作者：朱玲

故事1. 义务卫生员
德吉群宗在人民公社时代曾担任村里的卫生员。她家住的地方叫嘎拉村，属于林芝地区工布江达县雪卡乡。我们找到德吉家的时候，天正在下雨。正因为雨越下越大，德吉和丈夫、女儿（18岁)都在家。在我们谈话的时候，她那出外采蘑菇的大儿子（23岁)也回来了。这下子，除了在县里上初中的小儿子（16岁)，家里的其他成员都到齐了。虽说正值八月盛夏，风雨裹挟的寒气却让大家感到围着火炉聊天着实温馨无比。
德吉年近50岁，在当卫生员之前上过5年小学。1975年，她参加了县医院的培训之后就在村里做赤脚医生（卫生员)。1978-83年期间，村里每人交7元钱办起了合作医疗。这6年里，她每月从财政领取35元的卫生员津贴。大约从1984年起，这笔津贴就再也没有了。可是，村里人还时常找她看病，前些年小孩接种疫苗也是由她来做。这几年虽然都是乡卫生院负责打预防针，但是村里的儿童计划免疫还是要她来组织。此外，村里有些妇女不去医院生小孩，产妇家就备好材料找她去接生。去年她在村里接生2个小孩，今年接生1个。

嘎拉村距乡卫生院不远，到县医院或者地区医院也不算很困难。川藏公路横穿工布江达县，嘎拉村在这条公路以北，相距十多公里，乘公交车到县城往返需要40-60元。从雪卡乡去林芝地区行署所在地八一镇不到100公里，搭车也容易。但是，村里的人一般不去那么远看病。这里的常见病是水肿、痢疾和肾病，德吉的女儿这几天也染上了痢疾。过去，她曾想把当卫生员的本事教给女儿，可是女儿不愿意学。到现在，村里还是只有她一个会看病，免费为大家服务，因此群众关系特别好。

（根据笔者2003年8月2日的访谈笔录整理)


故事2. 会打针的加参
加参是拉孜县拉孜镇康来村的农民，今年44岁，上过4年小学。1988年，他在县医院接受了2个月的培训就开始担任村里的卫生员，现在每个月从镇政府的会计那里领取30元的津贴。不过，加参并没有给人看病治病的能力，只是会打针。村里人到镇卫生院或者县医院看病带回来针剂，他负责免费注射。因此，加参没有药箱，只有一个小小的针盒。
加参个子高大却不健壮，原因是两三年前在马车事故中被撞坏了锁骨和胳膊。为了疗伤，他带着一袋青稞（大约80斤)去了一个温泉。温泉所在地有人会接骨，那地方乘手扶拖拉机就能到达。算上车费、药费、住宿和礼品（砖茶和哈达)，加参为接骨一共花费现金100多元。遗憾的是骨头没接好，所以加参至今臂膀活动受限，只能在家干一些轻活。全家使用的现金主要靠弟弟出外打工挣来，家里较重的农活则需要大儿子帮忙。
加参的家是个复合家庭，他是家长或者说是户主。家庭成员总共8人，除了加参兄弟俩和一个妻子，还有他们的姑母、以及4个子女。据加参介绍，他们全家都参加了合作医疗保险，每人每年缴费15元，全部归入家庭账户；政府给每个人补助10元，都算在集体统筹账户里。加参骨折的时候没有去乡卫生院或是县医院治疗，相当于放弃了报销部分医药费的机会。之所以这样做，是因为乡卫生院无人能接骨，县医院大夫的接骨名气还不如温泉那个私人大夫。不过，参加合作医疗的人如果没有去规定医院就诊并得到费用减免，原来的缴费还会给保留在家庭账户上，跨年度依然有效。为了说明这一点，加参还给笔者看了看他家的合作医疗手册，里面记载着家庭账户的现金入账和支出。

（根据笔者2003年8月9日的访谈笔录整理)

故事3. 外出做工的卫生员
江孜县江热乡的帕贵新村是个整体迁移村，原本属于本县龙马乡。由于县里在原来的村址上修水库建电站(即为玛拉电站)，全村80户人家一起迁居此地。电站工程指挥部为此给村里每人5000元建房补偿金，还给修建了村庄基础设施，例如修筑村道、通水通电通电话、盖寺院、建卫生所和村委会办公室，等等。读过6年小学的青年仁吉被选中做村医(卫生员)，在江孜县医院培训了3年。在电站修建期间，指挥部按每天5元的标准给仁吉发工资，总共持续了5年。从2003年开始，电站指挥部许诺给村里的优惠都已兑现，仁吉的工资因此也就停发了。

