第六章 泻下药
第一节 概述
一、中医传统理论
定义：凡能引起腹泻或滑润大肠、促进排便的药物称为泻下药。
功效：泻下通便、消除积滞、通腑泻热、祛除水饮
适应证：主要用于热结便秘、寒积便秘、肠胃积滞、实热内结以及水肿停饮等所呈现的里实证候。
性味：多苦寒或甘平，多入胃、大肠经。
分类：根据其泻下程度的不同，分为攻下药，主要有大黄、芒硝、番泻叶和芦荟等；润下药，主要有火麻仁、郁李仁等；峻下逐水药，主要有牵牛子、商陆、芫花、大戟、甘遂、巴豆等。
二、里实证
里实证主要是由于肠胃实热内结、阴亏津枯，或水饮内停所致的一类证候。从现代医学角度看，肠胃实热内结的证候见于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等多种急腹症，也见于某些急性感染性疾病，症见高热、腹痛、谵语、神昏、烦躁、惊厥等。阴亏津枯的证候多见于老人、幼儿及产后便秘者，并可见于大病后期及临床各科手术后体质虚弱者，肠推进性蠕动减弱而引起便秘。水饮内停证候与现代医学的胸膜炎、肝硬化腹水、右心功能不全时的表现相似，主要表现为胸腹部积水。总之，里实证的主要病因是胃肠道蠕动功能减弱、病原微生物感染等，其病理过程包括便秘、发热、腹痛、炎症竺。
三、主要药理作用
1、泻下作用：本类药物通过不同的方式刺激肠粘膜，使肠蠕动增加，表现出程度不同的泻下作用。现代医学极据药物作用机理把泻下作用分为三类。下面我们分别介绍。
1)“容积性”泻下（机械刺激性泻下)
产生这种泻下的药物不论中药还是西药均为无机盐类物质，比如中药中的芒硝，其主要成分为硫酸钠，西药中的硫酸镁。在肠道以离子形式存在，不被吸收，使肠腔渗透压升高，使体液的水向肠腔移动，肠容积扩大，肠管扩张，机械性刺激肠壁，引起肠蠕动而致泻。
2)“接触性”泻下（化学刺激性泻下)
药物直接作用于肠粘膜（大肠)而产生泻下作用。例如中药大黄、番泻叶、芦荟其有效成分均为蒽甙，抵达大肠后，被水解为甙元，刺激大肠，产生泻下作用。似西药果导片（酚酞)。
另外泻下药中的峻下逐水药也是直接对肠粘膜产生刺激而致泻，但其所含的成分具有很强的刺激性。如牵牛子中的牵牛子甙、巴豆中的巴豆油、芫花中的油状物等，它们不仅刺激大肠，而且还刺激小肠，甚至胃，也就是说可以引起整个胃肠运动增加，导致水泻。因刺激到胃，所以常伴有恶心、呕吐等副作用。
3)“润滑性”泻下
代表药有火麻仁、郁李仁，含有大量脂肪油（30%—50%)，油性比较大，可以附着在肠壁表面不被吸收。（似液体石蜡、开塞露)
A、在肠壁上抹上一层油，起润滑作用，使内容物与肠壁间磨擦力下降——滑肠。
B、减少肠腔水分的吸收，肠道内水分增加，软化粪便，有利于排除——润燥。
以上两点中医用“增液行舟”来描述。
C、脂肪油在碱性肠液中能被分解产生脂肪酸对肠壁产生温和的刺激作用，使肠蠕动增加。
以上三点综合产生了缓和和泻下作用，解除排便困难。
2、利尿作用：峻下逐水药大多有利尿作用。芫花、商陆、牵牛子、大戟等利尿作用在多种动物实验中观察到。
3、抗病原微生物作用：如大黄、芦荟所含大黄酸、大黄素、芦荟大黄素对多种致病菌、某些真菌、病毒有抑制作用。
