第二节 锥 虫
锥虫（trypanosome)是寄生在鱼类、两栖类、爬行类、鸟类、哺乳类以及人的血液或组织细胞内的鞭毛虫。寄生于人的锥虫依其感染途径可分为两大类，即通过唾液传播的涎源性锥虫和通过粪便传播的粪源性锥虫。
一、布氏冈比亚锥虫与布氏罗得西亚锥虫
布氏冈比亚锥虫（Trypanosoma brucei gambiense Dutton,1902)与布氏罗得西亚锥虫（T.b. rhodesiense Stephens & Fantham,1910)同属于人体涎源性锥虫，是非洲锥虫病（african trypanosomiasis)或称睡眠病（sleeping sickness)的病原体。在舌蝇（Glossina)体内发育繁殖，通过舌蝇吸血传播，这两种锥虫在形态、生活史、致病及临床表现有共同特征。
【形态】 两种锥虫在人体内寄生，皆为锥鞭毛体（trypomastigote),具多型性（pleomorphism)的特点，可分为细长型、中间型和粗短型（图.10-3)。在姬氏染色或瑞氏染色的血涂片中，虫体胞质呈淡蓝色，核呈红色或红紫色，居中。动基体为深红色，点状。波动膜为淡蓝色。胞质内有异染质（volutin)颗粒，呈深蓝色。细长型长20~40μm，宽1.5~3.5μm，游离鞭毛长可达6μm，动基体位于虫体近末端。粗短型长15~25μm，宽3.5μm，游离鞭毛短于1μm，或者鞭毛不游离，动基体位于虫体近后端，为腊肠型，含DNA。鞭毛起自基体，伸出虫体后，与虫体表膜相连。当鞭毛运动时，表膜伸展，即成波动膜。
【致病】 锥虫变异体抗原与抗体在血管内或血管外形成的可溶性免疫复合物具有多方面的致病作用。如沉着于血管壁，引起血管炎；在肾，引起肾小球肾炎；沉着于局部组织内，则产生局部炎症，引起组织损伤。免疫复合物与红细胞结合可引起溶血性贫血。宿主的免疫反应也因免疫复合物的作用而受到抑制。
两种锥虫侵入人体后疾病的基本过程相同，初期、锥虫在侵入的局部增殖，引起淋巴细胞、组织细胞、少数嗜酸性粒细胞和巨噬细胞浸润，局部红肿，称锥虫下疳（trypanosomal chancre)；锥虫进入血液和组织间淋巴液后，引起广泛的淋巴结肿大，淋巴结中的淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞增生。脾肿大，充血，脾内淋巴样细胞和网状内皮细胞增生。肝细胞变性，门静脉血管周围有单核细胞浸润，并可引起心肌炎、心外膜炎及心包积液；锥虫侵入中枢神经系统，引起弥漫性软脑膜炎。脑皮质充血和水肿、神经元变性、胶质细胞增生。
两种锥虫病的临床表现基本相似。锥虫下疳约在感染后第六天出现，多见于罗得西亚锥虫。初为结节，以后肿胀，形成硬结，有痛感，约三周后消退。感染后5~12天，出现锥虫血症。血中锥虫数目交替出现上升与下降现象，间隔时间约为2~10天。虫血症高峰持续2~3天，伴有发热、头痛、关节痛、肢体痛等症状。发热持续数天后，自行下降，进入无热期，隔几天后再次上升。这种现象与虫体的抗原变异密切相关。此时可出现全身淋巴结肿大，尤以颈后部、颌下、腹股沟及股淋巴结为显著。颈部后三角部淋巴结肿大，称Winterbottom氏症，是布氏冈比亚锥虫病的特征。还可以出现深部感觉过敏（Kerandel氏征)、脾充血肿大、心肌炎，心外膜炎及心包积液。中枢神经系统症状在冈比亚锥虫病可于发病后12个月或数年才出现，而在罗得西亚锥虫病则出现较早，在感染后2~4周即可发生。主要表现为个性改变，无欲状态，以后出现异常反射、深部感觉过敏、共济失调、震颤、痉挛、嗜睡，最后昏睡。脑脊液中细胞数和蛋白质量均上升，IgM量増高。
两种锥虫病的病程有所不同，冈比亚锥虫病呈慢性过程，病程数月至数年。罗得西亚病呈急性过程，病程为3~9个月。有些病人在中枢神经系统未受侵犯以前即死亡。
【免疫】 锥虫的抗原可分为两类：一类是虫体的体内抗原，例如各种酶、核蛋白质和结构蛋白质。可用于免疫诊断，但与保护性免疫无关。另一类是变异体表面糖蛋白（variant surface glycoprotein,VSG)，原存在于粗短型表面，在中肠期脱落。VSG是表被的主要成分，分子量约55kDa，它间隔一定时间，例如12天，即可发生变异。由于抗原变异，血中特异性抗体也随之改变。这种特性使锥虫能逃避宿主的免疫作用，而在宿主体内长时间生存。
