖紧贴内踝后面插入屈肌支持带深面，切开屈肌支持带，将其翻向内下即可暴露踝管内的4个骨纤维管及各自容纳的结构。自前向后4条管分别容纳胫骨后肌腱及其腱鞘、趾长屈肌腱及其腱鞘、胫后血管和胫神经、长屈肌腱及其腱鞘。
解剖小腿前区、外侧区和足背 （一) 尸位和皮肤切口 尸体仰卧。皮肤切口如下（图Ⅲ-2)：①自胫骨粗隆向下，沿胫骨的前缘做一纵切口直至内、外踝连线中点处（或不做此切口，将小腿后区内、外皮瓣向前牵拉剥离)；②在纵切口下端做一横切口与后区横切口相接；③沿足背趾蹼作一横切口；④在足背正中线做一纵切口连接②、③切口；⑤沿第3趾背侧正中线做一纵切口。 （二) 解剖程序 1．翻皮 依次将小腿前区和外侧区、足背、第3趾背的皮肤翻向两侧，注意浅剥，保护皮神经和浅静脉 2．解剖浅筋膜 约在跖骨远侧端背面，寻找足背静脉弓，并修洁之。可见弓的内侧端接大隐静脉，追踪该静脉经内踝前方向上至膝部，勿损伤与之伴行的隐神经；弓的外侧端接小隐静脉，追踪它至外踝后方。 寻找与大隐静脉伴行的隐神经及与小隐静脉伴行的腓肠神经。约在小腿中、上1/3交界处的前外侧面，寻找穿深筋膜浅出的腓浅神经终支，追踪其至足背和趾背。在第1跖骨间隙处找出穿深筋膜浅出的腓深神经的终支，不必细找。 3．观察深筋膜 除去残留的浅筋膜，显露深筋膜，可见其在胫侧与胫骨内侧面的骨膜相融合，在腓侧向深面发出前、后两个肌间隔，附于腓骨。前者分隔小腿肌的前群和外侧群，后者分隔外侧群和后群，在踝部的前面和外侧面，可见深筋膜增厚，在胫、腓前缘之间形成伸肌上支持带，在跟骨背面与内踝和足内侧缘之间形成伸肌下支持带，在外踝与跟骨外侧面之间形成腓骨肌上支持带，在跟骨外侧面形成腓骨肌下支持带。 沿胫骨前缘的外侧和足背正中线切开深筋膜，但须保留伸肌上、下支持带。将小腿前区和足背的深筋膜翻向两侧或切除，可见小腿上部的深筋膜较厚，在其近膝部的深面，有肌纤维附着，故此处深筋膜与肌肉不必强行分出。 4．解剖小腿外侧区的肌肉、血管和神经。首先在小腿前、后肌间隔之间辨认浅层的腓骨长肌和深层的腓骨短肌，并向下修洁它们的止腱至腓肌上支持带处。然后在腓骨头后方找到已显露的腓总神经，沿其走向切开腓骨长肌的起点，查看腓总神经绕腓骨颈外侧分成腓浅，深神经的情况。追踪腓浅神经至 小腿中、下1/3交界处的前外侧面，可见其于此穿出深筋膜。追踪腓深神经至趾长伸肌起端处。 5．解剖小腿前区与足背的肌肉、血管和神经 （1)沿正中线切断伸肌上支持带后，自小腿下端前面从内向外辨认胫骨前肌腱、伸肌腱和趾长伸肌腱，循肌腱向上钝性分离3肌肌腹。再循各腱向下，查看各肌的抵止情况。 注意趾长伸肌下份分出一肌束止于第5跖骨底背面，称为第三腓肠肌。 （2)修洁足背处的趾长伸肌腱，于其深面找出趾短伸肌和短伸肌，并观察它们的肌腱至各趾。 （3)追踪并修洁胫前动脉和足背动脉：在小腿上份，拨开胫骨前肌和趾长伸肌即可找出循骨间膜前面下行的胫前动脉及其伴行静脉。该动脉至足背行于长伸肌腱外侧，改名为足背动脉。足背动脉在内侧楔骨背面发出向外侧走行的弓状动脉后，前行至第1跖骨间隙近侧端处分为足底深动脉和第1跖背动脉两终支。弓状动脉分出第2、3、4跖背动脉，向前至足趾。观察弓状动脉是否有变异情况。 （4)查看腓深神经：它穿趾长伸肌起始端，行向前下，伴随胫前血管向下行于趾长伸肌与长伸肌的内侧和胫骨前肌的外侧。找出腓深神经沿途至小腿肌前群诸肌的分支，并在趾和第2趾间的趾蹼处，查看其分布于2趾相对缘皮肤的终支。 第四节 足底 足底主要包含来自小腿的长肌腱和足底肌，以及行于其间的足底内、外侧神经及血管等。 一、解剖方法 （一)尸位和皮肤切口 尸体俯卧。皮肤切口如下（图Ⅲ-2)：①从足跟中部至中趾根部做一纵行切口；②沿趾蹼近侧做一横的弧形切口。 （二)解剖程序 1．翻皮 足底皮肤坚硬、致密，不易翻转，要用有齿镊子夹紧，小心将皮片翻向两侧。 2．除去浅筋膜 由于足底的皮下脂肪中有纤维束，纵横交织，故浅筋膜致密而不易剥除。先自足跟后缘开始向前剥除，直至出现发亮的腱性深筋膜为止。剥除时要注意保护并剥出趾内侧缘和小趾外侧缘的神经和血管。 3．修洁和观察深筋膜 足底深筋膜以中间部分最厚，发亮呈乳白色，形成足底腱膜，足底腱膜后方附着在跟骨结节，向前分裂成5束到1～5趾。在跟骨结节稍前方，横断足底腱膜，向前翻起。由于其深面有肌纤维起始，故在翻剥时要注意勿损伤深面的趾短屈肌、神经和血管等。 4．检查足底第1层肌与肌腱 修洁足底的深筋膜后，即可见第1层肌，从内侧向外侧依次为展肌、趾短屈肌与小趾展肌。修洁足底中央的足短屈肌，查看其分为4个细腱至外侧4趾。 5．检查足底第2层肌和肌腱 在近跟骨处切断趾短屈肌，翻转向前，即可见趾长屈肌腱和长屈肌腱。检查此2肌腱交叉的情况，并剖出止于趾长屈肌腱的足底方肌和起自趾长屈肌腱的4块蚓状肌。然后在已切开的中趾腱鞘内，观察趾长屈肌腱穿趾短屈肌腱止于远节趾骨底的情况。 6．检查足底的神经和血管 循前已剖露的趾内侧缘和小趾外侧缘的神经和血管，向近侧分别追踪到趾短屈肌的内、外侧，即可找到其主干。在展肌与趾短屈肌之间找出足底内侧血管和神经，在趾短屈肌与小趾展肌之间找出足底外侧血管和神经。沿血管和神经的走行。向近侧追踪，切开展肌，即可见足底内、外侧神经和血管分别来自屈肌支持带深面的胫神经和胫后血管。 从足底内侧神经始部向前追踪，可找出其支配展肌、趾短屈肌、短屈肌和第1、2蚓状肌的肌支，以及至足底内侧半及内侧3个半趾足底面的皮支（趾底总神经和趾足底固有神经)。从足底外侧神经始部向前追踪，可见其与同名动、静脉一起，经趾短屈肌与足底方肌之间斜向外侧行，并分为深、浅两支，浅支分布于足底外侧半及外侧1个半趾足底面的皮肤；深支经趾短屈肌外侧缘潜人深处，分支分布于足底方肌、小趾展肌、小趾短屈肌、收肌、第3及4蚓状肌，以及全部骨间肌。足底外侧动脉的终支与足底深动脉（足背动脉的穿支)构成足底弓，由弓向前发出4支跖足底动脉（趾足底总动脉)，此动脉至跖趾关节附近分为2支趾足底固有动脉，供应各趾，并与足背部的动脉有交通。足底弓和足底外侧神经深支以及它们的分支可不解剖，在示教标本上观察。 7．观察足底第3层肌和第4层肌 第3层肌有短屈肌、收肌、小趾短屈肌；第4层肌有骨间肌以及胫骨后肌腱和腓骨长肌腱。两层肌均可不解剖，在示教标本上观察。 第五章 腹 部 第一节 腹前外侧壁 一、解剖方法 （一)尸位与皮肤切口 尸体仰卧。皮肤切口如下：①从剑突向下绕脐两侧至耻骨联合纵行切开皮肤。②从纵切口下端沿腹股沟经髂前上棘，再循髂嵴至腋后线延长线处切开皮肤（此切口宜浅)。 （二)解剖程序 1.翻皮 完成以上切口后，将两侧整块皮瓣向外侧剥离翻转，直至腋后线延长线处，显露筋膜。 2．解剖浅筋膜 （1)寻找并观察腹壁的浅血管：在下腹部浅筋膜的浅、深两层之间找出腹壁的浅血管。于髂前上棘与耻骨结节的连线中点下方1.5cm附近，找出起自股动脉的两条浅动脉：即沿连线下方行向外上方的是旋髂浅动脉，观察其行程和分布；垂直上行至脐平面附近的是腹壁浅动脉，观察其行程、分支和分布。