4、抗炎作用：
大黄和商陆均有明显的抗炎作用，既抑制炎症早期的肿胀，又能抑制炎症后期的肉芽增生。
大黄的抗炎机制可能与抑制花生四烯酸代谢有关。
商陆皂苷能兴奋垂体-肾上腺皮质系统。
5、抗肿瘤作用
抗癌机理可能是抑制肿瘤细胞蛋白质的合成。
[归纳总结]
泻下药具有泻下、利尿、抗菌、抗炎、抗肿瘤、免疫调节等多种药理作用，从而可消除六腑之瘀、热、结、厥等里实证的病理变化。
四、常用实验方法
1、肠内容物推进的速度
1)炭末推进实验：见理气药章。
2)炭末排出时间试验：测定炭末从给与动物支排出体外所需时间，观察药物对肠推进功能的影响。
3)湿粪计数试验：测定规定时间内动物（一般是小鼠)排出湿粪粒数，判断药物是否具有泻下作用及泻下作用强弱。
2、在体肠管运动强度试验：见理气药章。
第二节 常用药物
大黄
[传统理论概述]
本品为蓼科植物掌叶大黄Rheum palmatum L、唐古特大黄R. Tanguticum Maxim exBaof、药用大黄R. Officinale Baill的干燥根及根茎。
性寒、味苦，归脾、胃、大肠、肝经。
主要功效：攻积导滞、泻火凉血、清热解毒、活血祛瘀、利胆退黄。
[化学成分]
主要含有蒽醌衍生物，总量约2—5%，蒽醌类以两种形式存在，大部分与葡萄糖结合成蒽苷，其中的蒽醌苷和二蒽酮苷为大黄主要泻下成分，以二蒽酮苷中的番泻苷A、B、C、D、E、F泻下作用最强。少部分为游离形式的苷元如：大黄酸、大黄酚、大黄素、芦荟大黄素、大黄素甲醚。
[药动学]
大黄主要成分蒽醌衍生物
吸收：口服易吸收，药后2—3小时达高峰。
分布：主要分布在肝、肾，其次是脑和肺。
代谢：肝脏
排泄：与葡萄糖醛酸结合，尿中排泄。
[药理作用]
1、泻下：大黄自古以来即用作泻药。
致泻的成分为结合型蒽甙，其中以番泻甙A泻下作用最强，致泻作用的部位在大肠。
作用机理：
①大黄口服后，通过小肠时，结合状态的蒽甙大部分未经吸收直接抵达大肠，在肠内细菌酶作用下，水解成游离的甙元，部分甙元还原成作用较强的蒽酮或蒽酚。甙元刺激肠粘膜，兴奋肠平滑肌上的M受体，使肠蠕动加快。
②甙元阻断Na+从肠腔转运致细胞内，使肠腔内渗透压增高，保留大量水分，使肠内容物容积扩大，机械刺激肠壁使肠蠕动增强而致泻。
大黄阻止Na+进入细胞，初步认为与甙元抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶。
注意：
①尽管游离的甙元是刺激肠粘膜引起泻下的直接因素，但其在通过消化道时易被破坏而失效，蒽甙中的葡萄糖能保护甙元，使其在胃肠不被水解和破坏，因此，结合状态蒽甙才能发挥泻下作用。比如番泻甙A在脱去糖核后，致泻活性下降2/3。大黄经炮制或久煎后，所含蒽甙易被水解成甙元，使泻下作用减弱。
②大黄致泻部位在大肠，不影响小肠对营养物的吸收，《本草正义》记载“除邪而不伤正气。”
③大黄因含鞣质较高，小剂量或久煎后不仅不引起泻下，且呈现收敛止泻作用，停药后也常表现有继发性便秘。
2、利胆、保肝：
①促进胆汁分泌，使胆汁中胆汁酸、胆红素含量增加。
