作者：鲍健欣
关键词：《内经》 “足生大丁” 理论研究
　　摘要：《素问•生气通天论》中的“高梁之变，足生大丁”是一句为人们所熟知的经文。历代医家对“足生大丁”的注释，可以反映出医学发展和人们认识疾病的过程。本文仅就其在不同时期的注释及阐发情况等方面加以综述。指出“高梁之变，足生大丁"值得进一步研究和挖掘。
   
    《黄帝内经》经过历代医家不断地研习，流传了许多注本。“高梁之变，足生大丁”是《黄帝内经》中的一句原文，出自《素问•生气通天论》。时至今日，人们对“足生大丁”的训释仍存在着不同见解。本文仅就以下主要方面作一综述。
   
    “足生大丁”之“足”的注释情况
   
    在“足生大丁”一词中，对“足”的理解始终有颇多歧义。
   
    “足”即为“脚”  王冰注解：“高，膏也，梁，粱也……膏粱之人，内多滞热，皮厚肉密，故内变为丁矣……所以丁生于足者，四支为诸阳之本也。”[1]认为“足”即“脚”。“足生大丁”即脚上生大丁，但后世对王冰的注解大多持有异议。[2]
   
    “足”训为“饶”  林亿等人补注的《新校正》认为“按丁生之处，不常于足，盖谓膏粱之变，饶生大丁，非偏著足也”[1]，把“足”训释为“饶”，有“足以”之义。明代马莳撰写的《黄帝内经素问注证发微》中也指出：“足之为言饶也，非手足之足，盖中热既甚，邪热易侵，如持空虚之器以受彼物者矣。”[3]
   
    “足”训为“多”  《小尔雅•广沽》曰：“饶，多也。”继林亿之后，研究《素问》的诸位医家大都以“足”为多之义。[4]如元代滑寿所辑《读素问钞》中注释“足，饶也，多也。”[5]明代张景岳《类经》中：“足，多也。”[6]后世亦多采纳此种观点。
   
    “足”训为“能”  明代吴昆《内经素问吴注》中提出“足，能也。持虚轻也。”[7]认为“足”有“能够”之意。现代郭霭春注“足”亦有“能”之意。[8]
   
    “足”训为“是”  清代小学家俞樾、胡澍从校勘角度加以考证，认为“足”为“是”字之讹。俞氏曰：“王注非也。如是说，则手亦可生，何必足乎？” 胡澍先生亦曰：“林氏驳注‘丁生之处，不常于足’，是矣。其云‘足生大丁’为‘饶生大丁’，辞意鄙俗，殊觉未安。‘足’当作‘是’字之误也。《荀子•礼论篇》：‘不法礼，不是礼，谓之无方之民；法礼，是礼，谓之有方之士。’今本‘是’并讹作‘足’。是，犹则也……言‘膏梁之变，则生大丁’也。”[9]
   
    “足”训为“可能”  在高等中医院校四版教材《内经选读》中“足”被解释为“可能”的意思。[10]
   
    “足生大丁”之“丁”的注释情况
   
    与“足”不同，在“足生大丁”中对于“丁”的注释比较一致。“丁”字作为病名，逐步演变为一种中医特有的外科病名，即疔。
   
    注本中原文写作“钉”，注文亦训为“钉”  杨上善撰写的《黄帝内经太素》注曰：“膏粱血食之人，汗出见风，其变为病，与布衣不同，多足生大钉肿，膏粱身虚，见湿受病，如持虚器受物，言易得也。”[11]把“丁”训为“钉肿”，而且把所引用的原文也写作“足生大钉”，在字形上与《素问》原文有差异。
   
    注本中原文写作“丁”，注文仍训为“丁”  宋代林亿重广补注王冰的《素问》注中，注文与《素问》原文相同，即都为“丁”字：“……膏粱之人，内多滞热，皮厚肉密，故内变为丁矣。……所以丁生于足者，四支为诸阳之本也。”“新校正云：按丁生之处，不常于足，盖谓膏粱之变，饶生大丁，非偏著足也”。[1]元代滑寿编辑的《读素问钞》中也存在同样情况。
   
    注本中原文写作“丁”，注文训为“疔”  时至明代，医学得到了进一步发展，中医外科有了较为明细的分科，疔作为独立病种已经出现。明代及明代以后对《内经》注释的医家，多以“疔”训“丁”，如马莳《黄帝内经素问注证发微》中注曰：“又人有嗜用膏粱美味者，肥厚内热，其变饶生大疔。”[3]张景岳《类经》中注：“厚味太过，蓄为内热，其变多生大疔”[6]等。
   
