课程名称

外科学

年级

2005级

专业、层次

临床本科

授课教师

万礼仪

职称

教授

课型（大、小)

大

学时

3

授课题目（章、节)

结肠疾病及肠道炎性疾病

基本教材及主要参考书

（注明页数)

外科学、卫生部规划教材、腹部外科学

目的与要求：1、了解肠道炎性疾病的病因及病理。

2、熟悉肠结核、克隆氏病、溃疡性结肠炎的临床表现，诊断与治疗。

3、熟悉大肠手术前准备。

4、掌握克隆氏病的病因、病理、诊断及手术治疗特点。

教学内容与时间安排、教学方法：

1、肠道炎性疾病的病因、病理特点。

2、肠结核、克隆氏病、溃疡性结肠炎的临床表现的诊断与治疗。

时间安排：

1、肠道炎性疾病的病因、病理特点  20分钟。

2、肠结核、溃疡性结肠炎的诊断治疗  60分钟。

3、克隆氏病的病因、病理、诊断及手术治疗特点  40分钟。

教学方法：讲授。

教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：

重点突出：

1、克隆氏病的病因、病理特点，诊断及手术治疗特点。

2、溃疡性结肠炎的病因、病理及临床表现、诊断及治疗特点。

教学难点及突破难点：

1、克隆氏病的病因、病理特点及手术处理方法。

教研室审阅意见：

  教研室主任签名：

   年   月 日

基本内容

教学手段

课堂设计和时间安排

肠道炎性疾病

克罗恩病（Crohn"s disease)

多见于青壮年

可发生于胃肠道任何部位（从口腔到肛门)，以回肠末端多见。

非特异性肉芽肿性炎症。

手术后复发率高（50%)。

病因至今仍不清楚，认为是一种自身免疫性疾病。

一、病理

局限于肠管的一处（40%)或多处，呈节段性分布。

侵及肠壁全层：

浆膜—充血、水肿、纤维素渗出。

粘膜—裂隙状溃疡、溃疡间粘膜水肿，增厚隆起，呈鹅卵石样改变。

肠壁：肉芽肿形成，致肠壁增厚、肠腔狭窄、管壁僵硬。

肠管间：粘连、肠壁穿孔、形成内、外瘘等

系膜：水肿增厚、淋巴结肿大。

二、临床表现

起病缓慢、病史较长、主要表现为腹痛腹泻（90%)、发热、贫血、消瘦。一般无便血。

1. 腹部肿块—病变本身、粘连、慢性穿孔、内瘘。

2. 肠梗阻—肠腔狭窄、粘连。

3. 弥漫性腹膜炎—急性穿孔者（1%)

4. 胃肠道外表现：关节炎、虹膜炎、皮肤病变、肝损害。50%伴肛周病变

钡餐：回肠末段肠腔狭窄，管壁僵硬、粘膜皱襞消失，呈线样征。

内镜：阿弗它样溃疡，特征性环形红斑，纵形裂隙状溃疡，鹅卵石征，炎性息肉，肠腔狭窄、变形，管壁僵硬。跳跃状分布。

诊断：临床表现＋钡餐或内镜

鉴别：肠结核、溃疡性结肠炎、急性阑尾炎等

三、治疗

（一)一般采用内科治疗

手术适应症：肠穿孔腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻、内或外瘘、合并消化道出血（大量或持续)、不能排除肿瘤和结核。

（二)手术注意：

1. 全面消化道探查，防止遗漏病变

2. 切除病变需在距远近正常3cm处

3. 病变不能切除时应彻底旷置

4. 内瘘涉及器官上的瘘口仅缝合修补。

5. 无明显穿孔、梗阻者，避免行肠切除

急性出血性肠炎

（acute hemorrhagic enteritis)

急性出血性肠炎是一种局限于一段肠管的急性蜂窝组织炎性病变。病变主要在空肠或回肠，甚至整个小肠，偶尔也可累及结肠。

一、病因和病理

病因认为与细菌感染有关（由产生β毒素的C型魏氏杆菌所致)，也有认为与过敏有关。

病变肠管呈一处或多处充血、水肿、炎细胞浸润、广泛出血、www.med126.com/zhicheng/坏死和溃疡形成、甚至穿孔。

二、临床表现

1、夏秋季，不洁饮食史，儿童及青少年多见。

2、腹痛—中腹部、阵发性绞痛。

3、呕吐、发热。

4、腹泻、血性腥臭大便。

5、不同程度腹膜刺激征。

6、肠坏死、穿孔—全身中毒症状、腹膜炎、肠梗阻症状体征加重，休克。

三、治疗

（一)基础治疗：

禁食、胃肠减压、纠正水、电解质酸碱失衡、抗休克、抗生素、全身支持等。

（二)手术治疗：

1. 肠坏死、穿孔

2. 消化道大出血

3. 肠梗阻非手术不能纠正

4. 非手术治疗无效、病情加重。

四、手术方式

1. 肠切除吻合、切除造口；系膜根部封闭。

2. 肠结核（Tuberculosis  of  intestine)

