2012年度医学高级职称普通内科专业人机对话考试仿真习题(二)
代谢综合征
代谢综合征（metabolic syndrome，MS)是心血管病的多种代谢危险因素（与代谢异常相关的心血管病危险因素)在个体内集结的状态。MS的中心环节是肥胖和胰岛素抵抗，其主要组成成分为肥胖症尤其是中心性肥胖、2型糖尿病（T2DM)或糖调节受损、血脂异常以及高血压，但它所涉及的疾病状态尚包括非酒精性脂肪肝病、高尿酸血症、微量白蛋白尿、血管内皮功能异常、低度炎症反应、血液凝固及纤维蛋白溶解系统活性异常、神经内分泌异常及多囊卵巢综合征等，而且还可能不断有新的疾病状态加入，提示其本质是多方面的、复杂的，许多问题有待阐明。随着全球肥胖症患者日益增加，上述疾病呈集结状态发病现象不断增多。MS患者心血管病事件的患病率及死亡风险约为非MS者的2～3倍；有MS的非糖尿病者中发生T2DM的危险约为无MS的非糖尿病者的5倍。医学.全在线www.med126.com根据已有的不同诊断定义，不同国家、人种、性别和年龄组人群MS患病率大约为10％～50％，总体上人群中大约1/4患有MS，提示MS是一种常见病。随着生活水平提高和生活方式改变，我国MS的发病率也明显升高，迫切需要关注疾病的预防、早期诊断和干预，减少伴随多种代谢紊乱而增加的心血管疾病危险因素，有效改善公共卫生状况。
【病因、发病机制】
MS的基本病因和发病机制尚未完全阐明。MS的发生是复杂的遗传与环境因素相互作用的结果。目前一般认为，胰岛素抵抗是MS的中心环节，而肥胖，特别是中心性肥胖，与胰岛素抵抗的发生密切相关。一方面胰岛素抵抗和高胰岛素血症与MS多种疾病的发生机制有关，另一方面胰岛素抵抗的发生机制又与肥胖及MS的病理变化有关，互为因果，其间关系错综复杂。医学.全在线www.med126.com
胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织，近来认为也包括血管内皮细胞和动脉平滑肌细胞等)对外源性或内源性胰岛素作用的敏感性降低。在疾病的早、中期，机体为了克服胰岛素抵抗，往往代偿性分泌过多胰岛素，引起高胰岛素血症，故高胰岛素血症是胰岛素抵抗的重要标志。胰岛素抵抗的主要原因是脂肪代谢异常，即脂肪异常分布、过度堆积。肥胖引起胰岛素抵抗的机制与脂肪细胞来源的激素/细胞因子，如游离脂肪酸（FFA)、肿瘤坏死因子-α（TNF-α)、瘦素、抵抗素、纤溶酶原激活物抑制因子1（PAI-1)等增多以及脂联素不足有关，这些脂肪细胞因子的分泌变化不但影响以脂肪形式进行的能量贮存及释放，尚涉及组织对胰岛素的敏感性、低度炎症反应及血液凝溶异常。至于中心性肥胖更倾向于导致胰岛素抵抗，是因为内脏脂肪代谢活跃、转换率高，内脏脂肪对胰岛素抑制脂肪分解的作用相对抵抗，而其β3-肾上腺素能受体与儿茶酚胺的亲和力高、对脂解作用敏感，因而内脏脂肪在基础状态和肾上腺素能激发后有更高的脂肪分解率，所释放的FFA大量直接进入门静脉循环，到达肝脏和其他外周组织（如骨骼肌)，使这些非脂肪组织出现甘油三酯沉积、代谢变化及胰岛素敏感性降低。肥胖症的病因、发病机制见第八篇第五章。
胰岛素抵抗是MS的基本特征，它通过各种直接或间接的机制与MS其他疾病的发生发展密切相关，以下仅作简单说明。①T2DM：在存在胰岛素抵抗的情况下，如果胰岛β细胞功能正常，可通过代偿性分泌胰岛素增多维持血糖正常；当β细胞出现功能缺陷、对胰岛素抵抗无法进行代偿时，则发生T2DM。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷两者均为影响T2DM发生和发展的重要因素。医学.全在线www.med126.com②高血压：高胰岛素血症刺激交感神经系统、增加心输出量、使血管收缩及平滑肌增殖，血管内皮细胞分泌一氧化氮（NO)减少、血管收缩，肾脏重吸收钠增加。③脂蛋白代谢异常：胰岛素抵抗状态下，胰岛素抑制FFA释放的作用减弱，导致FFA增多及VLDL合成增加；脂蛋白酯酶（LPL)活性降低使CM/VLDL分解减少。医学.全在线www.med126.com因而CM/VLDL增加，富含TG的脂蛋白（TRL)增加，在胆固醇酯转移蛋白（CETP)和肝脂酶（HL)作用下小而密的LDL（sLDL)增加。此外TRI。增加也使HDL（特别是HDL-2)减少。TG增加、sLDL增加和HDL-2降低为MS血脂异常的三大特征。医学.全在线www.med126.com④血管内皮细胞功能异常：胰岛素抵抗状态下，血糖增高、sLDL及脂肪细胞来源的细胞因子增多等可损伤血管内皮细胞功能，内皮细胞释放的NO减少、血管舒张功能降低及血管保护作用减弱，并出现微量白蛋白尿及von Willebrand因子（vWF)增加。⑤血液凝溶异常：纤维蛋白原、vWF和PAI-1增加及抗血小板聚集作用降低共同导致高凝状态。⑥慢性、低度炎症状态：肥胖和有关的代谢病理变化伴有慢性、低度炎症反应，其特征是产生异常的细胞因子、急性期反应产物增加及激活炎症信号通路，不但可导致胰岛素抵抗、还直接参与动脉粥样硬化发生的全过程。医学.全在线www.med126.com
以上MS中每一种疾病状态都是动脉粥样硬化的危险因素，每一单个组分都增加心血管病相关死亡的风险，如果已经构成MS，这些风险将进一步增加。医学.全在线www.med126.com当MS已经形成，其组分数越多，心血管病死亡率就越高。
尽管MS中每一种疾病可能有多种发生途径，但各个危险因素的发生及发展过程密切相关、相互影响并可能存在共同的病理生理基础。医学.全在线www.med126.com但胰岛素抵抗可能并非MS疾病集结状态的唯一机制。目前发现具有MS的人群并不一定都有胰岛素抵抗，而有胰岛素抵抗的人群也不一定都具有MS~提示这种心血管病多种代谢危险因素集结在个体的现象可能具有更为复杂或多元的病理基础。
