第十一章 外科休克
目的要求
1、 了解休克的概念及外科休克常见原因。
2、 熟悉休克产生的病理生理。
3、 掌握休克的诊断及治疗原则。
知识要点
休克（Shock)是一个多种病因引起，最终共同以有效循环血量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的一组综合征。外科休克主要指外科疾病引起的休克，常见有失血性休克、损伤性休克和感染性休克。
【采集病史】
问 诊
（一) 询问有无引起休克的病因，如失血、失液、创伤和感染。
（二) 病员有无循环障碍的表现，如心悸、口渴、少尿。
查 体
（一) 注意生命体征改变。
（二) 注意表情、神智改变。
（三) 外周组织循环灌注情况，如毛细血管充盈度、肢体温度、浅静脉有无萎陷。
辅助检查
（一) 一般检查
1、血常规，2、尿常规
（二) 生化检查肝功，肾功，电解质，凝血因子。
（三) 血气分析
（四) 其他特殊检查
1、 血培养，2、三P试验
【诊断要点】
（一) 有明确导致休克的病因。
（二)生命体征改变：体温升高或测不出，脉率增快，休克指数>1.0—1.5，如果> 2.0示严重休克；呼吸增快，血压下降，脉压差缩小，一般收缩压<90mmHg，脉压<20mmHg。
（三) 一般情况：精神欠佳，对外界刺激反应迟钝，表情淡漠、烦躁不安或嗜睡。
（四) 外周组织灌注表现：
1、 体温下降，四肢湿冷，出血性休克其口唇、眼睑苍白，感染性休克出现紫绀。
2、 毛细血管充盈时间延长一秒以上，轻压指甲和口唇可以看出。
3、 尿量下降：这是反应肾灌注指标，一般尿量<25ml/h。
（五)特殊监测
1、 中心静脉压（CVP)：正常值为0.49—0.98KPa（5—10cmH2O)，<0.49KPa 示血容量不足。
2、 毛细血管楔压（PCWP)：正常值为0.8—2KPa（6—15mmHg)与左心房内压接近，PCWP低于正常值示血容量不足。
3、 动脉血气分析：动脉血氧分压（PaO2)正常值10.7—13KPa（80—100mmHg)，动脉血二氧化碳分压（PaCO2)正常值4.8—5.8 住院医师KPa（36—44 mmHg)，PaO2降低和PaCO2增高均提示肺换气不足，如果PaCO2降低则多提示过度换气致呼吸性碱中毒，同时监测PH，碱剩余（BE)、缓冲碱（BB)和标准重碳酸盐（SB)均有助了解酸碱平衡代谢情况。
4、 DIC的监测：血小板记数低于80×109/L；凝血酶原时间比对照组延长了3秒以上；血浆纤维蛋白原低于1.5g/L；3P（血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性；血涂片中破碎红细胞超过2％。以上5项中三项以上异常结合临床出血倾向即可诊断。
【治疗】
（一)应急治疗
1、 保持呼吸道通常。
2、 取头、躯干抬高20—30°,下肢抬高15—20°体位。
3、 尽快建立静脉输液通道。
4、 创伤应制动，出血应止血。
（二)补充血容量：根据中国卫生人才网血压、尿量、CVP等指标监测快速补液，补液原则：需多少补多少；先补晶体，后补胶体；先盐后糖；补液速度先快后慢。
（三)去除病因：外科休克多存在用手术处理原发病变，如内脏大出血、消化道穿孔、绞窄性肠梗阻、化脓性胆管炎等。一般应积极抗休克的同时施行手术。
（四)纠正酸中毒：休克病人多数存在不同程度酸中毒，但休克早期不需要使用碱性药，严重休克可先静脉滴注5％碳酸氢钠150—200ml，然后再根据血气分析调整用量。
（五)血管活性药物的应用：用药目的是提高组织灌流量。
多巴胺具有兴奋α、β1和多巴胺受体作用，小剂量可增强心肌收缩力和增加心输出量，并扩张内脏血管，尤其选择性扩张肾动脉，改善肾灌注，抗休克主要采取这种作用。常用40—60ml加入5％葡萄糖液250ml缓滴。
间羟胺（阿拉明)是间接兴奋α、β受体，常用10—20mg加入5％葡萄糖液100ml静滴。
酚妥拉明是α受体阻滞剂，能解除小血管收缩和微循环淤滞，增强左心室收缩力，一般用0.1—0.5mg/Kg加入5％葡萄糖液100ml静滴。
山莨菪碱（人工合成654-2)：可对抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛使血管扩张，抑制花四烯酸而降低白三烯、前列腺素释放。剂量40—80mg/h，根据病情调节。
3、 强心药：常用西地兰，它可增强心肌收缩力，减慢心率。一般在补液充分，CVP>15cmH2O，而动脉压仍低时使用，剂量0.4mg静脉缓推。
（六)肾上腺皮质激素：多用于严重的创伤和感染性休克，具有抗炎、抗毒、抗休克、稳定细胞溶酶体膜作用。常用地塞米松0.5—1.5mg/Kg加入葡萄糖液静滴。
（七)抗感染：使用抗生素应早期、联合、足量的原则，尤其对感染性休克更是重要。
（八)对症治疗：如果出现DIC应用肝素1.0mg/Kg，6小时一次抗凝治疗。ATP和钙通道阻断剂硝苯地平等可保护细胞功能。吗啡类拮抗剂纳络酮可改善组织灌注。阻止和清除氧自由基、花四烯酸的药物皮质激素、辅酶Q10、阿司匹林等。
思考题
1、 休克的监测措施有哪些？
2、 休克的诊断要点与治疗措施？
（万礼仪)