这些浅动脉外侧1～2cm范围内，在浅筋膜浅层中找出同名的浅静脉，可不必追踪它们回流至大隐静脉处。如为静脉，内多有凝血块。在脐周看到的静脉为脐周静脉网，它向上汇合成胸腹壁静脉，向下与腹壁浅静脉连接，注入大隐静脉。 （2)辨认Camper筋膜和Scarpa筋膜：于髂前上棘平面作一水平切口，长约10cm或至前正中线，深度至腹外斜肌腱膜浅面为度，用刀柄钝性剥离，可看到浅层为富含脂肪组织的Camper筋膜，深层为富含弹性纤维的膜性组织，称Scarpa筋膜。 自水平切口往下将手指伸人浅筋膜深层与腹前外侧壁的肌层之间，注意探查Scarpa筋膜的附着点。手指向内侧轻轻推进，至（腹)白线附近，并探明其内侧附着处。将手指向下方伸入，一直到腹股沟韧带下方1.5cm左右受阻，探明其下方外侧大部分附着于阔筋膜的位置。然后用手指从耻骨嵴前面的腹股沟管浅环内侧伸向下方，手指得以顺利地通过此处直达阴囊肉膜的深面，说明在此处浅筋膜没有附着，而与阴囊的肉膜及浅会阴筋膜（Colles 筋膜)相延续（参阅主要内容)。 验明以上结构后，切除全部浅筋膜，显露腹壁肌层（尽可能保留神经和血管的分支)。 3．解剖肌层 腹前外侧壁的肌层包括两侧的扁肌和中间的腹直肌。 （1)解剖腹直肌鞘及其内容：先从上向下修洁前正中线上的浅筋膜，显露（腹)白线。观察并对比（腹)白线在脐以上部分与脐以下部分的宽度。辨明（腹)白线两侧腹直肌鞘的范围，注意其外侧缘形成的弧形线（半月线)（图Ⅴ-2)。 1)解剖腹直肌鞘前层：修洁腹直肌鞘前层表面的浅筋膜，沿一侧腹直肌鞘前层的中线自上而下作纵行切口，自此切口的上下端再横行切开此鞘前层，并向两侧翻转。于剑突至脐之间腹直肌有3～4条腱划紧密地与鞘的前层愈着，故翻转鞘瓣时遇到腱划，应用刀尖将它们锐性松解，并注意腱划的位置。 2)解剖腹直肌：翻开腹直肌鞘前层后，观察该肌起止情况和肌纤维走向后，用刀柄或手指游离腹直肌内、外侧缘。提起肌的内侧缘，可顺利地将肌拉向外侧，从而确认腹直肌的腱划和鞘的后层并无愈着，显露腹直肌后面的结构较为容易。 3)解剖腹壁上、下血管：在腹直肌的后面，找出自上而下走行的腹壁上动脉及伴行静脉，它们是胸廓内血管的延续；在脐以下，弓状线附近，找出腹壁下血管进入腹直肌鞘处。注意这两条动脉是否有肌外吻合（如不易观察，可于平脐处横断腹直肌，向上、下翻起)（图Ⅴ-2)。 4)观察腹直肌鞘后层结构：将腹直肌拉向外侧（也可于一侧横行切断翻向上、下方)，观察腹直肌鞘后层，可见其外侧与腹直肌鞘前层结合形成的半月线。于半月线内侧lcm附近找出穿过腹直肌鞘后层进入腹直肌外后缘的下5对肋间神经、肋下神经和肋间后血管，确定它们的位置与分布范围。在脐以下4～5cm附近，仔细辨认腹直肌鞘后层的游离下缘，此缘称弓状线(半环线)，观察其形态（参阅主要内容)，确认弓状线以下为增厚的腹横筋膜。 （2)解剖扁肌 1)解剖腹外斜肌：修洁此肌的表面后，观察腹外斜肌的肌纤维自外上向内下方斜行，仔细辨认腹外斜肌肌腹移行为腱膜处的形态和位置，在髂前上棘与脐的连线以下是否还有肌腹：（图Ⅴ-3)。注意观察腹外斜肌腱膜在到达腹直肌外侧缘处参与形成腹直肌鞘前层并止于（腹)白线的情况（参阅主要内容)。修洁腱膜下缘，确认附于髂前上棘与耻骨结节之间的腹股沟韧带。 沿腋后线的延长线自肋弓下缘至髂嵴垂直切断腹外斜肌，自此切口的上下端再横行切断此肌至腹直肌外侧缘处，将肌瓣翻向内侧，显露腹内斜肌。 2)解剖腹内斜肌：沿腹内斜肌纤维的走向修洁其表面的筋膜后，观察腹内斜肌的肌纤维自外下向内上方斜行，至腹直肌外缘附近移行为腱膜，参与形成腹直肌鞘（图Ⅴ-3)。 在距腹外斜肌切口边缘的内侧1～2cm处切断腹内斜肌，边切边将肌束向前翻转，将肌瓣翻至腹直肌外缘处，在翻转过程中，注意其深面与腹横肌之间有肌纤维或肌束互相交错，并注意勿切断位于其深面的下5对肋间神经、肋下神经及肋间后血管(图Ⅴ-2)，让它们贴附在腹横肌表面。 3)解剖腹横肌：沿该肌的肌纤维走向修洁此肌，同时修洁走行于其表面的下5对肋间神经、肋下神经和与其伴行的肋间后血管至腹直肌外侧缘附近，可见腹横肌的肌纤维自后向前横行，至腹直肌外侧缘附近移行为腱膜，参与形成腹直肌鞘后层。注意在外下方找出在髂前上棘附近上行的旋髂深血管的肌支。 4．腹横筋膜、腹膜外筋膜（腹膜外脂肪)和壁腹膜暂不进行解剖。 第二节 腹股沟区 腹股沟区（髂区)为腹直肌外侧缘、髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线和腹股沟韧带所围成的三角形区域。在腹股沟区，腹外斜肌已移行为腱膜；腹内斜肌和腹横肌下缘达不到腹股沟韧带的内侧部；腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜形成了一个肌筋膜间隙，称为腹股沟管。管内男性有精索、女性有子宫圆韧带通过，所以是腹前外侧壁下部的薄弱区；加上人站立时，腹股沟区所承受的腹内压力比平卧时高三倍，由于上述特点，此区为疝的好发部位。 一、体表标志 1.骨性标志 髂前上棘、耻骨结节、耻骨嵴和耻骨联合已触摸过。 2.腹股沟管浅环（皮下环)superficial（subcutaneous)inguinal ring于耻骨嵴外方，皮下可摸到，正常可通过一小指尖。 3.腹股沟管深环（腹环)deep（abdominal)inguinal ring于腹股沟韧带中点的上方一横指（约1.5cm)处。 4.腹股沟管inguinal canal相当于腹股沟韧带内侧半上方一横指的范围内，即从外侧的腹股沟管深环斜向内下至浅环处。 二、解剖方法 （一)解剖腹股沟区的程序 皮肤及浅筋膜的解剖己在前一节中完成。 1.解剖腹外斜肌腱膜 先修洁腱膜表面的筋膜，观察腱膜纤维走向。在髂前上棘与耻骨结节之间，寻认腹外斜肌腱膜下缘向后上反折增厚形成的腹股沟韧带。在耻骨结节外上方，找出男性的精索或女性的子宫圆韧带穿出腹外斜肌腱膜处，即腹股沟管浅环所在。剥开精索外筋膜至腹股沟管浅环的边缘，观察浅环的形态，修洁浅环的内侧脚、外侧脚以及位于浅环外上方、连结于两脚之间的脚间纤维（图Ⅴ-6、7)。 从腹前外侧壁腹外斜肌的下横切口的内侧端开始，切开腹外斜肌腱膜至耻骨联合（腱膜较薄)，注意勿损伤腹股沟管浅环的内侧脚。向下外翻开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管前壁的大部分，找出腹内斜肌及腹横肌下缘和精索或于宫圆韧带。分离并提起精索，以它为标志，瓣认：①腹股沟管即为精索（或子宫圆韧带)所占的部位；②腹股沟管后壁即精索（或子宫圆韧带)后方的腹横筋膜与联合腱；③精索（或子宫圆韧带)外侧端的前面有腹内斜肌起始部覆盖。 2．解剖腹内斜肌和腹横肌的下部 修洁腹内斜肌表面的筋膜，验明起自腹股沟韧带外侧1/2（或2／3)的腹内斜肌下部纤维，在精索上方找出其下缘的纤维与腹横肌下缘的纤维均呈弓状，超过精索（或子宫圆韧带)走向其内后方。