此间村里的病人实际上也不多，村民有病一般都去乡里和县里看大夫，最多不过是带些药回来找仁吉打针输液。现年21岁的仁吉身强力壮，从村医工作中挣不到多少钱，家里8口人也不缺劳力，于是他干脆将村卫生室一锁，出外修路打工去了。笔者走访仁吉家的时候虽然没有见到他本人，倒是与他那做尼姑的妹妹贵桑交谈甚欢。 贵桑上过3年小学，明眸皓齿、灵秀随和。她在自己15-18岁期间到纳龙乡的一个寺院学经，住在亲戚家，由家里供养。后因母亲患病就回来在家修行，同时照顾母亲和料理家务。母亲白珠是家里唯一的病人，经常咳嗽，身体不舒服，医生说她得了慢性呼吸道疾病。最近4年来，母亲每年的药费大约都在2000元左右，这恰恰也是促使全家参加合作医疗的一个原因。贵桑家每人每年缴纳合作医疗保费20元，2002年她家报销了300多元。

其实，仁吉即使在家，也治不了母亲的病，只是按县医院的处方给她输液而已。贵桑认为，念经可以减轻母亲的病痛感觉。村里人生病都是先去医院，然后在吃药打针的同时请她去念经。贵桑每个月大约被请出去1-2次，多数病人家里会因此付给她5元钱。看来，藏族农牧人家倾向于从肉体和精神两个方面同时治疗疾病，仁吉和贵桑兄妹恰恰分担了这两个方面的健康服务功能。可惜仁吉放弃了行医，空留几间宽敞明亮的卫生室无言地诉说着它们被弃置不用的遗憾。

（根据笔者2003年8月14日的参观和访谈笔录整理)

故事4. 巡诊山乡的个体村医
       笔者走访江孜县车仁乡卫生院的时候，从医生米玛朴赤那里听说有位名叫达瓦茨仁的个体执业村医，住在养路段道班的院子里。于是笔者就请县里派来的翻译帮忙，一路询问找上门去。还没接近铁栅栏大门，就见一头威猛的藏獒跳来跳去狂吠不已。此时有一位精瘦结实的小伙子嚷嚷着出来，稳住了这个令人生畏的黑家伙。此人正是达瓦茨仁。
    达瓦原本是玉雪村人，由于妻子在养路段做工，就把自己的三口之家和诊室安顿在道班的大院里。当地老百姓常常把“村医”和“村卫生员”两个名称混用，可是从不把达瓦视为卫生员，因为他是办理了个体营业执照的乡村医生。达瓦今年27岁，在江孜中学初中毕业后，就到县医院藏医科学习了5年。此间虽然不需要交学费，可是每年的食宿、交通等生活费用大约支出3000元左右。此后他又去拉萨藏医院实习半年，每个月的花费在600-700元之间。所有这两万元左右的专业学习费用都是他的兄弟们支付的。为此，达瓦自愿放弃对家庭财产的要求作为回报。达瓦婚前在玉雪村的老家共有12口人，祖母、父母、3位哥哥、3个姐姐、2个弟弟、还有他自己。家里耕种35亩地，饲养10头牛和90只羊，劳动力总是有剩余。哥哥们每年都要出外打工5个多月，所以当年能够付得起他的学医费用。如今3个姐姐都已出嫁，弟兄们也逐渐娶妻生子，但是这一代人都主动计划生育，达瓦夫妇目前只养育了一个小孩。

与那些村委会和卫生行政部门指定的村医（卫生员)不同，达瓦学医完全是自己的兴趣使然，行医也没有得到任何正式机构的资助，而是从1994年办理个体执照开始，独自走乡串户上门服务。达瓦行医的地域不仅包括距离车仁乡卫生院较远的三四个村子，而且还延伸到本乡东北面海拔更高的龙马乡和热龙乡，以及与这两个乡接壤、海拔在5200米以上的仁布县然巴乡。在路况较好的地方，达瓦就骑着摩托去巡诊。本县热龙乡是纯牧区，牧民居住分散；仁布县然巴乡山高路远，交通不便。达瓦每次去这些地方巡诊都不得不租用两匹马，一匹自己骑，一匹向导骑，马匹每日租金为30元。实际上，由于牧区和山区道路崎岖难行，达瓦巡诊经常还得靠走路。

尽管巡诊很辛苦，达瓦每年还是以这种方式外出行医20次左右。每次巡诊的时间少则5天，多则7天或者10天。巡诊一次的营业额最少是50元，最多曾达到1800元。他之所以要出外行医，是因为在道班大院坐诊平均每天只有7-8个病人，时间利用率较低，收入也不高。相比之下，利用巡诊到农牧民家里送医送药，有时候甚至一天看60-70位病人。不过，达瓦巡诊并不纯粹追求营业额，而是根据病人的症状开处方卖药。他开出的药方涉及的最低金额是1-2元，这一般是针对风寒感冒之类的小毛病；涉及金额最高的处方是每日药费20元，连续用药5天，共计100元。他使用的藏药都是从拉萨的藏药厂批发来的，每次去批发4000-5000元的药品。药厂在出厂价上加价20%，他卖给病人的时候再加价5%。