宿主感染锥虫后，由变异体抗原诱导产生具有保护作用的特异性抗体。抗体属IgM和IgG。这两种免疫球蛋白能凝集血中锥虫，IgG能凝集组织液中锥虫，在补体参与下，使虫体溶解。这种含有特异性抗体的血清转移给新宿主，具有对同株攻击感染的保护作用。此外，在抗体的介导下，巨噬细胞能吞噬并杀灭锥虫。
锥虫能使宿主引起免疫抑制，可以降低宿主对锥虫及其它病原体的免疫反应，包括体液和细胞免疫，从而使宿主易于发生继发感染。
【实验诊断】
1、病原学方法
（1)涂片检查：以病人血液、脑脊液、淋巴穿刺液、下疳渗出液和骨髓作涂片镜检，可检出细长型或粗短型锥鞭毛体。
（2)动物接种：以上述体液接种于大www.med126.com/wszg/、小鼠或豚鼠。此法适于布氏罗得西亚锥虫，但不适用于布氏冈比亚锥虫。
（3)DNA探针和PCR：已开始应用于锥虫病的诊断研究，具有标准化、微量化、易操作、快速简便、敏感性高、特异性强等优点。
2．免疫学方法 有间接免疫荧光抗体试验（IFA)，酶联免疫吸附试验（ELISA)，卡片凝集试验（card agglutination test，CATT)。CATT为最好的筛查病人的方法，阳性时再找寻病原体。
锥虫病患者血清和脑脊液中IgM增高，治疗后逐渐消失，一年后IgM仍高者，提示有复发的可能。
【流行】
1．分布 布氏冈比亚锥虫分布于西非和中非，而布氏罗得西亚锥虫则分布于东非和南非。流行该病的国家有36个，受威胁的人群有5000万，每年患者估计有25000人。
2．流行环节
（1)传染源：布氏冈比亚锥虫的传染源主要是病人及感染者。牛、猪、山羊、绵羊、犬等动物可能是储存宿主。布氏罗得西亚锥虫的传染源为受感染的动物及人。
（2)传播途径：布氏冈比亚锥虫病的主要传播媒介为须舌蝇（Glossina palpalis)、G. tachinoides和G. fuscipes。在河边或植物稠密地带孳生。布氏罗得西亚锥虫的主要传播媒介为刺舌蝇（G. morsitans)、淡足舌蝇（G. paltidipes)种团及G. swynnertoni。孳生在东非热带草原和湖岸矮林地带及草丛地带，嗜吸动物血，在动物中传播锥虫。人因进入这种地区而感染。
（3)易感者：人群普遍易感，无先天免疫和年龄分布差异。布氏冈比亚锥虫病主要是人，以农村人群为主。布氏罗得西亚锥虫病为人和动物，包括旅游者、野外工作人员、当地农民；动物主要为林羚、麋羚及牛等。
【防治】
1．治疗：
（1)舒拉明钠（suramin sodium)：为非金属化合物，对两种非洲锥虫病早期（中枢神经系统被侵犯前)皆有效。
（2)戊烷脒： 对早期布氏冈比亚锥虫病疗效极好。对布氏罗得西亚锥虫疗效不满意。
（3)美拉胂醇：为三价砷制剂，两种国家医学考试网锥虫病各期皆有效，但因毒性较大，仅用于晚期病人。
（4)依氟鸟氨酸（eflornithine，DFMO)：对早晚期的两种锥虫病皆有效。
2．预防 控制主要传染源，及时隔离和有效的治疗病人是预防锥虫病的重要措施。消灭舌蝇和防止舌蝇叮咬是防治本病的关键。水源附近的草木是须舌蝇栖居处，可喷洒DDT，狄氏剂（dieldrin)等杀虫剂或清除草木使舌蝇无法生存。刺舌蝇栖居地为大草原或丛林地区，除喷洒杀虫剂外，可进行垦殖，使舌蝇无处繁殖。必要时可采用穿长袖衣和长腿裤、涂抹避虫油等方法进行个人防护。还可以预防性注射舒拉明或戊烷脒，但毒性较大，一般不提倡使用。
二、 克氏锥虫
克氏锥虫（Trypanosoma cruzi, chagas, 1909)也称枯氏锥虫，属人体粪源性锥虫，是克氏锥虫病即恰加斯氏病（Chagas， disease)的病原体。主要分布于南美和中美，故又称美洲锥虫病。
【形态】 生活史中有三种不同形态：无鞭毛体、上鞭毛体和锥鞭毛体。
无鞭毛体（amastigote)存在于细胞内，圆形或椭圆形，大小为2.4~6.5μm，具核和动基体，鞭毛很短或无。
