经方辩证问诊单
所在省市
美国 西雅图
性别，年龄
女
36周岁
现在主要症状：
早上很渴。我喝水
1升 (热)，10-11 上午之间。如果我不喝，我不大便。
晚上累，但如果我9 点睡，我会很容易入睡后. 10点后。可能一个小时或更多入睡
梦多。
早上醒来。通常感到累。
我吃很淡。餐馆怼我来说， 一般会比较咸
我不能吃甜的东西。吃好反酸
我大便每隔一天。如果我试着第二天大便，可能出来，但不会通畅
我常感到疲劳。除非我前的一天晚上睡得很好。
如果我按摩手臂中线，我通常更好睡。
我常感到口渴，我喜欢绿茶，但不喝太多。一天一两杯。
我的舌头上有很厚的白苔。我试着用五菱散。有效。我停止使用它之后，这几个星期后回来了。
我的膝盖疼
我的背
（肾位置)疼
我有很多白头发。
我不喜欢一般吃凉的东西。
我不吃辛辣的食物。
主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。)：
背
（肾位置)疼
膝盖疼
正在服用的药：
无
现在是否艾灸：否
是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？
无
最初发病的年份月份（请一定认真填写):小时爱吃凉的东西。 大学时， 开始背痛。至今。
2008， 生一男孩，后始膝盖痛。
病情加重的年份月份（请一定认真填写):
一个月前， 开始， 每晚抱热水壶， 月经不痛了。
是否长期用过激素：否
是否大量用过消炎药：否
是否做过手术：否
以下括号内属于自己的症状用红笔标注
面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)：
眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色青)：眼下有眼袋
出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？)：
部位（全身，头汗，手足心汗，脖子和后背出汗。心汗，半身汗)：
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右)：有时鸣的大声
目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色)：非常干。 近一个月， 眩晕
口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？)：
爱喝热水
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐)：
鼻（不通，流涕，左孔，右孔)：
咽（干，痛，痒，吞咽困难)：无不适
胸（满，闷，胀，痛，热，凉)： 一点点
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)： 一点点， 经期一点点痛
胁（胀，痛，热，凉，左，右)：这两天 一点点胀痛
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)：
有一点点肠鸣音
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)： 痒
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快)： 有时气短
心下（满，堵，胀，烧)：无不适
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质)：有时凉
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)：
项（僵，痛，酸，重，胀)：
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右)：
臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右)： 左肘痛
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右)：
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右)：
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间)：
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外)： 有时右大腿前后酸
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)：
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)：
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)：
足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位)：
3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注
饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)：
睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)：
大便（次数2天一次，干，轻微便秘，颜色：深黄色是否成形？干。解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)：
小便（次数，量多，颜色 黄白色，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？)：
房事：（有无
多少
性欲旺盛，性冷淡
阳痿
早泄
手yin，几年手yin史 无
曾堕胎)无
皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，后背每晚都痒否？痛否？肤温？冷？)：脸上 有斑。脸黄。
月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？)：
白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭)： 一点点黄，一点点腥
胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？)：一胎 （2008， 10月)
4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注)
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。
5、七情何者为重
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)意求平静， 易思虑
6、过去曾服过的药物及疗效。无
7、体温 呼吸 心率 血压
正常 （60/100)
8、现代医学检查情况（血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁)：正常
