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中西医结合妇产科-讲稿第二十章 月经病:第一节 功能失调性子宫出血
来源:河北医科大学 更新:2013/10/14 字体:

第一节  功能失调性子宫出血

一、概念

1.定义;由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,简称功血。分为排卵性和无排卵性两类。

2.临床特点:以子宫出血为主要表现。

3.中医病名月经先期月经后期月经先后无定期月经过多月经过少、经期延长、经间期出血崩漏

二、病因病理

【一】、西医病因病理

㈠病因:内部和外部各种因素如精神紧张、情绪变化、营养不良、环境、气候聚变等。

㈡病理:

1.无排卵性功血

⑴不同时期功血病理变化:

青春期——下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟→卵巢中虽有成批的卵泡发育,但无排卵;

绝经过渡期——卵巢功能不断衰退,卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下,卵泡在发育过程中因退行性而不能排卵;

育龄期——应激等因素干扰可发生无排卵。

⑵子宫内膜出血的自限机制缺陷

2.排卵性月经失调:

⑴黄体功能不足:月经周期中有卵泡发育及排卵,但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退→子宫内膜分泌反应不良。

⑵子宫内膜不规则脱落:在月经周期中,有排卵,黄体发育好,但萎缩过程延长→子宫内膜不规则脱落。

㈢子宫内膜病理改变

1.无排卵性功血:

⑴子宫内膜增生症,分型如下:

①单纯型增生

②复杂型增生

③不典型增生

⑵增生期子宫内膜

⑶萎缩型子宫内膜

2.有排卵性功血(排卵性月经失调)

⑴排卵性月经过多

⑵黄体功能不全

⑶子宫内膜脱落不全

⑶排卵期出血

【二】、中医病因病机

1.血热:热伤冲任,迫血妄行。

⑴虚热:素体阴虚,或久病、失血以致阴伤→阴虚火旺,扰动血海→经血非时妄行。

⑵实热:素体阳盛,或肝郁化火,或感受热邪,或过服辛辣助阳之品→热扰冲任→迫经妄行。

2.肾虚:先天不足,或因绝经前后肾气渐衰,或多产房劳,损伤肾气→封藏失职→经血妄行。

3.脾虚:素体脾虚,或忧思不解,饮食劳倦,损伤脾气→统摄无权,冲任不固→崩漏。

⒋血瘀:经期产后,余血未尽,又感寒热湿邪→瘀血内阻,恶血不去,新血不得归经→崩漏。

相关脏腑——肾、脾、肝

三、诊断要点

1.症状:

⑴无排卵性功血:

①月经过多:周期规则,但经期延长(>7天)或经量过多(>80ml);

②经量过多周期规则,经期正常,但经量过多;

③子宫不规则过多出血:周期不规则,经期延长,经量过多;

④子宫不规则出血:周期不规则,经期可延长,经量不太多。

⑵排卵性功血:

