课程名称

外科学

年级

2005级

专业、层次

临床本科

授课教师

万礼仪

职称

教授

课型（大、小)

大

学时

3

授课题目（章、节)

结肠疾病及肠道炎性疾病

基本教材及主要参考书

（注明页数)

外科学、卫生部规划教材、腹部外科学

目的与要求：

1、了解肠道炎性疾病的病因及病理。

2、熟悉肠结核、克隆氏病、溃疡住院医师性结肠炎的临床表现，诊断与治疗。

3、熟悉大肠手术前准备。

4、掌握克隆氏病的病因、病理、诊断及手术治疗特点

教学内容与时间安排、教学方法：

1、肠道炎性疾病的病因、病理特点。

2、肠结核、克隆氏病、溃疡性结肠炎的临床表现的诊断与治疗。

时间安排：

1、肠道炎性疾病的病因、病理特点  20分钟。

2、肠结核、溃疡性结肠炎的诊断治疗  60分钟。

3、克隆氏病的病因、病理、诊断及手术治疗特点  40分钟。

教学方法：讲授。

教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：

重点突出：

1、克隆氏病的病因、病理特点，诊断及手术治疗特点。

2、溃疡性结肠炎的病因、病理及临床表现、诊断及治疗特点。

教学难点及突破难点：

1、克隆氏病的病因、病理特点及手术处理方法。

教研室审阅意见：

  教研室主任签名：

   年   月 日

基本内容

教学手段

课堂设计和时间安排

肠道炎性疾病

克罗恩病（Crohn"s disease)

多见于青壮年

可发生于胃肠道任何部位（从口腔到肛门)，以回肠末端多见。

非特异性肉芽肿性炎症。

手术后复发率高（50%)。

病因至今仍不清楚，认为是一种自身免疫性疾病。

一、病理

局限于肠管的一处（40%)或多处，呈节段性分布。

侵及肠壁全层：

浆膜—充血、水肿、纤维素渗出。

粘膜—裂隙状溃疡、溃疡间粘膜水肿，增厚隆起，呈鹅卵石样改变。

肠壁：肉芽肿形成，致肠壁增厚、肠腔狭窄、管壁僵硬。

肠管间：粘连、肠壁穿孔、形成内、外瘘等

系膜：水肿增厚、淋巴结肿大。

二、临床表现

起病缓慢、病史较长、主要表现为腹痛腹泻（90%)、发热、贫血、消瘦。一般无便血。

1. 腹部肿块—病变本身、粘连、慢性穿孔、内瘘。

2. 肠梗阻—肠腔狭窄、粘连。

3. 弥漫性腹膜炎—急性穿孔者（1%)

4. 胃肠道外表现：关节炎、虹膜炎、皮肤病变、肝损害。50%伴肛周病变

钡餐：回肠末段肠腔狭窄，管壁僵硬、粘膜皱襞消失，呈线样征。

内镜：阿弗它样溃疡，特征性环形红斑，纵形裂隙状溃疡，鹅卵石征，炎性息肉，肠腔狭窄、变形，管壁僵硬。跳跃状分布。

诊断：临床表现＋钡餐或内镜

鉴别：肠结核、溃疡性结肠炎、急性阑尾炎等

三、治疗

（一)一般采用内科治疗

手术适应症：肠穿孔腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻、内或外瘘、合并消化道出血（大量或持续)、不能排除肿瘤和结核。

（二)手术注意：

1. 全面消化道探查，防止遗漏病变

2. 切除病变需在距远近正常3cm处

3. 病变不能切除时应彻底旷置

4. 内瘘涉及器官上的瘘口仅缝合修补。

5. 无明显穿孔、梗阻者，避免行肠切除

急性出血性肠炎

（acute hemorrhagic enteritis)

急性出血性肠炎是一种局限于一段肠管的急性蜂窝组织炎性病变。病变主要在空肠或回肠，甚至整个小肠，偶尔也可累及结肠。

一、病因和病理

病因认为与细菌感染有关（由产生β毒素的C型魏氏杆菌所致)，也有认为与过敏有关。

病变肠管呈一处或多处充血、水肿、炎细胞浸润、广泛出血、坏死和溃疡形成、甚至穿孔。

二、临床表现

1、夏秋季，不洁饮食史，儿童及青少年多见。

2、腹痛—中腹部、阵发性绞痛。

3、呕吐、发热。

4、腹泻、血性腥臭大便。

5、不同程度腹膜刺激征。

6、肠坏死、穿孔—全身中毒症状、腹膜炎、肠梗阻症状体征加重，休克。

三、治疗

（一)基础治疗：

禁食、胃肠减压、纠正水、电解质酸碱失衡、抗休克、抗生素、全身支持等。

（二)手术治疗：

1. 肠坏死、穿孔

2. 消化道大出血

3. 肠梗阻非手术不能纠正

4. 非手术治疗无效、病情加重。

四、手术方式

1. 肠切除吻合、切除造口；系膜根部封闭。

2. 肠结核（Tuberculosis  of  intestine)

