医学的进步与无奈

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　　　　　　　　　　　　摘自《健康报》

　　近年来医患双方的关系是怎么啦？
　　一方面很多医生整日为病人辛劳，而医生的社会形象却不佳，甚至有人身安全的担忧，实在感到满腹的委屈；
　　另一方面，披露于各地媒体的某些医疗事故和恶劣医德，也着实令人愤慨和不齿，难怪公众的情绪。
　　显然这不是用"一只（或几只)老鼠坏了一锅汤"，就可以简单解释的，其社会学的、经济学等方面的背景恐怕远远大于其技术上的因素。
　　这实在是一个牵连医患双方共同心情共同利益的重要话题，也是一个必须调整好，非得解决的大问题。今天发表的第一篇文章，请朋友们仔细读一读，以了解医学发展漫长而艰辛的历史，以及医疗工作的复杂性和局限性，正如文章所说，现代医学在疾病面前仍然是苍白无力的。因此，应该实事求是地看待和要求对方。我们欢迎医患双方都来说说心里话，把苦闷和烦忧倒出来。

－－－－－－－－－－－面对现状，医学却显得那么疲软、苍白和无力，医生又是那样无策、无能和无奈。医学的发展，医生的技能远远滞后于疾病的发生和发展，这是事实，是客观存在。

　　医学的尴尬与医生的无奈
　　医学作为一门科学，有着同其它学科不同的显赫特征，那便是它的研究对象是我们人类自身，不可以随便打开，随意拆卸，随心取材，或做这样那样的试验。生存权是神圣的，是至高无上的权利，医学正是为了维护这一权利，在所有自然科学中才成为发展最为缓慢的一种。
　　举个例子：大约在500多年前就有关于梅毒的记载，哥伦布带领船队发现了美洲大陆，返回后将梅毒带回到欧洲。16世纪初，欧洲商人又沿水路将梅毒传播到亚洲各国，在世界范围内猖獗肆虐，竞持续了三个多世纪。直到1906年，两位德国学者使用暗视野显微镜发现了梅毒的病原体是苍白螺旋体，才揭示了梅毒的病因。但对梅毒的治疗仍旧是束手无策。又过了近40年，到1943年，美国学者首先用青霉素治疗梅毒，至此才有了突破性的进展。
　　又如艾滋病，称作当代超级癌症。自1981年第一例艾滋病病人被确诊以来，到目前，已经历时30年。现代医学可谓发达、进步，仍未寻觅到好的方法根治艾滋病，包括高度发达的欧、美等国家。
　　还有如毒瘾的戒断，也令世人感到举步维艰。1803年德国一位青年药师从鸦片中分离出一种重要的生物碱，希望这是一种新的戒毒药，他满怀爱意，根据希腊"梦神"的译音取名为吗啡，没料到吗啡所产生的毒瘾比鸦片更难戒断，为了戒断吗啡，又提炼出海洛因，而海洛因却更加毒孽。20世纪初，人们用颠茄类药物做为戒毒物，一直持续了整整30年，这又是一件很残酷的事，残酷得有些无奈。因为事实上颠茄根本不能戒断毒瘾，相反还会使人导致新的中毒，失去理智，大喊大叫，十个人中，至少会有一个人在疗程尚未结束时便死在病床上。后来又采用了一种具有溶解胶体作用的药物---硫氰酸钠，结果又继发了一种新的恶症---中毒性精神病。以后医学界相继采用了许多疗法，如抽搐疗法、冬眠疗法，美沙酮疗法，心得安疗法，V－C疗法，纳洛酮戒断疗法等，直至目前，毒瘾的戒断仍旧是国际公认的难题，复吸率仍旧高达95％以上。
　　大量的临床实践更能说明这一点。比如，有些以发烧待诊，腹痛待诊，眩晕待诊，出血待诊而入院的患者，虽经现代化的种种检查手段，经三级医生的综合分析，各级医院的会诊乃至网上远程会诊，国际会诊，仍旧不能得出确切的结论，有的病人康复出院，有的转往上一级医院未果，有的经尸体解剖才有了一个确切的说法，有的虽经尸解仍旧不能完全明确诊断，这也是事实，是客观存在。尸解，无疑可以帮助医生解决不少难点，为医学做出不少贡献，然而动员一例尸解却不是一件容易的事，发达国家、发达地区尚有可能，一般医院一年内难能获得几例尸解，这也是桎梏医学发展的原因之一。所有这些，光医务界的人知晓是不够的，要告知全社会，让大众都知道，为人类生命健康服务的医学科学就是这样一种现状。这并不意味着医学甘居滞后，医生只能无奈，也正因此，全世界的医学科学家一直在锲而不舍地进行着艰苦的研究和探索，如试管婴儿、克隆技术、分子生物学、遗传学、人类基因组织的破译等等，医生们也在努力使用新研制出的各种仪器、设备、实验方法、药物等，尽可能快速准确地为病人做出诊断，有效地进行治疗。困难是很多的，道路是曲折的，前景是光明的，人类的健康长寿是有望的。