提起精索（或子宫圆韧带)，在腹股沟管后壁内侧份观察两肌纤维彼此融合形成腹股沟镰（联合腱)，并绕至精索（或子宫圆韧带)后方，止于耻骨梳内侧份，成为加强腹股沟管后壁的一部分。修洁两肌下缘，观察其发出的部分纤维随精索下行，共同形成提睾肌。 约在髂前上棘内仅2.5cm处于腹内斜肌表面，找出髂腹下神经，并修洁至其穿出腹外斜肌腱膜处。在腹股沟管内，精索的前上方找出髂腹股沟神经，它随精索穿出腹股沟管浅环。 3．解剖腹横筋膜 沿附着点切开腹内斜肌起始部并向上翻起，用手指将精索游离后提起精索，观察腹横筋膜，约在腹股沟韧带中点的上方一横指处；腹横筋膜包绕精索呈漏斗状向外突出，随精索下降形成精索内筋膜。此漏斗状突出的开口即腹股沟管深（腹)环。如切开此筋膜可找到输精管、睾丸血管穿过腹股沟管深环（不解剖深环的，不必进行此项解剖)。 4．观察腹股沟管的内容 翻开腹外斜肌腱膜后，在男性标本找出精索，在精索的前上方找到髂腹股沟神经。在女性标本找出子宫圆韧带，观察其出腹股沟管浅环后分散附着的部位。 5. 观察腹股沟三角 在腹股沟管深环内侧，分开腹横筋膜至其深面，找出腹壁下血管，此时可看到由腹壁下血管，腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半围成的三角形区域，即腹股沟三角。此三角的内侧区正对腹股沟管浅环。 第三节 腹 膜 一、解剖（观察)方法 （一)尸体位置和切口 尸体仰卧。切口：①自剑突沿前正中线、绕脐左侧直至耻骨联合，切开腹壁深达腹膜。在脐上其中线处先将壁腹膜切一个小口，用刀柄或手指探查，并推开大网膜及小肠等。然后用左手示指和中指伸入腹膜腔内，提起腹前外侧壁，将壁腹膜与内脏分开，再向上、下逐渐切开壁腹膜使之与腹壁切口等长。②平脐下缘处，作一水平切口，切开腹前外侧壁各层，向外侧至腋中线延长线附近，将切开的4个肌瓣连同壁腹膜翻开显露腹腔器官。如果上述方法显露不充分，也可沿胸前外侧壁左、右侧腋前、后线之间的切口，向下延长切开腹前外侧壁及壁腹膜，直到两侧髂嵴水平，再切断膈在胸前外侧壁内面的附着处，将胸廓前份（胸部操作时已切开)连同腹前外侧壁前份一起向下整片翻开。 （二)解剖程序 在解剖腹腔结构之前，观察腹腔器官在腹前外侧壁的投影。可按3部（上、中、下腹部)9分法或4分法（左、右上腹区、左、右下腹区)，但不能破坏腹膜形成的结构。 1.观察腹上部 肝位于右季肋区、腹上区和左季肋区。将膈向上翻，可见肝的膈面借冠状韧带和镰状韧带连于膈。镰状韧带将肝分为左、右两叶，右叶较厚，左叶较薄，右叶在右季肋区及腹上区，左叶自腹上区达左季肋区。翻起肝右叶向上观察时，可见其脏面有胆囊附着，胆囊底突出肝的前缘。胃在肝的左下方，位于腹上区和左季肋区。瓣认其右上缘为胃小弯，有小网膜附着；其左下缘为胃大弯，有大网膜附着；并可见其上端借贲门在肝左叶后缘处接食管腹部；下端借幽门在肝右叶下方接十二指肠上部。＋二指肠大部和胰贴于腹后壁（因其位置深，可在以后观察)。脾位于左季肋区，借腹膜形成的胃脾韧带和脾肾韧带分别与胃和左肾相连，其膈面邻接膈，脏面中央有脾门，邻接胰尾；其前上方邻接胃底，后下方贴靠左肾和左肾上腺（因位置深可暂不观察)，下方则与结肠左曲相邻。 2.观察中、下腹部首先可见大网膜从胃大弯和十二指肠起始部向下悬垂至骨盆入口处，覆盖在大、小肠的前面。提起大网膜的游离下缘，将大网膜翻向上方，可见其附于横结肠，并向上移行于横结肠系膜，然后接腹后壁的腹膜壁层。翻开大网膜后，可见空肠和回肠位于中、下腹部，肠壁表面光滑。空肠主要位于腹腔左上部，肠袢多横行走向，翻起肠袢可见其上端在第2腰椎体左侧借十二指肠空肠曲连接十二指肠；回肠主要位于腹腔右下部，小部分位于骨盆腔，肠袢多纵行走向，可见其末端在右髂窝处连于盲肠。翻动肠袢提起观察，可见空、回肠借腹膜形成的（小)肠系膜固定于腹后壁。 结肠位于空、回肠的四周。结肠的肠壁表面有袋状突起，称结肠袋，还有3条平行的结肠带和位于结肠带附近大小不等的肠脂垂。盲肠是大肠的起始部，一般位于右髂窝内，其后内侧壁有阑尾根部附着。盲肠向上续于升结肠，是大肠最短的一段。升结肠一般无系膜，位于腹后壁右侧，上行达肝右叶下面，转向左前下方形成结肠右曲，并向左侧横行续于横结肠。横结肠在左季肋区脾的下方折转形成结肠左曲，并向下与降结肠相续。提起横结肠，可见其有系膜附于腹后壁。降结肠无系膜，于腹后壁左侧下行，在左髂嵴处续于乙状结肠。乙状结肠起于左髂嵴处，下行跨过骨盆上口进入骨盆腔，在第3骶椎平面续于直肠。乙状结肠有系膜固定于骨盆壁。 4．观察网膜、网膜孔及网膜囊（图Ⅴ-11)完成上述观察后，将脏器和大网膜放回原位。网膜是连于胃大、小弯的腹膜，包括大网膜和小网膜。大网膜连于胃大弯和十二指肠起始部与横结肠之间，形似围裙悬覆于横结肠与空、回肠的前方。大网膜大部分由4层腹膜拆叠而成，但胃大弯与横结肠之间的部分仅两层，由于其下部与横结肠愈着，故称胃结肠韧带。将肝推向上方，用右手触摸连于肝门与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜，即小网膜。小网膜的左侧部分连于肝门与胃小弯间，称肝胃韧带，连于肝门右端与十二指肠上部间的右侧部分，称肝十二指肠韧带。肝十二指肠韧带的后方有网膜孔，用左手示指沿肝十二指肠韧带后方向左可伸人网膜孔内，并探查孔的境界，其上界是肝尾状叶，下界是十二指肠上部，后界是下腔静脉及其前面的壁腹膜，前界是肝十二指肠韧带。肝十二指肠韧带内有胆总管、肝固有动脉和肝门静脉等3个重要结构通过。胆总管紧靠韧带右缘，肝固有动脉位于胆总管的左侧，肝门静脉则位于两者的后方（图Ⅴ-13)。沿胃大弯下方1～2cm处将胃结肠韧带切开一小口，注意勿损伤沿胃大弯走行的胃网膜左、右动脉。将右手手指伸人网膜囊内，扩大切口，直至右手能伸入网膜囊内为止。手在囊内向各方触摸网膜囊的前、后、上、下壁，以及左侧界、右侧界（见主要内容)。同时将左手示指伸人肝十二指肠韧带后方的网膜孔内，使左、右两手的手指相会合。 5.观察系膜 提起小肠和（小)肠系膜，观察（小)肠系膜根的走向，可见它从第2腰椎左侧，斜向右下方至右骶髂关节的前方。提起横结肠，可观察到横结肠系膜内的中结肠动脉。在左骼窝内提起乙状结肠，可见乙状结肠系膜根附于左髂窝和骨盆左后壁。在右髂窝处先找到盲肠，阑尾根部附于盲肠后内侧壁，远端游离，阑尾全部为腹膜包被。提起阑尾，可见三角形的阑尾系膜，在系膜游离缘处观察阑尾血管等。 6．观察韧带和膈下间隙 将膈向上翻，用手触摸附于肝膈面纵向走行的镰状韧带及位于其游离缘内的肝圆韧带，以及呈横向走行的冠状韧带和左、右三角韧带。在肝下方可见小网膜。将胃牵拉向右侧，可用手触摸连于胃底与脾门之间的胃脾韧带，于脾门与左肾前面之间可摸到脾肾韧带。提起横结肠并向上翻，可见位于空肠起点左侧与横结肠系膜根之间的由腹膜形成的皱襞，称为十二指肠悬韧带，其内包有十二指肠悬肌。 将膈再向上翻，用右手伸入位于镰状韧带与右冠状韧带之间的间隙内，此间隙称为右肝上间隙。再将手伸人镰状韧带左侧，位于左冠状韧带与镰状韧带之间的间隙称为左肝上间隙。