①排卵性月经过多:月经量多,周期正常。

②黄体功能不足:月经周期缩短,有时月经周期虽在正常范围内,但卵泡期延长、黄体期缩短。

③子宫内膜不规规脱落:月经周期规律,但经期延长,可长达9~10日,经量不多或淋漓不止。

⑶排卵期出血:表现为月经中期或在基础体温开始上升时出现少量阴道流血,时间3~5天。可伴有小腹部疼痛。

2.体征:妇科检查可见子宫较软,宫口松,有时子宫稍增大。

3.实验室及其他检查:诊断性刮宫、B超检查、宫腔镜检查、基础体温测定、妊娠试验、宫颈细胞学检查、宫颈黏液结晶检查、阴道脱落细胞涂片检查、血液测定等。

四、鉴别诊断

与异常妊娠或妊娠并发症、生殖道肿瘤、生殖道感染、性激素药物使用不当、全身性疾病如血液病、肝损伤、甲状腺功能亢进或低下、肾上腺功能失调等相鉴别。

五、治疗

治疗原则——止血,调整月经周期。

1.西医治疗

⑴无排卵性功血

止血:联合用药、雌激素、孕激素、雄激素。

调整月经周期:雌、孕激素序贯法、雌、孕激素联合法、后半周疗法、宫内孕激素释放系统

促进排卵:氯米芬、促性腺激素、促性腺激素释放激素

手术治疗:刮宫术、子宫内膜切除术、子宫切除术

⑵有排卵性功血

黄体功能不全

①促进卵泡发育:卵泡期使用低剂量雌激素、氯米芬

②促进LH峰形成:绒促性素

③黄体功能刺激疗法:HCG

④黄体功能替代疗法:天然黄体酮制剂

⑤黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗:溴隐亭

子宫内膜不规则脱落

①孕激素:甲羟孕酮

②绒促性素:HCG

2.中医治疗

“急则治其标、缓则治其本”的原则,灵活掌握“塞流”、“澄源”、“复旧”三法。

⑴无排卵性功血

证型

证候

治法

方药

血热

虚热

经血非时突然而下,量多势急,或淋沥少许,血色鲜红而质稠;心烦潮热,或小便黄少,或大便干结;苔薄黄,脉细数

滋阴清热,止血调经

保阴煎合生脉散阿胶

实热

经血非时大下或忽然暴下,或淋漓日久不断,色深红,质稠;口渴烦热,小便黄,大便干结;舌红,苔黄,脉洪数

清热凉血,止血调经

清热固经汤沙参麦冬

肾虚

肾阳虚

经来无期,经量或多或少,色淡质清;畏寒肢冷,面色晦黯,腰腿酸软,小便清长;舌质淡,苔薄白,脉沉细

温肾固冲,止血调经

右归丸加减

肾阴虚

经乱无期,出血量少,或淋沥不净,色鲜红,质粘稠;伴头晕耳鸣,腰膝酸软或心烦;舌质红,苔少,脉细数

滋肾养阴,调经止血

左归丸牛膝二至丸

脾虚

经血非时暴下,继而淋漓不止,色淡、质稀;神倦懒言,面色白,或肢体面目浮肿;舌淡,苔白,脉缓无力

补气摄血,固冲调经

固本止崩汤举元煎加减

血瘀

经血骤然而下或淋漓不断,或经闭数日又忽然暴下,色黯质稠,夹有血块,小腹胀痛,块下则减;舌紫黯,苔薄白,脉涩

活血化瘀,止血调经

四物汤失笑散加味

⑵排卵性功血(月经失调)

①子宫内膜修复延长(卵泡期出血)

