授课名称：

外科学

06  年级  临床 专业  本科  班

授课时间

学时

3

授课教师

专业技术职务

教学班学生数

教学目的

及任务

使学生理解和掌握创伤的分类，病理生理和并发症及其抢救治疗原则和程序

教学内容、步骤及时间分配：

第一章 创伤（120分钟)

1，   创伤的定义和分类（20分钟) 

1)  定义

2)  分类

2，  创伤的局部病理生理过程（10分钟)   

创伤后的局部炎性反应过程和影响创伤后局部炎性反应过程强弱的因素

3，  创伤的全身性反应（20分钟)

1)  创伤后机体的应激反应

2)  创伤对机体代谢功能的影响

3)  创伤对机体免疫功能的影响

4，  创伤后局部愈合过程（5分钟)

5，  创伤的并发症（5分钟)

第二节  创伤的诊断和治疗

1，创伤的诊断（20分钟)

1)受伤史

2)体格检查

3)辅助检查

4)创伤诊断的一些注意事项

2，创伤的急救和急救程序（20分钟)

3，创伤得全身性治疗（10分钟)

4，创伤的局部处理（10分钟)

本单元重点

 创伤的定义和分类，创伤的病理生理改变，创伤诊断和急救程序

本单元难点

创伤后的病理生理改变

教学方法及准备

多媒体，板书

所用教材

外科学第七版，人民卫生出版社

参考资料

创伤治疗学，范士志，人民军医出版社

教研室审阅意见

同意

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配)

  创伤而在现在我国城市为第五位死亡原因，而我国农村为第四位死

亡原因。创伤越来越受到社会的广泛关注，现代创伤学已发展成一门

综合性的完整学科。

第一节 创伤概论

一  创伤的概念和分类

1 创伤的概念

  创伤有广义和狭义之分，广义的是指机械、物理、化学或生物等因

素造成的机体损伤。狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所造成的

组织结构完整性破坏或功能障碍。

2 创伤的分类

1)按致伤因素分类  可分为烧伤、冷伤、挤压伤、冲击伤、火器伤，

核放射伤、等。 

2)按受伤部位分类  可分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、

腹部伤、脊柱和四肢损伤、等。

3)按伤后皮肤完整性分类  皮肤保持完整无开放性伤口者称闭合

伤。如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位、闭合性骨折和闭合性内脏破裂、等。有皮肤破损者称开放伤如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤、等。在开放伤中又可以据伤道类型再分为贯通伤（既有入口又有出口者)、盲管伤（只有入口，没有出口者)、切线伤（致伤物沿体表切线方向擦过所致的沟槽状损伤)、反跳伤（入口和出口在同一点)。一般而言开放伤容易发生伤口感染，但某些闭合伤也可造成严重感染如肠破裂。

4)按伤情轻重分类  一般分为轻、中、重伤。轻伤主要是局部软组

织伤暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险，或只需小手术者；中等伤主要是广泛软组织伤、上下肢开放性骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器伤、等。丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险；重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者。

二  创伤病理

在致伤因素的作用下，机体迅速产生各种局部和全身性反应，目

的是维护机体自身内环境的稳定。局部反应和全身反应同时存在，因

损伤的强度，原因以及损伤后局部有无坏死组织存留，异物而不同；

轻微损害以局部反应为主，全身反应轻微或短暂。局部反应和全身反

应相辅相成，又会形成恶性循环，局部创伤处理的好坏直接影响到全

身性表现；全身性反应还会随创伤后休克和感染的介入而加重。

适当的局部和全身炎性反应对机体维护稳定有益，过度炎性反应

对机体有损害的一面，炎症反应系“双刃剑”。

1   局部反应 

创伤后的局部反应是由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循

环障碍，或病原微生物入侵及异物存留等所致。主要表现为炎症反应。

局部反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度和性质，以及污染轻重和是否有异物存留有关。

2   全身反应

是指损伤因素作用于人体后所引起的一系列神经内分泌活动增强

并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异的应激反应。其表现呈一综合性的复杂过程，不仅包括神经内分泌系统和物质能量代谢，还涉及凝血系统、免疫系统、重要的生命器官和一些炎性介质及细胞因子等。

