课程名称

内科学

年级

03本

专业、层次

临床医学、中医（含皮肤)、麻醉、高起班

授课教师

万沁

职称

副教授

课型(大、小)

大

学时

3

授课题目（章、节)

甲状腺机能亢进症

基本教材或主要参考书

叶任高主编.内科学（人卫版第六版).北京：人民卫生出版社. 2004.

陈灏珠主编.实用内科学.第12版.人民卫生出版社.2005.

廖二元 ，超楚生主编 .内分泌学. 人民卫生出医学全在线版社.2001.

教学目的与要求：

一、掌握Graves病的临床表现，药物治疗原理、适应证、剂量与疗程及不良反应，放射碘(I¹³¹)及手术治疗的适应证。

二、熟悉Graves病的特殊临床表现，本病的实验室检查的意义及其诊断和鉴别诊断，甲状腺危象的处理原则。

三、了解Graves病的病因分类及发病原理,了解甲状腺激素过多时的病理生理改变。

内容与时间安排，教学方法：

内容：

1、定义与病因； 10分钟

2、发病机理；   10分钟

3、临床表现；   35分钟

   特殊临床表现和类型；  

4、实验室检查； 25分钟

5、诊断和鉴别诊断；   15分钟

6、治疗。 25分钟

方法：CAI, 多媒体幻灯片展示示意图、典型病例体征。大量图片简图加深感性认识，简表对比加深理解，示意图有助机理的理解。

教学重点、难点：

重点：Graves病的临床表现、常用实验室检查、诊断和鉴别诊断、药物的治疗原则。

难点：Graves病的病因和发病机制。

教研室审阅意见：

教研室主任签名：

年  月   日

讲授内容和要点：

1、甲状腺概述：

简要介绍甲状腺解剖、生理及其功能调节

2、甲状腺功能亢进症概念：

由多种病因所致甲状腺分泌甲状腺激素（TH)过多所致的临床综合征，其中以Graves病最常见、最具代表性。其他病因所致者与Graves病在临床表现、诊断和治疗等方面有相似之处，但也存在各自的某些特点。通过对Graves病的学习可以正确认识甲状腺功能亢进症。

甲状腺功能亢进症病因

3、Graves病病因及发病机理

   尚未完全阐明，现在认识主要是以遗传易感性为背景，在感染、精神创伤等环境因素作用下，诱发免疫紊乱。结合总论所述，神经-免疫-内分泌系统调节异常导致Graves病这一自身免疫甲状腺病的发生。

体液免疫紊乱特征：TSH受体抗体

细胞免疫紊乱特征：甲状腺和眼部淋巴细胞浸润、多种细胞因子的参与。

4、临床表现：

（1)流行病学：女性多见，男:女=1:6；20-40岁多见

（2)甲状腺毒症表现：

高代谢症候群：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重减轻、低热和物质代谢异常。

神经系统：病人神经过敏、易于激动、烦躁多虑；手平举时有细震颤，腱反射亢进。

心血管系统：心悸、心率增快、心律失常、心音亢进、心脏增大和血压变化。

消化系统：食欲亢进，体重减轻是本病特征，慢性腹泻。

运动系统：

生殖系统：

血液系统：

内分泌系统：

（3)甲状腺肿大：弥漫性、对称性肿大，可有震颤和血管杂音，少数特殊可产生压迫症状

医学全.在线www.med126.com（4)眼病：突眼和眼征

瞬目减少 （Stellwag sign)；上眼睑挛缩、眼裂增宽；

上眼睑移动迟滞（von  Graefe sign)；

向上看时前额皮肤不能皱起(Joffroy sign)；

内聚合能力不良（Mobius sign))

 非浸润性突眼（良性突眼)：眼球前突＜18mm；无明显不适。

浸润性突眼（恶性突眼)：眼部症状明显；突眼>19mm，左右不等；可继发感染、损伤

（5)特殊临床表现：

甲状腺危象：诱因为感染、各种应激或者碘131治疗早期；主要症状为高热、心动过速、恶心和呕吐、烦躁不安和大汗淋漓等。

甲亢性心脏病：心律失常、心脏肥大、扩大和心力衰竭；甲亢完全控制后心脏功能可完全恢复。

淡漠型甲亢：多见于老人、起病隐蔽、症状多不典型。

局限性粘液性水肿：  

5、实验室与特殊检查

（1)血清甲状腺激素和促甲状腺激素测定：检测方法有RIA、ICMA、TRIFA等；TT4是判断甲状腺功能的最基本筛选指标；TT3为早期GD、疗效观察、复发及T3型甲亢的敏感指标（以上受TBG影响)；FT3、FT4直接反映甲状腺功能，高敏感性和特异性；rT3一般与T4变化一致；TSH是甲状腺疾病最常用、最可靠、最有临床意义的检测项目。强调FT3、FT4和超敏TSH的意义。甲状腺激素检测值的参考范围。

