基  本  内  容

辅助手段和时间分配

心血管系统疾病(diseases of cardiovascular system)

第一节  动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS)

一、概述
　　二、病因和发病机制
　　（一)危险因素（risk factors)
　　1. 高脂血症(hyperlipemia)
　　　高甘油三酯、高胆固醇血症血浆低密度脂蛋白（LDL)、极低密度脂蛋白（VLDL)apoB 持续增高；HDL,apoA-1减低
　　2. 高血压
　　3. 吸烟
　　4. 性别
　　5. 糖尿病
　　6. 遗传因素
　　（二)发病机理
　　1. 损伤应答、炎症学说：被多数学者接受
　　（1) 脂质的作用 LDL氧化后具有细胞毒性
　　（2) 内皮细胞损伤的作用
　　（3) 单核细胞的作用
　　（4) 平滑肌的作用：SMC增生，功能转变（合成、分泌、吞噬)，生长因子的作用，炎症介质的作用
　　2. 致突变学说
　　3. 脂源性学说
　　4．受体缺失学说
　　三、病变
　　好发部位： 大中型动脉分叉和分支开口

1. 脂纹(fatty streak) 早期病变
　　大体：主动脉后壁分支开口1~2cm黄色条纹稍隆起内膜表面
　　镜下: 内膜下单核细胞、泡膜细胞浸润,脂质沉着
　　2．纤维斑块期 （fibrous plaque)
　　大体：隆起灰白色斑块
　　镜下：1)内膜（斑块表面)纤维增生、玻变形成纤维帽
　　　　　2)纤维帽下平滑肌细胞,巨噬细胞,泡沫细胞及脂质

3．粥样斑块（atheromatous plaque)或粥瘤(atheroma)
　　泡膜细胞坏死崩解 释放溶酶体酶，致其他成分坏死 ,斑块缺血坏死。
　　大体：灰黄色隆起斑块，大小不一，新老病变交替。
　　切面观：上为厚的白色纤维帽,下为黄色粥糜物.
　　镜下：纤维帽:玻变胶原纤维及散在平滑肌细胞.深层:无定形坏死物,内含脂质, 胆固醇结晶, 钙化,残存的泡沫细胞. 边缘及其底部:肉芽组织增生;中膜平滑肌变薄,萎缩. 外膜:结缔组织,毛细血管增生，淋巴细胞、浆细胞浸润。
　　4.继发病变
　　(1)斑块出血
　　(2)斑块破裂 形成粥瘤性溃疡，胆固醇栓塞
　　(3)血栓形成 斑块破裂胶原暴露，血小板凝集
　　(4)钙化
　　(5)动脉瘤（aneurysm)形成
　　动脉瘤的概念，病变，分类（真性动脉瘤，假性动脉瘤，夹层动脉瘤)，并发症。

　　四、主要动脉的病变
　　1. 主动脉AS
　　　部位：主动脉后壁、分支开口处(腹主动脉,主动脉弓,升主动脉)
　　　病变：斑块破裂,粥瘤溃疡附壁血栓.中膜萎缩,腹主动脉瘤形成.
　　2. 脑动脉AS
　　　部位：颈内动脉起始部，基底动脉，大脑中动脉,脑底动脉环
　　　病变：粥样斑块,动脉狭窄,脑缺血,脑萎缩脑软化小动脉瘤,破裂出血
　　3. 肾动脉AS
　　　部位：肾动脉开口处
　　　病变：肾动脉狭窄,肾梗死,机化瘢痕（固缩肾)高血压.
　　4. 冠状动脉 AS
　　　冠状动脉狭窄,心肌缺血，心肌梗死.
　　5 四肢动脉

第二节  冠状动脉粥样硬化及冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)

概念： 冠状动脉狭窄,心肌供血不足,引起心肌缺氧所致心脏病
　　一、 病因

1. 冠状动脉 AS致冠状动脉狭窄
　　　部位:前降支,右、左主干、左旋支、后降支
　　　性别:男>女
　　　病变特点: 粥样硬化斑块(1)在冠状血管近侧端分支开口处重(2) 靠近心室壁侧，斑块新月形，或血栓形成， 腔狭窄。
　　　狭窄程度分级:1级 25%，2级 26~50%， 3级 51~75%， 4级 76%
　　2. 冠状动脉痉挛
　　3 .炎症性冠状动脉狭窄
　　二、 心绞痛(angina pectoris)

心肌耗氧量,供氧量暂时失平衡所致
　　机制:心肌缺氧 代谢产物堆积刺激交感神经末梢
　　1 稳定性心绞痛
　　2 不稳定性心绞痛
　　3 变异性心绞痛
　　三、 心肌梗死(myocardial infacyion)
　　冠状动脉狭窄,闭塞，供血区心肌持续缺血,缺氧，引起大面积心肌坏死
　　(一) 内膜下心肌梗死subandocardial myocardial infaction
　　病变部位:心室壁内侧1/3内膜下心肌
　　形态特点:内膜下心肌多发，小灶状坏死，0.5~1.5cm或融合
　　(二)区域性心肌梗死regional myocardial infaction
　　梗死累及心肌全层
　　1. 病因 冠状动脉狭窄,血栓形成,持续性持续性痉挛.
　　2. 病变
　　　好发部位：50%发生在左前降支供血区:左室前壁,心尖,室会计资格间隔前2/3.
　　　左回旋支供血区: 左室侧壁; 右冠状动脉供血区: 左室后壁,右心室,室间隔后1/3。
　　　大体形态: 不规则,地图状,灰黄土黄色,干燥无光泽,出血充血带. 2－3W后梗死区肉芽组织增生,呈暗红色，5 W 后梗死区机化,疤痕取代, 呈灰白色。
　　　镜下: 凝固性坏死梗死周边:充血出血心肌肿胀变性,炎细胞浸润。
　　　生化：血肌酸磷酸激酶,尿肌红蛋白增高。