    注本中原文写作“疔”，注文亦训为“疔”  明清是中医外科发展的鼎盛时期，对于疔疮的研究更趋完善。此时有的《内经》注本把原文中“丁”直接写作“疔”，两者互通不别。如明•李中梓《内经知要》论及“高梁之变，足生大疔”时注曰：“……厚味不节，蓄为灼热，能生大疔”[12]；清•高士宗《素问直解》中所注：“……因膏粱而变病，则足生大疔”[13]清•薛雪《医经原旨》中注：“高梁，即高粱，肥甘也。足，多也，能也，厚味太过，蓄为内热，其变多生大疔。”[14]
   
    注本中原文写作“丁”，注文训为“且”（“疽”)  郭霭春持“丁”似为“且”之讹字的观点。认为是“丁”、“且”古文字形近而致误，丁实为痈疽。并引《扁鹊心书》卷上之“丁”作“疽”，指出“其书虽伪，此点却甚可取”[8]。
   
    后世对于“丁”作为特定病名的阐发
   
    特指“疔疮”  疔疮是中医特有的外科病名，华佗《中藏经•卷中•论五丁状候第四十》将面部的疮疡定名为丁，记述了病机与证候。如“五丁者，皆由喜怒忧思，冲寒冒热，恣饮醇酒，多嗜甘肥，毒鱼酢浆，色欲过度之所为也。蓄其毒邪，浸渍脏腑，久不摅散，始变为疔。……五丁之候，最为巨疾”[15]。隋代巢元方《诸病源候论•丁疮病诸候》中叙述了丁的证候特点是“动作时突起如丁盖，故谓之丁疮”，列举出十种丁疮的不同形态。唐代孙思邈在《备急千金要方》中将疔疮分为十三种，对烂丁、蛇眼丁做了较为详细的描述。宋代《普济方》中疔疮的种类分化为十四种，且对红丝疔作了详细描述。[17]元代齐德之《外科精义》中指出其病机为“本因甘肥过度，不慎房酒，以致邪毒蓄结，遂生疔疮”[18]。到了明清时期，《医宗金鉴•外科心法要诀•疔疮》总结了前贤诸论，将疔疮病机概括为火毒蕴结：“盖疔者，如丁钉之状，其形小，其根深，随处可生。由恣食厚味，或中蛇蛊之毒，或中疫死牛、马、猪、羊之毒，或受四时不正疫气，致生是证。夫疔疮者，乃火证也。”[19]
   
    特指“糖尿病足”  林绍志等[20]在理解“足”即“脚”的基础上，认为因营养过剩导致的糖尿病易使患者出现足部的蜂窝组织炎、深部溃疡、坏疽等“大丁”的表现。“高梁之变”的早期阶段“转为消渴”，而“足生大丁”系糖尿病的并发症，即足部上下广泛性坏疽及化脓性感染。[2]
   
    特指“中风病”  张正社[21]认为“大丁”应释为“薄厥”，即“中风病”，其真正的原因是“膏粱厚味”。考《内经》“生气通天论”原文，“高梁之变，足生大丁”之前阐述的是“薄厥”的病机：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。把“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋、纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯，汗出见湿，乃生痤疿。高梁之变，足生大丁，受如持虚”整段原文连贯起来解读，可得出对“薄厥”一病较为精确而全面的阐述。先指出其病机为五志化火，大怒而血菀于上。然后描述临床表现为伤于筋、纵，其若不容，汗出偏沮，使人偏枯。轻则伤筋致肢体不用，重则半身不遂，久病不愈。如果久卧不起，汗出生湿，皮肤就会出现破损、溃烂，难愈之褥疮。
   
    特指“痛风”  徐西中[22]认为“高梁之变，足生大丁”反映出了痛风发生发展的病理变化过程。由于饮食结构日趋“贵族化”，现代人痛风的发病率呈上升趋势。痛风多因体内嘌呤代谢紊乱导致局部肿胀、隆起，即可聚为“大丁”。从中医角度分析，膏粱厚味、醇酒浊乳的增多，足以呆滞脾胃，使运化失司，导致浊毒留积关节，积而生热。
   
