第三节 清创术
(Debridement)
目的要求
1、 掌握清创术的目的。
2、 掌握清创的步骤以及创面的处理。
3、 了解创面局部用药情况。
实习内容
（一)清创术的目的和适应症
清创术是用外科方法去除创口内的异物和坏死的组织杜绝可能的细菌繁殖。污染的程度和严重性则因环境和致伤物而不同。污染创口8小时后就有可能变成感染创口，若及时处理，便可有效防止感染发生，时间因素在清创中占有重要地位。污染创口的处理在最初3小时是十分重要的，此时细菌尚未立足和繁殖，伤口12小时后仍可施行清创。清创术前必须强调检查伤者有无休克，并适当准备使病人安静地接受手术是一个不可忘记的原则，伤者如有广泛而深度创伤或有大量流血，往往因此有休克，如果一个外科医生没有整体观念，仅仅只注意局部创伤的处理而忽视生理扰乱，伤者可能丧失生命。
（二)术前准备：
1、充分了解伤情，判断伤口局部有无神经，血管，肌腱和骨损伤。
2、防治休克，控制活性大出血等危及生命的情况，通常待全身情况稳定后再清创。
3、有活动性出血者应先行止血。
4、必要时可做其它检查。
5、剃毛。
（三)麻醉和体位：根据伤情、伤口部位、大小、形状，可选用局麻、静脉麻醉、臂丛或椎管麻醉；根据伤口部位选用卧位。
（四)操作步骤：
1、清洁伤口：伤口内暂时填以无菌招生简章纱布，用无菌刷蘸肥皂液（油污可用汽油、乙醚)洗净伤口周围皮肤，揭去伤口纱布用生理盐水冲洗伤口，可按生理盐水→双氧水→生理盐水的顺序连续冲洗连冲三遍。
2、皮肤消毒：无菌纱布覆盖伤口，按常规消毒皮肤并铺巾。
3、清理伤口。
⑴ 仔细检查伤口，清除血块、异物、组织碎片。切除明显挫伤的创缘皮肤（头部和手部皮肤除确有坏死者外，应尽量保留)、皮下组织等。
⑵ 逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，充分暴露创腔深部。彻底切除失活组织，包括坏死肌肉（灰暗色、切割不出血、无张力、钳夹不收缩)，挫损沾染过重的肌腱，沾染的血管外膜、神经鞘膜、关节囊壁等。咬除明显沾染的骨折断端和摘除无骨膜的游离碎骨片等。充分止血并随医学检验网时用生理水冲洗。清理伤口直至比较清洁和显露血液循环较好的组织。通过清理懂的创壁与手术切口几乎无异。
⑶ 组织修复：重新消毒铺巾，术者更换手套和器械。然后根据各组织特点进行修复。
① 血管：非重要的血管损伤均可结扎。重要的动、静脉损伤应及时修复，如血管修补、缝合、吻合、移植等。吻合时，剪去内膜损伤的断端，清除血栓，适量剥离剪去断端外膜，在无张力情况下行端端外翻缝合。
② 神经：功能重要的神经断裂，先用锐刀片修剪齐断端，对齐后（营养血管标志)在无张力的情况下用5—0丝线间断缝合神经鞘。
③ 肌腱：沾染不重，清创彻底时可将离断肌腱一期修复。若缺损过多，则行肌腱移植。如沾染严重，处理较晚，可将断端缝合在附近肌肉上，待伤口愈合后1—3月作二期修复。
④ 骨：沾染不重，清创彻底时骨折可行直视下复位，同时作内固定。
⑤ 关节修复：沾染不重，清创彻底可作一期缝合，原则上关节腔不放引流物，囊外可放乳胶片引流。
⑷ 伤口缝合、一般一期愈合，如仍少许渗液，可留置橡皮。如伤口污染严重而清创仍有可能感染者，可只缝合深部组织2—4日后缝合皮肤和皮下组织。
（五)术后处理：
1、伤肢适当固定和抬高，特别是大量软组织损伤、骨折和血管修复后，并注意患肢血运。
2、严密观察伤口引流情况，引流物24—48小时取出，有感染者应立即拆除缝线，以利引流、止血。
（六)注意事项：
1、创伤清创术应尽早施行，越早越好，正确使用器械。
2、严格进行无菌操作，认真进行清洗和消毒。
3、在消毒伤口时，必须注意组织失活判断及功能恢复，尽可能保留和修复重要的血管，肌腱等。
4、除大出血外，要彻底止血，以免形成血肿。
5、缝合时注意组织层次对合，勿留死腔。
6、清创必须彻底，冲洗时间足够，坏死及缺乏生机组织尽量切除，否则给创口带来感染，重要组织宜加保护，否则造成功能障碍。
实习方法
1、由教师讲解清创目的和步骤，强调术前应了解病人的全身情况，并做必要的术前准备工作。
2、在教师的指导下分组进行操作。
思考题
清创术的目的和步骤是什么？
（白显珍何延政)
