第四节 子宫体癌
一、概念
1．定义：子宫体癌又称子宫内膜癌，指发生于子宫内膜的一组上皮恶性肿瘤。以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见，故又称子宫内膜腺癌。
2．临床特点：阴道出血；异常阴道排液；下腹疼痛等。
二、病因病理
1．西医病因病理
⑴病因：体质性因素、疾病因素、外源性雌激素的应用、遗传及其它因素。
⑵病理：
①巨检：
局灶型：癌组织局限于子宫内膜的一个区域，多位于子宫底部或角部，肿瘤呈结节状或息肉状突入宫腔，可伴有肌层浸润。
弥散型：癌组织可遍及整个宫内膜，使宫内膜弥漫增厚或呈不规则的息肉状、菜花状向宫腔内生长。癌组织灰白质脆，易坏死、脱落与感染。
②镜检及病理类型：内膜样腺癌、腺癌伴鳞状上皮分化、浆液性腺癌、透明细胞癌。
2．中医病因病机
标——痰湿结聚、湿热瘀毒
相关脏腑——肾、脾、肝、胞宫
三、转移途径
直接蔓延，淋巴转移，血行转移；常见部位为肺、肝、骨等。
四、临床分期
附表 临床分期诊断标准（FIGO，1971)
| 0期 Ⅰ期 Ⅰa Ⅰb | 腺瘤样增生或原位癌（不列入治疗效果统计) 癌局限于宫体 宫腔长度≤8cm 宫腔长度＞8cm |
| 根据组织学分类： Ⅰa 及Ⅰb期又分为3个亚期： G1：高分化腺癌； G2：中分化腺癌； G3未分化腺癌 | |
| Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 Ⅳa Ⅳb | 癌已侵犯宫颈 癌播散于子宫以外盆腔内（阴道或宫旁组织可能受累)但未超过真骨盆 癌超出真骨盆或侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜，或有盆腔以外的播散 癌侵犯附近器官，如直肠、膀胱癌有远处转移 |
五、手术病理分期
附表 子宫体癌手术-病理分期（FIGO2000)
| Ⅰ期 ⅠA期 ⅠB期 ⅠC期 Ⅱ期 ⅡA期 ⅡB期 Ⅲ期 ⅢA期 ⅢB期 ⅢC期 ⅣA期 ⅣB期 | 癌局限于宫体 癌局限在子宫内膜 侵犯肌层≤1/2 侵犯肌层＞1/2 癌扩散至宫颈，但未超越子宫 仅累及宫颈管腺体 侵润宫颈间质 癌局部或（和)区域转移 癌侵润至浆膜或（和)附件，或腹水含癌细胞，或腹腔冲洗液阳性 癌扩散至阴道 癌转移至盆腔和（或)主动脉旁淋巴结 癌侵润膀胱黏膜和（或)直肠黏膜 远处转移（不包括阴道、盆腔粘膜、附件以及腹主动脉旁淋巴结转移，但包括腹腔内其他淋巴结转移) |
六、诊断要点
1．病史：不育、未产、延迟绝经，有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血史，使用外源性雌激素史，有癌家族史、多发癌和重复癌倾向。
2．症状：阴道出血：绝经后阴道出血，围绝经期月经紊乱，40岁以下女性月经过多或阴道异常出血；异常阴道排液；下腹疼痛。
3．体征：早期妇检无明显异常，部分患者有子宫增大，质软。晚期子宫增大明显，合并宫腔积脓可有明显触痛；双附件包块，子宫硬不活动及宫旁组织增厚；偶可见宫颈管内癌组织脱出。全身衰竭、贫血及转移灶相关体征。
4．实验室检查：细胞学检查、B超检查、宫腔镜、病理组织学检查、MRI、CT、淋巴造影、血清CA125测定。
七、鉴别诊断
注意与围绝经期功能性子宫出血、老年性子宫内膜炎及阴道炎、子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉、宫颈管癌、子宫肉瘤及输卵管癌相鉴别。
八、治疗
1．西医治疗
⑴手术治疗
①临床Ⅰ期：筋膜外子宫切除及双侧附件切除术及选择性盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除术。
②临床Ⅱ期：经腹广泛子宫及双附件切除术，盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术。
⑵放疗
⑶药物治疗：孕激素及抗雌激素制剂，甲羟孕酮，抗雌激素制剂（他莫昔芬)。
⑷化疗：CA方案：环磷酸酰胺、阿霉素
2．中医治疗
| 证型 | 证 候 | 治法 | 方药 |
| 湿热瘀毒 | 阴道流血，色紫黑质稠，带下不断且量多，色黄如脓，或赤白相混，并伴恶臭，胸闷腹痛，腰酸疼痛，口干咽苦，烦热纳呆，便秘或溏泄，小便赤或涩痛不利；舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。 | 清热解毒，活血化瘀 | 黄连解毒汤 |
| 痰湿结聚 | 阴道流血，淋漓不尽，色暗红，质粘，带下甚多，或高级职称考试网黄白相间，质粘，形体肥胖，嗜睡乏力，纳呆便溏，舌略胖，苔薄白，脉濡滑。 | 化湿涤痰，软坚散结 | 苍附导痰丸 |
| 滋阴降火，清热解毒 | 知柏地黄丸 | ||
| 阴道流血，淋漓不尽，带下量多，质稀秽臭不甚，腰膝酸软，头晕目眩，倦怠乏力，形寒畏冷，小便清长，纳呆，便溏。舌胖，边有齿即，苔薄，脉沉细无力。 | 温肾健脾，益气化瘀 |
难点提示：
1．与围绝经期功能性子宫出血鉴别：以月经紊乱，经量增多为主要表现。妇检无明显异常，应行分断诊刮活组织检查。
2．与老年性子宫内膜炎及阴道炎鉴别：子宫内膜炎可表现为阴道少量持续出血，伴下腹隐痛及其他感染症状，抗感染治疗有效。老年性阴道炎亦可有少量阴道分泌物，但按炎症处理效果较佳。必要时行诊刮以除外子宫内膜癌。
3．与子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉鉴别：有月经过多或经期延长症状，可选用B超、宫腔镜及分段诊刮确诊。
4．与宫颈管癌、子宫肉瘤及输卵管癌鉴别：均可有阴道排液增多，或不规则出血；宫颈管癌因癌灶位于宫颈管内，宫颈管变粗、硬或呈桶状。子宫肉瘤一般有子宫增大、质软。输卵管癌主要表现为阴道排液、阴道出血、下腹隐痛。分段诊刮及B超检查可协助鉴别。