    张玉萍[23] 认为“足”即是“脚”，王冰注不谬。把中医文献的研究与临床结合，指出痛风的发生除遗传外，必须重视与饮食失节的密切关系。过食膏粱引发痛风性关节之变，导致足生大丁（脚拇趾关节红肿热痛)，受如持虚。表明膏粱厚味能够影响人体的代谢，使足部发生严重损害。
   
    以上种种论述，均以《内经》中“高梁之变，足生大丁”为其理论渊源，《内经》的科学理论具有不朽的生命力，与当今临床丝丝相扣，指导着临床实践。对于经典著作的研习是永无止境的，随着临床上不断出现的新情况、新发展，仍需要进一步深入研究经典著作，渗透其中要旨，在全面继承的基础上有所创新。
   
    参考文献
   
    1  唐•王  冰注.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，1963.17.
   
    2  牛兵占.“高梁之变，足生大丁”与“糖尿病足”[J].江西中医学院学报，2005，17（3)：10.
   
    3  明•马莳撰.黄帝内经素问注证发微[M].北京：人民卫生出版社，1998：21.
   
    4  李怀之.“高梁之变，足生大丁”析义辨正[J].山东中医药大学学报，2002，26（2)：138.
   
    5  元•滑  寿编辑，明•汪  机续注.读素问钞[M].北京：人民卫生出版社，1998.85.
   
    6  明•张介宾编著.类经（下册)[M].北京：人民卫生出版社，1965：1162.
   
    7  明•吴  昆注.内经素问吴注[M].山东：山东科学技术出版社，1984.11～12.
   
    8  郭霭春.黄帝内经素问校注语释[M].天津：天津科学技术出版社，1982：17.
   
    9  裘吉生原编.珍本医书集成•内经素问校义[G].上海：上海科学技术出版社，1985：14.
   
    10  北京中医学院主编.内经选读[M].上海：上海科学技术出版社，1978：7.
   
    11  隋•杨上善撰注.黄帝内经太素[M].北京：人民卫生出版社，1965：37.
   
    12  明•李念莪辑注.内经知要[M].北京：人民卫生出版社，1963：55.
   
    13  清•高士宗著.黄帝素问直解[M].北京：科学技术文献出版社，1980：17.
   
    14  清•薛雪集注.医经原旨[M].上海：上海中医学院出版社，1992：211.
   
    15  汉•华  佗撰.中藏经[M].南京：江苏科学技术出版社，1985：44.
   
    16  隋•巢元方等著.诸病源候论[M].北京：人民卫生出版社，1955：167.
   
    17  王永炎，王  沛.今日中医外科[M].北京：人民卫生出版社，2000：108.
   
    18  元•齐德之著.外科精义[M].南京：江苏科学技术出版社，1985：40.
   
    19  清•吴  谦，等编.医家金鉴•外科心法要诀[M].北京：人民卫生出版社，1982：355.
   
    20  林绍志.“足生大丁”别义[J].山东中医药大学学报，1999，23（1)：20～21.
   
    21  张正社.“大丁”小议[J].湖南中医药导报，2004，10（12)：51.
   
    22  徐西中.痛风病机与治则探讨[J].河南中医学院学报，2003，18（105)：44.
   
    23  张玉萍.王冰注“足生大丁”不谬[J].医古文知识，2005，22（2)：19.
    上海中医药大学（上海，201203)   鲍健欣  指导  张玉萍
　　网络转载

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下面转录几家注释于下：

丹波元简《素问识》云：“足，《新校正》读为‘饶’，吴为‘能’，张为‘多’。潘楫《医灯续焰》云：‘足生者，必生也。’并为是。《春秋繁露》云：‘阴阳之动，使人足病喉痹。’足字用法，正与此同。《巢源》云：‘丁疮初作时，突起如丁盖，故谓之丁疮。令人恶寒，四肢强痛，兼忉忉然牵疼，一二日疮便变焦黑色，肿大光起，根硬强。全不得近，酸痛，皆其候也。’”

森立之《素问考注》云：“[眉]案：足，多也，饶也。足生大丁，犹云善生大丁也。”
   
张山雷《读素问识小录》云：“颐按：‘高梁’，读为‘膏粱’，亦假借字。《通评虚实论》：‘肥贵人则高粱之疾也。’亦如此作。王注以‘膏粱’为训诂，而不明言其假借，甚非注家体裁。‘丁’，俗本作‘疔’，考‘疔’字始见《集韵》，古只作‘丁’，此即后人膏粱无厌发痈疽之意。而王氏训‘足’为手足之‘足’，真是令人喷饭。”