将肝向上翻、触摸位于小网膜右侧、肝右叶下方的右肝下间隙（肝肾隐窝)以及位于小网膜前方的左肝下前间隙和位于小网膜后方的左肝下后间隙。膈下腹膜外间隙存在于肝裸区与膈之间，可用离体肝观察或由老师示教。 7.观察肠系膜窦、结肠旁沟和腹膜隐窝 将空、回肠及其系膜推向左侧，可见（小)肠系膜根、升结肠与横结肠及其系膜右半部之间共同围成的呈三角形的右肠系膜窦。将小肠全部推向右侧，可见（小)肠系膜根、横结肠及其系膜的左半部、降结肠与乙状结肠及其系膜之间共同围成的左肠系膜窦，此窦顺乙状结肠系膜根通向骨盆腔。 用手指沿升结肠右侧的沟上、下滑动，可见此沟向上通右肝下间隙，向下经右髂窝达骨盆腔，此沟即右结肠旁沟。再用手指沿降结肠左侧的沟上、下滑动，可摸到此沟向上被膈结肠韧带阻挡，故自上不能直接与结肠上区的间隙相通，向下则可经左髂窝与骨盆腔相通，此沟即左结肠旁沟。 将横结肠重新向上翻起，找到十二指肠空肠曲，在十二指肠空肠曲和腹主动脉左侧的腹膜皱襞间，可见＋二指肠上、下隐窝。在盲肠后方可见盲肠后隐窝。在乙状结肠系膜根部左侧与腹后壁腹膜之间的隐窝，称乙状结肠间隐窝。 8．观察腹前外侧壁的壁腹膜 在前面解剖中已将腹前外侧壁前份整体翻开，可见腹膜壁层为腹前外侧壁的最内层，向上延续于膈下的腹膜，向下超过腹股沟韧带下1cm处延续于小骨盆的腹膜。在脐平面以下，腹前外侧壁的腹膜形成五条皱襞和3对浅窝，详见腹股沟区壁腹膜。 第四节 结肠上区 结肠上区介于横结肠及其系膜与膈之间。此区内除有膈下间隙外，还有肝、肝外胆道、胃、十二指肠、胰及脾等脏器。 一、解剖方法 （－)尸位 尸体仰卧。 （二)解剖程序 1.为了充分显露和方便解剖，可在左、右腋中线处在膈上做两个弧形切口，向后直到膈神经的外后方，勿切断膈神经，向上翻起膈。 2．观察肝并结合离体肝标本示教肝脏面的左、右纵沟和横沟。右纵沟前半部的胆囊窝内有胆囊，后半部的腔静脉沟内有下腔静脉；左纵沟的前半部（肝圆韧带裂)内有肝圆韧带（脐静脉索)，后半部（静脉韧带裂)内有静脉韧带（静脉导管索)。两纵沟之间的横沟称第1肝门，并在第1肝门处确认肝固有动脉的左、右支（肝左、右动脉)，肝左、右管，肝门静脉左、右支的排列关系；在第2肝门处有肝左、中间、右静脉汇人下腔静脉，在第3肝门处观察副肝右静脉、尾状叶小静脉（总称肝短静脉)汇人下腔静脉的情况。 3．解剖胃的动脉、静脉和淋巴结 （1)尽量将肝前缘向上翻起，以显露胃小弯侧的小网膜。显露小网膜如有困难，可于肝膈面切断镰状韧带、冠状韧带、三角韧带，同时平腔静脉孔切断下腔静脉，再将肝向上掀起。如解剖尸体中遇肿大肝，必要时可在教师指导下，将肝左叶作部分切除。 （2)沿胃小弯中份剖开小网膜，找到胃左动脉及与其伴行的胃左静脉（胃冠状静脉)，沿胃小弯向左上方修洁这两条血管至贲门处，并观察至食管的分支，注意沿胃左动脉的行程分布的胃左淋巴结。在胃小弯右侧解剖出胃右动、静脉，分别追踪之，可见动脉发自肝总动脉或肝固有动脉，静脉注入肝门静脉，注意沿胃右血管分布的胃右淋巴结。观察胃左、右动脉的吻合情况。 （3)进一步剖开小网膜，尽量将胃向下拉，从贲门处继续解剖胃左动脉至网膜囊后壁，并追寻至其起自腹腔干为止。细心修洁胃左静脉，可见此静脉经腹腔干前方，行向右下注入 肝门静脉。 （4)在胃大弯的下方，仔细解剖并修洁胃网膜左、右动脉及其吻合支。可见此二动脉不与胃大弯紧贴，并有两种分支，即上行分布于胃前、后壁的胃支和下行分布于大网膜的网膜支。向右侧修洁胃网膜右动脉，直到幽门下方，追寻其发自胃十二指肠动脉的起端。修洁血管时应注意沿其下方排列的胃网膜左、右淋巴结。向左修洁胃网膜左动脉至脾门处，可见它起自脾动脉。再修洁由脾动脉或其脾支发出的胃短动脉，此动脉向上经胃脾韧带分布于胃底。胃网膜左静脉注入脾静脉，胃网膜右静脉注入肠系膜上静脉。 4.胃的神经 示教。 5.解剖肝总动脉及其分支和脾的血管 将胃向上翻，暴露网膜囊后壁，沿剖出的胃左动脉，找到腹腔干。沿胰头上缘找出向右前方行的肝总动脉，可见肝总动脉至十二指肠上部的上方分为上、下两支。解剖出行于十二指肠上部后方的胃十二指肠动脉和行于肝十二指肠韧带内的肝固有动脉。肝固有动脉沿肝门静脉的前方、胆总管的左侧走向肝门，修洁它在肝门处的左、右分支，可见它们经肝门入肝。修洁胃十二指肠动脉，可见其向下至幽门下缘处分为2支，一支较粗经幽门下方沿胃大弯的大网膜前2层之间走向左侧，即胃网膜右动脉，该动脉与发自脾动脉的胃网膜左动脉相吻合；另一支向下走行于胰头和十二指肠降部之间的沟内，为胰十二指肠上动脉。 修洁从腹腔干发起向左走行的脾动脉。可见此动脉循胰上缘向左行。如脾动脉位置过深不易操作时，可将胰上缘稍翻向前下，再行修洁。修洁脾动脉时，一并修洁向下发出的胰支（1～2支即可)。最后向左追查此动脉至脾门附近，可见脾动脉发出若干条终末支入脾门。 6.解剖胆囊、胆总管及肝管 从肝的胆囊窝中将胆囊稍加分离，分别辨认胆囊的底、体、颈。可见胆囊颈在肝门处急转向左上连于胆囊管，胆囊管则以锐角与肝总管汇合成胆总管。在此处验证胆囊三角由胆囊管、肝总管和部分肝右叶下面组成。在胆囊三角内寻找胆囊动脉，并追踪它的起点是否是肝右动脉。胆囊动脉变异很多，但在胆囊三角内行程比较恒定。向下修洁胆总管，可见胆总管沿肝固有动脉的右侧、肝门静脉的前方、在肝十二指肠韧带内沿右缘下行。再沿胆总管起始部向肝门方向逐一修洁肝总管及肝左、右管。 7.解剖肝门静脉 修洁肝门静脉，观察其组成。将胰头和胰体向下翻转，修洁脾静脉，修洁时注意勿损伤从下向上注入脾静脉的肠系膜下静脉。继续向右修洁脾静脉，直到胰颈后方与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉处为止。然后向上修洁位于肝十二指肠韧带内的肝门静脉至肝门处，并追踪它的左、右支。同时验证胃左静脉汇入肝门静脉的情况。 8.观察并解剖胰和十二指肠 观察胰分为头、颈、体、尾4部。被十二指肠包绕的是胰头，胰尾较细与脾接触，胰头与尾之间为颈、体部。细心剖开胰体前面的一部分胰组织，寻找一条与胰长轴平行的白色细管，即为胰管，它在十二指肠降部后内侧壁内与胆总管汇合，形成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。 辨认十二指肠的上、降、水平和升4部。十二指肠全长形似马蹄铁状，可见其上部起自幽门，位于肝下方，向右后上行至胆囊颈处，急转向下移行为降部。降部沿脊柱右侧至第3腰椎水平，又急转向左移行为水平部。水平部自右向左横过下腔静脉和脊柱等续为升部。升部上升至第2腰椎左侧移行为十二指肠空肠曲，续接空肠。将横结肠向上翻，仔细触摸并观察十二指肠悬韧带。切开十二指肠降部的前壁观察十二指肠内部结构，可见其内除有根多环状囊外，尚有一条纵襞。纵襞下端形成一突起，称十二指肠大乳头，是肝胰壶腹的开口处（图Ⅴ-33)。 9.观察脾并解剖出入脾门的结构 用右手伸入脾的上、下方确认脾的前、后两端，上、下两缘，脏面（内侧面)和膈面（外侧面)。