1)神经内分泌系统的变化  伤后机体的应激反应首先表现为神经内分泌系统的改变，它起着调节各组织器官功能和物质代谢间相互关系的主导作用。

下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴

交感神经—肾上腺髓质轴

肾素—血管紧张素—醛固酮系统

通过这三个系统相互协调，共同调节全身各器官功能和代谢，动员机体的代偿能力，以对抗致伤因素的损害作用。

2)代谢的变化  由于神经内分泌系统的作用，伤后的机体总体上处于一种高分解代谢的状态，表现为基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加。因此临床上会发现高血糖，高乳酸血症，血中游离脂肪酸和酮体增加，尿素氮排出增加。

3)免疫系统变化  创伤可影响机体的免疫系统，出现免疫功能紊乱，主要表现在吞噬细胞，淋巴细胞和细胞因子三个方面，三者相辅相成，互为因果。

  中性粒细胞的趋化、吞噬、杀菌功能下降

  单核巨噬细胞吞噬、杀菌和清除外源性异物能力下降，抗原提呈作用下降（MHCⅡ类抗原和Ⅰ_a抗原的表达下降)，分泌的补体成分和纤维蛋白含量降低

  淋巴细胞，主要表现在T淋巴细胞；T辅助细胞数量减少，功能减弱；T抑制细胞数量增多，功能增强，T_H/T_S比例倒置。T细胞细胞素杀伤活性下降，干扰素生成减少，细胞增殖能力降低。

免疫球蛋白含量降低，尤其是IgM，补体、抗体生成减少，B细胞功能降低。

出现免疫抑制因子。

3 &nbs医.学全在线p; 组织修复和创伤愈合

组织愈合和组织愈合方式。组织修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后的缺损组织。 

完全修复是组织愈合的理想方式，由伤后增生的细胞和细胞间质

再生增殖，修复原来的结构和功能。

不完全修复是指组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而是由其他性质的细胞（多是成纤维细胞)增生替代来完成。

1) 组织修复的基本过程

（1) 局部炎症反应阶段  在伤后立即发生，常可持续3—5天。

（2) 细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段  局部炎症开始不久，即可有新生细胞出现。

（3) 组织塑型阶段  通过细胞增殖和基质沉积伤处可达到初步修复，随后胶原纤维和基质随伤处的应力而改构和重建。

2) 创伤愈合的基本类型

（1) 一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，仅含少量的纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好。

（2) 二期愈合：以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复，多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口。

3) 影响创伤愈合的因素  主要有全身和局部两个方面

局部因素   (1) 感染  伤口感染是最常见的原因。

（2)坏死组织多

  （3)异物存留

  （4)局部血液循环障碍

  （5)采取的措施不当（局部制动不足，包扎或缝合过紧)

全身因素  （1)营养不良

（2)大量使用细胞增生抑制剂

（3)免疫功能低下

    （4)全身性严重并发症

4  创伤并发症

   1)感染

   2)休克

   3)多器官功能不全

   4)脂肪栓塞综合征  常见于多发性长管状骨骨折，主要病变在肺

   通气功能障碍和呼吸功能不全

   5)应激性溃疡  多见于胃、十二指肠，小肠和食管也可发生。溃疡可为多发性，有的面积较大，且可深至浆膜层，可发生大出血和穿孔。

   6)凝血功能障碍  主要是由于凝血物质消耗、缺乏，抗凝系统激

   活。

第二节  创伤的诊断与治疗

一  创伤的诊断

创伤诊断的基本方法

1  受伤史

1)受伤情况  首先了解受伤的原因，创伤的类型、性质和程度。其次了解受伤的时间和地点。

2)伤后表现及其演变过程  不同部位的创伤，伤后表现不尽相同。还要了解伤后的处理情况。

3)伤前情况  注意伤员有无酗酒，有无服药、服毒。了解既往病人的健康情况，有无慢性肝肾疾患，有无高血压、糖尿病等，有无长期免疫抑制剂应用。

2  体格检查

   首先从病人伤情上判断，伤情轻者，生命体征平稳者，进行进一步检查；伤情重，生命体征不平稳者，要就地抢救，待生命体征平稳再行进一步检查。

1)全身检查  采用临床检查的一般步骤，尤应注意伤员的生命体征、精神和心理因素

2)局部检查  据受伤史和某处突出体征，详细检查。局部检查时要注意阳性体征是否符合全身表现，必要时两者结合反复检查。

3)对于开放伤，要仔细观察伤口和伤面，注意伤口的形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。伤情重者伤口检查可在手术室进行。