　　医疗服务不同于其它行业，它属于一种有风险的服务，甚至风险很大，医生只能在权衡利弊之后，采取不同的诊治方法，并努力将这种"风险"控制在一定范围，把对人体的危害降到最低。一点风险也没有是绝对不可能的。
－－－－－－－－－－－医疗服务是风险服务
　　诊断的风险许多诊断方法都是有创伤的，有风险的，有时是不得不为之的。如放射性危害：X线、CT、核素；有创性检查的各种内窥镜：胃镜、肠镜、气管镜、胆道镜、膀胱镜、腹腔镜、宫腔镜、关节镜等，检查时有可能导致出血、感染，甚至穿孔。某种检查带给人的痛苦有时远远大于疾病本身。再如介入性损伤：脑血管、心血管、全
　　身血管造影，肿瘤病人的介入治疗，都有可能直接损伤血管，发生致命性出血、心律失常、心包填塞、脑卒中等。就连人们放心的检查手段B超，对人体的危害也是有定论的，尤其对胚胎和胎儿。凡此种种，不胜枚举。
　　总之，诊断正确率与诊断技术的负面作用，有时是正相关的，为了明确诊断，不得不承担一定的风险去做各种各样的检查，有时风险会很大。医务工作者应主动将这些风险如实告知病人及家属，征得他们的认同、理解与配合。
　　用药的风险用药的风险就在于它的毒副作用。老百姓说：是药三分毒，无毒不是药。有些还很可怕。大家都不能忘记药学史上的"反应停事件"。"反应停"是50年代后期，由联邦德国生产的一种毒性低、副作用小、十分温和的镇静安眠药，经动物实验验证是安全无害的，对治疗妊娠早期的恶心、呕吐效果明显，一时间反应停风靡欧洲、澳大利亚、加拿大、日本等十多个国家，成了抢手的妇科良药。但不久德国首先报道，使用反应停的孕妇生下四肢短小如鳍的怪胎，形如海豹，被称为"海豹胎"。几年间仅联邦德国就有8000多例"海豹胎"出生，日本受害者也有千余例，酿成了触目惊心的药物性灾难。而拒绝进口并使用此药的美国、瑞士、前民主德国却未见到这类怪胎的出世。又如鸦片和吗啡类药物。其药物疗效是非常肯定的，鸦片酊止痛、镇咳，在药学史上立过汗马功劳，一盎司的吗啡可以解决2000个伤口的疼痛问题，然而它们的副作用却令世人毛骨耸然，药物的依赖性，成瘾性，难以戒除性，给人类带来巨大的灾难。人们似乎已经忘怀了它们做为药品的一面，而直呼其为毒品了。据最新资料表明，我国目前已有56万人吸食吗啡、海洛因类毒品。国家不惜一切辑毒、禁毒，将缴获的吗啡、海洛因等也没有分送到各家医院的药房和药店，而是作为毒品全部焚烧、化为灰烬。
　　再说甲硝唑，做为厌氧菌的抑菌、灭菌药，在妇产科、口腔科、普外科等，已成为一种很常用的药物。然而，甲硝唑的毒副作用是不是人人都十分清楚呢？如转氨酶升高、伪膜性肠炎、黑色尿、粒细胞减少、恶心、呕吐、腹泻、血栓性静脉炎、头疼、头晕、共济失调、皮疹等，虽然有些毒副作用是偶发的，但它毕竟存在。
　　青霉素在药物史、疾病控制史上都是空前的，时至目前，仍经久不衰，是医生首选的药物之一。然而在青霉素辉煌的过去、现在和未来，其致死性的过敏反应，也是令人痛心疾首的。还有常用的毛地黄，其治疗量和中毒量相差甚微，当药效达到最佳状态，也就是"洋地黄化"时，稍不留神便可急转为洋地黄中毒。
　　就连维生素族也有一定的毒副作用，V－C超量服用时可引起潮热、潮红、头痛、疲倦，反跳性坏血病。V－E超量服用时可引起视力模糊，乳腺肿大，腹泻，流感样症侯群，头痛，恶心，胃痉挛，疲乏无力，月经过多等，偶尔可见低血糖。微量元素类在人体内只能是微量存在，超量就会给人体带来危害。
　　这就是药物的风险性。人类认可它的治疗作用并接纳它的的同时，也必须认可和接纳它的负面作用。需要共同努力的就是严格掌握药物适应症、禁忌症，仔细观察药物所产生的毒副作用，采取相应的措施。
－－－－－－－－－－－手术的风险许多疾病的首选治疗方案就是手术，而手术带来的风险和损害是显而易见的，如麻醉意外，术中出血，损伤周围神经，血管，脏器，术后感染，伤口不能如期愈合等。为了治病，为了救命，不得不开颅、开胸、开腹。在切除病变部位的同时，可能会切除某些脏器，例如，为解除门脉高压所致的致命性呕血，不得不做脾脏切除；为救治休克型子宫外孕，不得不切除患者一侧卵管；为切除低位直肠癌，不得不肛门改道；为切除膀胱癌，不得不行腹壁造瘘；为保全生命，不得不离断感染坏死的肢体......。而有些疾病即使采用了损伤性很大、风险系数也很高的根治性手术，也不可能避免病变的复发、扩散、转移，比如癌症。医学只不过是在权衡利弊之后，采取相对积极的方法，力争延长生存期，提高生存质量。由此带来的损害是难免的，有时是必然的。医生这么做，确也是无奈的。
　　医疗纠纷长期工作在紧张有余，松弛不足的氛围里，医务工作者真正健康、长寿的不多。而这种紧张是无怨无悔的，因为医生和病人、家属的所想都是一致的，都希望经自己救治的病人一个个活过来，一个个好起来，一个个痊愈出院，一个个康复上岗。
　　在医疗纠纷的分类中，有一类叫做"无医疗过失"纠纷，有不良后果。社会对医学不了解，病人、家属对医疗服务不理解，病人一旦出现死亡、残疾、脏器功能障碍，便以为是医务工作者的失误，一口咬定是差错事故，大吵大闹，殴打、辱骂、人身攻击，将灵堂设在医院、病房，甚至医务工作者家中。医务人员无端地承受这样的风险。举几个例子：
　　某男，车祸休克入院，腹穿为血性，当即开腹手术，快速输血的同时，迅速切除破碎的脾脏，出血停止，但病人未能救活。家属、单位一下子来了百八十号人，大吵大闹，拒绝将尸体送太平房，并扬言要抬着尸体在医院游行，后经再三动员进行尸解，才平息了这一"声势浩大"的医疗纠纷，尸解报告证实，该患者同时合并肋骨骨折、心包出血、肺破裂，属于致死性外伤。
　　某女，正常分娩，突然发生羊水栓塞，医务人员奋力救治，未能救活，大家为这样一个年轻的生命投以无比的同情和惋惜，医护人员落泪了。羊水栓塞这种并发症，极其凶险，虽然发生率只有8～10万分之一，死亡率却高达90％以上，死亡的机理之一是类似青霉素过敏。家属先是不接受这一诊断，经尸解证实后，又否认其法律效应，堵塞医院的大门，设灵位，摆花圈，扯起"杀人医院"的巨幅，所有病人、车辆，包括急救车都无法进入医院，一闹就是多少天。
　　最近几年，医院纠纷越来越多，有的是医院的不足，有的却不存在过失。由于社会的不知晓，家属的不理解，一旦出现纠纷，医务人员有时只能无奈地承担这些意外的风险。而作为患者或患者亲属，如果对医院的认定有疑义，一定要通过一定的法律程序去解决，而不应感情用事，盲目吵闹。