机理；疏通肝内毛细胆管，促进胆汁分泌，并使奥狄氏括约肌舒张有关。
②对CCl4所致急性肝损伤有保护作用：作用可能与大黄疏肝、利胆、抗炎、抗毒作用有关。
3、胃黏膜保护、抗急性胰腺炎：大黄能抑制胰酶的分泌，特别是对与急性胰腺炎发病直接相关的酶类，如胰蛋白酶、胰弹性蛋白酶、胰糜蛋白酶、胰激肽释放酶及胰脂肪酶均有明显地抑制作用。并使胰淀粉酶活性降低。
4、利尿、改善肾功能
利尿作用：大黄酸、大黄素有明显利尿作用。
作用机制：Na+-K+-ATP酶↓，因肾小管内Na+的重吸收多属主动转运，需要Na+-K+-ATP酶分解ATP提供能量，此酶抑制，能量来源不足，Na+重吸收→↓排泄↑。
氮质血症和尿毒症
慢性肾功能高级职称考试网不全时，由于肾单位受到严重损毁，使肾脏排泄代谢废物的能力降低，而使尿素、肌酐等含氮废物在体内蓄积压，导致高氮质血症，进一步发展成为尿毒症。
机理：①大黄使肠道氨基酸吸收减少。
②血中氨基酸合成蛋白质增加。
③抑制体蛋白，特别是肌蛋白的分解。
④促进尿素及肌酐排泄。
5、对血液系统的影响
1)止血作用：
特点： ①止血速度快，平均止血时间2—4天。
②止血作用可靠，止血有效率达95%。
③止血时，其他症状如腹胀、纳差等症状消失快。
机理： ①促进血小板聚集。
②血小板数和纤维蛋白原含量增加，促进血液凝固。
③使受损的局部血管收缩，血管抵抗力增强，从而有助于止血。
④降低抗凝血酶活性。
⑤提高α2—巨球蛋白（α2—MG)含量，竞争性地抑制纤溶酶的活性，使纤溶栈的活力降低，增强血凝作用而止血。
大黄的止血有效成分为d—儿茶素和没食子酸。
2)改善微循环：大黄可提高血浆渗透压，使组织水分向血管转移，降低血液粘度，有利于解除微循环障碍，——“血液稀释疗法”—活血化瘀。
3)降血脂：主要降胆固醇，有人认为此种作用是由于大黄泻下影响肠道对胆固醇的吸收。可能是与胆汁酸结合，影响胆住院医师汁酸的肝肠循环，影响胆汁酸综合利用。—阴离子交换树脂——消胆铵。
6、抗病原体、抗炎、抗肿瘤、免疫调节
体外实验证明，大黄对多种病原菌有抑制作用，较敏感者有厌氧菌、葡萄球菌、淋球、链球菌。其次：白喉、炭疽、伤寒和痢疾杆菌。此外对真菌、病毒、阿米巴、阴道滴虫有一定的抑制作用。
抑菌成分为游离甙元：芦荟大黄素、大黄素、大黄酸作用强。
机理：通过抑制细胞氧化酶系统而抑制糖代谢，氧化脱氢，同时也抑制核酸和蛋白质的生物合成。
对免疫的影响：蒽醌衍生物：免疫↓ 大黄多糖： 免疫↑
抗肿瘤：近代研究发现大黄蒽酯衍生物，大黄酸、大黄素和芦荟大黄素有明显抗癌作用。较敏感的有黑色素瘤、P388白血病和艾氏腹水癌。大黄多糖对S180肉瘤有明显抑制作用。
机理：目前认为是抑制了癌细胞呼吸和DNA的生物合成。有人认为大黄酸、大黄素对癌细胞有直接破坏作用。
7、抗过氧化及抗自由基作用
2、其他药理作用
大黄还有抗精神病、强心作用。
[现代应用]
1、便秘及各种急腹症
（1)便秘
（2)急性胰腺炎
（3)急性胆囊炎
（4)肠梗阻
2、急慢性肾功能衰竭
3、急性感染性疾病
4、各种出血性疾病