《内经词典》：“足，能，能够。素3‘高粱之变，足生大丁。’吴注：‘足，能也。’”

高校教参程士德主编第二版《内经》云：“足，《内经素问校义》：‘足’，当作‘是’字之误也……。‘是’犹‘则’也。‘丁’，通疔，即疔疮。全句意为，过食肥甘厚味，就会使人发生疔疮。《素问吴注》：‘膏粱之人，内多滞热，故其病变，能生大疔。’吴注释足为‘能’，无据，不足取。”

傅景华主编《黄帝内经素问译注》：“足，能，多。此作状语，王注视为主语，误释为‘丁生于足’。又俞樾、胡澍作‘是’字之误。‘是生大丁’与‘乃生痤痱’为对句，语义一律，其文为忧。”

周海平等《黄帝内经大词典》：“副词，多。《素问•生气通天论》：‘高粱之变，足生大丁。’”

金栋按：足，于此是能愿动词，“足够、能够、可以”之义，与“生”构成能愿词组，即“能生大疔”。如吴昆《素问吴注》：“足，能也。”及《内经词典》等所云者，始合经旨。即长期过食膏粱厚味、肥美精细食品、油脂油膏、海鲜等富含嘌呤饮食和或饮酒，则可郁久化热，热炽皮肤肌肉，则为痈疽疔疮之患。《灵枢•痈疽》篇云：“热胜则肉腐，肉腐则为脓。”正此之谓也。

现有一种新说法，说王冰注“足”，非误。如以上例举的“痛风病性关节炎与糖尿病足”等，目前看来也是一种流行病。与饮食有很大关系，如嘌呤饮食、海鲜、膏粱厚味等，解释说：“长期过食这些膏粱厚味，美味食品，油脂油膏等富含嘌呤之饮食，可患痛风病性关节炎、糖尿病足等。”

愚见：“膏粱之变，百病丛生，非独丁也，非独足也。”

俗话说“人生在世，吃喝而已”、“见餐不吃，呆也”。饮食是机体出生以后赖以生存的物质条件，人如果要想活着，就必须吃喝。但饮食要卫生、要适量、要合理搭配，科学用餐，否则若饮食不洁，饮食不节，胡吃海造、暴饮暴食、嗜酒狂饮、大鱼大肉、生猛海鲜等过食膏粱厚味，则百病丛生。如目前的心脑血管病、糖尿病、肿瘤等多与此有关。这在中医经典《黄帝内经》中也可以找到证据。如《素问•通评虚实论》：“消瘅、仆击、偏枯……肥贵人，则膏粱之疾也。”《素问•腹中论》：“夫热中、消中者，皆富贵人也。”《素问•奇病论》：“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满……转为消渴。”

消瘅，是消渴病（糖尿病)的古病名；仆击，指突然昏倒、不省人事，是脑中风（脑血管病)的一个症状；偏枯，即偏瘫，是半身不遂的古称；肥，即肥胖；贵人，乃富贵之人。热中、消中，指消渴病的中消证，以病机而命名，即由于过食膏粱厚味，油脂油膏，日久导致中焦胃热炽盛，可消谷而善饥多食，并兼见消津耗液而口渴多饮，或消烁肌肤而消瘦无力等症状。中医经典《内经》认为，长期过食油脂油膏、甜美饮食，可致肥胖，或导致糖尿病及脑血管病等。
   
通过流行病学观察及临床研究证实，糖尿病及心脑血管病等疾病的发生，与饮食结构和肥胖有直接关系。随着人们生活水平的普遍提高，糖尿病和心脑血管病等诸多富贵病的发生率逐年在我国增高，即生活越富裕、人体越丰满、肥胖，此类疾病就增多。

现代医学认为，长期过食高脂、精细、甜美饮食，可致肥胖，和或导致高血脂、高血粘，从而形成动脉硬化，易患冠心病、高血压、糖尿病与脑中风等慢性非传染性疾病。肥胖与糖尿病有明确的相关性。这是因为肥胖者血脂增高，可抑制葡萄糖的利用，或摄食过度造成血糖升高，刺激胰岛素分泌，细胞负荷过重，导致胰岛素抵抗等，可诱发糖尿病。而糖尿病又与心脑血管病的发生率呈正相关。所以《健康报》转引文章说“30%的人是活活吃死的，他们死于肥胖带来的一系列疾病”，此言不虚。