2012年度普通内科高级卫生专业技术资格考试指导资料—风湿性疾病(二)
【病史采集和体格检查】
风湿病是一个涉及多个学科、多个系统的疾病，其正确的诊断有赖于正确的病史采集和全身包括关节及脊柱的体格检查。因为风湿病可以分为以关节损害为主的关节病，包括RA、OA等，另一类是不限于关节的多脏器损害的系统性疾病，包括SLE、血管炎、pSS等。详细询问关节病起病方式、受累部位、数目、疼痛的性质与程度、功能状况及其演变，同时了解关节以外的系统受累情况也是必不可少的病史内容。体格检查除一般内科体格检查外，必须作肌肉、关节、脊柱的检查，包括肌力，关节肿痛及压痛部位、程度、关节畸形，关节脊柱功能等。总之，全面询问病史和体格检查是必要的，将有助于临床医师对风湿病患者做出初步诊断并指导进一步辅助检查的方向。医学.全在线www.med126.com现将常见关节炎的关节特点和常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现分别列于表9-1-3和表9-1-4。
【实验室检查】
（一)一般性检查
对风湿病的确诊很有帮助。常规血象、尿液、肝肾功能检查是必需的，它有助于病情分析，如溶血性贫血、血小板减少、白细胞数量变化、蛋白尿都可能与CTD有关。而肝肾功能又可为用药后可能出现的损害和比较打下基础。
（二)特异性检查
包括关节液、血清自身抗体和补体水平。
1．关节镜和关节液的检查 关节镜是通过直视来观察关节腔表层结构的变化，目前多应用于膝关节。本检查对关节病的诊治和研究均有一定作用，在某些情况下，直视下可以鉴别关节病的性质，活检的组织标本病理检查对疾病的诊断也有重要作用。其治疗作用有关节液引流（化脓性关节炎)，关节腔灌洗清除破坏的软骨碎片、残物（OA)，滑膜的剔除（RA)等。医学.全在线www.med126.com抽取关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因，如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。因此所有抽得的关节液都要做白细胞的分类与计数：医学.全在线www.med126.com非炎症性关节液的白细胞总数往往<2000×106/L，中性粒细胞不高；而炎症性关节液的白细胞总数高达20000×106/L以上，中性粒细胞达70％以上，化脓性关节液不仅外观呈脓性且白细胞数更高。光学显微镜和偏振光显微镜检查各种结晶是必要的，需要时可做细菌革兰染色和培养。
2．自身抗体的检测 对风湿病的诊断和鉴别诊断，尤其是CTD的早期诊断至为重要。现在应用于风湿病学临床的主要自身抗体有：
（1)抗核抗体（anti-nuclear antibodies，ANAs)：是抗细胞核内成分的抗体。因为细胞核包含多种成分，所以ANAs其实是抗核内多种物质的抗体谱。www.med126.com根据细胞核内各种成分的理化特性和分布部位及其临床意义，将ANAs分成抗DNA、抗组蛋白、抗非组蛋白和抗核仁抗体四大类。其中抗非组蛋白抗体，是指抗不含组蛋白，而可被盐水提取的可溶性抗原（extractable nuclear。antigens，ENA)抗体，通常称抗ENA抗体。
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ANAs阳性的患者要考虑结缔组织病的可能性，但应多次或多个实验室检查证实为阳性。此外，正常老年人或其他非结缔组织病患者，血清中可能存在低滴度的ANAs。因此，绝不能只满足于ANAs阳性，而应对阳性标本进行稀释度测定。另外，ANAs存在一个谱，对ANAs阳性患者，除了检测其滴度外，还应分清是哪一类ANAs，不同成分的ANAs有其不同的临床意义，具有不同的诊断特异性，在后面各章将述及，可以参阅。
（2)类风湿因子（rheumatoid factor。，RF)：www.med126.com见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦见于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、亚急性细菌性心内膜炎等，某些肿瘤以及约5％的正常人群。因此RF的特异性较差，对RA诊断有局限性，但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活动性。
（3)抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)：对血管炎病尤其是Wegener肉芽肿的诊断和活动性判定有帮助。中性粒细胞胞浆内含有多种抗原成分，其中以丝氨酸蛋白酶-3（PR3)和髓过氧化物酶（MPO)与血管炎病相关密切（详见本篇第六章)。
（4)抗磷脂抗体：目前临床应用的抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验反应假阳性等。本抗体与血小板减少、动静脉血栓、习惯性自发性流产有关。
（5)抗角蛋白抗体谱：是一组不同于RF而对RA。有较高特异性的自身抗体。抗核周因子（APF)、抗角蛋白（AKA)的靶抗原为细胞骨架的基质蛋白，即聚角蛋白微丝蛋白（filaggrin)，其抗体AFA与APF、AKA均可出现在RA的早期。医学全在线www.med126.com环瓜氨酸多肽（CCP)段是聚角蛋白微丝蛋白的主要抗原，以人工合成的CCP所测到的抗CCP抗体在RA有较AFA更好的敏感性和特异性。
自身抗体对CTD的早期诊断极有价值，但敏感性、特异性有一定范围，而且检测的技术也可引起假阳性或假阴性结果，因此临床的判断仍是诊断的基础。不同的弥漫性结缔组织病的自身抗体见表9-1-5。
3．补体测定血清总补体（CH50)、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应的判定。CH50的降低提示免疫反应引起的或遗传性个别补体成分缺乏或低下，在SLE时CH50的降低往往伴有C3或C4的低下。除SLE外，其他CTD出现补体水平降低者少。
4．病理活组织检查所见病理对诊断有决定性意义，并有指导治疗的作用。如唇腺炎对SS、肾组织对狼疮肾炎、血管炎不同病理表现对应各种血管炎病等。
2012年高级职称各省考试信息》》