3  辅助检查

1)影响学检查   影像学检查在创伤领域甚为重要，X线检查主要用于四肢骨折和腹部中空脏器损伤，CT扫描主要用于头颅，B超主要用于腹部脏器，选择性血管造影可帮助确定血管损伤和某些隐蔽的器官损伤。

2)穿刺和导管检查  诊断性穿刺是一种简单、安全的辅助方法。腹部穿刺可了解腹腔渗出和积血情况，胸部穿刺可了解胸腔积气、积血和积液情况。放置导尿管既可了解膀胱和尿道出血情况，还能准确记录每小时尿量。

3)实验室检查  血常规、红血球压积，尿常规，肝肾功能、电解质和血淀粉酶等

4)手术探查 不仅能明确诊断，更重要的是能抢救治疗，但要严格掌握手术指征。

4  创伤检查的注意事项

1)检查中出现危重情况如窒息、心跳骤停，大出血等，立即停止检查而抢救治疗。

2)检查步骤尽量简捷

3)重视症状突出部位，不忽视隐蔽的损伤。

4)成批抢救伤员不可忽视异常安静的病人。

5)一时难以诊断清楚的损伤，要严密观察。

二  创伤的处理

创伤病情一般都比较危重，其处理是否及时和正确直接关系到伤员的生命安全和功能恢复。因此，必须十分重视创伤的处理，特别是早期急救处理。

创伤急救的一般原则和措施

1 急救 

急救的目的是挽救生命，在处理复杂伤情时，应优先解决危及伤员生命的情况，使伤情达到初步控制，然后再进行后续处理。抢救的急症主要有心跳呼吸骤停、窒息、大出血、休克、张力性气胸和抽搐等。常用的急救技术主要有复苏、通气、止血、包扎、固定和后送等。

1)复苏   心跳呼吸骤停时，现场可进行体外心脏按压及口对口人工呼吸；在急救室可呼吸面罩加压给氧或气管插管接呼吸器，甚至气管切开，心脏可药物起跳、除颤、电除颤，开胸按压，并兼顾脑复苏。

2)通气   呼吸道阻塞可在很短时间内使伤员窒息死亡，故抢救时必须争分夺秒地解除各种阻塞原因，维持呼吸道的通畅。

造成呼吸道阻塞的原因主要有：（1)颌面颈部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕吐物和分泌物及异物阻塞气道；颈部血肿；气管直接受损。（2)重型颅脑伤昏迷后舌根后坠、误吸呕吐物。（3)吸入性损伤时，喉及气道黏膜水肿。（4)肺部爆震伤造成肺出血、气管损伤。

对呼吸道阻塞的伤员，必须果断地，以最简单、最迅速有效的方式予以通气。常用的方法有（1)手指掏出 适用于有血块、异物在口腔的病人。（2)抬起下颌  适用于舌根后坠的病人。（3)环甲膜穿刺和切开。（4)气管插管。（5)气管切开  可解除上呼吸道的阻塞和清除下呼吸道分泌物。

4) 止血  大出血可使伤员迅速陷入休克，甚至致死，所以必须及时

止血。具体的止血方法有（1)指压法  手指压迫动脉经过骨骼表面的部位。（2)加压包扎法  最为常用。一般小动脉和静脉损伤出血均可用此法止血。（3)填塞法  用于肌肉、骨端等渗血，或难以修复的内脏出血。（4)止血带法  一般用于四肢大出血，且加压包扎无法止血的情况。使用止血带注意事项 止血带以宽扁和组织接触面积大为妥，必要时其下放衬垫，最好为充气止血带。不必过紧，达到止血目的即妥。每隔一小时放松一到二分钟，使用时间不宜超过4小时。上止血带的伤员必须有显著标注，注明启用时间，优先后送。松解止血带前后要注意循环稳定。止血带时间过长，远端已坏死，应在原止血带近端加上新止血带再截肢。