可见上缘有2～3个切迹；脏面与胃、左肾、胰尾、结肠左曲相邻，中央部为脾门。修洁出入脾门的结构，如脾动、静脉和神经等。同时仔细检查大网膜、脾蒂等处有无副脾（图Ⅴ-40)。 第五节 结肠下区 结肠下区介于横结肠及其系膜与骨盆上口之间，此区内除有左、右结肠旁沟及左、右肠系膜窦外，尚有空肠、回肠、盲肠与阑尾及结肠等脏器。 一、解剖方法 （－)尸位 尸体仰卧。 （二)解剖程序 1．首先提起大网膜并将其与横结肠一道向上翻，再将小肠袢推向右侧，在横结肠系膜根部下方的脊柱左侧（相当于第2腰椎水平)，重新找到十二指肠空肠曲，此即空肠起点处。由此向下直达回肠末端，依次观察空、回肠的位置和形态，（小)肠系膜根的起止及其附于腹后壁和附于小肠两部分的不同长度，宽度、形态等。然后将空、回肠翻向左下方，平展（小)肠系膜，可见肠系膜根自十二指肠空肠曲斜向右下，直到右髂窝的回盲部。从上向下，依次提起空、回肠，仔细观察走行于（小)肠系膜两层之间的肠动脉分支吻合成一系列动脉弓，以及从动脉弓发出的直动脉分布于肠壁的情况。 2.沿（小)肠系膜根右侧切开（小)肠系膜的右层，在切开处把腹膜向下成整片揭向小肠，于（小)肠系膜缘处切断、剥下【保留（小)肠系膜左层】，以暴露肠系膜上动脉和静脉的各级分、属支（动脉在静脉的左侧)。从空肠上端开始，边清理、修洁血管边观察，直到回肠末端。可见从肠系膜上动脉的左侧发出12～18条空、回肠动脉布于空、回肠，这些肠动脉在布于小肠之前，均形成动脉弓，从上向下大致为1～4或5级血管弓（弓的级数可作小肠分段的参考) 3．再将横结肠连同其系膜向上翻，剥去其系膜的后层以及（小)肠系膜根至升结肠和回盲部之间的壁腹膜，修洁并观察由肠系膜上动脉右侧发出的分支，即从上而下依次追踪中结肠动脉及其分支至结肠左、右曲附近，右结肠动脉至升结肠始端和结场右曲，回结肠动脉至回盲部、阑尾和升结肠起始部等，仔细追踪观察阑尾动脉的起始和走行于阑尾系膜内的情况，以及各动脉之间的吻合情况。同时一并清理上述3支动脉的伴行静脉主干。 4．然后将全部小肠袢推向右侧，在腹后壁的左下方、腹主动脉下段的左前方，透过壁腹膜可见一圆条状隆起，此即肠系膜下动脉本干。切开其表面的腹膜后，可清晰见到本干，且可见其上段无静脉伴行。稍加清理本干后，从其左侧壁自上而下修洁由其发出的左结肠动脉，乙状结肠动脉；再找出该动脉的终支直肠上动脉直至骨盆上口处。观察并追踪左结肠动脉与中结肠脉以及各分支之间的吻合。 5. 在修洁肠系膜上、下动脉的各级分支时，可见周围有许多淋巴结，计有沿空、回肠血管排列的肠系膜淋巴结，沿右结肠和中结肠血管排列的右结肠和中结肠淋巴结，沿左结肠和乙状结肠血管排列的左结肠淋巴结和乙状结肠淋巴结，以及肠系膜上、下动脉根部的场系膜上、下淋巴结等。此外，其周围尚有神经丛伴行。由于这些结构的缠绕覆盖，故清理时最好只用刀尖的背拨开寻找，以防损坏。 6．观察后，将空、回肠复位，再将腹前外侧壁下部各层结构一并放回原位，验证盲、升结肠、降结肠和阑尾等器官体表投影的位置的关系。 第六节 腹膜后间隙 腹膜后间隙 位于腹后壁壁腹膜与腹内筋膜之间，其范围上起自膈，下达骶岬、骨盆上口处。此间隙借两侧腹膜外筋膜向上经腰肋三角与纵隔结缔组织相连，向下与骨盆腔腹膜外间隙相通，故间隙内的感染，极易向上、下扩散。 此间隙内有胰、十二指肠大部、肾、肾上腺、输尿管腹部、大血管、淋巴结和神经等重要结构，其中胰和十二指肠已在结肠上区内叙述。 解剖程序 1．剔除腹后壁残存的壁腹膜，即可暴露腹膜后间隙，观察腹主动脉和下腔静脉周围的淋巴结后将其剥除，小心修洁腹腔干和肠系膜上、下动脉的根部，观察腹腔神经节、腹腔丛和肠系膜上、下丛、腹主动脉丛等。 2．追踪和修洁腹主动脉的成对脏支和壁支，即肾上腺动脉、睾丸动脉（卵巢动脉)、肾动脉、膈下动脉、4对腰动脉及其伴行静脉等。 3．修洁左、右侧的肾上腺，细心寻找来源不同的肾上腺上、中、下动脉，并观察其静脉注入情况。注意观察左、右睾丸静脉（卵巢静脉)注入静脉处所夹角度等的不同。 4．沿腰大肌内侧缘与脊拄之间，修洁交感干腰部（腰交感于)，观察腰交感干神经节和交通支。 5．在肾前方，用刀切开肾筋膜后，剥除一侧肾筋膜，观察脂肪囊各部的差异。最后切开纤维囊，从肾表面撕剥此囊，观察此囊与肾实质的贴附情况。 6．解剖一侧肾蒂，观察肾动脉、肾静脉和肾盂的排列关系。将肾动脉、肾静脉分别修洁至腹主动脉和下腔静脉处，观察左、右侧的不同等。 7.自肾盂向下修洁输尿管腹部至骨盆上口处，注意它与睾丸血管和结肠血管的毗邻关系。 第六章 盆 部 盆部以骨性骨盆为基础，上承腹部和腰部，下连臀部和股部。盆部主要包括骨盆、盆壁、盆膈和骨盆腔内脏器等。 第一节 骨盆、盆膈和骨盆腔内脏器 一、体表标志 1．盆部可摸到的体表标志 有髂嵴、髂结节、髂前上棘、髂前下棘、髂后上棘、髂后下棘、耻骨结节和耻骨联合等，可参阅下肢股前区和臀区体表标志内容。 2．两侧髂嵴最高点连线 通过第4腰椎棘突，不仅可作为腰穿定位的标志，还可作为计数腰椎的标志。 3．两髂后上棘连线 平对第2骶椎中部；标志着蛛网膜下腔下端平面。 二、解剖（观察)方法 本节可不解剖尸体，采用观察标本的方法进行学习。 观察标本的程序如下。 1.用骨盆连结标本观察大、小骨盆及其分界 自后向前，摸认大、小骨盆的界线，它由骶岬、骶翼前缘、弓状线、髂耻隆起、耻骨梳、耻骨结节、耻骨嵴以及耻骨联合上缘的连线构成。界线以上为大骨盆，以下为小骨盆。界线即为骨盆上口；骨盆下口则由耻骨联合下缘、耻骨下支、坐骨支、坐骨结节、骶结节韧带和尾骨尖所围成。骨盆前部有闭孔，大部分由闭孔膜封闭，留有闭膜管。 2.参阅主要内容中盆膈和盆壁肌部分，用显示盆膈和盆壁的标本，观察盆膈的组成和盆壁肌。按照主要内容中盆筋膜部分，观察、理解盆筋膜的脏、壁两层以及盆膈上、下筋膜。 3.骨盆腔概观 用腹膜完整的和去腹膜的（包括矢状切的)骨盆标本观察。骨盆腔即骨盆上口以下的小骨盆腔。由于男性和女性的盆内脏器及其相互关系差异较大，盆部腹膜的反拆情况、形成的结构及陷凹亦随之不同，故在进行盆内脏器和盆壁观察之前，应交替自骨盆腔上方向下观察男性和女性盆内脏器和腹膜的概况。 （1)男性骨盆腔内脏器和腹膜概观：先在去腹膜标本上观察。膀胱位于骨盆腔前部，紧贴耻骨联合后面；直肠位于骨盆腔后部，骶骨前面，上续乙状结肠，下接肛管。输精管壶腹和精囊紧贴膀胱底后面。输尿管盆部自盆侧壁向下内行向膀胱底。输精管盆部则自腹前 外侧壁后面，脐外侧襞的外侧，相当于腹股沟管深环处，经盆侧壁行向后下内方，跨越输尿管的上方，末端扩大成为输精管壶腹。前列腺位于膀胱颈下方，腹膜完整时，自骨盆上口向下，看不见该腺。 在男性骨盆腔腹膜专用标本上观察：腹前外侧壁腹膜入骨盆后，覆盖膀胱的上面及底上份，以及精囊和输精管壶腹的上部，继而向后反拆，覆盖直肠中部的前面及上部的两侧面和前面（直肠下部无腹膜覆盖)。再向上裹覆乙状结肠，移行为乙状结肠系膜，并与盆后壁和腹后壁的壁腹膜相续。膀胱上面的腹膜向两侧移行为盆侧壁腹膜。在直肠和膀胱之间的腹膜移行处，是骨盆腔（也是腹膜腔)的最低部位，称直肠膀胱陷凹。