3. 合并症
　　　（1) 心脏破裂
　　　（2) 室壁瘤
　　　（3) 附壁血栓形成
　　　（4) 梗死灶机化
　　　（5) 心源性休克
　　　（6) 非细菌性纤维素性心外膜炎

　　四、心肌纤维化（myocardial fibrosis)
　　　概念，病变
　　五、冠状动脉性猝死（sudden coronary death)
　　　概念，诊断标准

第三节  高 血 压 hypertension

　　体循环长期持续不正常的血压升高
　　一、病因、发病机理
　　（一)发病因素
　　1、遗传因素：激素样物质，RAS基因突变，钠通道蛋白基因突变
　　2、饮食：
　　3、肾因素
　　4、社会因素
　　（二)发病机制
　　1、钠水潴留
　　2、功能性的血管收缩
　　3、结构性的血管肥厚
　　二、病变
　　(一).良性高血压（benign hypertension)缓进性(chronic hypertension)
　　1 机能紊乱期：无器质性病变
　　2 动脉病变期
　　1) 细动脉(>1mm) 肾入球动脉,脾中央动脉,视网膜细动脉长期反复痉挛 内皮细胞间隙增大，血浆蛋白渗入内皮下间质凝固，细动脉硬化,增厚狭窄。
　　病变：细动脉壁红染,均质,玻变管壁增厚,管腔狭窄,闭塞
　　2)小动脉：纤维、平滑肌增生，玻变。
　　3).中型动脉：冠状动脉,脑动脉,肾弓形动脉及小叶间A中膜增厚呈洋葱皮状，腔狭窄。
　　4)大动脉：无明显病变，或AS
　　3 内脏病变期
　　（1) 心脏
　　A、代偿期 外周阻力 左室肥大 心肌收缩力
　　大体：左室肥厚1.5~2 cm,心腔不扩张,重量增加,400克以上.
　　镜下：心肌纤维增粗, 分支 ,核大深染
　　B、失代偿期 长期外周阻力+心肌供血不足 收缩力 心腔扩张 离心性扩张 心衰

（2) 肾脏 原发性颗粒性固缩肾（primary granulo-contracted kidney)
　　细动脉性肾硬化（arteriolar nephrosclerosis )双侧对称
　　大体：双肾体积缩小,硬,重量(100gm以下), 表面细颗粒状,皮质变薄,皮髓质境界不清。

　　镜下：A、入球动脉、出球动脉、小叶间及弓形动脉硬化; B、肾小球萎缩, 纤维化玻璃样变; 代偿性肥大；C、肾小管萎缩、纤维化，代偿性扩张；D、肾间质纤维化，少量炎症细胞浸润。
　　（3)脑病变
　　1)脑水肿
　 2)高血压脑病（hypertensive encephalopathy)，高血压危象（hypertensivecrisis)
　　3)脑软化
　　4)脑出血：是药品数据高血压病最严重的并发症。脑出血的特点，机制，好发部位，临床表现。
　　(4) 视网膜病变
　　（二)恶性高血压（malignant hypertension)
　　　概念，病变特点

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小  结

1．  本章节较系统介绍了心血管系统几种常见疾病病因学，发病学和病变。

2．  对动脉粥样硬化基本病变；冠状动脉粥样硬化及冠状动脉硬化性心脏病；原发性高血压与高血压性心脏病；风湿病；感染性心内膜炎；心肌病等的病理变化特点做了较详尽的讲授。

 本章节教学内容丰富，补充了较多新内容，包括：冠状动脉粥样硬化发病机制，粥样斑块内胶原含量变化与年龄的关系；我国年轻人冠状动脉粥样硬化检出情况；关于斑块内平滑肌细胞增生与斑块术后再狭窄的关系；全身RAAS系统和局部RAAS与高血压形成的关系等。学生十分感兴趣。开扩了学生眼界和拓宽知识面，并为临床相关课程的学习和未来的临床工作打下一定基础。

复习思考题、作业题

1.  名词解释：　粥瘤（atheroma)；冠心病(coronary heart diaease)；心绞痛（angina pectoris)；心内膜下心肌梗死（subendocardial myocardial infarction)；冠状动脉性猝死（sudden coronary death)；向心性肥大（concentric hypertrophy)；细动脉性肾硬化（arteriolar nephrosclerosis)

2. 问答题
　1) 试述动脉粥样硬化的病变及其发生机制？2) 试述高血压病的病变及临床病理联系？3) 试述动脉粥样硬化与高血压病的关系？4) 试述心肌梗死的病变及临床联系？

　　病例一
　　陈某，58岁，因心前区绞痛突然倒地死亡。死者有高血压病史。曾多次心前区疼痛，放射到左肩。此次因连续开会疲倦，饭后洗碗时，突然说心前区不适，继而倒地。医生赶到时，血压量不到，心跳、呼吸已停止。

　　病例二
　　顾某,男,60岁,血压高20余年,波动在26.7～33.3/13.3～14.5kPa之间. (正常12.0～18.6/8～12.0kPa),近两年劳累后出现心悸、气促,不能平卧,咳粉红色泡沫痰,夜间睡眠中常因气闷而突然惊醒.近半年双下肢浮肿,上述症状加重.今日因与他人口角突然倒地,昏迷而入院.

实施情况

及分析

1．实施情况良好。

2．教学内容丰富，部分内容为补充的新内容，学生颇感兴趣。这于对开扩学生眼界和拓宽知识面有重要帮助。