证型

证候

治法

方药

气虚

经期延长,经水淋漓,量多、色淡,质稀;面色白,心悸气短,肢软无力,或小腹空坠;舌质淡,苔薄白,脉细弱

补气摄血,调经固冲

举元煎加味

虚热

经来持续不断,淋漓10余日止,色鲜红,质稠;伴见两颧潮红,五心烦热,口咽干燥;舌红少苔,脉细数

滋阴清热,调经止血

两地汤加味

湿热蕴结

经期延长,淋漓不净,量少,色黯,夹有粘液,质稠,有气味;伴见低热,小腹胀痛,白带偏多,小便短赤,大便粘滞;舌红苔黄腻,脉滑数

清热利湿,止血调经

固经丸加减

血瘀证

经来不断,淋漓十余天方净,色黑,有块;伴见小腹疼痛,拒按,小便黄,大便干;舌质黯红,或有瘀斑,脉弦或涩

活血化瘀,调经止血

红四物汤合失笑散加减

②黄体功能不足

证型

证候

治法

方药

脾气虚

月经提前,量多,色淡,质稀;面色不华,精神怠倦,气短懒言,小腹空坠,食少纳差;舌淡,脉细弱无力

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健脾益气,固冲调经

补中益气汤加味

肾气不固

月经先期,经量少,色暗淡,质稀薄;腰背酸痛,腿软,或夜尿频多;舌淡嫩苔白润,脉细弱

补肾调冲

归肾丸加减

阳盛血热

月经提前,量多,经色鲜红或紫红,质稠,光亮;面红颧赤,心烦,口渴,小便短赤,大便干结;舌红苔黄,脉滑数有力

清热凉血,止血调经

清经散加减

肝郁血热

月经提前,量或多或少,经血排出不畅,色紫红有块,质稠;少腹胀痛,胸胁胀闷,口苦咽干;舌红苔黄,脉弦数

疏肝解郁,清热调经

丹栀逍遥散加减

阴虚血热

月经先期,量多或量少,色红;五心烦热,盗汗,心悸失眠,咽干口噪,入夜尤甚;舌红苔少,脉细数

滋阴清热,凉血固冲

两地汤加味

③黄体不规则脱落

证型

证候

治法

方药

脾虚气弱

月经过期不净,量少,色淡,质清稀;神疲肢软,头晕眼花,心悸失眠,纳少便溏;舌质淡,苔薄白,脉细弱

健脾益气,调经止血

归脾汤加减

湿热蕴结

经血淋漓不净,量少,质稠,色黯黑,秽臭;伴腰腹胀痛,倦怠懒言,带下量多,色黄,小便黄,大便干;舌红,苔黄腻,脉濡数

清热利湿,调经止血

四妙丸加减

气滞血瘀

月经淋漓不净,量少,色黯有块,小腹疼痛拒按,瘀块排出后痛减;舌质紫黯,苔黄,脉弦涩

活血化瘀,调经止血

血府逐瘀汤

④排卵期出血(经间期出血)

证型

证  候

治法

方药

肾阴虚

经间期出血,量少,色鲜红,质粘稠;腰骶痠软,头晕耳鸣,手足心热;舌红,少苔,脉细数

滋胃养阴,清热凉血,止血

两地汤合二至丸加减

肾阳虚

经间后期出血,量少,色淡红无血块;腰膝冷痛,尿频,大便溏;舌淡红,苔薄白,脉细

补肾助阳,益气止血

健固汤加减

湿热

经间期出现点滴阴道流血,色黯红,质稠,可见白带中夹血,或赤白带下,腰骶酸楚;或下腹胀痛,小便短赤;舌质淡,苔黄腻,脉濡或滑数

清热利湿,调经止血

清肝止淋汤加减

肝郁气滞

经间期阴道出血,量多少不一,色黯红,质稠夹小块;躁烦易怒,胸胁胀满,小腹胀痛,口苦咽干;舌红,苔薄黄,脉弦数

舒肝清热,化瘀止血

丹栀逍遥散加减

难点提示:

1.“崩漏”系指妇女在非行经期间阴道大量出血或持续淋漓不断者,前者称“崩中”,或“经崩”,后者称“漏下”,或“经漏”。是月经病中的疑难重证之一。有关崩漏的记载,始见于《素问·阴阳别论》和《金匮要略》。崩与漏在临床上可以互相转化,久崩不止,可致成漏,漏下不止,必将成崩。崩为漏之甚,漏为崩之渐,故临床统称崩漏。

2.塞流:即止血以固本。暴崩之际,急当止血防脱,常用固气摄血,收敛固涩止血,最根本的原则应视证型的寒、热、虚、实决定。虚者补而止之,实者泄而止之,寒者湿而补之,热毒清而止之,并非专事止涩所能获效。

3.澄源:是辨证求因,澄清本源之意,乃治疗崩漏的重医学招聘网要阶段。血止或病缓时仍需根据不同证情辨证论治,切忌一味温补,致犯虚虚实实。

4.复旧:乃为调理善后之治。视其气血之盛衰,脏腑之虚实,多从调理肝脾,益肾固本,本固血充则经水自调。

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