凹的两侧界，各有一条起自膀胱后面，绕过直肠两侧，向后直达骶骨前面的腹膜皱襞，称为直肠膀胱襞或骶生殖襞，该襞深面为肌性纤维组织构成的直肠膀胱韧带或骶生殖韧带。 （2)女性骨盆腔内脏器和腹膜概观：先在去腹膜标本上观察，膀胱和尿道位于骨盆腔前部，直肠位于骨盆腔后部。两者之间有子宫和阴道。子宫两旁有输卵管和卵巢。输尿管盆部位置与男性者近似，但行经子宫颈外侧时，经子宫动脉后下方至膀胱底。 在女性骨盆腔腹膜专用标本上观察：盆部腹膜覆盖膀胱、直肠和乙状结肠的情况基本与男性相似，但在膀胱处未覆盖其后面，由其上面后缘折转至子宫体前面，绕过子宫底至子宫体、颈和阴道穹后部后面，反折至直肠。由膀胱反折至子宫体处形成膀胱子宫陷凹；由子宫体、颈向下经阴道穹后部后面反折至直肠处形成直肠子宫陷凹，是女性腹膜腔的最低处。此凹两侧界为直肠子宫襞，其内为骶子宫韧带。子宫前、后壁的腹膜在其两侧愈合成双层腹膜皱襞，延至骨盆侧壁，称子宫阔韧带。 4．观察男性和女性骨盆腔内脏器及其毗邻 此项内容用矢状切骨盆腔标本结合盆膈标本和离体骨盆腔内脏器标本观察。 先观察男性标本： （1)膀胱：在矢状切骨盆腔标本上区分膀胱尖、体、底、颈4部。注意位于耻骨后方的膀胱下外侧面和膀胱底有无腹膜覆盖，探明膀胱与耻骨联合和耻骨上支之间的耻骨后间隙。 1)观察膀胱颈与前列腺、膀胱底与输精管壶膜和精囊的关系以及膀胱底上份与直肠之间由直肠膀胱陷凹分隔的情况。 2)取从膀胱上面切开的膀胱标本，在膀胱底内面找到输尿管间襞，沿此襞向两侧找输尿管口，然后在膀胱颈处找尿道内口。将3个开口连接起来即围成膀胱三角，注意此处粘膜与膀胱其他部分粘膜的区别。 （2)直肠和肛管：借助盆膈标本，观察直肠（直肠盆部)和肛管（直肠肛门部)的分界。用矢状切骨盆腔标本观察直肠骶曲和直肠会阴曲的走向。在直肠骶曲后面与骶前筋膜（骶骨前方)之间，找到直肠后间隙，继而观察直肠前面的毗邻。 直肠借直肠膀胱陷凹与膀胱底、精囊和输精管壶腹分开；注意在腹膜反折线以下，其前面与哪些器官结构相邻？ 注意直肠借直肠侧韧带（由盆筋膜包裹直肠下动、静脉和盆内脏神经等构成)连于盆侧壁，此韧带助成直肠后间隙的前界。 取剖开的直肠标本，观察直肠壶腹粘膜形成的3条直肠横襞，注意中直肠横襞的位置及其与盆内最低腹膜反折线平面的关系，用中指插入矢状切骨盆腔标本的直肠内，测定此襞与肛门的距离。继而观察肛管内面的肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线、白线及肛梳。 （3)前列腺：用矢状切骨盆腔标本观察，可见其底朝上，与膀胱颈邻接；尖向下抵止于尿生殖膈上面。在通过尿道的腺切面上，可见尿道从腺中穿过，称为尿道前列腺部。在尿道后方者为腺中叶和后叶，两者间可见射精管穿过，开口于该段尿道。在尿道前方者为腺前叶。最后，注意腺前、后面正对什么器官或结构？ （4)精囊和输精管盆部：在矢状切骨盆腔标本的膀胱底后面找到呈不规则囊袋状的精囊及其内侧的输精管壶腹。精囊排泄管与输精管壶腹汇合成射精管。此管穿过前列腺而开口于尿道前列腺部。由输精管壶腹逆行追踪输精管盆部至腹股沟管深环处为止。注意输精管盆部与输尿管盆部的交叉，它从外侧至内侧越过输尿管的前上面。 （5)输尿管盆部：在矢状切骨盆腔标本观察，输尿管盆部主要被输精管盆部越过， 再观察女性标本，注意与男性的区别。 （1)膀胱：观察膀胱底与子宫颈和阴道的关系。注意子宫俯伏于膀胱上面，其间由膀胱子宫陷凹分隔。 （2)直肠：借直肠子宫陷凹与子宫颈和阴道穹后部分开；注意在腹膜反折线以下，直肠前壁仍与阴道毗邻。 （3)子宫、输卵管、卵巢：用矢状切骨盆腔标本结合腹膜完整的骨盆腔标本观察子宫的位置和形态，参阅主要内容中子宫一段，正确理解子宫前倾、前屈的含义；分清子宫底、体、峡、颈4部，明了由于子宫颈下1／3段突入阴道，故子宫颈分为子宫颈阴道上部和子宫颈阴道部两段，观察腹膜覆盖子宫的情况，注意子宫哪些部分没有腹膜覆盖。 继而在子宫侧缘处，观察由子宫前、后面移行而来的腹膜，向外侧延伸至盆侧壁而构成的子宫阔韧带。辨认其游离上缘所包裹的输卵管。结合离体子宫及其附件标本，区分输卵管的子宫、峡、壶腹和漏斗4部及其腹腔口和子宫口。找到阔韧带后层腹膜所包裹的卵巢，在其上端找到连于盆侧壁的卵巢悬韧带（为阔韧带的延伸部)，从中找到卵巢血管，追踪至卵巢为止。仔细辨认位于阔韧带内而分别与子宫角相连的3结构，即输卵管、子宫圆韧带和卵巢固有韧带（连于卵巢下端)。按其正常位置将它们区分开来。再根据子宫、输卵管和卵巢与阔韧带联系的情况，分辨阔韧带的3个组成部分，即子宫系膜、输卵管系膜和卵巢系膜，从阔韧带的腹膜前层处找到子宫圆韧带，追踪其经盆侧壁向前外行，至腹股沟管深环处为止。验明阔韧带基部与盆底腹膜相续后，在剥去盆底腹膜的标本或模型上，于子宫颈旁侧找到向后外侧延伸至盆侧壁的子宫主韧带。在直肠子宫陷凹旁侧的直肠子宫襞深面，找到骶子宫韧带。在子宫颈外侧，子宫主韧带上方找到跨越输尿管盆部上方的子宫动脉，追踪其在子宫侧缘迂曲上行的情况。最后，观察子宫的毗邻。 （4)阴道：在矢状切骨盆腔标本上观察，阴道前、后壁相贴，上端围绕子宫颈阴道部，二者共同形成环形的阴道穹。试比较阴道穹前部、侧部和后部的深度。注意阴道前壁与膀胱底和尿道之间有膀胱（尿道)阴道隔；后壁则借直肠阴道隔与直肠分隔。 （5)输尿管盆部：在子宫颈外侧被子宫动脉跨过。 第二节 盆腔内的生殖器、输尿管和盆部的 血管、淋巴结、神经 1．腰骶部菱形区 在髂嵴最高点连线中点下方1.5cm处摸到第5腰椎棘突，由此沿后正中线向下摸到肛门后上方4cm处的尾骨尖，将第5腰椎棘突和尾骨尖分别与左、右髂后上棘相连，构成腰骶部菱形区（图Ⅵ-12)。正常情况下，此区的界线，上、下角和两侧角均对称，如不对称，可能由于骨盆畸形所致。 2．骶管裂孔sacral hiatus 在腰骶部菱形区上、下角连线深处，可摸到由各骶椎棘突融合而成的骶正中嵴。在此嵴外侧可摸到由各骶椎关节突融合而成的骶中间嵴，此嵴下端明显突出，为第5骶椎下关节突构成的骶角。在两侧骶角和骶正中嵴下端之间，可摸到一凹陷处，其深面即骶管裂孔。临床上进行骶管麻醉，即经此孔将麻药注入骶管内。 二、解剖方法 本次只解剖盆部主要血管和骶丛。 （一) 尸位 仰卧位，不再做皮肤切口。 （二) 解剖程序 1．解剖盆部的主要血管 在左髂窝处将乙状结肠牵向左侧，沿乙状结肠系膜右侧面切开腹膜，剥离、找到肠系膜下动脉，修洁其终支直肠上动脉，追踪入骨盆。剔除其伴行静脉。将直肠牵向前，修洁该动脉分支，至其在直肠两侧进入为止，继而沿骶骨前面中部找到骶正中动脉，修洁。 如为男性尸体，剥去盆侧壁腹膜，然后在腹股沟管深环处找到输精管，分离输精管和睾丸血管，注意此血管在盆部并未伴随输精管。追踪此血管至大骨盆上缘水平处为止。 在骶髂关节前方找到髂内动脉，按主要内容中髂内动脉的陈述，分别辨认前、后干及其分支。前干的壁支有闭孔动脉、臀下动脉，脏支有脐动脉（远侧段闭塞成索状的脐内侧韧带)及其近侧发出的膀胱上动脉、膀胱下动脉、直肠下动脉、子宫动脉、阴部内动脉等。