　　当医务人员救治病人时，处于高度紧张状态，病人的血压下降，医务人员的血压上升；病人的心跳缓慢，医务人员的心跳加快；病人呼吸衰竭，医务工作者则呼吸急促，肾上腺素、血管紧张素加剧分泌......
－－－－－－－－－－－医生是人不是神
　　医学的发展和进步，是举世瞩目的。过去，我们只能靠"一、二、三、四"，即一根针、两把草（草药)、三个手指把脉（寸脉、关脉、尺脉)和四诊（望、闻、问、切)，去诊断疾病，而现在，补充发明了许许多多的诊治手段和方法。X光机、B超、CT、核磁等，横切面、竖切面、矢状切面，可以将人体内部组织、结构分层显像；最新问世的"派特"（PET)可以发现人体各部位微小的肿瘤；显微镜、暗视野显微镜、电子显微镜、原子显微镜，各种生理、生化、免疫的实验室检查，可以随时监控人体水电解质情况，血液、细胞内外液、体液、免疫系统等瞬间的变化，染色体、基因工程，又将人体研究推上一个新的制高点。心电、血压、脉搏、血气的瞬时监控，避免了医生凭经验下药的盲目性，呼吸机、起搏器、冠脉搭桥、安放支架、脏器移植等先进的治疗手段，挽救了无数垂危的生命。产前诊断、基因探针，能够科学地预测人体内潜在的某些疾病，为早期防治铺垫了道路......。能做的，医学科学家、医务工作者都在做，未有做过的还在努力去做，加快了医学发展的步伐，填补了无数医学史上的空白，许多致死性疾病得到控制，许多潜在性疾病避免发生，许多疾病遏制在早期。
　　正因如此，人类的平均寿命逐年上升，就我国来说，人均寿命由解放前的36岁，上升至70岁，几乎翻了一番。临床医学是循证科学，医生从接诊病人的那一刻起，便在寻找证据，以证明病人患的是什么病。而要准确有序，不疏不漏，不偏不倚地找到有力的证据，可不是一件容易的事，就像公检法办案一样，遇上棘手的案例，一悬多少年，旷日持久无法结案，就是因为找不到证据。即使找到一些"证据"，也得判断证据的真实性、可靠性。医学也是如此，现代高分辨的检查仪器B超、螺旋CT、核磁共振等，也只能提示病变像什么，而不能绝对确切地说它是什么，这就是称它"影像"专业的道理。更何况X线检查可以有伪影，CT可以有漏层，核磁共振成像难以分辨，电生理检查可因干扰出现假像，实验室检查可能会有误差，而所有这些检查，只是提供给医生的重要参考依据，而不是"铁证"，单凭某一项或某几项依据，不善于识别"伪证"，断然下结论，也是不科学、不可取的。医科大学五年乃至七年的寒窗苦读，考了又考，毕业后仍旧当不了医生，其原因是：缺乏循证的思路，及辨别真伪证据的能力。必须接触病人，在上级医师的传帮带下，日复一日，年复一年不停地实践，不停地循证，才能由一个试用的实习医师逐步成长为住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师。正因如此，医院规定了严格的"三级医师负责制"，对每一位患病个体均需有三级医师（即初、中、高三级)共同完成其诊断和治疗。

