第十八章  肿瘤

 (Tumor)

目的要求

1、了解肿瘤病因；

2、熟悉肿瘤的分类，良性与恶性肿瘤的病理临床特点；

3、熟悉恶性肿瘤的诊断与治疗原则；

4、熟悉常见体表肿瘤的诊断与治疗。

实习内容

（一)概述：

1、定义：肿瘤(Tumor)是各种致病因素作用下引起的组织细胞异常增生所形成的新生物。

2、发病情况：

⑴ 世界：全世界54亿人口中，每年患恶性肿瘤900余万人，死亡430万人；

发病最高地区：欧洲、西柏林，253.6人/10万；

发病最低地区：亚洲、泰国，13.3人/10万；

⑵ 中国：我国居民中，每年患恶性肿瘤约200万人，死亡140余万人；

发病最高地区：沿海、上海、江苏、福建、浙江等；

发病最低地区：云南、贵州、湖南等；

其中河南林县的食管癌、广东中山的鼻烟癌和江苏启东县的肝癌较为集中发病，且 60％以上为消化道肿瘤；

⑶ 我国肿瘤依次排列为：

城市：肺癌→胃癌→肝癌→肠癌→乳腺癌

农村：胃癌→肺癌→食管癌→肠癌

3、对肿瘤的认识：

⑴ 人体除头发、指甲、牙齿未发现肿瘤外，其余均可发生；

⑵ 肿瘤死亡率已上升到第二、三位，男性第二位，女性第三位；

⑶ 从统计学上看还在不断增加趋势，且逐渐年轻化；

⑷ 肿瘤的防治：目前要做到“三早”、“三大”和“一综合”，三早即早期发现、早期诊断、早期治疗，三大常规即手术、化疗、放疗，一综合指包括免疫、基因、介入、激素、中医中药等综合治疗。

（二)分类：

1、瘤：指良性肿瘤一般称之，如：纤维瘤、脂肪瘤等；

2、癌：指来自上皮组织的恶性肿瘤，如：结肠癌；

3、肉瘤：指来自间叶组织的恶性肿瘤，如：横纹肌肉瘤；

4、瘤或病：传统称某些恶性肿瘤称瘤或病，如：白血病、淋巴瘤等；

5、TNM系统分类：国际分期

T：指原发肿瘤(Tumor)；

N：指区域性淋巴结(Node)；

M：指远处转移(Metastasis)；

0—4：指肿瘤发展的程度，如：0代表未发现；

T₁—T₄：指肿瘤从小到大。

    6、肿瘤的分级：国际上对恶性肿瘤的恶性程度按三级分类，即高分化、中分化、低分化（或未分化)，或称Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，高分化属低恶性程度，而低分化属高恶性。