上鞭毛体（epimastigote)存在于锥蝽的消化道内，纺锤形，长约20~40μm，动基体在核的前方，游离鞭毛自核的前方发出。
锥鞭毛体存在于宿主血液或锥蝽的后肠内（循环后期锥鞭毛体)，大小11.7~30.4μm×0.7~5.9μm。游离鞭毛自核的后方发出。在血液内，外形弯曲如新月状。
血液内的锥鞭毛体侵入组织细胞内转变为无鞭毛体，进行增殖，形成假囊，约5天后，假囊内可达500个无鞭毛体，一部分无鞭毛体经上鞭毛体转变为锥鞭毛体，锥鞭毛体破假囊而出，进入血液，再侵入新的组织细胞，主要是肌细胞。
此外，还可通过输血、母乳、胎盘或食入被锥蝽粪便污染的食物而获得感染。
【致病】 经皮肤粘膜入侵者潜伏期约1~2周，经输血感染者可长达数月，此期无鞭毛体在细胞内繁殖，锥鞭毛体在细胞之间传播。
1．急性期 锥虫侵入部位的皮下结缔组织出现炎症反应，局部出现结节，称为恰加斯氏肿（Chagoma)。如侵入部位在眼结膜，则出现一侧性眼眶周围水肿、结膜炎及耳前淋巴结炎（Romana氏征)。这两种体征的病变都是以淋巴细胞浸润和肉芽肿为特点。主要临床表现为头痛、倦怠和发热、广泛的淋巴结肿大和肝脾肿大，面部或全身浮肿，伴有呕吐、腹泻等症状。还可有心动过缓、心肌炎或脑膜脑炎等症状。此期持续4~5周，大多数患者可自急性期恢复，即病程进入隐匿期，有些患者则转为慢性期。
急性期多见于儿童，且可因急性心肌炎而死亡。脑膜脑炎主要见于婴幼儿。在因艾滋病而复发的患者，原虫可通过血脑屏障引起致死性脑膜脑炎。
2．慢性期 常在感染后10~20年出现，主要病变为心脏增大、心肌菲薄，表现为心率失常、心悸、胸痛、呼吸困难等症状。也常见食管与结肠肥大和扩张，继之形成巨食管（megaesophagus)和巨结肠（megacolon)。病人可有吞咽困难，并出现严重便秘。在慢性期，血中及组织内很难找到锥虫。
克氏锥虫各期表面糖蛋白的碳水化合物成分不同。自虫体表面纯化的不同分子量糖蛋白有GP90、GP85、GP72、GP25等。应用GP90免疫小鼠可保护小鼠免于克氏锥虫的急性致死性感染。GP90可能还有抗吞噬的功能。GP85见于血中锥鞭毛体，可能起受体作用。应用GP72能保护小鼠免于循环后期锥鞭毛体所致的致死性感染，但对于血锥鞭毛体感染则无效。在病人血中可检出针对GP72的抗体。GP25可用作诊断抗原。
人体感染克氏锥虫后，常在急性期出现虫血症，由于产生免疫应答，在2~3个月内，血中虫数下降。
克氏锥虫与宿主组织有共同抗原，能诱导交叉反应。在患者血内存在抗心内膜、血管和间质的自身抗体。恰加斯氏病隐性期的病变具有自身免疫病的性质。
在急性期，宿主产生了免疫抑制。体外实验表明，克氏锥虫能分泌一种免疫抑制因子，抑制IL-2、转铁蛋白（Tf)和CD3受体在淋巴细胞表面的表达，从而抑制淋巴细胞的增殖。
【实验诊断】 急性期，血中锥鞭毛体虫数多，易于检获病原体。方法包括：在血沉棕黄层（buffy coat)与血浆的界面直接镜检活体原虫，血涂片姬姆萨染色镜检，血液接种鼠体或NNN培养基中培养。
在慢性期，血中锥虫少，可用免疫学方法诊断。如间接荧光抗体试验、间接血凝试验及酶联免疫吸附试验。也可用动物接种法，即用人工饲养的锥蝽幼虫吸食受检者血，10~30天后检查该虫肠道内有无锥虫。
PCR及DNA探针技术对于检测虫数极低的血标本，有很高的检出率，但因操作较繁、价格较高、目前尚难用于常规检查`。
传播媒介锥蝽(Triatoma)，可栖息于人房内，多夜间吸血。主要虫种为骚扰锥蝽（Triatoma infestans)、长红锥蝽（Rhodnius prolixus)、大锥蝽 （Panstrongylus megistus)、泥色锥蝽（T.sordida)。人在睡眠时因锥蝽吸血时排出含锥虫的粪便而感染。
各年龄组人群均可感染，但主要为儿童。
本病尚无特效治疗方法，硝基呋喃（nitrofuran)类衍生物Bayer 2502（商品名为Lampit)对急性期有一定效果，可明显缩短症状和锥虫血症持续的时间，但清除血中原虫的作用有限。
改善居住条件和房屋结构，防止锥蝽在室内孽生。滞留喷洒杀虫剂杀灭室内锥蝽可有效防止感染。