（2)甲状腺摄碘131率测定和T3抑制试验：用放射碘作示踪物，测定碘在体内的移动速度和量，可间接评价甲状腺功能状态，特别是反映甲状腺对无机碘的浓聚能力；T3抑制试验的主要用途的明确摄碘率升高的原因，鉴别单纯性甲状腺肿和GD

（3) TRH兴奋试验

（4)甲状腺自身抗体测定：包括TgAb、TPOAb

（5)甲状腺影象学检查：超声、放射性核素扫描、CT、MRI

6、诊断

临床表现+实验室检查

功能诊断 TSH FT3、FT4

病因诊断

7、鉴别诊断

8、治疗

（1)一般治疗：缓解压力，适当休息；高热量、高蛋白、高维生素饮食。

（2)抗甲状腺药物治疗：

药物种类：硫脲类：甲基硫氧嘧啶，丙基硫氧嘧啶

咪唑类：他巴唑(Tapazole)，甲亢平

药物作用原理：

适应症：

剂量及疗程：治疗期：硫脲类300-450mg/天或咪唑类30-45mg/天；

减量期：硫脲类50-100mg/次或咪唑类5-10mg/次；2-4周/次；

维持期：硫脲类50-100mg/天或咪唑类5-10mg/天；1.5-2年；

副作用：主要为粒细胞减少或缺乏症，强调监测。

停药与复发和疗效评价：

（3)放射性碘131治疗：适应症、禁忌症和并发症

（4)手术治疗：适应症、禁忌症、并发症和术前准备

（5)其他特殊类型的治疗

简图

图片／示意图

简表

图片／示意图

图片／示意图

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（★－重点，☆－难点，)

★概念

  （5分钟)

☆（5分钟)

☆（10分钟)

★

  （35分钟)

（第1节课完)―――――――――――

☆难点

（25分钟)

★

 （第2节课完)―――――――――――

（15分钟)

★   （25分钟)

（第3节课完)―――――――――――

复习思考题、作业题

1.简述Graves病药物治疗的长疗程疗法;

2.浸润性突眼的防治要点;

3.甲亢的临床表现和诊治原则;

4.病案：

患者女，34岁，因怕热、多汗、心悸、颈粗8月，咳嗽、发热5天入院。8月前患者不明原因地出现怕热、多汗、多食（700克/日)，消瘦（体重下降14千克)，心悸，手抖，性情较急躁，颈粗，在院外经中药等治疗无好转（诊断不详)。2天前患者在受凉后出现咳嗽、咯痰，为黄色粘稠痰，发热（未测体温)而送我院，入院查T：39.4℃；Ｒ： 29次/分，Bp：132/58mmHg,反应迟钝，急性热病容，消瘦体型，皮肤汗多；眼突；颈浅静脉不充盈，甲状腺Ⅱ°肿大，质中，双侧可闻及血音杂音。呼吸急促，右下肺可闻及中细湿鸣音，心界稍丰满、律齐，心率164次/分，心尖可可闻及2/6期吹风样杂音。腹无压痛，反跳痛；肝肾区无叩痛，双下肢不肿。

请给出：1.诊断；

2.治疗要点；

下次课

预习要点

一、糖尿病的诊断方法和一般治疗、饮食治疗及使用降糖药物的原则。

二、糖尿病的临床表现、发展规律和常见并发症。

三、本病的基本概念和当前对糖尿病分类的意见。

实施情况及分析

1、通过收集教学反馈信息及时发现教学中的不足之处，进一步从教学内容、教学手段、教学方法等方面进行改革、提高教学质量；

2、教学反馈信息来源包括：学生课后提问及反馈，同行专家听课，本室老师听课，师生座谈会及学生填写反馈信息表等；

3、学生对多媒体课件用于教学的反映。