（三)病因：

1、外界因素：

⑴ 化学因素：实验表明有30多种化学物质与肿瘤有关，如：亚硝盐、黄曲霉素、沥青、煤烟、农药等；

⑵ 物理因素：常见的放射线、紫外线等；

⑶ 生物因素：主要有病毒，如：EB病毒与鼻烟癌；寄生虫，如：血吸虫与大肠癌；

⑷ 慢性刺激与创伤：慢性结肠炎癌变率比正常人高5—10倍，慢性胃溃疡有5％可能恶变。

2、体内因素：

⑴ 遗传因素：目前发现越来越多的肿瘤与遗传有关，如：乳癌、胃癌、食道癌、肠息肉；

⑵ 免疫因素：免疫系统具有消灭或抑制癌的能力，免疫缺陷可使癌发生率增高，肾移植长期使用免疫抑制剂有5％—6％可发生癌；

⑶ 内分泌因素：乳癌在妊娠和哺乳期发展快，切除卵巢后肿瘤明显缩小；

⑷ 医源性致癌：氯霉素、保太松等类药可引起白血病。

（四)病理：

1、肿瘤的一般形态：恶性肿瘤细胞分化形态表现在细胞排列紊乱、核分裂多、细胞大小不一、染色不均；

2、肿瘤生长方式：三种：外生性，膨胀性，浸润性；

3、肿瘤的扩散途径：四种：直接蔓延，淋巴转移，血循转移，种植；

4、肿瘤的三个病理特点：细胞分裂失去控制，细胞失去原有功能，种植；

5、肿瘤细胞的三级分化：高度分化（低恶性程度)，中度分化（中等恶性程度)，低度分化（高恶性程度)；

6、肿瘤组织化学改变。

（五)临床表现：

1、局部表现：

⑴ 肿块：常见第一症状，全身各处均可发生；

⑵ 疼痛：早期常见疼痛，晚期受肿瘤膨胀性生长，压迫刺激或侵蚀神经所致；

⑶ 溃疡：无损伤而发生的溃疡，大都使经久不愈的；

⑷ 出血：呕血、便血、黑便、无痛性血尿、鼻衄等；

⑸ 梗阻：因肿块致消化道、呼吸道、泌尿生殖系统阻塞；

⑹ 大便习惯性改变；

⑺ 局部淋巴肿大；

⑻ 无损伤出现的血性胸水、腹水；

2、全身表现：

⑴ 不明原因低热或不规则热；

⑵ 不明原因消瘦、贫血、乏力；

⑶ 不明原因食欲下降、饱胀、营养障碍；

⑷ 全身特殊表现：如：肾上腺嗜酪细胞瘤引起的高血压，甲状腺瘤引起的骨质改变等；

（六)www.med126.com/shiti/诊断：

1、强调及时三早（早发现、早诊断、早治疗)及对高危人群定期检查；

肿瘤的发生、发展分为癌前期，原位癌，浸润癌几个阶段；

癌的发生的阶段及时间：

2、是否是肿瘤：①、具有进行性生长的特点，②、生长过度而不协调，③、到一定程度对机体产生影响；

3、是良性还是恶性：

4、肿瘤的局部检查：①、部位，②、形状，③、大小，④、硬度，⑤、活动度，⑥、表面光滑度，⑦、与周围组织的关系，⑧、区域淋巴结。

5、其他检查：

⑴ X线：包括透视、平片、造影、断层或CT等；

⑵ 内窥镜：空腔器官检查，如：胃镜、肠镜、尿道镜、腹腔镜、关节镜、胸腔镜等；

⑶ 同位素、超声波：实质器官检查，如：肝、脾、胰、甲状腺；

⑷ 免疫学检查：癌胚抗原（CEA)、甲胎球蛋白（AFP)等；

⑸ 基因检查：采用聚合酶链反应—CPR技术、凝胶电泳、核酸杂交技术等帮助判断癌基因激活与抑癌基因失活情况；

⑹ 其他检查：如：食道拉网查食道癌，支气管肺泡灌洗查肺、支气管肿瘤等；

⑺ 组织学检查：是最可靠的诊断依据，但取材要准；

6、肿瘤分期：按国际抗癌协会提出的TNM分期法：T为原发肿瘤，N为淋巴结，M为远处转移；再根据肿瘤程度用0—4数字表示肿瘤发展情况。

（七)预防：

癌症预防分三级：一级预防目的是减少癌症的发病率，据统计80％以上人类癌症和环境因素有关；二级预防目的是降低癌症病人的死亡率，措施是力争做到“三早”即早期发现、早期诊断、早期治疗；三级预防的目的是治疗后的康复，提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。

附：世界卫生组织为早期发现癌提出的8个警告：

⑴ 甲状腺、乳腺、皮肤触及孤立硬结或硬变；

⑵ 突然有显著变化的黑痣和疣；

⑶ 无原因解释的长期消化不良；

⑷ 无原因可查的持续性嘶哑、干咳、或吞咽困难；

⑸ 月经期不正常大出血，月经期外出血；

⑹ 不明原因的血尿、血便、鼻出血或耳出血；

⑺ 久治不愈的创面和溃疡以及不消退的肿胀；

⑻ 原因不明的体重减轻。

（八)治疗：

1、手术治疗：

⑴ 根治性手术：指切除范围包括肿瘤所在器官的大部或全部，并连同周围正常组织和附近区域淋巴结；

⑵ 扩大根治术：指在原根治术基础上适当切除邻近器官及区域淋巴结；

⑶ 姑息性www.med126.com/shouyi/手术：对晚期不能进行根治术者（晚期或有远处转移)以解除或减轻症状的手术。

2、化学治疗：常用药物五类：

⑴ 烷化类：氮芥，用以抑制癌细胞的分裂和繁殖；

⑵ 抗代谢类：5—氟脲嘧啶，阻断细胞代谢的某一环节；

⑶ 激素类：皮质激素、睾丸酮等，扰乱肿瘤生长的内环境；

⑷ 抗生素类：自立霉素、阿霉素等；

⑸ 植物类：长春新碱、喜树碱等生物碱，干扰细胞内纺锤体形成；

3、放射治疗：

⑴ 外照射：深部X线及钴⁶⁰，使用于深部恶性肿瘤；

⑵ 腔内照射：用镭或钴⁶⁰等放入各种特制模型中，放入人体腔内肿瘤表面进行治疗；

⑶ 组织内插植：用镭、钴⁶⁰或碘¹²⁵放入特制模型中，用针将其插入肿瘤组织内或肿瘤转移的部位组织进行治疗；

4、生物治疗：包括免疫与基因治疗

⑴ 免疫治疗：肿瘤非特异性免疫治疗，如：干扰素、白介素Ⅱ；

⑵ 基因治疗：干预存在靶细胞的相关基因表达水平，直接或间接抑制或杀伤肿瘤细胞；

5、其他治疗：

⑴ 激光治疗：利用激光能量高、方向好、对组织产生热效应，压强效应和生化效应达到治疗目的；

⑵ 热疗：杀灭恶性肿瘤细胞的最低温度为42℃，被加热的癌组织温度越高，杀灭癌细胞所需时间就越短；

6、中医中药治疗：配合化疗，放疗和手术使用。

实习方法

先由带习教师详细讲解肿瘤的发生、分类及主要的诊断与治疗措施，然后同学们到病房对几例肿瘤病人进行问诊、查体后，集体讨论肿瘤的发病因素、诊断措施及治疗方案，最后由教师总结。

思考题

1、良性与恶性肿瘤临床鉴别要点？

2、如何诊断一个恶性肿瘤病人，诊断步骤？

3、恶性肿瘤综合治疗方法有哪些？

（万礼仪)