达瓦巡诊中常见的病症是风湿性关节炎、胃溃疡、肾炎和高血压。他针对不同病人和病症采取放血和拔火罐等传统疗法，也开出藏药饮片处方；如果有必要，还用西药，或者给病人打针或者输液。最近6年，达瓦在巡诊中遇到过60-70个肺结核病人和20个左右的肝炎病人。有一次巡诊还发现了一个黄疸性肝炎病人，他就立即把病人送到了县医院。像这样巡诊的次数多了，他的熟人和朋友也就多了，渐渐在这一带有了些名气。

乡镇卫生院的医生很少出诊，村卫生员数量不多，例如车仁乡一共8个行政村，只有2个卫生员。村卫生员当中有相当一部分人培训时间太短，业务水平不高。边远地方（远离县乡政府所在地)的农牧民容易生病或者遭遇意外伤害，可是正因为就医不方便，他们往往不到万不得已，就不去看病或者疗伤。相对于正规的三级公共医疗体系，达瓦的工作已经不仅仅具有拾遗补缺的功能，而是满足那些地处边远、居住分散的农牧人口对医疗服务的基本需求。可是，由于当地正规健康服务体系没有包容达瓦这样的个体村医，那些参加了合作医疗的人家找达瓦看病，支出的医药费用都得不到报销。更使达瓦苦恼的是，他在医院学医的经历得不到正式承认，因此他也没有正规医疗体系的职称或者说业务资格。要想得到资格证，他必须得去拉萨上三年学。目前这对于他来说代价太大了，因为他不仅要支付和资格学习相关的费用，还不得不放弃现在的收入。尽管他的妻子在养路段每月可以挣420元，可是他们还要养育小孩，这就使达瓦下不了这个决心。因此，他寄希望于县卫生局能采取特殊政策认定他的资格，因为他相信县乡卫生部门的人都了解他的业务能力。

（根据笔者2003年8月15日的访谈笔录整理)

故事5. 教育带给他机会
    乃东县结巴乡结巴村总共有157个住户，2003年的全村人口为627人，在西藏算得上是个人口规模较大的村庄了。阿旺顿珠就是这个村的卫生员。他和妻子普布策巴同年，今年都是28岁。这个年轻的家庭在村里属于文化程度较高的层次，阿旺初中毕业，普布上过5年小学，7岁的大女儿是在校小学生，5岁的小女儿还在家里玩耍，待她年满6-7岁，阿旺夫妇也是要送她上学的。他俩如此重视教育的一个原因，是村委会当初考虑到阿旺读过初中，又会说汉语，才派他学做卫生员的。
    阿旺先去红十字会培训6个月，又到乡卫生院实习1年，然后在家里辟出一间房当卫生室，便开始行使村卫生员的职能。他能给病人打针和输液，也能针对常见病给药，还在村里人需要的时候上门服务。他的门诊量大约为每天6-7个病人，常见的疾病包括感冒、心脏病、肾炎、肠炎、高血压、痢疾和肝炎。阿旺开出的药品来自乡卫生院，他向病人收取的费用包括两个部分：乡卫生院给出的批发价和自己加收的5角钱处方费。结巴村的农牧户都参加了合作医疗保险，每人每年缴纳20元保费，账目由乡政府的会计管理。病人在他这里看病取药之后，每半年到乡里报销一次，报销比例为50%。在个体医生那里看病买药的人，无论花费多少都得不到报销。笔者在访问其他村民时得知，他们有病先找赤脚医生。这个“赤脚医生”的称谓，指的就是阿旺。他们认为，阿旺虽然治不了大病，但是服务态度好，找他量血压不要钱，买药则按照合作医疗制度规定的价格付款。

村卫生员与个体村医最大的不同之处在于，卫生员承担着村里的公共卫生服务职责。阿旺不仅负责给儿童打预防针，而且还要上报传染病病例。在防治“非典”的时候，他负责落实上级部门下达的防疫、监测、统计和上报任务。县财政为他的预防服务每月提供30元的补贴，这对于阿旺来说是一笔可观的现金收入。他这个小家庭2000年从父母的大家庭分离出来，得到6亩地、2头奶牛、3600斤粮食、160斤牦牛肉（当年市价约为10元/斤)和1500元现金。他从舅舅手里买到一座旧房，商定房价为6000元，到现在他还欠舅舅2000元的房款。阿旺估算，他家目前最大的支出项目是小孩吃穿，每年大约需要1200元左右。可是阿旺从农牧业得到的现金收入屈指可数，以去年的情况为例：其一，油菜销售所得570元（1.5元/斤x 380斤)；其二，小麦销售所得523元（0.67元/斤x780斤)；其三，卖猪所得400元（4元/斤x 120斤)。这几笔大宗农产品的销售收入总共还不到1500元，如果扣除生产成本，现金纯收入仅在千元左右。正因为生产收入微薄，阿旺越发珍视卫生员这份工作，从不因为兼业而疏忽职守，更何况他从来都把这一机遇视为教育带给他的宝贵回报呢。

（根据笔者2003年8月25日的访谈笔录整理)