后干的分支均为壁支，计有臀上动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉。修洁前、后干及其发出的分支。为方便操作，对伴行的一些小静脉可酌情结扎后切除。修洁壁支时宜使之与已在股部和臀部剖 出者连通；修洁脏支时则应追踪至所分布的脏器或其附近。清理血管时，注意观察并适当保留血管旁侧之淋巴结（以不妨碍操作为原则)；注意脏器和备管神经周围的盆筋膜。 如为女性尸体，在子宫阔韧带后层腹膜处找到卵巢，沿卵巢上端找到连于盆侧壁的卵巢悬韧带，在此剖开腹膜，找到卵巢血管，追踪至卵巢和输卵管，然后向上查看卵巢血管的走行情况。在子宫颈外侧，切开子宫阔韧带，找到输尿管，分离跨过其前上方的子宫动脉，修洁此动脉至其发起处，追踪其沿子宫侧缘上行的行程及分支分布，但不必向阴道方向追踪。其他分支，可参考男性盆部主要动脉进行解剖。 2．解剖骶丛 沿位于腰大肌内侧深面的腰骶干向下追踪，清理出位于髂内动脉深面、梨状肌前方的骶丛，观察其组成，并追踪参与此丛的骶神经前支至骶前孔处。 3．用陈列的自主（植物性)神经标本观察复习盆交感干和盆神经丛。 第七章 会 阴 会阴perineum是指盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织而言，即广义会阴，它构成骨盆下壁。临床上，狭义的会阴仅指外生殖器和肛管之间狭窄区域的软组织而言，即男性的尿道珠和肛管之间，或女性的阴道前庭后端（唇后连合)和肛管之间的软组织，又称产科会阴。会阴在正中矢状位上呈尖端向上的楔形结构，高约3～5cm，由浅入深包括皮肤、筋膜、部分肛提肌和会阴中心腱等。 会阴的境界与骨盆下口一致，呈菱形。截石位时，前为耻骨联合下缘；后为尾骨尖；前外侧为耻骨下支及坐骨支，以会阴股沟与股部分界；后外侧为骶结节韧带，以臀大肌下缘与臀部分界；两侧为坐骨结节，左、右两坐骨结节间的连线，将呈菱形的会阴分为前、后两个三角区。前方为尿生殖区（尿生殖三角)，后方为肛区（肛门三角)（图Ⅶ-1)。 1.耻骨联合、坐骨结节及尾骨尖 已于第三章的第二节内和第六章的第二节内叙述。 2.会明缝 为男性会阴正中纵走的隆线，色略深，与阴囊缝相延续。 二、解剖（观察)方法 （－)尸位及皮肤切口 尸体仰卧。屈曲髋和膝关节，悬吊下肢使之分向两边。但这时已作过固定处理的尸体进行解剖时难于做到。由于已固定的完整尸体甚难获得满意的位置进行会阴部解剖，因此可利用已经解剖完下肢和臀部的标本，取俯卧位，垫高耻骨联合部，进行会阴部解剖和观察。 皮肤切口如下：①自尾骨尖沿会阴缝，环行绕过肛门和小阴唇或阴囊至耻骨联合下缘，做中央纵行切口；②再自尾骨尖经左、右坐骨结节折向耻骨联合前缘；分别做“＜”形和“＞”形切口。 （二)解剖（观察)程序 1．翻皮 按照上述切口，将会阴皮肤翻向耻骨联合前面。 2.解剖（观察)肛区（肛门三角) （1)观察肛门周围的丰富脂肪，然后剔出坐骨结节内侧（即坐骨肛门窝亦即坐骨直肠窝内)的脂肪组织，注意不要伤及横过此窝的肛血管和肛神经（最好不用刀子，而用镊子清除脂肪)。 （2)在坐骨结节内侧面的上方3～4cm处，坐骨肛门窝的外侧壁上，前后方向切开由闭孔筋膜形成的阴部管，显露其中的阴部内血管和阴部神经。或切断骶结节韧带下端，把它向上翻起，从坐骨小孔处找出并追踪这些血管和神经，观察它们经坐骨小孔进入坐骨肛门窝的情况；追踪它们分出的肛血管、肛神经、会阴神经和会阴动、静脉。 （3)仔细解剖（观察)肛门外括约肌，该肌环绕肛管周围。肛门外括约肌的皮下部与皮肤紧密相连。 （4)清除坐骨肛门窝内残余的脂肪，显露窝的诸壁。注意保留窝前界的会阴浅横肌及深横肌后面的筋膜。在修洁内侧壁和外侧壁时，要注意覆盖于肛提肌、肛门外括约肌和闭孔内肌的筋膜，并瓣认肛门外括约肌的皮下部、浅部和深部。最后再检查坐骨肛门窝的形态，注意其前隐窝伸向尿生殖膈上方，后隐窝伸向殿大肌的深面，直至骶结节韧带。 3.解剖（观察)尿生殖区（尿生殖三角) （1)于阴囊缝两侧将阴囊皮肤纵向切开，分剥左、右两半，观察其深层的肉膜。用刀柄从阴囊根部后端肉膜深方向后外方探人会阴浅间隙中。再从此向侧方的坐骨结节切开浅会阴筋膜(即Colles筋膜)，将肉膜和浅会阴筋膜翻向外侧。用手指伸人会阴浅间隙，摸清浅会阴筋膜、阴囊肉膜向后越过会阴浅横肌与尿生殖膈下筋膜的后缘相连，以及在两侧附着于耻骨弓的情况；再用刀柄探向腹前外侧壁的方向，可顺利地越过耻骨联合前面伸到腹壁浅筋膜深层（scarpa筋膜)的深面，因为这些筋膜是互相延续的。由此可见，浅会阴筋膜两侧附于耻骨弓；后方与尿生殖膈下筋膜的后缘愈着；向前与阴茎浅筋膜、阴囊肉膜及腹前外侧壁浅筋膜深层相延续。说明位于浅会阴筋膜深方的会阴浅间隙只向前开放通向腹前外侧壁、阴茎和阴囊。 （2)剥去Colles筋膜，显示会阴浅间隙的内容 1)在坐骨结节内侧的前方，找出阴部神经分出的会阴神经的皮支（阴囊或阴唇后神经)，以及与其伴行的会阴动脉的分支。 2)剖出会阴浅间隙内的3对小肌：①会阴浅横肌，位于尿生殖三角后缘处，其肌束稀疏，由坐骨结节行向会阴中心腱（会阴体)；②球海绵体肌，位于尿生殖三角中央，肌纤维呈羽毛状，包绕尿道球和尿道海绵体后部，其最前份的纤维终止于阴茎背面；在女性该肌围绕阴道前庭两侧，并覆盖在前庭球和前庭大腺表面，又名阴道括约肌；③坐骨海绵体肌，位于尿生殖三角的两侧，附着于耻骨下支和坐骨支，并覆盖在阴茎（蒂)脚上。略加追踪会阴神经发出至上述3肌的肌支。 3)揭开2对覆盖于海绵体上的小肌，显露其深面的尿道球（前庭球)和尿道海绵体以及阴茎（蒂)脚。前庭球后端毗邻前庭大腺，腺管开口于小阴唇和处女膜间的浅沟内。 4)在男尸可切断尿道膜部，将尿道球（在女尸可剥下前庭球和前庭大腺)从尿生殖膈下筋膜上剥离下来，显露尿生殖膈下筋膜。可见阴茎（蒂)背神经和动脉在此筋膜的前缘处穿出，至阴茎（蒂)背部，再将阴茎（蒂)脚从耻骨弓下剥离下来，可见阴茎（蒂)深动脉在阴茎（蒂)脚深面进入阴茎（蒂)海绵体内。 （3)切开尿生殖膈下筋膜的两侧缘和后缘，将其翻向前，剖查会阴深间隙的内容（图Ⅶ-5)。会阴深横肌位于会阴浅横肌的深面，它们之间有尿生殖膈下筋膜隔开并有到阴茎（蒂)去的动脉和神经经过。在男性找出围绕于尿道膜部周围的尿道（膜部)括约肌（又称尿道外括约肌)和阴部内动脉分布至阴茎等部去的动脉，首先找到尿道球动脉，沿此动脉再找出位于尿道后外方，埋藏于深横肌内的尿道球腺。该腺约有豌豆粒大小，被尿道括约肌覆盖。然后找出与阴茎背神经伴行向前的阴茎背动脉，它们的外侧还可找到穿尿生殖膈下筋膜进入阴茎（蒂)深动脉。在女性的会阴深间隙内有会阴深横肌、尿道阴道括约肌等结构与男性的相似。 第八章 脊柱区 脊柱区由脊柱及其周围的软组织所组成，包括颈后区（项部)、背部、腰部和骶尾部。