　　医学上无奈的事实，在特定的历史条件下，在特定的社会环境中，对于特定的患病个体，需要共同以平和的心态认同和接纳。医生是人，是寻常人，指望医生神机妙算，对任何疾病都能"一把抓"，那是不现实的。

　　娓娓道来话医患
　　我国著名医学家张孝骞有一句名言：疾病就像人的脸，没有哪两张是完全相同的。病人的性别、年龄、出生地、成长阅历、文化层次、个人修养、社会环境、心理素质等，均不相同，疾病展示、自我表达、个体耐受、对治疗方法的接纳、药物的敏感性等......也均不相同。用"千差万别，瞬息万变"来形容疾病的发生、发展和转归是不过分的。医生是人不是神，对疾病的认识需要有一个由浅入深，由表及里，由此及彼，去伪存真，动态分析的认识过程。而疾病的发生也有一个由隐匿到明确，由不典型到典型，由一般到特殊，由常见到罕见，由未知到已知的过程。还有许多疾病在其发生、发展的始终都比较隐匿、不典型，使诊断难以明确，治疗方案难以确立。即使是张孝骞教授也不可能做到百分之百的正确诊断、正确治疗、治疗有效。更何况有些疾病的病因尚未揭晓，治疗方法尚无定论，医生无法"循证"，治疗预后仍不理想。中国老百姓有句俗话叫做，患病如山倒，祛病如抽丝。有些事实需要医患双方共同接受：有的病目前尚无圆满的诊断方法，有的病一旦得了，就得终生服药，有的病治疗后可能遗留不可逆的残疾，有的病突如其来，意想不到的恶化，有的病现如今还未被人类破译......。
　　病人、家人对医院和医生的期望值都很高，这是热爱生活、热爱生命的体现，也是生物求生的一种本能。尤其现在的社会，生存空间、生活条件千百倍地好于过去，而且会越来越好，人们更加珍惜自己的生命和健康。正因为如此，病人对医学的企盼值与医学研究的滞后性，形成了明显的剪刀差，在医疗服务的过程中由失望而引起的医患纠纷也与日俱增。
　　自然我们也不否认，在庞大的医务人员阵容里，不乏一些医技疏漏，不学无术，责任心不强，医德不良，企图不正的人员，甚至是医务界的败类。医务工作者必须认真面对"优胜劣汰"的生存法则，这一法则是严肃的，有时也是残酷的，若触犯法律必将受到制裁。
　　作为医师、护师、药师、技师、检验师等，全体医务工作者，以及医院管理者，都应当将医学发展的历史、现状、前景，医学的诊断、治疗方法，治疗中可能出现的各种情况，以及那些不可预测的风险，医生自身的努力与无奈，告知社会，告知病人，告知家属，让医学融入社会，使医者贴近人心。同在一片蓝天下，大家要相识、相处、相知、相信、相谅，使医患之间充满爱意、充满真情、充满理解、充满包容，共同创造一个平和、温馨的就医氛围。
－－－－－－－－－－－原发在「理法方论」版，
恕移到「正本清源」版。