4)  包扎  包扎的目的是保护伤口，减少污染，压迫止血，固定骨折

和关节。常用的材料是绷带、三角紧和四头带。无上述物品，也可用干毛巾、衣服等。包扎的敷料应超出伤口的边缘5—10cm。

5) 固定  骨关节损伤时必须固定制动，以减轻疼痛，避免骨折端损

伤血管和神经，也有利于防治休克和搬运后送。骨折的固定范围一般应包括骨折远和近端的两个关节。

6) 搬运  平时多采用担架和徒手搬运。

2  进一步救治

   伤员经现场急救被送到一定的医疗机构后，即应对其伤情进行判断、分类，然后采取针对性的措施进行救治。

1)判断伤情  病人可分为三类。

  第一类：需心肺复苏或紧急手术的病人。

  第二类：生命体征尚平稳的伤员，主要检查后送专科手术。 

  第三类：潜在性创伤可能，需密切观察，并做进一步检查。

2)呼吸支持  维持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开机械通气。

3)循环支持  建立强有力的静脉通道，可行深静脉穿刺（锁骨下静脉，颈内静脉，股静脉)或静脉切开扩容。

4)镇静止痛和心理治疗  剧烈疼痛可诱发和加重休克，故在不影响病情的情况下选用药物镇静止痛；为避免病人恐惧，心理治疗也很重要。

5)防治感染  遵循无菌原则，合理使用抗生素。

6)密切观察  边监测边治疗，必要时结合病情变化进一步检查。

7)支持治疗  注意水电酸碱平衡紊乱，保护重要脏器功能。加强营养支持。

3 急救程序

在创伤的急救中，基本原则是先救命后治伤；创伤的急救程序可分为5个步骤。

1)把握呼吸、血压、心跳、意识和瞳孔等生命体征，视察伤部，评估病情；

2)对生命体征的重要改变迅速作出反应，如心肺复苏、抗休克及止血等；

3)重点寻问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查；

4)实施诊断性穿刺或安排必要的辅助检查；

5)进行确定性治疗，如各种手术；

4  批量伤员的救治  

   平时的自然灾害（地震、滑坡、泥石流等)和重大交通事故可发生成批伤员，需医务人员现场急救时，重要的是分清轻、重伤。

5  创伤的局部治疗

闭合性创伤的治疗

先确定有无深部组织器官损伤，浅部软组织损伤初期可冷敷，12   小时后可热敷或红外线治疗。

开放性创伤的处理

清洁伤口处理

6， 浅部切割伤 清创后拉拢缝合

7， 深部伤口   清创后分层缝合

8， 伤口合并组织缺损  清创后修复重建

污染伤口可视具体情况而直接缝合或延期缝合。

感染伤口处理  不能缝合，可用凡士林纱布覆盖包扎。急性炎症期要制动，急性炎症消退，有液化、死腔的，可扩开引流，慢性炎症创面可扩创后行修复和重建术。

小 结

本节课文主要是讲授创伤的总论部分，使学生掌握创伤的概念、分类；了

解创伤后的病理变化；掌握影响创伤愈合的因素，掌握创伤诊断中病史的

采集和创伤病人的体格检查特点；掌握创伤急救的原则和步骤，了解创伤

病人的全身治疗和局部处理。

复习思考题

或

作 业 题

1  创伤后机体免疫系统的变化是什么？

2  创伤后对病人受伤史的采集包括哪些？

3  创伤急救的基本原则和主要步骤是什么？

4  影响创伤局部愈合的因素是什么？

教 学 效 果

与 分 析

教学效果良好

采用多媒体教学，将书本理论和临床实践图片结合起来，课文内容形象生动，学生易懂，印象深刻。上课时间安排妥当，教师严肃，学生认真听讲。