枕骨上项线至乳突为颈后区的上界；斜方肌前缘是固有颈部与颈后区的分界；腋后线垂直向下至髂嵴以及髂后上棘至尾骨尖的连线为背、腰和骶尾部与胸腹部和臀部的分界；第7颈椎棘突水平线为颈后区、背部的分界；第12肋则为背；腰部的分界；髂嵴为腰与骶尾部的分界；尾骨下端为脊住区的终末部。 一、体表标志 1.可触及的骨性标志 有枕外隆凸、上项线，第7颈椎棘突；该棘突在头部前屈时，为颈椎最隆起处，常作为椎骨计数的标志之一。此外尚可触及肩胛冈、肩胛骨下角、第12肋、髂嵴、髂后上棘等。 2.背部（后胸部)的标志线 有后正中线、肩胛线及腋后线。 3.背、腰部还可画出4条定位线 即两侧肩钾冈内侧端的连线，通过第3胸椎棘突。肩骨下角适对第7肋骨（可作为背部计数肋骨的标志，其两侧的连线横过第7胸椎的棘突。两侧髂嵴最高点的连线，经过第4腰椎的棘突（常作为腰穿定位的标志)。两髂后上棘的连线， 4．肾角 第12肋下缘与竖脊肌外侧缘的交角处称肋脊角或肾角，肾有疾患时，该区常有叩击痛。肾位于该角深部，是肾囊封闭常用的进针部位，也是经腰部的肾手术切口处。其上端常以第12肋为标志。 二、解剖方法 （一)尸位和皮肤切口 尸体俯卧，颈下垫一木枕，皮肤切口如下：①自枕外隆凸向下，沿后正中 线垂直切至第5腰椎棘突处；②上界沿上项线，向两侧做横向水平切口至耳廓上缘；③自第7颈椎棘突尖向两侧肩峰做一水平切口；④自后正中线向外侧沿两侧髂嵴做横向弧形切口至髂前上棘（图Ⅷ-2)。 （二)解剖程序 1.翻皮 沿上述切口剥离皮肤，分别向外侧翻开颈后区、背、腰部皮肤。 2.解剖浅筋膜内的皮神经 颈后区（项部)浅筋膜致密，脂肪组织中有许多纤维隔，而腰部的浅筋膜则含有丰富的疏松结缔组织。颈后区、背、腰部的皮神经均为脊伸经的后支，呈明显的节段性分布。 背部的皮神经在距正中线约3cm处穿出深筋膜。背上部的为上6对胸神经的后支，呈水平方向行向外侧；背下部的为下6对胸神经的后支，它们从深筋膜穿出后斜向下外，与对侧者呈“∧”形排列。根据上述特点，在背上、下部各寻找2～3支皮神经修洁后观察它们分布的形式和节段性。 在腰部，于竖脊肌外侧缘处清除丰富的疏松结缔组织时，可见第1、2，3腰神经后支的外侧支，自竖脊肌外侧缘处穿出胸腰筋膜的浅层至浅筋膜内，并组成臀上皮神经，可循神经追踪至臀部皮肤。背、腰部的浅血管一般较细小，可不必查找。 3．解剖枕大神经 枕大神经自斜方肌上份的肌腱处穿出深筋膜，行于枕动脉的内侧，可在枕外隆凸外侧2～3cm处寻找并修洁追踪至颅后部皮肤。同时还要在枕大神经的下方，找到第3枕神经，修洁至枕外隆凸附近的皮肤。 4，解剖深层结构 （l)首先修洁斜方肌、背阔肌与腹外斜肌的后缘，观察以下内容： l)听诊三角：位于背部的上半部，为斜方肌外下缘、背阔肌上缘和肩胛骨脊柱缘之间的三角。 2)腰下三角：是由腹外斜肌的后缘、背阔肌起始部的前缘和髂嵴之间所围成的三角。 3)胸腰（腰背)筋膜浅层的附着范围：其内侧附着于胸、腰椎的棘突，棘上韧带和骶正中嵴；外侧在背部附着于肋角外面，在腰部于竖脊肌外侧缘处与中层融合，并与背阔肌腱膜相融合；下方附着于髂嵴和骶外侧嵴。 （2)解剖斜方肌：沿斜方肌下缘钝性分离至胸椎棘突的起始部，再沿正中线外侧2～3cm处，向上纵行切断此肌，最后沿上项线向外侧切断该肌的起始部。将该肌自内侧向外侧翻转至肩胛冈处。注意不要损伤肌肉深面的枕动脉、枕大神经、副神经外支及菱形肌。 （3)解剖背阔肌：先在第12肋附近，沿背阔肌外下缘小心地钝性分离（该处较薄)该肌，注意其深面的下后锯肌；当向内侧分离至竖脊肌的外侧缘时，可在第12肋水平处作一与背阔肌纤维相垂直的切口，切断背阔肌肌腹；将切断的上、下肌瓣分别向上、下翻开，除可看到斜行于肋骨下缘的下后锯肌外，还可看到介于下后锯肌下缘、竖脊肌外侧缘和腹内斜肌后上缘之间的腰上三角（当下后锯肌下缘与腹内斜肌不相连时，第12肋骨也参加构成一边，即成为四角形)；其表面为背阔肌覆盖，底面为腹横肌的起始腱膜。还可看到肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经穿经此区。 接着，可沿背阔肌上瓣的外下缘进行分离，直至平肩胛骨下角的水平处。翻开已分离的上肌瓣，可看到走行于肌深面，并与背阔肌外下缘平行走行的胸背动脉及胸背神经。 （4)解剖颈后区（项部)深层血管：在胸锁乳突肌和头夹肌附着点的深面，枕大神经的外侧，可找到枕动脉，修洁并追踪至颅顶后部。在已翻开的斜方肌深面在肩胛提肌和夹肌之间可看到颈横动脉的升支；再在肩胛提肌深面至肩胛骨上角间，寻找肩胛背动脉（颈横动脉的降支)，追踪至菱形肌上缘。 （5)解剖菱形肌：将起自第6、7颈椎棘突和第1～4胸推棘突的菱形肌，在接近起点处自下而上纵行切断，并将其翻向外侧，可见位于其深面的上后锯肌、肩胛背神经及肩胛背动脉，并修洁之。 （6)解剖枕下三角：于颈后区中部可见向外上方斜行的头夹肌和颈夹肌，于颈后区下部可见偏向外侧下行的肩胛提肌。在夹肌的内侧切断肌腹，翻向外侧，可见头半棘肌。切断头半棘肌的上端并翻向下，显露枕下部，可看到枕下三角。该三角的上内侧界为头后大直肌，上外侧界为头上斜肌，下外侧界为头下斜肌。三角内有由外侧横行到内侧的推动脉，还有紧贴椎动脉下缘浅出的枕下神经（图Ⅷ-5)。 （7)解剖胸腰（腰背)筋膜及竖脊肌：在腰部，自正中线旁开3cm处纵行切开胸腰筋膜的浅层（不要太深)，切口长10～12cm，并将切开的浅层向内、外侧拉开，以显露竖脊肌。注意观察肌纤维的走向，然后把竖脊肌拉向内侧，观察肌深面的胸腰筋膜中层，该处的筋膜特别发达，并呈腱膜性质，包绕竖脊肌。胸腰筋膜的深层为腰方筋膜，是腹内筋膜的一部分，可不解剖。 5．解剖椎管 待上述结构全部观察结束后，将附着在棘突、椎弓板和骶骨后面的肌肉剥除干净。必要时可保留一些脊神经后支，以利追踪其来源。自第3颈椎至骶管裂孔，紧靠关节突、骶中间嵴的内侧，略斜向内锯开颈弓板。当锯颈椎时，可将头置于解剖台外；当锯腰椎时，可将腹部垫高，以利操作。必要时，将上、下端凿断，然后将整条椎管的后壁移除，在移除下来的椎管后壁上，可看到位于相邻椎弓板之间的黄韧带。 观察椎管内容 （1)脊髓被膜：首先看到的是硬脊膜，以及位于硬脊膜外面与椎管内面的骨膜之间的间隙即硬膜外隙（腔)。清除硬脊膜后面的脂肪和静脉，在正中线上小心剪开硬脊膜。由于硬脊膜和脊髓蛛网膜较贴近，它们之间只有潜在的硬膜下隙（腔)，注意勿同时将脊髓蛛网膜剪开。观察位于其内面薄而透明的脊髓蛛网膜。小心提起部分脊髓蛛网膜将其剪开，观察贴附于脊髓表面的软脊膜以及存在于两膜之间的蛛网膜下隙（腔)。软脊膜是一层富有血管和神经的结缔组织膜，于脊髓的两侧面可见到由软脊膜构成的齿状韧带。 （2)观察脊髓、马尾和脊神经根：注意脊髓的形态和位置，观察脊髓节与椎内的对应关系。并观察蛛网膜下隙（腔)向下扩大形成的终池，池的下端终止于第2骶椎水平，池内有终丝和马尾存在，最后用骨剪剪除几个椎间孔的后壁，观察脊神经节的位置，由前根和后根组成的脊神经以及脊神经所分出的前支和后支。 相关文章
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