3. 肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。外科所见的肠结核都是并发肠穿孔、肠腔狭窄、炎性肿块等需手术治疗的病人。

五、病因和病理

肠结核多继发于肺结核，原发性肠结核少见（10%)。

肠结核85~90%病变于回肠末端和回盲部。该部淋巴组织丰富，肠内容物停留时间较长，使结核菌侵入肠壁机会增多。肠结核在病理形态上表现为溃疡型和增生型两类。

溃疡型——以粘膜局限坏死和溃疡形成为主。横轴性溃疡→环形狭窄。易致慢性穿孔，形成腹腔脓肿或肠瘘，急性穿孔少见。以回肠末端多见。

增生型——以肉芽肿和纤维组织增生和肠腔狭窄为主，粘膜隆起呈假性息肉，易致肠梗阻。以回盲部多见。

六、临床表现

1、20~40岁青、中年男性多见

2、全身症状：消瘦及纳差、食欲不振、低热、盗汗等结核中毒症状。

3、腹痛、或便秘或便秘腹泻交替。侵犯结肠时有粘液脓血。

4、腹部压痛、腹部肿块、肠鸣活跃。

5、肠梗阻。

6、穿孔—腹膜炎、腹腔脓肿或肠瘘。

七、诊断

临床表现＋肺结核（肠外结核)诊断

钡餐或钡灌肠，结肠镜活检

粪便结核杆菌

八、治疗

1、内科治疗

   抗结核治疗、全身支持。

2、外科手术治疗

   并发肠梗阻；急性肠穿孔；慢性穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘；不能控制的消化道大出血。

手术方式：

探查、粘连松解、肠切肠吻合、腹腔引流、彻底旷置病变的短路手术等。

3、术后继续抗结核治、全身支持治疗。

伤寒肠穿孔
(intestinal perforation due to typhoid fever)

肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一，死亡率较高。

一、病理生理

肠伤寒在肠道的病变以回肠末段最显著，病理变化在肠壁淋巴结、肠管充血水肿，淋巴集结增生肿胀（第1周)，表面组织坏死，粘膜脱落形成溃疡（2—3周)，病变多在对系膜缘。溃疡穿孔60~70%发生在病程2~3周，80%穿孔部位

二、临床表现和诊断

1、伤寒病人。

2、发病季节（夏、秋)，伤寒杆菌培养，肥达氏反应。

3、突发右下腹痛，迅速扩展，出现腹膜炎（压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失)及膈下游离气体。

4、脉快、体温降后升、中毒症状明显或腹泻、血便等。

三、治疗

1、抗菌素、支持、纠正水、电解质酸碱失衡等。

2、手术

1)穿孔修补

2)肠切肠吻合术（穿孔过多，大出血

3)溃疡性结肠炎

4)Ulcerative colitis

四、病理

侵犯结、直肠粘膜和粘膜下层，以糜烂溃疡为主。

以乙状结肠和直肠最为常见，向近端扩展，可侵及全结肠，重者涉及回肠末段。

病变呈连续性分布。

五、临床表现

（1)痉挛性腹痛

（2)腹泻伴粘液脓血

（3)直肠受累时出现里急后重

1. 肠外症状

并发症：中毒性巨结肠、穿孔、出血、癌变。

内镜：①粘膜充血水肿、红斑、血管网消失；②粗糙颗粒状，质地变脆，触之易出血；③多发性浅表糜烂和溃疡；④可有炎性息肉形成。⑤病变严重反复发作可致结肠袋消失，肠腔狭窄。

七、手术治疗

适应症：①并发症—中毒性巨结肠、穿孔、出血、癌变；②难以忍受的肠和肠外症状。

手术方式：① 全结直肠切除、回肠造口术。②全结肠切除、回直肠吻合术。③结直肠切除、回肠囊袋肛管吻合术。

小

结

重点掌握以下内容：

1. 肠息肉泛指自肠粘膜突出肠腔的隆起状病变，其中腺瘤性息肉可癌变，家族性肠息肉病与遗传有关，极易癌变。结肠癌可表现为便秘、腹泻、便血、发热、贫血、腹部肿块及梗阻，左右半结肠的表现有所不同。

2. 对高危人群应定期作结肠镜检，大便隐血试验可用作初筛。溃疡性结肠炎和克罗恩病属慢性非特异性肠道炎症性疾病，病因不十分清楚，肠结核、肠伤寒、急性出血性肠炎属感染性肠道炎症性疾病。

3. 肠道炎症性疾病的手术治疗主要是治疗其并发症（如穿孔、出血、梗阻、腹腔脓肿及癌变)。

复

习

思

考

题

、

作

业

题

1. 肠息肉的分类？

2. 左、右半结肠癌的病理、临床表现和治疗上有什么不同？

3. 各种肠道炎症性疾病的病理特点及手术适应症？

下

次

课

预

习

要

点

1. 甲亢的临床表现、术前准备和治疗原则。

2. 甲癌的临床表现、诊断和手术方式的选择。

3. 急性阑尾炎的临床表现、诊断和鉴别诊断。

实

施

情

况

及

分

析