3. 肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。外科所见的肠结核都是并发肠穿孔、肠腔狭窄、炎性肿块等需手术治疗的病人。

五、病因和病理

肠结核多继发于肺结核，原发性肠结核少见（10%)。

肠结核85~90%病变于回肠末端和回盲部。该部淋巴组织丰富，肠内容物停留时间较长，使结核菌侵入肠壁机会增多。肠结核在病理形态上表现为溃疡型和增生型两类。

溃疡型——以粘膜局限坏死和溃疡形成为主。横轴性溃疡→环形狭窄。易致慢性穿孔，形成腹腔脓肿或肠瘘，急性穿孔少见。以回肠末端多见。

增生型——以肉芽肿和纤维组织增生和肠腔狭窄为主，粘膜隆起呈假性息肉，易致肠梗阻。以回盲部多见。

六、临床表现

1、20~40岁青、中年男性多见

2、全身症状：消瘦及纳差、食欲不振、低热、盗汗等结核中毒症状。

3、腹痛、或便秘或便秘腹泻交替。侵犯结肠时有粘液脓血。

4、腹部压痛、腹部肿块、肠鸣活跃。

5、肠梗阻。

6、穿孔—腹膜炎、腹腔脓肿或肠瘘。

七、诊断

临床表现＋肺结核（肠外结核)诊断

钡餐或钡灌肠，结肠镜活检

粪便结核杆菌

八、治疗

1、内科治疗

   抗结核治疗、全身支持。

2、外科手术治疗

   并发肠梗阻；急性肠穿孔；慢性穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘；不能控制的消化道大出血。

手术方式：

探查、粘连松解、肠切肠吻合、腹腔引流、彻底旷置病变的短路手术等。

3、术后继续抗结核治、全身支持治疗。

伤寒肠穿孔
(intestinal perforation due to typhoid fever)

肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一，死亡率较高。

一、病理生理

肠伤寒在肠道的病变以回肠末段最显著，病理变化在肠壁淋巴结、肠管充血水肿，淋巴集结增生肿胀（第1周)，表面组织坏死，粘膜脱落形成溃疡（2—3周)，病变多在对系膜缘。溃疡穿孔60~70%发生在病程2~3周，80%穿孔部位

二、临床表现和诊断

1、伤寒病人。

2、发病季节（夏、秋)，伤寒杆菌培养，肥达氏反应。

3、突发右下腹痛，迅速扩展，出现腹膜炎（压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失)及膈下游离气体。

4、脉快、体温降后升、中毒症状明显或腹泻、血便等。

三、治疗

1、抗菌素、支持、纠正水、电解质酸碱失衡等。

2、手术

1)穿孔修补

2)肠切肠吻合术（穿孔过多，大出血

3)溃疡性结肠炎

4)Ulcerative colitis

四、病理

侵犯结、直肠粘膜和粘膜下层，以糜烂溃疡为主。

以乙状结肠和直肠最为常见，向近端扩展，可侵及全结肠，重者涉及回肠末段。

病变呈连续性分布。

五、临床表现

（1)痉挛性腹痛

（2)腹泻伴粘液脓血

（3)直肠受累时出现里急后重

1. 肠外症状

并发症：中毒性巨结肠、穿孔、出血、癌变。

内镜：①粘膜充血水肿、红斑、血管网消失；②粗糙颗粒状，质地变脆，触之易出血；③多发性浅表糜烂和溃疡；④可有炎性息肉形成。⑤病变严重反复发作可致结肠袋消失，肠腔狭窄。

七、手术治疗

适应症：①并发症—中毒性巨结肠、穿孔、出血、癌变；②难以忍受的肠和肠外症状。

手术方式：① 全结直肠切除、回肠造口术。②全结肠切除、回直肠吻合术。③结直肠切除、回肠囊袋肛管吻合术。

小

结

重点掌握以下内容：

1. 肠息肉泛指自肠粘膜突出肠腔的隆起状病变，其中腺瘤性息肉可癌变，家族性肠息肉病与遗传有关，极易癌变。结肠癌可表现为便秘、腹泻、便血、发热、贫血、腹部肿块及梗阻，左右半结肠的表现有所不同。

2. 对高危人群应定期作结肠镜检，大便隐血试验可用作初筛。溃疡性结肠炎和克罗恩病属慢性非特异性肠道炎症性疾病，病因不十分清楚，肠结核、肠伤寒、急性出血性肠炎属感染性肠道炎症性疾病。

3. 肠道炎症性疾病的手术治疗主要是治疗其并发症（如穿孔、出血、梗阻、腹腔脓肿及癌变)。

。

复

习

思

考

题

、

作

业

题

1. 肠息肉的分类？

2. 左、右半结肠癌的病理、临床表现和治疗上有什么不同？

3. 各种肠道炎症性疾病的病理特点及手术适应症

下

次

课

预

习

要

点

. 1. 甲亢的临床表现、术前准备和治疗原则。

2. 甲癌的临床表现、诊断和手术方式的选择。

3. 急性阑尾炎的临床表现、诊断和鉴别诊断

实

施

情

况

及

分

析